手术记录示范
2002-2-3手术记录
病人王xx，男，48岁。
手术日期：2002年2月3日
术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。
术后诊断：同术前。
手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵xx，高xx、
王xx为助手。
麻醉方法：持续硬膜外麻醉。麻醉者：孙xx。
手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长
约20cm。逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大笑不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。脾脏约为20x 18X 15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。切除脾脏，
脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右
页边缘取2X 2X 2肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械，敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。病人安返病房，标本已送病理检查。记录者：赵某某。
胸穿、腹穿、腰穿、骨穿
有创操作与知情同意
胸腔穿刺/胸水检查胸腔闭式引流胸腔穿刺胸水检查/胸腔闭式引流胸水检查知情同意内容
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手
术后可能出现下列情况：
1麻醉意外；
2胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；
3血、气胸；
4出血、感染；
5心血管其它不可预知的意外情况；
6如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；
7穿刺失败；
8胸腔内组织损伤，神经血管损伤。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难
以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或
家属。
胸穿操作记录
病人取坐位面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部俯于前臂。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用2%利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。左
手食、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，记录液量并送检。抽液毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布并用胶布固定。患者取坐位，取第8肋间为穿刺点，常规
消毒铺巾，2%利多卡因局麻，沿第9肋骨上缘进针，突破感后抽取胸液600ml，部分胸液送检，拔出穿刺针，无菌纱布覆盖穿刺点。术中顺利，术后患者无不适主述。
胸腔闭锁引流操作记录
患者取高枕卧位，取左侧胸部第肋间腋前线附近，常规消毒铺巾，禾U多卡因局麻，切开皮
肤，血管钳分离肌肉后，插入引流管，接水封瓶，患者深吸气后见气泡，缝合皮肤并固定引流管，纱布保护切口，术后患者未诉明显不适，嘱患者平卧休息，并持续胸腔闭式引流。腹腔穿刺/放腹水检查腹腔穿刺放腹水检查知情同意内容因疾病诊断和治疗的需要，患者
反复需行腹穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1麻醉意外；
2穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
3穿刺部位感染、出血；
4穿刺失败；
5大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
6由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
7如病情需要，需反复穿刺；
8穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有
难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者
或家属。
腹穿和放腹水记录
患者平卧位，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因2ml局部麻醉，50ml针头在B超定位点
处斜行进针，进针约3cm后有突空感，抽出深黄色液体1200ml送检，拔出针头，压迫
止血后予以敷贴保护伤口，予腹带加压包扎。术中术后患者无不适主诉，生命体征平稳。
腰椎穿刺脑脊液穿刺检查
知情同意内容
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出
现下列情况：
1麻醉意外；
2低颅压综合征如头痛，恶心、呕吐、眩晕等表现；
3穿刺部位的组织，脏器、血管及神经损伤；
4穿刺部位感染、出血；
5脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况；
6由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
7如病情需要，需反复穿刺；
8穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。
腰穿操作记录
患者左侧卧位，弯腰抱膝位，取两侧髂嵴连线与脊柱交界处（约第3-4腰椎间隙）为穿
刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因2 ml局麻后，穿刺针垂直进针，进针 4.5cm后有突破感，拔出穿刺针针芯，见清亮脑脊液流出，测压力为
mmH2O，压腹试验阴性，压颈试验阴性，留取适量脑脊液送检常规、生化、抗酸染色、墨汁染色等检查，术毕插入针芯拔出穿刺针，加压纱布覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。穿刺顺利，术中术后患者无明显不适。
骨髓穿刺及骨髓活检术检查知情同意内容
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行骨穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出
现下列情况：
1麻醉意外；
2穿刺部位的血管及神经损伤；
3穿刺部位感染、出血；
4穿刺或者活检失败；
5由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
6如病情需要，需反复穿刺或者活检；
7活检和穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有
难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者
或家属。
骨穿操作记录
患者右侧卧位，取左髂后上棘为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因2.5ml由皮肤逐
层侵润麻醉至骨膜层，并多点注药。麻醉生效后，持骨穿针刺入皮下，垂直于穿刺点左右旋转进针，入髓后拔出针芯，接上干燥注射器抽取骨髓约0.2ml涂片，插回针芯，左右
旋转拔出穿刺针，碘伏再次消毒穿刺点，覆盖无菌纱布并固定。术中、术后患者无明显不适。
骨髓操作活检
患者右侧卧位，取左髂后上棘为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因3ml由皮肤逐层浸
润麻醉至骨膜层，并呈花瓣状多点注药，麻醉生效后，先用活检针刺入皮下后垂直于穿刺
点进针，固定后套上套针，继续顺时针方向旋转进针约1cm左右、上下摇动活检针，而
后顺时针方向退出活检针，再用骨穿针刺入皮下后，错开活检部位，垂直于穿刺点左右旋
转进针，进入骨髓腔后拔出针芯，抽取骨髓约0.2ml涂片。插回针芯，拔出骨穿针，再
次消毒穿刺点皮肤后覆盖无菌纱布包扎。患者术中、术后无明显不适。