煤矿职业病危害因素告知书
（劳动合同补充条款）
甲方（用人单位名称）：
乙方（劳动者姓名）：
《中华人民共和国职业病防治法》第三十条规定，甲方应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知乙方，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。
根据上述法律规定，甲乙双方经过平等协商，自愿确认和签署下列条款，作为甲乙双方劳动合同的补充条款，与双方签署的劳动合同具有同等法律效力。
一、乙方所在的岗位，存在的职业危害因素有。如防护不当，该职业危害因素可能产生，对乙方的健康造成损害。
二、甲方按照国家有关规定已对作业场所职业危害因素进行检测与评价，并配备专职人员、专业设备对本矿职业危害因素进行日常检测，并将监测、检测与评价结果报当地政府安全监察主管部门备案。
三、在本岗位，甲方已按照国家有关规定，对职业危害因素采取了职业病防护措施，并对乙方发放合适的个人防护用品。
四、根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十一条的规定，一旦乙方患上职业病，将可按《工伤保险条例》规定享受相关待遇。
五、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，乙方应履行以下义务：自觉遵守用人单位制定的本岗位职业卫生操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害隐患事故应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合用人单位，避免职业病的发生；离职时，应该按照公司的规定参加离职时的职业健康体检。
六、本文件一式两份，甲乙双方签署后，各执一份。
甲方（盖章）：乙方（签字）：
法定代表人或委托代理人（签章）：
签署日期：签署日期：