医疗风险管理方案
医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。
一、医疗管理方面
1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。
2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷
3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。
4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
二、医务人员能力和道德培养
医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。
医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。
三、设施问题
1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。
2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。
四、医疗风险防范管理的监控程序
深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。
1、医疗风险识别
医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响
系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。
2、医疗风险分析
医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。
3、后果分析
后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。
4、不确定性及敏感性因素
在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。
五、医疗风险发生后监控和管理流程
1、首先确认发生的事实;
2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;
3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;
4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;
5、制定质量检查标准项目并选项检查。
管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。
六、监督和检查
作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。
三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）
1、危重病人抢救及高风险病人。
2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。
3、输液、药物使用异常反应的。
4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。
5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。
6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。
7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。
8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。
9、对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。
10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。
11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。
四、医疗风险识别方法
（一）医疗风险分类
1、管理风险
①诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相应专家会诊，
职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。
②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。
③开展新技术（项目）风险。
2、诊疗风险
诊疗风险表现在如下几个方面:
①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。
3、检查治疗风险
①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）
②并发症。
③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）
④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）
⑤滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）
4、医护人员自身风险
①超常门诊量。
②三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。
③助理医师或未经授权医师承担诊疗活动。
④知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。
⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及患者者掏刀子、摔椅子、砸砖头。
（二）规避风险的措施
1、增强风险意识，立足防范为主
①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。
②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。
③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医政科上报。
④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。
2、监控环节质量，侧重风险点
①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。
②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、输液、过敏试验。
③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。
④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好
（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。
五、医疗风险预警程序
对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收
集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报院长。
对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。
六、医疗风险预警响应
对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。
七、医疗风险预警处理
对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。
对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。
一、目的
为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。
二、范围
医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。
三、原则
医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。
四、要求
医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。
五、技术风险预警分级
根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。
（一）一级预警项目
指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。
1 、违反工作纪律
（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；
（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；
（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；
（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；
（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；
（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
2 、违反诊疗规范
（1）违反首诊负责制有关规定；
（2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救；
（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；
（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；
（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；
（6）病房医师不查病人即开写医嘱；
（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；
（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；
（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；
（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；
（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；
（12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；
（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访；
（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；
（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房；
（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；
（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8 时整时开展手术；
（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；
（19）护理环节未正确执行医嘱；
（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；
（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；
（22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；
（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。
3 、医疗保障缺陷
（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；
（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；
（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；
（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；
（5）遗失检查检验标本；
（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；
（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；
（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；
（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；
（10）调配中草药不使用计量器具；
（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；
（12）划价收费错误，导致患方投诉；
（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。
4 、诊疗记录缺陷
（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；
（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；
（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料；
（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；
（5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；
（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；
（7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；
（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；
（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；
（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；
（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；
（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。
（二）二级预警项目
1、因发生一级风险预警引起患方投诉；
2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；
3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于 3000元人民币。
（三）三级预警项目
1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；
2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过3000元人民币；
3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；
4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。
六、医疗技术风险预警信息来源
（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；
（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；
（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；
（四）义务监督员提供；
（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；
（六）患方反映、投诉、举报；
（七）医疗纠纷、医疗事故启示等。
七、医疗技术风险预警处置程序
（—）立案
1、自查立案医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。
2、投诉立案院办室、党办室、纪检审计部门、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24小时内立案。
（二）处理程序
1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。
2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改，
3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。
4 、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。
（三）处罚
1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。
2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。
3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。
医院医疗风险管理方案 精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
医院医疗风险管理方案医疗风险管理是指医院有组织、有关系地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失。它是通过医疗风险分析,寻求风险防范多事,尽可能减少医疗风险的发生。整个医疗风险管理过程主要包括四个方面。 一、医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程,是医疗风险管理工作的基础。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别,组织应对现有的控制措施(人员、过程和系统等)进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果,及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。 二、医疗风险评估 医疗风险评估就是测定医疗风险的概率及其损失程度,它是在风险识别的基础上进行的,通过风险识别发现医疗中可能存在的危险因素,确认风险性质,并获得有关数据。风险评估通过对这些资料和数据的处理,得到关于损失程度和发生概率的信息,为选择处理方法,进行正确的风险管理决策提供依据,风险评估一般用概率理论和数理统计方法来完成。 三、医疗风险分析 医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性,识别影响后果和可能性的因素,还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及
后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果,从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计,以便确定医疗风险等级。 常见以下几种因素 1.疾病的严重性及病情变化的复杂性。疾病的自然过程或发展而导致不幸的情况时有发生,而这些情况有时会被病人或其他非医疗人员视为医疗事故。比如患有急性心肌梗死病人,可能会因与疾病有直接关系的心律失常而导致死亡,加上治疗前的解释不足或病人的家人难以接受丧亲之痛,则事件很可能被视为医疗事故。因此,必须正确地认识很多医学治疗并不都能治愈病人,治疗的成功率也会因人而异,病人的期望值高和医患沟通不足都可能成为“医疗事故”的因素。 2.医疗检诊和可能引起的并发症。要认识到即使在最好的医疗单位内由最富有经验的医生检查,出现并发症的内在风险仍难以完全清除。主要存在于有创诊疗操作。 3.仪器和器械故障一些医疗事故是由仪器或机械故障导致的。 4.医疗服务系统和组织工作中出现的问题。计算机系统未建立可靠的后备系统,加之药房及护理人员查对制度的疏忽,可能导致医疗事故。 5.人为错误大部分的人为错误是由于思想和思维功能方面出现偏差,主要有三点:一是与技术有关的错误,称为“失误”。主要表现为注意力不集中而导致习惯的操作程序出错。注意力不集中而产生失误的原因包括疲乏、厌倦、失望、过度疲劳或紧张等。二是与规则有关的错误,通常在解决问题时发生,因为对问题解决使用错误的规则,或错误地应用一
医疗风险管理方案 医疗风险管理是指医院有组织性、系统性地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失。它是通过医疗风险分析，寻求风险防范多事，尽可能减少医疗风险的发生。整个医疗风险管理过程主要包括四个方面。 一、医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程，是医疗风险管理工作的基础。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。 二、医疗风险评估 医疗风险评估就是测定医疗风险的概率及其损失程度，它是在风险识别的基础上进行的，通过风险识别发现医疗中可能存在的危险因素，确认风险性质，并获得有关数据。风险评估通过对这些资料和数据的处理，得到关于损失程度和发生概率的信息，为选择处理方法，进行正确的风险管理决策提供依据，风险评估一般用概率理论和数理统计方法来完成。 三、医疗风险分析 医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。 常见以下几种因素： 1.疾病的严重性及病情变化的复杂性。疾病的自然过程或发展而导致不幸的情况时有发生，而这些情况有时会被病人或其他非医疗人员视为医疗事故。比如患有急性心肌梗死病人，可能会因与疾病有直接关系的心律失常而导致死亡，加上治疗前的解释不足或病人的家人难以接受丧亲之痛，则事件很可能被视为医疗
医疗风险防范和控制管理办法
解放军第150中心医院 医疗风险识别、监控、防范、处理措施 医疗风险是指医务人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医方是指发生在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切关系，故医院制定本措施以最大限度规避风险，构建和诣医患关系。 一、医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。 二、医疗风险防范 医疗风险重在防范，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监控与报告，一旦出现及时采取有效的控制措施。平时工作中就严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：（一）、临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险，建立各项规章制度。 （二）、切实做好“重点”病人管理与沟通。
（三）、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创作、急性心梗、脑卒中”等重点病种的抢救“绿色通道”。（四）、严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。 （五）、加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核对制度。 （六）、实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。 （七）、严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。 （八）、切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。（九）、遵循药物使用原则，安全、合理用药。 （十）、各诊疗环节认真做好检查。 （十一）、各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态。特殊抢救设备，需要时服从医务处、护理部统一调配。 （十二）、全院各科室及医务人员就竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。 三、医疗风险监控范围 （一）、临床 1、推诿、延误治疗； 2、未按规定知情告知，谈话签字不规范； 3、重点病人管理不到位； 4、入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人； 5、院内急会诊未按时到达；
XX医院医疗风险管理规定在医疗行为的全过程中,医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生,提高医疗质量,减少医疗纠纷,改善医院管理,特制 订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人,要对可能发生的风险具有预见性,注 意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷,关注高风险环节,力求控制。对于不可控风险,要权衡利弊,降低风险。难以避免的风险,一定要向患者交代清楚,征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者,主管院长承担主管业务的风 险管理责任,各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权,也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医 疗风险隐患,规避、控制、上报风险,提出改进措施,保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作,通过院科两级管理,定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 1
4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动,每月结合实际工作,对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析,并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习,避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素,即时召开专题会,查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决,若需医院协调,则上报至门诊办公室(门诊科室)或医政科(病房科室)。在每月活动中,查找出的风险、隐患,科内首先提出处理意见,并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见,选择最优方案落实,并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查,医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查,并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况,对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改,直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作,及时将有关情况上报医院,对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析,上报主管院长,年终将全年情况进行汇总、分析,提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。 三、医疗风险预警标准(以下情况应当预警) 1、危重病人抢救及高风险手术病人。 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的,转诊病人具有一定风险的。 3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。
为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定本方案。 一、医疗风险的概念 医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果，有人称其为“遭受损害的可能性”。笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。 二、医疗风险管理的概念 医疗风险管理是指医疗系统，多指医院，有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。 三、医疗风险管理的程序，医疗风险管理包括医疗风险识别、评估及处置。 第一章医疗风险识别 医疗风险分类识别 医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法进而达到降低医疗风险减少医疗差错的目的。 一、诊疗护理过程 1.门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。 2.危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。 3.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。 4.门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。 5.对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
6.会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。 7.三级医师查房不及时或记录内容不规范。 8.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。 9.患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。 10.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。 11.需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。 12.对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录或存在漏交、漏接情况。 13.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。 14.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房24小时内未诊查患者。 15.手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师查房记录。 16.对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、异常渗血。 17.医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。 18.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。 19.护士未正确执行医嘱或违反“三查九对”制度。 20.错发、漏发药物。 21.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。 22.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。 23.采取体液标本时，采错标本、贴错标签、用错试管、非患者原因导致
医疗风险管理方案 医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。 一、医疗管理方面 1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观 会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。 2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。 3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。 4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
二、医务人员能力和道德培养 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。 三、设施问题 1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。 2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。 四、医疗风险防范管理的监控程序 深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。 1、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产
医疗风险管理方案 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免风险的诊疗，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1. 院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，分管院长承担分管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2. 医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 3. 医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 4. 院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5. 科级质量与安全管理小组定期组织学习现有的诊疗指南、操作规范、流程，避免可预测的医疗风险。 6. 科级质量与安全管理小组定期或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决并向医务科备案，若需医院协调，则上报至医务科。在医疗活动中，查找出的风险、
巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案 目录 目录 (1) 确认所处环境 (2) 一、总则 (2) 二、概念 (2) 三、步骤与方法 (3) 风险管理过程包含以下要素 (3) 风险评估的三个步骤 (4) (4) (4) 风险评价 (6) 风险应对 (6) 监督与检查 (6) 沟通与记录 (8) 总结与改进 (8) 各重点科室（确认所处环境）： 按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。 一、总则 按照《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2013风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 二、概念 风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。 风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。
风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。） 医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。 风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。 三、步骤与方法 风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；⑵风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和记录。 在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。 风险评估的三个步骤 应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》。（注：每年年初进行一次风险识别。） 医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单
医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理
医院医疗风险管理方案标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
第六师奇台医院医疗风险管理方案（2015年） 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月对现有的操作规章、流程、指南等进行培训学习，避免可预测的医疗风险。
××医院加强廉政风险防控机制 建设工作实施方案 根据局党委《关于印发〈加强廉政风险防控机制建设工作实施方案〉的通知》（党发[2011]27号）要求，为强化对权力运行的监督制约，提高我院干部员工特别是领导干部的廉政风险防范意识和能力，推进从源头上预防腐败工作，特制定本工作方案。 一、指导思想 坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、执政为民理念，以廉政风险排查为基础，以规范和制约公共权力为核心，以建立健全防控制度为保障，立足本院实际，把有效防范和化解廉政风险的责任落实到每个部门，每个科室和每个岗位，增强各级领导干部和各岗位人员的责任意识、风险意识和廉政意识，强化廉政预警机制，最大限度地降低廉政风险，进一步健全本院惩治和预防腐败体系建设，为深化卫生体制改革提供坚强保障。 二、主要内容 单位和各科室要紧密结合工作实际，按照全面开展、突出重点、扎实推进、务求实效的总体要求，围绕规范各种权力运行，采取评估风险等级、梳理权力清单规范权力运行、加强风
险预警、强化考核追责等手段，从源头是上有效防治腐败的廉政风险防控长效机制和权力运行监督机制，推进反腐倡廉建设取得新成效。 （一）突出反腐倡廉教育。把教育作为防控廉政风险的第一道防线，建立党员领导干部经常接受教育的工作机制。把廉政教育作为各级领导班子思想政治建设的重要内容。利用《国有企业领导人员廉洁从业若干规定》和《中国共产党党员领导干部廉洁从业若干准则》等一系列党风廉政建设的学习资料，针对不同层面、不同岗位党员面临的廉政风险开展世界观、人生观、价值观、权力观、地位观、利益观教育。深入开展“知足感恩、廉洁勤政”主题教育活动，弘扬集团廉洁文化理念，结合实际情况开展廉政文化进医院活动，不断增强廉洁文化的影响力、凝聚力和渗透力。 （二）加强规范权力运行的制度建设。围绕“三重一大”决策重点，针对腐败易发、多发、廉政风险等级高的部位和环境，坚持一项权力建立一项制度的原则，做到权力实行到哪里，制度管到哪里，逐步建成内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的反腐倡廉制度体系。一要规范重大决策权。对“三重一大”决策，特别是对院内重大决策、大额资金使用、重要干部任免等，规范决策程序，依法决策，民主决策。二要规范干部任用权。严格执行干部选拔任用工作条例，健全和完善干部选用制度，规范干部选拔任用机制，形成人利于优秀人才脱颖
医疗保健风险管理方案 在医疗行为的全过程中 , 医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生 , 提高医疗质量减少医疗纠纷 , 改善医院管理 , 特制订我院医疗保健风险管理规定。 （一）指导原则医务人员是医疗保健风险防范的重要责任人 , 要对可能发生的风险具有预见性 , 注意发现医疗保健流程管理中的漏洞和缺陷 , 关注高风险环节 ,力求控制。对于不可控风险 , 要权衡利弊 ,降低风险。难以避免的风险 , 一定要向患者交代清楚, 征得患者同意后方可实施。 （二）医疗保健风险管理制度 1.院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者 , 院长承担主管业务的风险管理责任 , 各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2. 医院各科室员工均有权、也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患 , 规避、控制、上报风险 , 提出改进措施 , 保证医疗工作的安全和质量医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作, 通过院科两级管理 ,定期对医疗风险现状调查选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。
4.院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动 , 每月结合实际工作 , 对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析 , 并记录在案。 5.科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习 , 避免可预测的医疗风险。 6.科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素 , 即时召开专题会 , 查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决 , 若需医院协调 , 则上报至医务科或保健部在每月活动中 , 查找出的风险、隐患 , 科内首先提出处理意见 , 并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见 , 选择最优方案落实 , 并将所采取的措施通报科内。 7.院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查 , 医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查 , 并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况 , 对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改 , 直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作 , 及时将有关情况上报医院 , 对科内提出问题或意见 24 小时内给予答复。 8.医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇 总、整理分析 , 上报主管院长 , 年终将全年情况进行汇总、分析 , 提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方（三）医疗保健风险警示范围
营山县人民医院医疗风险管理方案 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全
管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，
医疗安全与风险管理制度 为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。指定本制度。 一、医疗风险定义 是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。 二、建立医疗风险评估和防范的组织机构 l.医疗风险评估和防范团队 由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。 2.建立医疗风险评估体系 基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措施。 三、医院风险防范和控制方案 处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防” l.通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。 (l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。
(2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。 (3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。 (4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。 (5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理。 (6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。 (7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。 (8)确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有效。 2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度 (1)完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运作。 (2)完善院科两级医疗质量与安全管理体系，加强职能部门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作。 3.健全专业教育与培训制度 (1)完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员专业知识和临床技能进行定期培训考核。
医疗风险管理方案 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。 （一）1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量。 3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工作，通过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和巩固或改进措施8大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质控组织认真．开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质控小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测风险。
6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。．各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每季度对院级质控小组活动记录进行检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查上月各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、质控办每季度对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，每年年底将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度计划。 （二）预警标准（以下情况应当预警）： 1、危重病人抢救及高风险手术病人； 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的； 3、麻醉、输液、药物使用异常反应的； 4、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的； 5、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的； 6、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可
第六师奇台医院医疗风险管理方案（2015 年）在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月对现有的操作规章、流程、指南等
进行培训学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医教处。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24 小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点。 三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警） 1、危重病人抢救及高风险病人。 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。 3、输液、药物使用异常反应的。 4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊 负责制后，存在一定风险的 5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。 6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。 7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。
3.医疗风险管理方案1 YL-049：医疗风险管理方案 生效日期：2012年1月6日修订日期：2013年12月9日 医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的所有不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。 一、医疗管理方面 1、各临床科室均须严格按专业收治患者。 2、对科室手术级别和人员资质进行规范，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷 3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。 4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
二、医务人员能力和道德培养 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。 医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。 三、设施问题 1、抢救设备必需定期检查、维护并记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。 2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。 四、医疗风险防范管理的监控程序 深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。 1、医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是
***** 医院 医疗风险管理方案 医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。 一、医疗管理方面 1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。 2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷 3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。 4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
二、医务人员能力和道德培养 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。 医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。 三、设施问题 1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。 2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。 四、医疗风险防范管理的监控程序 深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。 1、医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响