附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:填表时间:姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作(学习)单位月收入(元)健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响(本项由家庭经济困难学生据实填写,由民政部门核实确认)
家
庭
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况:。经
济
家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况:。家庭成员下岗情况:。况
信
家庭欠债情况:。其他情况:。息
经办人签字:
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称:
章本监
民政部(加盖公章)人护
人门年月日