慢性病患者延续护理的研究进展
刘维维!杨铁花
R e s e a r c h p r o g
r e s s o f t r a n s i t i o n a l c a r e f o r c h r o n i c d i s e a s e p a t i e n t s #L i uw e i u e i Y a n g T i e h u a 摘要#论述延续护理的概念模式!延续护理与连续护理#协作护理#个案管理的区分!慢性病延续护理干预的类型及延续护理的测评工具等!并对开展慢性病延续护理的前景进行展望!以期为我国开展慢性病延续护理实践提供参考"关键词#慢性病$!延续护理$!连续护理$!协作护理$!个案管理$!综述文献
中图分类号 R 473.2 R 174+.6!文献标识码 A !文章编号 10014152 2013 23001603!D O I 10.3870 h l x z z .2013.23.016
作者单位 北京大学首钢医院护理部 北京 100144 刘维维 女 硕士 主管护师
科研项目 首都医学发展科研基金资助项目 2009-3171 收稿 20130722 修回 20130926!!慢性病患者因病情的复杂性 病程的长期性 对延续护理的需求较高 靠短期住院不能提高其自我管理能力 出院后如得不到持续的照护 可能会出现依从性降低 病情不能得到有效控制 甚至导致再住院的风险 延续护理干预已受到广泛关注 其能降低患
者30d 内30% 80d 内17%的再住院率
且能缩减平均每人20%的住院费用 1
笔者对延续护理的概念模式 延续护理与其相关概念的区分 延续护理干预的类型及其测评工具进行综述 旨在为我国开展慢性病延续护理的实践提供参考 l !延续护理的概念模式
延续护理 T r a n s i t i o n a lC a r e T C
又称转移护理或过渡期护理 是护理质量与安全的重要内容 2
美国老年护理协会将延续护理定义为设计一系列行动 确保患者在不同健康照护场所及同一健康照护场所
内转移时获得的协作性与连续性的护理
3
有代表性的机构包括医院 长期护理机构 亚 急性护理机构 患者的家庭等 美国国立延续护理联盟 N a t i o n a l
T r a n s i t i o n s o fC a r eC o a l i t i o n N T O C C
认为延续护理的内涵除了包括患者在机构内的转移与机构间的转移外 还包括患者在健康状态改变时的转移及在护
理提供者之间的转移 4
N T O C C 认为成功的转移是一个闭环 转送方与接收方应互相确认 澄清患者
的关键信息被及时转移并得以发挥作用 5
2!延续护理与其相关概念的区分
延续护理与连续护理 协作护理 个案管理在涵义上有重叠之处 但关注重点不同 ①连续护理 C o n t i n u i t y o
fC a r e C O C 是患者对护理过程协作性与顺畅性的体验 包括信息连续性 关系连续性和管理连续性3种类型 管理连续性是不同健康卫生服
务机构的提供者与患者之间的沟通
信息连续性是相关信息的及时获得 关系连续性是一定时间内 一个或多个服务提供者和患者之间保持良好一致的治疗
关系 6
②协作护理 C o o r d i n a t i o nC a r e 是不同护理提供者之间通过及时 互补的团队工作 如沟通与
协作 实现对患者的连续性与连贯性的护理 7
③
个案管理 C a s e M a n a g
e m e n t 是一个范围较广的概念 其过程包括个案确认 评估 计划 执行 联系 促进 协作与整体化 个案管理者与患者之间保持持续
的关系
并对患者进行健康教育 治疗安排 监测与评估 个案管理者可以是医生 护士或社会工作者 8
延续护理是慢性病管理人员根据患者的目标 喜好 临床状态等信息制定综合的护理计划 并对患者及其
家庭进行教育
安排 及其与卫生保健人员协作并进行转移的过程 包括转送与接收两个方面 连续护理更加关注患者对护理过程的体验 协作护理则强调团
队的沟通与协作
而个案管理主要是一个服务提供者对患者的持续跟踪与管理 3!慢性病延续护理干预的类型
2011年 美国健康保健研究与质量机构 A g e n c y
f o r~e a l t h c a r eR e s e a r c ha n d G u a l i t y
A~R G 在其系统综述中指出 延续护理干预包括4种类型 即出院计划 患者与家庭的教育干预 社区支持模式与慢
性病管理 9
3.l !出院计划!出院计划是由多学科专业团队对患者提供的一种从住院到家庭的持续支持 监督及与社区卫生服务的协作 出院计划由10个步骤组成 即入院前与入院时开始转移计划 了解并确认患者与照顾者对出院计划的需求 入院24h 内建立临床管理计划 通过有效的领导与责任移交进行出院或转移的协作 住院24～48h 与患者和照顾者讨论预期出院或转移的日期 每天与患者共同回顾临床管理计划并修订其措施 患者与照顾者独立选择其护理路径 对住院超过7d 的患者应计划出院或转移并给予连续性的护理 在出院48h 前使用出院核查一览表
每天均应考虑患者能否出院 10
3.2!患者与家庭的教育干预!包括医院教育及社区教育两种干预类型 教育内容集中在疾病知识与心理适应方面 当家访护士在教育时可应用认知行为理论与家庭理论等来指导患者 3.3!社区支持模式!该类型在4种干预类型中最常
见 包括提供者主导的干预与心理行为干预等 9
①提供者主导的干预 是由1名护理人员 包括高级专科护士 转移指导护士等 作为个案管理者或协作人 提供多种干预来满足患者在转移过程中的身心需求 以维护患者的整体健康 提供者家庭访视的时间通
61 J o u r n a l o fN u r s i n g S
c i e n c e !D e c .2013!V o l .28!N o .23万方数据
常为出院后1。3个月＠心理与行为干预是由精神科护士心理学家内科医生等组成的服务提供者团队通过动员患者的健康网络以促进患者的社会适应
3.4!慢性病管理!慢性病管理是延续护理过程的一部分其干预目标是管理风险因素与并发症以促进患者的自我管理从而影响其检验结果和依从性
4!慢性病延续护理的测评工具
延续护理的测评应从其结构过程结果三方面评价结果评价指标有患者的体验与满意度护理提供者的协作情况与满意度健康服务的利用度与成本患者的健康结局如功能状态临床状态护理的连续性等4评价患者对延续护理体验的测评工具如下
4.1!护理转移量表T h eC a r eT r a n s i t i o n sM e a s u r e
C TM!由C o l e m a n等11开发分2个版本即15个条目的C TM-15T M和3个条目的C TM-3T M C TM-15T M用于测量老年患者对延续护理的评价分4个维度即评判性理解6个条目选择的重要性3个条目管理准备4个条目护理计划2个条目其C r o n b a c h,s a系数为0.93结构效度较好C TM-3T M 用于评价出院患者在转介服务时对协作护理的评价有15个国家的3000多个机构被批准使用该量表一些获得批准的使用者使用该工具作为出院后患者的风险筛查工具22个问卷均采用L i k e r t5分制评分即非常不同意不同意同意和非常同意不知道不记得不适用其中非常不同意不同意同意和非常同意分别赋1。4分不知道不记得不适用不计分最后得分被转换为0。100分得分越高表示延续护理质量越好B a k s h i等12在新加坡用英语和中文2个版本的C T M-15T M和C T M-3T M分别测量出院3周后的患者结果显示该量表有较好的信度和效度但中文版的翻译过程未做具体描述
4.2!老年人延续护理测评问卷G u e s t i o n n a i r et o M e a s u r eO l d e r p e o p l e,sE X p e r i e n c e o f t h eT r a n s i t i o n C a r ep r o g r a m!由M a s t e r s等13开发用于评价出院老年人转移到非急性护理环境如疗养院护理院等后3个月对延续护理项目的体验该问卷有3个维度即康复包括参与目标设置促进独立性和适应性等5个条目连续性得到的延续服务和辅助器械共2个条目和参与参与延续护理的准备和有机会参与社会活动2个条目共9个条目该问卷的C r o n b a c h,s a系数0.65各条目的因子载荷均在0.5以上有较好的结构效度采用L i k e r t5分制评分即非常不同意不同意同意非常同意不知道不适合不能回忆其中非常不同意不同意同意非常同意分别赋1。4分不知道不适合不能回忆不计分目前该问卷尚未得到广泛应用
4.3!美国北卡罗来纳大学转移量表U n i v e r s i t y o f N o r t hC a r o l i n a T R X A N S I T I O N S c a l e U N C T R X A N S I T I O NS c a l e!由F e r r i s等14开发用于测
量青少年慢性病患者的卫生保健转移和自我管理分10个维度即疾病类型3个条目药物4个条目
依从性3个条目营养3个条目自我管理技能7个条目生殖4个条目职业学校2个条目保险4个条目行为支持1个条目新的卫生保健提供者2个条目共33个条目量表的C r o n b a c h,s a 系数0.74有较好的结构效度量表采用三分制评分即是有些否分别赋10.5和0分
5!对我国延续护理的启示
延续护理是长期护理的一部分强调以患者为中心进行持续和连贯的护理而不是以医院社区等护理服务主体为中心目前国外已经发展了许多比较成熟的延续护理模式如护理转移干预模式t h eC a r e T r a n s i t i o n sI n t e r v e n t i o n C T I15延续护理模式T r a n s i t i o n a l C a r eM o d e l T C M16老年人安全转移改良效果模式B e t t e rO u t c o m e s f o rO l d e rA d u l t s t h r o u g hS a f eT r a n s i t i o n s B O O S T17重新设计的出院项目R e-e n g i n e e r e d D i s c h a r g e R E D18向导护理模式G u i d e dC a r e G C19老年人评估与护理模式G e r i a t r i cR e s o u r c e sf o rA s s e s s m e n ta n dC a r e o fE l d e r s G R A C E等20延续护理的研究范围涉及患者在院内不同科室间的转移从医院到家庭或其他康复机构的转移从急诊到家庭的转移及从慢性病儿童就医环境到成人就医环境的转移等21-24延续护理的研究方向也已由模式探索转向质量持续改进阶段
与国外相比我国对慢性病延续护理的研究尚属起步阶段研究内容集中在延续护理的概念界定延续护理模式的探索与干预效果的评价等方面25-27在概念界定上多为狭义的概念即出院后回归到家庭的延续护理并且存在延续护理与连续护理概念混淆的情况在干预模式方面尚需探索适合我国国情的延续护理的长效模式在干预效果评价方面尚缺乏大规模多中心的临床研究以进一步确认其实施效果此外我国对延续护理的效果评价多以健康服务的利用度如急诊就诊率再入院率与患者的健康结局为主较少关注患者照顾者与服务提供者对延续护理的体验同时也缺乏科学有效的测评工具从多角度测评延续护理的效果目前我国开展延续护理的过程中还存在诸多困难与挑战如国内医院与社区双向转诊机制不完善社区护理人力资源缺乏医保政策及卫生服务费用补偿机制不完善等28因此在延续护理的实施中还需要政府的支持与媒体的宣传以进一步扩大实施范围增加居民对延续护理的认知同时需要管理部门给予有效的支持与必要的监管界定不同服务提供者的职责对服务提供者进行准入考核并对服务提供者进行慢性病管理团队沟通与协作等培训以不断改进延续护理的质量另外我国可引进国外较成熟的延续护理测评工具并开发适合我国本土的延续护理测评工具以加快延续护理的发展
7
1
护理学杂志2013年12月第28卷第23期
万方数据
综上所述延续护理体现了以患者为中心持续和连贯的护理对于有复杂需求的慢性病患者非常重要因此我国应在借鉴国外延续护理开展经验的基础上扩展延续护理的内涵不断探索适合我国国情的延续护理的长效模式加强医院与社区一体化的网络建设扩展延续护理的测评指标以不断加快延续护理发展的进程
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h o m e c a r ef o re x a c e r b a t i o n so fc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l-
m o n a r y d i s e a s e a n o b s e r v a t i o n a lc o h o r ts t u d y o f p a-t i e n t sm a n a g e di nh o s p i t a lo rb y n u r s e p r a c t i t i o n e r si n t h e c o m m u n i t y J.C h r o nR e s p i rD i s2O O96269-74. 23D u n n i o n M E K e l l y B.A l l r e f e r r a l s c o m p l e t e d t h e i s-s u e s o f l i a i s o n a n d d o c u m e n t a t i o nW h e n d i s c h a r g i n g o l d e r p e o p l e f r o ma n e m e r g e n c y d e p a r t m e n t t oh o m e J.JC l i n N u r s2O O817182471-2479.
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本文编辑!丁迎春
8
1J o u r n a l o fN u r s i n g S c i e n c e!D e c.2O13!V o l.28!N o.23万方数据
慢性病患者延续护理的研究进展
作者：刘维维， 杨铁花， Liu Weiwei， Yang Tiehua
作者单位：北京大学首钢医院护理部,北京,100144
刊名：
护理学杂志
英文刊名：JOURNAL OF NURSING SCIENCE
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引用本文格式：刘维维.杨铁花.Liu Weiwei.Yang Tiehua慢性病患者延续护理的研究进展[期刊论文]-护理学杂志2013(23)