股骨干骨折髓内钉固定 COntrOVerSieS in IntramedUllery Nailing Of FemOral Shaft FraCtUreS PhiIiP Wolinsky, MD5Nirmal Tejwani9MDJeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.KovaL MD,Kenneth J.Koval, MD and DaVid J-GStephen5 MD5FRCS An instructional COUrSe IeCtUre ,American ACademy Of OrthOPaediC SUrgeOn 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法, 股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%,骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者, 在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髄内固定问题，口前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髄内扩髄对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即山近到远穿过髄内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（l%）o然而，顺打钉也有很多并发症，包括骯关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题「如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨傑间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴骯臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髓置换远端的股骨骨折，然而, 并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行懺内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在勰间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针, 然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髄小1.5-2mm,髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨l-2mm,以免损及離骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的询平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确
第20卷第8期 2012年8月 Vol.20 No.8 Aug，2012 中国医学工程 China Medical Engineering ? ? 173 胫腓骨骨折交锁髓内钉内固定48例治疗分析 李江俊 （临武县人民医院，湖南 郴州 424300） 摘要:目的 探讨胫腓骨骨折采用交锁髓内钉内固定治疗临床分析。方法 选择我院2009年4月至2011年4月收治的胫腓骨骨折患者88例，随机分为两组，对照组40例行钢板固定治疗，观察组48例行交锁髓内钉内固定治疗，就两组临床资料进行回顾性分析。结果 两组优良率比较：观察组优于对照组（P<0.05）。观察组手术时间为85-170mL，术中出血155-340mL，对照组分别为105-190min，182-350mL，观察组无明显并发症发生，对照组发生畸形愈合1例，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 胫腓骨骨折采用交锁髓内钉内固定治疗，可缩短手术及住院时间、减少出血量、提高临床治愈率，降低并发症发生率，明显改善了患者的生存质量。 关键词:胫腓骨骨折；交锁髓内钉内固定；临床分析 中图分类号:R 683.42 文献标识码:B 在临床骨科创伤中，胫腓骨骨折具有较高发病率，占全身骨折的13.7%，以往多采用钢板内固定治疗，手术时间较长，创伤，预后不佳。近年来，随着医疗科技的进步，交锁内钉内固定在胫腓骨骨折中广泛开展应用，具有固定可靠，骨折愈合佳，创伤小，并发症发生率低，促进康复等优点，明显改善了患者的生存质量[1]。本次研究选择我院2009年4月至2011年4月收治的胫腓骨骨折患者88例，随机分为两组，对照组40例行钢板固定治疗，观察组48例行交锁髓内钉内固定治疗，就两组临床资料进行回顾性分析，现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者88例，男59例，女29例，年龄15-75岁，平均（35.3±3.6）岁。致伤原因:高处坠落伤23例，交通事故伤45例，砸伤12例，其它8例。均为新鲜骨折，开放性骨折25例，闭合性骨折63例。24例合并胸、腹部、颅脑损伤或其它部位骨折。按着AO骨折分型，12例为A型，43例为B型，33例为C型。随机分为观察组48例，对照组40例，两组在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2方法 两组均给予消肿利尿药物应用，加快患肢消肿，行患肢跟骨骨牵引，清创缝合开放性骨折创口，对创口感染进行预防。对照组40例采用钢板固定治疗，观察组48例行交锁内钉内固定治疗，具体操作步骤如下。术前所有患者均行影像学检查。对胫腓骨在健侧和患肢肢体的全长行放大率为100%的X线摄片，为选择髓内钉提供依据，并在术前行髓内钉的直径和长度预测，对长度进行测量时，自踝穴上1-3cm 处至径骨平台下0.5-1.0处，选择胫骨髓腔最狭窄处对直径进行测量。嘱患者取平卧位，行硬膜外麻醉，屈曲膝关节>90°，手术切口长约5cm，于自髌骨下缘至胫骨结节处，将髌韧带显露并纵行劈开，应用尖锥在胫骨平台下方1cm 处将髓腔打开，髓腔中轴线为开槽部位，扩髓器紧贴胫骨髓腔前壁进入，与骨折端接近时将骨折端复位，于骨折远端置入扩髓器，再复位骨折远侧断端，并依次扩髓，结束后选择小于最后应用扩髓器1mm的髓内钉，在对骨折复位状态进行维持的情况下，紧贴髓腔前壁将髓内钉置入，若骨折断段处在操作时骨折台阶感及反常运动消失，提示骨折复后。将远端锁钉用瞄准器置入，行C型臂X光机透视，显示锁钉置入及骨折复位状况，骨折为非粉碎性时，若有明显骨折端分离，可对主钉用骨锤回击，紧密嵌合骨折端，后上全部锁钉，对锁钉置入及骨折复位情况再行C型臂X光机透视。患者有腓骨骨折存在时，若骨折端距踝穴<7cm可行切开复位内固定，>7cm以上无需处理。术后给予抗生素对感染进行预防，48h嘱患者结合练习器行功能锻炼，患者为粉碎性骨折时于术后4周扶拐下地行走，其它可在术后2周扶拐行走，9-12周依据患者情况将拐去除行走。 1.3效果评定 优:患肢无短缩，胫腓骨骨折处未发生成角移位，对位>90%，患者功能在术后7个月呈正常恢复；良:骨折对位>80%，骨折处前后成角<10°，无侧方成角，患肢短缩<2cm，患肢功能在术后1年内恢复满意；差:骨不愈合或骨折愈合情况未达上述标准。 1.4统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件，计数资料行χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。 2 结果 两组患者均行平均13个月的随访，观察组48例中，优34例，良12例，差2例，优良率为95.8%；对照组40例中，优良14例，良16例，差10例，优良率为75%。两组优良率比较观察组优于对照组（P<0.05）。观察组手术时间为85-170mL，术中出血155-340mL，对照组分别为105-190min，182-350mL，观察组无明显并发症发生，对照组感发生畸形愈合1例，差异均有统计学意义（P<0.05）。见附表。 附表 两组临床治疗效果比较 [n(%)] 组别 优 良 差 优良率 观察组（n=45） 34 12 2 95.8%* 对照组(n=40) 14 16 10 75% 注:*与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论 近年来，社会经济的飞速发展使人类活动范围扩大，加之建筑业和交通运输业的发达，胫腓骨骨折发生率呈逐年升高的趋势，往常多采用钢板内固定进行治疗，不能起到理想的复位和固定效果，且内固定术存在一定风险性，需要的手术时间长、创伤大，对骨折端血运有严重破坏[2]。目前，随着研究的进一步深入，交锁髓内钉内固定日益在胫腓骨骨折的治疗中广泛应用，与生物力学原理符合，有中心性固定的特点，临床效果满意，为首选的胫腓骨骨干骨折治疗方法。在采用交锁内钉内固定对胫腓骨骨折进行治疗时，需注意小腿内侧皮肤组织较薄，有明显的骨性标志，对胫骨前嵴及胫骨内后缘内侧面较好触及，骨折端对位对线的情况在手术闭合复位时可进行判断，患者术中需将患肢取屈膝下垂位，以 临床研究 ? ? （下转第179页） 收稿日期:2012-07-24
手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折胫骨髓内钉技术最早是由Kuntscher 首先提出并应用的，由最初的90°屈膝位到现在的膝关节微屈位，这样可使胫骨近端进针点得到充分暴露，使得在屈曲位进针相对更容易。胫骨髓内钉有髌韧带切开和髌韧带旁两种常见的手术入路。这样，髓内钉的入点和方向就非常明确。 髌上入路胫骨髓内钉技术（SPN）是标准的髌下入路的另外一种可选择方法。最近，由于髌上入路的适应证相对更广，越来越多骨科医生倾向于选择髌上手术入路。David 医生总结了髌上入路胫骨髓内钉技术的适应证、手术技巧和手术风险等，文章最近发表在Techniques in Orthopaedics 上。 适应证： 髌上入路是半伸膝位的一种改良的胫骨髓内钉手术入路。在半伸膝位经髌上入路行胫骨髓内钉术的优势有很多，但是缺点也不少。部分手术医生习惯使用SPN 治疗除胫骨近端1/3 关节外骨折外的所有胫骨骨折。SPN 的适应证有： 1. 胫骨干粉碎性或节段性骨折； 2. 胫骨远端干骺端骨折； 3. 原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）； 4. 胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤； 5. 胫骨过长的患者发生胫骨骨折（当胫骨长度超过透视可穿过的三角架的长度时，胫骨近端通常很难在透视下显示）。 半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和远端骨折的优势在于复位简单和透视方便。这种方法使得胫骨全长可以获得很好的支撑，无需手法复位即可轻松完成矢状位的骨折复位（图1，2）。这样就不需要一位受过专业训练的助手来协助完成髓内钉技术。 图1：髌下入路髓内钉技巧的典型体位：在透视 可穿过的三角架上膝关节呈屈曲位。但这个体位 可加重骨折块对线不良，需要额外的复位技术进 行骨折复位。
复旦大学硕士研究生论文 胫骨交锁髓内钉置钉点的初步研究 摘要 目的：研究胫骨近端形态及其对置钉点的影响，为临床置钉提供参考。 方法－通过１４８张成人胫骨侧位Ｘ片，测量胫骨近端斜坡长度及斜坡与胫骨长轴的夹角，比较在不同性剐、左右侧、不同年龄组间的差别，并对髓腔直径、斜坡长度及斜坡角度进行相关性分析，了解胫骨近端形态。每个人的斜坡角度不一，通过测定的斜坡角度，计算在不同髓内钉直径及近端角度下的置钉点。在一定的髓内钉近端角度下，计算不同的斜坡角度及髓内钉直径下的置钉点。临床进行应用。 ／结果：胫骨近端斜坡长度、斜坡角度在不同性别、左右侧、年龄组、间无明显区别。髓腔直径、斜坡长度、斜坡角度间无明显相关性。由于个体斜坡角度有一定的差异，因此强调置钉点应因人而异。在ｘ片上，胫骨近端斜坡长度约２．３４ｃｍ，斜坡角度约２０．１。。文中列出了在不同髓内钉近端角度及斜坡角度下的置钉点。特殊个体其斜坡角度较小、长度较短，需要较高置钉点，为防止损伤关节内结构，可考虑应用其他固定方法。临床３４例应用，术中均顺利置钉。沙 结论：胫骨近端形态因人而异，置钉点的选用也应个体化。部分胫骨骨折不适于应用髓内钉治疗。术前摄胫骨ｘ片，大体确定髓内钉置钉点的位置对于置钉非常重要。 关键词：胫骨，交锁髓内钉，置钉点 分类号：Ｒ６８７．３＋３
复旦大学硕士研究生论文 ＴｉｂｉａｌＰｒｉｍａｒｙＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＥｎｔｒｙＰｏｉｎｔｆｏｒＩｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ Ｎａｉｌｉｎｇ Ａｂｓｔｒａｃｔ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｓｈａｐｅｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｔｉｂｉａａｎｄｉｔｓｅｆｆｅｃｔｏｎｔｈｅｅｎｔｒｙｐｏｉｎｔｆｏｒｎａｉｌｉｎｇ，ｐｒｏｖｉｄｅｒｅｌｉａｂｌｅｐａｒａｍｅｔｅｒｓｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｌｅｎｇｔｈａｎｄａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｔｉｂｉａｌｐｒｏｘｉｍａｌｓｌｏｐｅ、ｄｉａｍｅｔｅｒｏｆｔｈｅｔｉｂｉａｌｍｅｄｕｌｌａｒｙｃａｖｉｔｙｗｅｒｅｍｅａｓｕｒｅｄｉｎ１４８ｔｉｂｉａｌｌａｔｅｒａｌｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓ．Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｓｉｄｅｓ、ｓｅｘａｎｄａｇｅｇｒｏｕｐｓｗａｓｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｔｈｅ ｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｌｅｎｇｔｈ、ａｎｇｌｅａｎｄｄｉａｍｅｔｅｒｗａｓａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｄｏｎｅ．Ｅａｃｈｐｅｒｓｏｎｈａｓｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｎｇｌｅｆｏｒｎａｉｌｉｎｇ．Ｇｉｖｅｎｔｈｅａｎｇｌｅｆｏｒｎａｉｌｉｎｇ，ａｎｄａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｎａｉｌ，ｔｈｅｅｎｔｒｙｐｏｉｎｔｗａｓｃａｌｃｕｌａｔｅｄ．Ｔｈｅｍｅｔｈｏｄｉｓｕｓｅｄｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎ． Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｌｅｎｇｔｈａｎｄａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｓｌｏｐｅｈａｖｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｓｉｄｅｓ、ｓｅｘａｎｄａｇｅｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅｒｅｉｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｌｅｎｇｔｈ、ａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｓｌｏｐｅａｎｄｔｈｅｄｉａｍｅｔｅｒｏｆｔｉｂｉａｌｍｅｄｕｌｌａｒｙｃａｖｉｔｙ．Ｔｈｅｅｎｔｒｙｐｏｉｎｔｓｈｏｕｌｄｂｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ，ｂｅｃａｕｓｅｅｖｅｒｙｂｏｄｙｈａｓｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｌｏｐｅａｎｇｌｅ．Ｔｈｅｌｅｎｇｔｈｏｆｔｈｅｓｌｏｐｅｉｓ２．３４ｃｍａｎｄｔｈｅａｎｇｌｅｉｓａｂｏｕｔ２０．１。．Ｔｈｅｅｎｔｒｙｐｏｉｎｔｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｌｏｐｅａｎｄｎａｉｌａｎｇｌｅｉｓｇｉｖｅｎ．Ｆｏｒａｓｌｏｐｅｗｉｔｈｌｉｔｔｌｅａｎｇｌｅａｎｄｓｈｏｒｔｌｅｎｇｔｈ，ｔｈｅｅｎｔｒｙ ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ．Ｔｏｐｒｅｖｅｎｔｉｍｐａｉｒｉｎｇｐｏｉｎｔｍａｙｂｅｔｏｏｈｉｇｈｔｏｕｓｅ ｔｈｅａｒｉｃｕｌａｒｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ，ｏｔｈｅｒｆｉｘｔｉｏｎｓｈｏｕｌｄｂｅｕｓｅｄ．Ｕｓｉｎｇｔｈｉｓｍｅｔｈｏｄ，ｔｈｅｒｅａｒｅｇｏｏｄｒｅｓｕｌｔｓｉｎ３４ｃａｓｅｓ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｓｈａｐｅｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｔｉｂｉａｉｓｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ，ｔｈｅｎｔｈｅｅｎｔｒｙ ｐｏｉｎｔｓｈｏｕｌｄｂｅｐｅｒｓｏｎａｌ．Ｓｏｍｅｔｉｂｉａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｓｈｏｕｌｄｎ’ｔｂｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ．Ｉｔ’ＳｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｏｔａｋｅｔｉｂｉａｌＸ－ｒａｙｆｉｌｍｓｔｏｇｅｔｔｈｅｍｅｓｓａｇｅｏｆｔｈｅｓｈａｐｅｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｔｉｂｉａ，ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ，ｅｎｔｒｙｐｏｉｎｔ ２
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧 来源：丁香园作者：小小老虎 肱骨近端骨折是到急诊科处理的最常见的骨骼损伤之一，数十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手术治疗，但是研究发现超过一半的肱骨近端骨折为需要手术的复杂移位性骨折。新型内固定器械的出现以及患者自身对早期功能康复的要求使得肱骨近端骨折手术治疗的比例在逐渐增高。与此同时，Neer 关于肱骨近端骨折不稳定的判断标准（45°成角畸形和骨折块1cm 的移位）也不再被外科医生接受。 最近一些年，治疗肱骨近端骨折出现了不少新型内固定器械，包括角度锁定钢板和可以多角度稳定的髓内钉。新型内固定器械具有生物力学方面的优势，但是肱骨近端骨折骨不连和二次手术的发生率仍然很高，大多数的并发症出现在那些原始骨折为内翻移位的患者。 德国的Stefaan J.B 进行了一项临床研究，探讨并介绍第三代髓内钉技术治疗肱骨近端骨折的方法和临床效果，其研究结果发表在2013 年第28 卷的 Techniques in Orthopaedics 上。 一般注意事项及原则 对于移位型肱骨近端骨折，只有对骨折进行解剖复位和坚强的固定，才可以使骨折患者早期开展功能锻炼，从而获得最佳的功能恢复。Stefaan J.B 等人认为当复位满足以下标准时就可被认为是达到“解剖”复位：关节内的骨折移位完全纠正；肱骨头既不内翻也不外翻；肱骨头相对肱骨干的前倾角或后倾角小于20°；任何方向上大小结节骨折块的移位均小于 3mm；肱骨头和肱骨干之间的移位小于5mm。 绝大多数的移位型肱骨近端骨折发生在老年骨质疏松女性患者身上。稳定的固定需要良好的骨质，只有肱骨近端上方和后内侧存在优良骨质才能达到稳定固定的效果。肱骨近端骨折的内侧皮质缺少支撑是骨折治疗失败的一个主要原因。髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板。和角度锁定钢板相比，髓内钉在力学上的强度更高。在髓内钉上斜行置入肱骨距螺钉还可以增加存在内侧骨质缺损的骨折稳定性。 因为需要通过肩袖进行置入髓内钉，造成肩袖损伤，髓内钉治疗肱骨近端骨折曾经遭到批评。但是早期的髓内钉所出现的肩关节疼痛及功能不良，往往是由于骨科医师进针时对肩袖的处理不当而造成。有研究证明使用肩峰前方入路（切开冈上肌）置钉患者的优良率要明显好于肩峰外侧入路（切开冈下肌）（94%vs50%）。 手术前的准备 通过常规影像学检查（肩关节真正前后位片及侧位片，必要时加用腋位片）确诊肱骨近端骨折，根据H-G-L-S- 分型系统对骨折进行分类。如果普通X 光片无法了解骨折情况，则进行2mm 薄层的肩关节CT 扫描。对骨折细节的充分了解有助于术者在选择尽量小的切开方式下复位移位的骨折，从而达到“解剖”复位骨折的目的。对患肢的神经血管情况进行评估，尤其要注意腋神经功能。 手术技巧和方法 步骤1：体位 相对于臂丛神经阻滞麻醉，作者优先选择全麻下手术。患者沙滩椅位，不影响透视，头部被牢固的固定以避免对臂丛神经的牵拉。如果全麻状态下的患者摆放沙滩椅位，则改为平卧位，在患肩下方垫高。无论选择哪种体位，必须保证能够牵拉肢体使肱骨头位于肩峰前方。肱骨头和肩峰的距离太小会造成髓内钉的进针点偏前，这是导致骨折复位和固定失败的一个主要原因。在消毒铺巾前，对整个肩部及肱骨近端区域进行前后位和轴位的透视以确认手术过程中可以完成肱骨近端的透视。 步骤2 入路
股骨干骨折髓内钉固定文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症
对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。
股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股
股骨干骨折髓钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures Philip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David J.G.Stephen, MD,FRCS An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓钉技术（即由近到远穿过髓钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限
制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节
带锁髓内钉和钢板治疗胫腓骨骨折 作者：黄桃园，何向东，张仲华 摘要：目的回顾性分析比较带锁髓内钉和钢板治疗闭合性胫腓骨骨折的临床疗效。方法 2000年2月至2004年10月胫腓骨闭合性骨折174 例，其中带锁髓内钉固定102 例，钢板固定72 例(排除其它复合伤病例)，比较两组的治疗结果。结果带锁髓内钉组，无切口感染，术后第一趾下垂5 例，其中1 例行伸趾肌腱探查缩短手术，其余保守治疗好转。骨折平均愈合时间4.5个月，恢复劳动平均时间为0.5年；钢板固定组，3 例切口感染，2 例给予换药和皮瓣转移后切口及骨折均愈合，1 例78 岁的糖尿病患者因伤口不能闭合给予截肢。骨折平均愈合时间为2.5个月，恢复劳动平均时间为4个月。所有病例膝、踝关节活动功能恢复良好。结论钢板内固定治疗胫腓骨闭合性骨折比带锁髓内钉内固定感染率高，但骨折平均愈合时间及恢复劳动时间短，这可能与骨折的复位及内骨膜的损伤有关。 关键词：胫腓骨骨折；带锁髓内钉；钢板 胫腓骨骨折是骨科常见骨折之一，多由车祸和不慎跌伤所致，成人骨折多有移位，手术治疗是其首选，带锁髓内钉和钢板是闭合性胫腓骨骨折主要内固定材料。本院自2000年来对单纯闭合性胫腓骨骨折或胫骨骨折(排除复合伤及胫骨多段骨折的病例)的174 例病例进行回顾性统计分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组174 例，其中交通事故伤113 例，高处坠落
伤32 例，斜坡不慎滑倒18 例，滑旱冰或上体育课伤11 例。其中近端骨折32 例，中段骨折45 例，中远端骨折97 例。按AO/ASIF分类，排除开放性骨折。带锁髓内钉组男67 例，女35 例，其中A1骨折11 例、A2骨折14 例、A3骨折24 例、B1骨折21 例、B2骨折23 例、B3骨折9 例；钢板固定组男46 例，女26 例，其中A1骨折23 例、A2骨折6 例、A3骨折12 例、B1及B2骨折21 例、B3骨折10 例。 1.2 手术方法所有病例伤后手术时间为2 h～10 d，170 例行腰麻或持续硬膜外麻醉，4 例由脊椎畸形或凝血功能较差者行全身麻醉。所有病人均在止血带下手术，术中出血少量，无术中及术后输血。带锁髓内钉固定组病例中，均使用扩髓髓内钉，33 例行闭合复位C 臂机下置入髓内钉，69 例行骨折端小切口复位置入髓内钉，其中附加钢丝固定27 例。钢板固定组行前外侧切口钢板内固定58 例，行前内侧切口钢板内固定4 例，其中16 例远段及近段骨折用解剖钢板固定。 1.3 术后处理所有骨折病人术后均抬高患肢，术后应用抗生素3～5 d，肿胀显著者可给予甘露醇或七叶皂甙钠进行脱水、消肿。带锁髓钉内固定者术后即可行踝关节及膝关节功能锻炼，钢板外固者术后常规石膏外固定1.5个月。两组病人拆线后可扶拐患肢不负重下地行走，骨折线模糊后渐负重弃拐行走。 2 结果 本组174 例均获得随访，带锁髓内钉组，无切口感染，术后第1趾下垂5 例，其中1 例行伸趾肌腱探查，发现第1趾伸肌腱松弛，预以行缩短手术，其余保守治疗好转。骨折平均愈合时间4.5个月，恢
精心整理 股骨干骨折髓内钉固定ControversiesinIntramedulleryNailingofFemoralShaftFractures Aninstructionalcourselecture,American AcademyofOrthopaedicSurgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关 从 使用倒佳。对 骨折 / 状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，可能有助于确定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得正确的旋转定位。 并发症
倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉，骨不连是一个问题，因为很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位，髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子显示在使用倒打钉后，存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而，随着技术的改进以及与髓腔匹配的内植物的使用，倒打钉导致骨不连率变得与顺打钉导致骨不连率相当。 临床研究 早期关于倒打钉使用的报道是回顾性的，其结果与历史进行对照，就目前所知，Swintkowski 等是第一个报道使用倒打钉的医生，他们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉，髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sander等扩大了倒打钉的适应症范围，包括同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同时要求行多种手术处理，孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须改变胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为92%，无一例发生感染和髓内钉断裂。 但指出 这 38例顺 发现顺 1/3 孕妇， 的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性（因为膝关节与开放性骨折点相联系）值得关注，长期的影响还不知道，虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉，目前，顺打钉仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金标准，因此在建议使用倒打钉前，还应有更多例数的病例和更长期的随访。 是否使用扩髓：对骨折愈合的影响 早期的髓内钉为了控制旋转，往往设计有开叉结构，为了增加移植物与骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。
带锁髓内钉在胫骨干骨折中的应用 【摘要】目的：研究分析胫骨干骨折中患者应用带锁髓内钉的实践效果。方法：有90例胫 骨干骨折患者在2015年7月-2016年7月来我院接受治疗，45例入院单号患者行钛板治疗，以对照组名之，45例入院双号患者行带锁髓内钉治疗，以观察组名之。对比其疗效及患者预后。结果：观察组较对照组更早出现骨痂，且骨折愈合更早，在负重时间上也要早于对照组，上述差异均极为显著（P＜0.05）；就术后恢复情况而言，观察组愈合表现更为优秀且更少发 生并发症，差异较为明显（P＜0.05）。结论：一般的加压钢板虽可确保胫骨干骨折的治疗效果，但就患者恢复情况以及预后而言，远不及带锁髓内钉理想。 【关键词】带锁髓内钉；胫骨干骨折；愈合优良率；并发症发生率 临床常见骨折之一便是胫骨干骨折，该骨折的出现多是因人体遭受较为剧烈的外部撞击所致，对患者身心均有巨大影响。而随着近些年来国内建筑行业兴起以及交通事业发展，越来越多 的人因交通事故或施工不当而发生胫骨干骨折，因而引起了国内临床医学的重视。故此次研 究选择我院该类患者为对象，以随机治疗的方式，观察带锁髓内钉的临床应用价值。 1资料与方法 1.1一般资料 有90例胫骨干骨折患者在2015年7月-2016年7月来我院接受治疗，45例入院单号患者行 钛板治疗，以对照组名之，45例入院双号患者行带锁髓内钉治疗，以观察组名之，各组临床 资料如下。对照组：25例男，20例女，年龄范围在31~59岁之间，中位龄为（44.7±5.2）岁，骨折分闭合性骨折及开放性骨折两种，分比为16、29例。观察组：26例男，19例女，年龄 范围在32~58岁之间，平均年龄（45.1±5.1）岁，骨折分闭合性骨折及开放性骨折两种，分 比为19、26例。其常规资料对比P值高于0.05，故无差异。 1.2方法 入院单号患者行钛板治疗，患者仰卧，硬膜外麻，常规切开，并复位固定，将其治疗效果归 入对照组统计行列。入院双号患者行带锁髓内钉治疗，同样仰卧，硬膜外麻，随后可在患者 髌骨处下刀，将导针置入，扩髓处理，并将适格导针置入固定。 1.3观察指标 对两组患者术后骨折愈合情况、功能恢复情况以及并发症发生情况进行对比。以骨不连/感染、神经血管损伤、畸形、运动范围、疼痛、步态以及工作效率等为依据评估患者功能恢复 情况，判定疗效：骨折愈合，骨折线消失，无疼痛，可正常工作，为优；骨折端愈合，有骨 折线，无疼痛，基本可正常功能，为良；骨折未愈合，骨折线明显，运动后有疼痛，正常功 能受较大影响，为可；骨折端未愈合或发生畸形，有明显疼痛，为差[1]。以优和良的例数计 算优良率。 1.4统计学方法 以SPSS 15.0处理统计数据，分别以（）及（%）表示计量与计数，并行t与检检验，若得P 值低于0.05，则差异有意义，反之则无意义。 2结果 2.1两组患者术后骨折恢复情况对比
闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折 发表时间：2014-04-03T09:33:23.170Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期供稿作者：金殿鑫李雪松赵胜[导读] 除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1 小时给予抗生素。 金殿鑫李雪松赵胜（辽宁省营口市老边区人民医院 115005）【摘要】目的探讨闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的方法及疗效。方法对2011 年2 月自2013 年10 月股骨干骨折25 例采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉治疗。结果 23 例获得12-24 个月随访，平均19 个月，骨折平均愈合时间12-15 个月，有2 例静力化锁钉改动力化锁钉，于21 例持续静力化锁钉，无断钉及退钉，术后患侧髋及膝关节功能优良率97%。结论股骨大粗隆入 路交锁髓内钉闭合复位内固定是治疗股骨干骨折的有效方法。 【关键词】闭合复位交锁髓内钉股骨干骨折内固定【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0095-01股骨干骨折多为高能量，直接暴力所致，损伤程度较严重，治疗方法较多。笔者自2011 年2 月-2013 年10 月采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折25 例，均获满意临床效果，报告如下。 1 临床资料1.1 一般资料本组25 例，男20 例，女5 例；年龄25 ～ 55 岁，平均40 岁。开放性骨折 2 例，闭合性骨折2 3 例，骨折按A O 分型：A型6 例，B 型1 4 例，C 型 5 例。合并胸腹脏器损伤和脑外伤7 例。 1.2 手术方法1. 2.1 术前准备术前拍摄双下肢股骨全长正侧位X 线片，精确测量股骨长度及髓腔内径，选择合适髓内钉，并排除股骨近端、远端及股骨颈，股骨髁间骨折。除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1小时给予抗生素。 1.2.2 手术方法采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧，在股骨大粗隆顶点向上做短纵型切口，显露大粗隆顶部，于其稍偏前外沿髓腔插入导针，于骨折远端靠近近端处置入一枚较粗斯氏针，通过一侧皮质控制骨折远端，以便导丝通过。透视下确定导丝位于髓腔远端中间位置通过骨折端，根据术前测量髓腔内径，依次软扩，置入长度及直径合适主钉，矫正患肢短缩及旋转移位，完成近端、远端锁钉置入。 2 结果获得随访的2 3 例，平均手术时间为（70±5）m i n；平均术中出血量为（450±60）ml；平均愈合时间为12 ～ 15 个月。术后无肺栓塞、静脉血栓和感染等并发症。术后根据Harris 评分及Neer[1] 评分，优19 例，良3 例，可1 例，关节功能优良率为97%。 3 讨论高能量损伤一般能造成较重的粉碎骨折，同时软组织床也受到重度损伤。本组病例采用闭合复位交锁髓内钉固定技术符合骨折生物学愈合的要求，是微创化治疗股者的最佳方法之一[2]。股骨小粗隆以下及距膝关节9c m 以上的骨干骨折曾被认为是闭合复位交锁髓内钉内固定手术适应症 [3]。股骨干峡部骨折应为闭合复位交锁髓内钉内固定最佳适应症，其峡部对髓内钉有良好的把持力，成角稳定，超过峡部的，则需结合阻挡螺钉技术才能固定牢靠。股骨大粗隆入路采用进钉点为大粗隆顶点稍偏前外，较传统梨状窝入路，可减少置钉过程中的臀部肌肉遮挡，且远离股骨颈，不易并发股骨颈骨折[4]。本组病例均扩髓，扩髓后增加钉与髓腔的接触面积，提高把持力，扩髓后产生的骨屑及其他物质，促进新生骨膜成骨，促进骨痂生长。 闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，手术简单易行，创伤小，术后可早期行髋、膝关节被动功能锻炼，便于基层医院开展，术后随访均获得满意的临床效果。 参考文献[1]Neer CS, Grantham SA ,Shelton ML ,Supracondylar fracture of adultfe-mara:astudy of one hundred and ten case[J] .J Bone Joint surg (Am) ,1976,49:591[2] 汤长华，周崇勇，周晓宇等。关节镜监视下交锁髓内钉内固定结合植骨微创治疗闭合性股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（12）：1110—1111[3] 陆廷永，王忠远，罗时友，等。小切口切开复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（4）：338—339[4] 赵勇，周大鹏，项良碧，等。闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[ J ] . 中国骨与关节损伤杂志，2012,27（10）：928—929
外科手术指导之股骨干骨折髓内钉固定手术 适应症 ?一、成人股骨干横形或短斜形闭合性骨折，骨折部位距关节8厘米以上者；或开放性骨折经及时的清创处理，全身情况较好者（儿童股骨干骨折禁用）。 ?二、股骨干骨折畸形愈合，影响肢体功能者。 ?三、股骨干骨折不连接者，与植骨术同时进行。 术前准备 ?一、拍X线照片复查，选择髓内钉。 ?二、新鲜骨折的伤肢，应放在勃郎氏支架上，进行皮肤牵引3―5天，减少伤员痛苦，防止伤肢短缩。 手术步骤 1．仰卧位，伤侧臀部垫高，伤肢放在屈曲内收位。以近侧骨折端为标志，作大腿外侧纵切口，长约12厘米。切口在骨折近侧略短，远侧略长。切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，分开股外侧肌，显露骨折端，
清除积血（或肉芽组织）。尽量少剥离或不剥离骨膜。显露范围要便于检查和复位。 2．将准备好的髓内钉，插向较细一侧的髓腔内，试测髓内钉的粗细是否合适。若无合适的髓内钉，或都较粗时，用持骨钳固定骨折端，并用与髓内钉粗细相同的钻头扩大髓腔，以防发生髓内钉打不进拔不出的困难。 3．从近侧骨折断端打入导针，使导针尖端从大粗隆顶部穿到皮下，并在穿出部作纵行小切口，使导针尖端露于皮外。 4．用持骨钳固定近侧骨折端，将髓内钉套在导针上，插到骨质。为适应股骨的生理弧度，髓内钉的拔钉眼应面向后侧。然后一面打人髓内钉，一面拔出导针。 5．当髓内钉进到近侧骨折断端外0．5厘米左右时，拔除导针。助手用力牵引伤肢的小腿，术者用一个骨钩拉住髓内钉，另一个骨钩拉住远侧骨折端（若远侧骨折端有未游离的骨折片时，为免钩掉骨折片，可改用一条纱布带绕过远侧骨折端代替骨钩）复位。 6．将骨折端整复到解剖对位时，用持骨器固定，继续将髓内钉打进远侧骨折端髓腔内，直到只剩拔钉眼露于骨外为止。