急性心肌梗死中西医结合治疗对策探讨
随着介入心脏病学及心血管病循证医学的进步，急性心肌梗死（AMI）的临床治疗方法得到了迅猛的发展，临床疗效也得到了相应的提高。尽管如此，在急性心肌梗死的现代治疗中也还存在着一些亟待解决的的问题，诸如：冠状动脉介入治疗术后的再狭窄，无再流现象和冠状动脉微栓塞（包括“围手术期心肌梗死”）、心肌再灌注损伤的保护问题、心脏重塑的防治问题，存活心肌(顿抑心肌和冬眠心肌)的保护问题，心肌梗死后的二级预防问题，心功能的改善和生活质量的进一步提高等等问题。
传统中医药学治疗急性心肌梗死有着悠久的历史，早在二千多年前的《黄帝内经》中就有“真心痛”的记载。尽管中医在急性心肌梗死的现代治疗中并不占有主导地位，但是经过历代医学家的不懈努力，尤其是通过与现代科技的有机结合，中医学在现代急性心肌梗死的治疗中，正日益显示其明显的特色和优势。
以往的临床经验、基础理论研究以及有限的前瞻性研究资料表明，采取中西医结合的治疗方法，有可能进一步地提高急性心肌梗死的治疗水平。然而，如何进行急性心肌梗死的中西医结合治疗，中医在急性心肌梗死治疗中的切入点在哪里，这些都是值得我们进行思考、探索和解决的课题。
建国以来，我国心血管病中西医结合医疗水平有了渐进性地提高，但尚缺乏突破性的进展。循证医学(evidence-based medicine)理念并未得到很好的推广。除了红曲制剂血脂康已开始应用于国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(randomizing control trial，RCT)进行临床调脂作用及心血管二级预防作用观察外，未见有大系列研究的举动；用RCT的系统评价(systematic review，SR)和汇总分析(meta—analysis，MA)的结果以提供有效性和安全性的最可靠的医疗经验结论，似尚需待以一定的时日。心血管病学中西医结合临床医疗研究的目的是在于充分应用日新月异发展的现代心血管病学理论和技术，继承、开发和研究有数千年沉淀的传统医药学理论和经验，以提高临床医疗水平，提高科学技术水平，融人世界医药学[1]。陈可冀教授的这些精辟的论述，对我们进行急性心肌梗死的中西医结合治疗具有现实的指导意义。
急性心肌梗死的西医治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。因此治疗要求尽早尽快地建立心肌的完全再灌注，以减小梗死范围，减轻左心室功能障碍的程度，以提高存活率。在采用中西医结合的疗法治疗急性心肌梗死的临床中，也同样应遵循着上述原则，以期获得更多的益处和取得更好的近期、远期疗效。然而，在中医中药治疗急性心肌梗死的临床实践中也尚存在着一些问题。例如：有关急性心肌梗死的中医临床研究缺乏循证医学证据，由此带来了中医在急性心肌梗死急诊处理中的局限性，以及远期疗效的不确定性，妨碍了中医中药的规范化使用，中医治疗措施也就难以进入有关现代急性心肌梗死诊疗指南之中。再如，急性心肌梗死的病因病机以及中医证型的客观化研究缺乏广度和深度，并且尚未能跟上现代西医学的研究进展。基础研究相对滞后，中医对急性心肌梗死的诊断标准、证侯标准尚未统一。又如，中药临床制剂及给药途径与临床需求尚有较大差距；在中医治疗急性心肌梗死的过程中，对现代医学有关急性心肌梗死研究的进展缺乏应有的敏感性等
等。
鉴于上述急性心肌梗死的治疗现状，本章节就中西医结合治疗急性心肌梗死的切入点和对策作一初步的探讨。
一、加强中医基础理论研究，指导临床实践
加强中医理论研究，是寻找中西医结合治疗急性心肌梗死切入点的根本途径之一。例如，“络脉绌急”理论的提出，不但揭示了某些胸痹心痛(心绞痛、急性心肌梗死)的病机实质，而且为中医中药治疗急性心肌梗死找到了新的切入点。临床使用搜风解痉虫类药(代表方药通心络胶囊)，芳香温通法（苏合香丸及细辛、檀香、降香等）、熄风解痉法（止痉散）和调肝舒脉法（四逆散、柴胡疏肝散）等方法治疗真心痛，取得了一定的治疗效果。因此，应该在传统中医理论的基础上，运用现代医学的研究方法，加强有关冠心病、心肌梗死中西医结合的理论研究，以提高临床疗效。在中西医结合治疗急性心肌梗死的基础理论研究方面，目前值得进一步探讨的问题有：
1.中医对急性心肌梗死的诊断，以及辨证证型与现代客观指标相关性的研究。
急性心肌梗死中医辨证证型与现代客观指标相关性的研究，已经过几十年的努力，但目前尚未取得突破性的进展。
在此类研究中首先应注意应用现代流行病学的研究方法，其次应根据具体条件选用一些现代医学较为肯定的新的客观指标作为开展中医证型研究的对象。如：冠状动脉造影结果与中医证型的关系；新的一些心肌损伤标志物（如心肌肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌红蛋白）与中医证型的关系；冠脉内不稳定斑块的影象学检测指标（如血管内超声、冠脉内血管镜、温度测量法、核磁共振显象等影象技术）与中医证型的关系；不稳定斑块的血清标志物（如白细胞弹性蛋白酶、基质金属蛋白酶、食糜酶、CD40配体、白介素-6及白介素-8、C—反应蛋白）与中医证型的关系；梗死区内存活心肌的识别指标（如放射性核素显像检测心肌梗死区存活心肌指标、超声心动图检查心肌梗死区存活心肌指标）与中医证型的关系等等。另外在此类研究中还应注意有关冠心病、心肌梗死中医证型本身的规范化研究。
2.对心肌梗死相关的现代医学新问题，从中医角度进行相应的理论探索。
对一些与急性心肌梗死相关的现代医学新问题，从中医角度进行相应的理论探索，将有利于中医理论的不断创新和发展。如：急性冠状动脉综合症、冠状动脉介入治疗术后再狭窄、急性心肌梗死后的再梗死、急性心肌梗死后的心脏重塑、存活心肌(顿抑心肌和冬眠心肌)问题、无再流现象等。对于这些新问题应通过中西医结合的基础理论研究，来阐明其中医的病因病机。
3.探讨心肌梗死相关新问题的中医治疗原则
对一些有关急性心肌梗死的新问题，应在阐明病因病机的基础上，探讨其可能的中医治疗原则。如“再狭窄”等，目前中医认为[2,3]本病（PTCA及支架置入术后再狭窄）属于“心痹”范畴。再狭窄的病机为血管内皮损伤，瘀血阻滞,血脉不通，心脉痹阻,属于血瘀证范畴。行PTCA及活血化瘀皆为治标之法，治疗再狭窄还需补气以扶正固本，则气足血行，瘀去络通，是为标本同治之义。
4.探讨中医对急性心肌梗死治疗的新方法。
随着对急性心肌梗死认识的不断深入，医疗技术的不断创新，现代医学不断提出一些新急性心肌梗死治疗的新方法，中医在这方面也应有不断地创新。例如“血管生成的中药
治疗法”。尽管冠状动脉血管重建，使许多冠心病病人的临床症状得以改善，也使部分病人的寿命得到延长，但冠状动脉介入治疗有较高的再狭窄发生率，而血管旁路手术后移植血管仍有进行性动脉粥样硬化性闭塞的问题。对相当一部分不能进行血管重建治疗的病人，目前尚无解决办法。由此提出了“促血管新生治疗”的问题，即有无可能通过某些药物的治疗增加有功能的冠状动脉分支或侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善病人症状和预后的目的。因此，目前正在探索采用“血管生成治疗法”来促进缺血心肌区域侧支循环的建立健全和动脉血管的新生，从而达到治疗冠心病的目的，这也是目前国际心血管病学界的研究热点。研究中药在治疗性血管新生中可能的作用中，对安全性的顾虑较少；从中医治疗“胸痹”、“心痛”的最常用处方中进行筛选，寻找有显著促血管新生的中药，在此基础上根据中医辨证论治的特点，进行合理组方，能为冠心病病人提供更有效的治疗手段，并寄希望于找到具有临床价值的促血管新生物质。至今，还没有看到国内外在这一方面有较为系统的研究[4]。
又如“中药药物涂层支架”。目前认为使用裸支架介入治疗后的再狭窄率可降为为20~30%，但是，支架本身的致栓性和血管内膜增生为冠状动脉内支架术后再狭窄发生的主要原因，用支架携带抗栓和(或)抗增殖药物置人病变局部，理论上可抑制再狭窄的发生。预期药物涂层支架的再狭窄率在10%左右。大蒜素具有抗血栓形成、抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增殖等多种生物特性，动脉粥样硬化的兔血管球囊损伤后喂饲大蒜素可抑制内膜增生。已有在一种血浆包膜支架上携带大蒜素置人犬冠状动脉的实验研究，该研究初步显示大蒜素包膜支架可抑制术后再狭窄发生。
二、加强中药的基础研究，明确药理作用，提高中药治疗效果
中药复方是一个复杂的巨系统，目前认为中药复方成分复杂，治疗疾病是通过多途径、多靶点的整合作用而起效的。所以在采用中医药防治冠心病、心肌梗死的临床实践中，中药复方以其独特的多靶点、多效应为我们解决目前心肌梗死的某些临床难题带来了希望。然而，中药复方或单味药或单体的心血管病药物，需要进行大量的基础研究和临床观察，方能成为国内外医学界常规用药[1]。因此加强中药的药理和制剂研究，将为中医治疗冠心病、急性心肌梗死提供有力的保证。针对心肌梗死的不同病理环节，可从以下几方面寻找更有效的治疗药物。
1．中药抗动脉粥样硬化作用
动脉粥样硬化发病机制的现代概念及防治关键动脉粥样硬化的始发及进展是一个复杂的过程，目前认为血脂异常除TC及LDL升高外，经过氧化作用的修饰性低密度脂蛋白(OX-LDL))在发病中起重要作用；内皮细胞损伤及内皮下的慢性炎症，包括血管平滑肌细胞(VSMC)．的增殖及迁移，为动脉粥样硬化始发及进展的关键。在此过程中多种活性因子，如一氧化氮(NO)、癌基因(c-myc)、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素—l(IL-1)、血小板衍化生长因子(PDGF)及纤维蛋白原等也起相应作用。因此冠心病防治的新举措应针对动脉内皮的保护、抗氧化及炎症的控制、以及稳定动脉粥样硬化斑块等，这应成为中西医结合研究的一个重要结合点。
例如，血府逐瘀汤是清代名医王清任的著名化瘀方剂，经研究证实可使实验性动脉粥样硬化家免动脉内膜斑块面积以及其与中膜面积的比值和冠脉病变的发生率明显降低，其作用机制涉及调控血脂异常(降低TC及LDL-C)，抑制血小板粘附，并通过PDGF-A及c-myc 基因的调控而抑制VSMC的增殖及迁移等因素。
又如，血脂康是从红曲中提炼精制的血脂调节剂，除公认的调脂效应外，实验研究也证明对家兔及鹌鹑高脂血症模型有明显抗动脉粥样硬化形成效应，并认为除调控血脂异常外，对血管内皮的保护作用及对VSMC的增殖、迁移的抑制作用也是本药抗动脉粥样硬化的重要机制。近期有研究表明，通脉降脂口服液(由泽泻、黄芪、何首乌、草决明等组成)、藿酮胶囊(主要成分为淫羊藿黄酮)、水蛭和丹参等，分别具有抑制VSMC增殖、迁移，以及诱导VSMC凋亡的效应，也可能具有抗动脉粥样硬化的前景。
2．中药对冠脉成形术后再狭窄的防治
经皮冠脉腔内成形术(PTCA)、支架植入术以及冠脉搭桥术后的冠脉再狭窄的问题，尽管冠脉内支架已多方改进（包括药物涂层支架），斑块旋切术以及血管内近距离放射线照射术等方法的引入，和多种药物(包括抗血小板制剂、肝素等)应用于术后加以干预，但结果仍不令人满意。因而预防再狭窄已成为当前心血管病领域面临的重要课题之一，也应列为中西医结合研究的一个重点。
再狭窄包括3方面的内容：1)形态学上的再狭窄，指扩张部位的内膜增殖使管腔狭窄；
2)临床上的再狭窄，指术后临床上又出现心肌缺血症状；3)影像学上的再狭窄，指造影上扩张部位又发生显著管腔狭窄。由于临床症状复杂多变，不好统一标准，多将影像学标准作为衡量再狭窄的金标准。早期再狭窄在PTCA后数天至30天发生，是由于血管收缩、弹性回缩、血栓形成引起；发生于PTCA术后数周至半年的晚期再狭窄，则是由于内膜和纤维细胞增殖、过多细胞基质沉积、血管重塑不良所致。经病理解剖发现，再狭窄部位的病理改变分两型：一型主要由内膜增殖(IH)引起；另一型仅有纤维性动脉粥样硬化斑块而无明确IH。再狭窄的主要机制为：①血管弹性回缩；②血管负性重塑；③血栓形成并机化；
④平滑肌细胞过度增生，细胞外基质聚集；⑤血管活性物质的作用；⑥原癌基因的表达异常等。
近年来在实验性研究方面做了大量的工作，有些药物尽管在动物实验中显示了良好的效果，但在临床试验时却没有得到理想的结果。这可能与再狭窄发病过程中参与因素太多而所用药物大多是针对血栓形成这一环节而设有关。我们阻断了某一环节的作用，然而通过其余的环节还可以导致再狭窄。我们应针对再狭窄的发病机制，应用中药复方独特的多靶点、多效应特点，对中药的药理作用进行进一步的研究，开发具有防治再狭窄作用的新型中药，为解决这一难题而努力。
近年来活血化瘀为主体的多个研究表明，血府逐瘀汤、补阳还五汤、芎芍胶囊、丹参(单味或注射液)、四逆汤等可使临床冠脉内支架植入术后或模拟经皮冠脉腔内成形术后动物模型的再狭窄得以改善，并认为其机制可能涉及调控血脂异常，抑制VSMC增殖、迁移，抑制胶原堆积及病理性血管重塑等有关。
3．中药抗脂质过氧化，改善血管内皮功能，清除氧自由基
抗脂质过氧化，改善血管内皮功能，清除氧自由基(OFR)，增强机体抗氧化能力是预防血管内皮损伤，保护心肌的主要关键。因此有关中药的心血管药理作用研究多集中在这一领域。众多的药理实验研究提示：穿心莲、山麦冬总皂甙、绞股蓝总皂甙、人参二醇组皂甙、丹参素、银杏叶提取物、当归注射液、川芎嗪等均有类似的药理作用。
近10多年来国内有较多的临床研究也表明：以益气、活血、化瘀及通络等中药组成的方剂，包括血府逐瘀汤、补阳还五汤、心脉通胶囊(由红参、三七、大黄、川芎、地龙组成)、益气通络丹(由黄芪、赤芍、红花、地龙、陈皮、淫羊藿组成)、愈心痛胶囊(由人参、
三七组成)、补气强心汤(由黄芪、党参、丹参、川芎、红花组成)等在临床上确有较好的抗心绞痛及改善心电图心肌缺血的效应。这些研究通过生化检测证明可降低血清丙二醛(MDA)及脂质过氧化物(LPO)，升高血清超氧化物歧化酶(SOD)，而且有降低血清内皮素(ET)及提高NO的效应。表明上述方剂具有清除OFR，增强机体抗氧化能力，保护血管内皮等效应。益气、活血、化瘀、通络方剂良好的临床疗效与冠心病的“本虚标实”、“气虚血瘀”的基本病机也是一致的。益气活血法较单纯活血化瘀法抗冠心病的疗效更为持久及稳定，可以认为益气药直接激活或提高SOD活性，抑制OFR，起扶正固本、内源性抗氧化作用。而活血化瘀药则能抗脂质过氧化，直接加强OFR清除，以驱邪治标，发挥了外源性抗氧化作用。因此冠心病的中医治疗似以益气活血中药为佳。
4．中药抑制细胞凋亡，保护缺血心肌细胞
长期以来，坏死一直被认为是心肌梗死的唯一方式。近来研究发现心肌缺血所致的梗死区周围存在凝固性细胞溶解，不伴有炎症细胞的浸润，这与凋亡的细胞形态学相似，因此认为心肌缺血梗死与细胞凋亡有关。进一步的研究发现，冠状动脉阻塞2h即有大量的心肌细胞发生凋亡并迅速达到高峰，而坏死是在1d后才占据优势。因此细胞凋亡是心肌梗死的细胞损伤的主要形式。有证据表明生长因子可抑制凋亡发生，从而减少缺血再灌注引起的心肌细胞凋亡。有研究显示：中药川芎嗪、通心络胶囊在抑制细胞凋亡、保护心肌细胞方面具有一定的作用。故而在中药抑制细胞凋亡，保护缺血心肌细胞方面，具有很好的前景。
5．中药减轻心肌细胞的钙超载
细胞内钙超载是心肌细胞从可逆损伤到不可逆损伤的重要因素。心肌细胞内钙超载可见于心肌梗死病程中的多种心脏病理状态。诸如心脏重构、缺血/再灌注心肌、心绞痛、心律失常以及心力衰竭[6,7,8，9]等。有研究表明：益母草、黄芪、香青兰、绞肌蓝总皂甙、参麦注射液、油茶皂甙、徐长卿、粉防己碱、三七总皂甙、蝙蝠葛碱、人参果皂甙等中药能够减轻心肌细胞内钙超载，故可从减轻心肌细胞的钙超载入手，寻找治疗治疗心肌梗死的有效中药。
6．中药改善心肌梗死后的心脏重塑
心肌梗死后的心脏重塑是一种复杂的多因素参与调节的动态过程。目前认为，机械刺激、交感神经系统(SNS)和肾素—血管紧张素系统(RAS)激活产生的以去甲肾上腺素(NE)为主的儿茶酚胺类物质和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)与内皮素(ET)、炎性细胞因子及氧化应激一起构成促进心脏重塑、心力衰竭发生发展的主要介体。现有研究表明某些中药如：地黄、麦门冬、何首乌、牛膝、当归、续断、酸枣仁、远志、合欢皮、降香、野菊花、防风、泽泻、葛根、半夏、栀子、夏枯草、千年健、秦艽等均具有血管紧张素II受体阻断作用；中药当归等的有效成分阿魏酸钠具有内皮素受体拮抗作用等，因此中药可望在心肌梗死后心脏重塑的防治中起到积极的作用。
7．中药对缺血预适应心肌保护作用
中医药诱导缺血预适应（IPC）的研究，是目前中医药防治冠心病领域的热点[32]。近年来研究表明：益气、益气养阴类药物如人参皂甙、黄芪、绞骨蓝总甙、冬虫夏草提取物、五味子提取液、生脉散(饮)、炙甘草汤、益心饮等，对MIRI的保护作用主要体现在保护内源性超氧化物歧化酶活性、增强清除氧自由基的能力、减少脂质过氧化物的形成、血管内皮细胞的保护、钙通道阻滞、Ca2+拮抗、改善心功能、保护心肌超微结构等方面；活血
类药物如丹参、川芎嗪、丹皮酚、三七总皂甙、当归注射液、益母草注射液、脉络宁注射液、灯盏花注射液、心脉宁、地奥心血康、麝香保心丸、复方丹参胶囊(片)、复方丹参滴丸、血府逐瘀胶囊(汤)、芎芍胶囊等，对心肌缺血再灌注损伤的保护作用主要体现在强心、扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、改善心肌代谢、抗自由基、抗凝、钙拮抗等方面；其他类如牛磺酸、穿心莲有效成分、茶多酚、肉桂酸、芦丁、桂枝蒸馏液等，其作用体现在降低缺血再灌性心律失常发生率、减少心肌酶释放、改善心肌超微结构损伤程度等方面。有研究发现：用丹参的水溶性部分丹酚酸B预处理后，可激活心脏微血管内皮细胞的内源性延迟保护机制，发挥抗心肌缺血缺氧损伤的效应。丹参注射液还具有加强缺血预处理的心肌保护作用，特别是加强缺血预处理的抗心肌梗死作用。
中医药此方面的研究目前还多限于动物实验，临床研究较少，还不能充分证明其临床作用，有待进一步探索。
8．中药对心肌顿抑的保护作用
心绞痛、冠状动脉痉挛、心肌梗死早期再灌注、PTCA术等均可致心肌顿抑。因此开展中药对心肌顿抑的保护作用的研究具有十分重要的临床意义。目前已有实验观察到在缺血再灌注模型上，发现心可舒（丹参、葛根、三七、木香、山楂）能清除氧自由基、改善心肌能量代谢、保护心功能，对心肌顿抑具有良好的保护作用。
三、加强中医、中西医结合的临床研究
近年来，我国心血管病的中西医结合临床水平虽然有了逐步的提高，但尚缺乏突破性的进展。在急性心肌梗死的临床治疗（尤其是急性期的治疗）中，中医中药并不占有主导地位，甚至其辅助治疗的有效性、可靠性、安全性也还没有得到西医普遍的认可。究其原因虽然是多方面的，但其中最为主要的原因是：中医治疗心肌梗死的临床实践缺乏循证医学(evidence based medicine)的理念。提高中医治疗急性心肌梗死临床研究的水平，是当今亟需努力的方向。应当注重开展中西医治疗急性心肌梗死的循证医学研究，为提出可靠的、普遍认可的急性心肌梗死中医、中西医结合治疗方案和指南奠定坚实的基础。
目前中医药治疗急性心肌梗死的潜在的临床优势大致体现在：（1）急性期辅助溶栓治疗开通梗死相关血管（IRA）和防治再闭塞；（2）防治溶栓或介入治疗后心肌缺血—再灌注损伤；（3）减少急性心肌梗死的早期合并症（如心律失常、低血压、泵衰竭、栓塞、心室室壁瘤、心肌梗死后综合征等）；（4）防止梗死扩展和改善心脏重塑；（5）防治心肌梗死介入治疗后再狭窄；（6）无再流现象的中医干预；（7）心肌“缺血预适应”的中医干预；（8）治疗性血管新生的中医干预；（9）心肌梗死的二级预防；（10）心肌梗死患者生活质量的提高等十个方面。
中医、中西医结合治疗如何从既往传统辨证治疗中确认自己的理论优势的规律，科学总结出可重复性的治疗经验，这在心肌梗死的临床实践中尤其值得大家关注。
针对上述中医治疗急性心肌梗死的临床特色，我们应该运用国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)进行急性心肌梗死中医、中西医结合的临床研究，以冀对中医治疗心肌梗死的有效性和安全性作出正确评价，促进中医中药的规范化使用，从而达成中医、中西医结合治疗心肌梗死的共识。最终，使传统中医中药更好地为冠心病、心肌梗死患者带来更多的康复希望。
有理由相信，通过我们的不懈地努力，今后中医药在急性心肌梗死的防治领域中，将
以其整体观念、综合辨证及多环节调理等独特优势，在心肌梗死的救治、冠心病危险因素的综合防治以及提高生存质量等方面，将起到越来越重要的作用。
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· 对策研究·急性心肌梗死诊断及治疗指南 近20年来,急性心肌梗死(ＡＭＩ)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ＡＣＣ/ＡＨＡ)1999年修订的ＡＭＩ治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。本指南中对ＡＭＩ的分类,根据临床实用的原则分为ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;ＩＩＩ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国ＡＭＩ诊断和治疗的临
床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估ＡＭＩ早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序(一)目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10ｍｉｎ内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗或90ｍｉｎ内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。(二)缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。1.缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20ｍｉｎ以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。2.迅速评价初始18导联心电图:应在10ｍｉｎ
急性心肌梗死病人的护理查房 【定义】 急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按病变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。 【病因】 灌装动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先为充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。1h以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重那个的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死、饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。 【临床表现】 （一）先兆/前驱症状 约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。 （二）主要表现 1.疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发作的心绞痛相似，但程度较前者严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般＞30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症；部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病。 2.全身症状：可有发热，T38°C左右，持续约1周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病24～48小时出现，为坏死物质吸收所致。 3.胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现；伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。 4.心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约 2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
急性心肌梗塞的护理要点 【摘要】急性心肌梗塞是内科急诊，严重地威胁着病人的生命，病人在住院期间，除积极有效的抢救治疗外，还应得到合理的护理，才能使患者脱离危险，减少并发症发生，缩短病程，早日恢复。 急性心肌梗塞是内科急症，严重地威胁着病人的生命。我院心内科从2004年到2010年共收治急性心肌梗塞病人121例，男，108例，女13例，年龄在34岁至74岁，121例病人在住院期间经积极抢救治疗及合理的护理，除5例死亡外，其余116例均治愈出院，本文结合笔者的护理经验就AMI的护理原则介绍如下： 1 严密监护原则上做到“五勤”：勤监护、勤观察、勤汇报、勤处理、勤记录。有报道，急性心肌梗塞发生后30-60分钟。有56%-80%的病人发生植物神经功能紊乱，可引起心动过缓传导阻滞，心动过速或室早等严重心律失常、心源性猝死，绝大部分死于原发性室颤，而室颤又往往继发于复杂性心律失常之后，所以，特别要重视发病最初6小时3天内的监护。如条件允许应将患者迅速送入冠心病监护病房进行连续的心电图、血压脉搏、呼吸及血液动力学的监测，定时观察各项生命体征的变化，准确记录24小时出入量，及时采集标本送检，早期发现病情变化及早汇报、处理。一般监护一周，有并发症时随时监测。 2 迅速建立静脉通道原则上做到“三要”、“三不要”：一要保持管道通畅；二要准确执行医嘱；三要根据监测指导输液。一不要滴数过快；二不要输液过量；三不要下肢输液。立即开辟静脉通道，用以维持血压，及时用药，补充血容量，调节电解质，酸、碱平衡，输液量每日不超过1000-1500ml，滴数每分钟在20-30滴，血液动力学监测，可根据监测数据指导输液，保留一条静脉通道，以便急用，为防下肢静脉血栓形成，尽管避免下肢静脉输液。 3 止痛原则上选用安全、有效的止痛剂，老人从小剂量开始，持续剧烈的疼痛表明心肌缺氧、缺血，病情仍在进展，常可导致梗塞面积扩大、严重心律失常、休克或心衰，应根据具体情况，遵医嘱给予止痛处理，可选用硝酸盐类、杜冷丁、吗啡类等止痛剂，老年患者应用扩冠止痛药物时，要从小剂量开始，逐渐增量，应用中注意观察血压情况。 4 吸氧原则上做到“三要”：一要持续高流量吸氧48小时左右；二要根据病情调整氧流量及吸氧时间；三要在进餐后、睡前及排便时给予吸氧。急性心肌梗塞病人主要死于三大并发症而并发症的出现，又取决于梗塞的面积，梗塞的面积又取决于心肌缺氧的程度，急性期心肌收缩力减弱，心搏出量降低，加重了心肌缺氧状态，故给病人高流量吸氧，3-5升/分，持续48小时，可改善心肌缺氧状态，缩小梗塞面积，为减轻心肌缺氧，应注意患者在排便时、睡前15分钟及进餐后给予吸氧，吸氧时间及氧流量可根据病情调节。 5 休息原则上做到“四要”：一要绝对卧床二周以上；二要减少搬动；三
案例：对一例急性心肌梗死患者的护理体会 一、典型案例 患者，女性，53岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死”收住住院。 3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下到当地医院做心电图(ECG)提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴“当地医院”就诊，急诊以“急性心肌梗死”收入住院。 既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。无冠心病家族史。 查体：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。神志清合作，扶入病房，体型稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。 心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。 化验室结果示：WBC计数6.2×109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。 入院诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心源性休克 心功能Ⅳ级 2、原发性高血压 3、糖尿病
4、高脂血症 二、治疗要点 入院后立即置于ICU病房行心电监护抢救，吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。 三、护理措施 （一）一般护理 1、饮食护理宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。为了利于病人饮食每天进行两次口腔护理，保持口腔清洁，以增进病人的食欲。 2、活动与休息发病后1～3天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内必须绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，并保持情绪稳定，其目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。 患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用β受体阻滞剂后），血压降低10～15mmHg以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。 3、氧疗护理遵医嘱给予2～4L／min持续或间断的鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围。 4、保持大便通畅由于患者病情危重，需绝对卧床休息，而患者年老体弱，胃
急性心肌梗死的护理诊断及措施 诊断： 1 疼痛：与心肌缺血缺氧坏死有关 2部分自理能力缺陷：与疼痛不适，心律失常及需要卧床休息有关 3活动无耐力：与氧的供需失调有关 4有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 5恐惧：与剧烈疼痛导致濒死感有关 6气体交换受损：与急性左心衰有关 7潜在并发症：心律失常，心力衰竭，心源性休克，出血 措施： 1一般护理： ①休息与活动，②饮食指导，③保持大便通畅 2病情观察：心电图，血压，呼吸，神志，出入量，末梢循环，血流动力学监测 3疼痛护理：应用吗啡——注意呼吸功能的抑制，观察血压，脉搏。 给予吸氧——根据血氧饱和度监测调整氧流量 . 4溶栓治疗的护理： 询问病人有无活动性出血，消化性溃疡，脑血管病，近期手术，外伤史，检查血小 板，出凝血时间，血型。 5心理护理： 向患者解释不良情绪对疾病的负面影响，及时了解病人的需要，及时解决病人的问题。 6康复护理：①住院期间：指导病人卧床休息，进行低强度体力活动。实施健康教育。②恢复期：鼓励病人逐渐增加活动量。③维持期：坚持适当的体 育锻炼进一步保持体力，心功能。 7健康指导： ①运动指导，病人根据自身情况进行适当的运动，避免因为运动引起过度疲劳。 ②生活指导：应合理膳食，防止过饱，应戒烟限酒，保持理想体重，并根据天气 的变化适量增减衣服，防止感冒。 ③ 避免危险因素，积极治疗梗死后心绞痛，高血压等疾病，控制危险因素，保持 情绪稳定，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。 ④ 用药指导坚持每天按时服药，注意药物的副作用，定期复查。 ⑤ 心肌梗死发作时自救。 a)立刻就地休息，保持靠坐姿势，心情放松，并保证环境安静而温和。 b)积极与急救站联系，呼叫急救车将病人送往医院，切忌搀扶病人步行。 c)如果有条件的话应立刻吸入吸氧。 d)舌下含服硝酸甘油，可连续多次服用，并可舌下含服速效救心丸，复方丹参滴 丸等扩张冠状动脉的药物。 e)
急性心肌梗死诊疗指南 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。可发生心律失常、体克及心力衰竭。 【诊断和危险评估】] （一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。 （二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。 （三）心电图的动态演变。 （四）危险性评估：以下情况属高危： 1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加； 2、女性； 3、高龄（﹥70岁）；
4、既往心肌梗死史； 5、心房颤动； 6、前壁心肌梗死； 7、肺部啰音； 8、低血压； 9、窦性心动过速； 10、糖尿病； 11、随TnT或TnI的增加而增加。 【治疗】 （一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。 （二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。 （三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规： 1、一般治疗： （1）休息：卧床休息1~7d。
（2）吸氧。 （3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。 （4）护理： ①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。 （5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。 （6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。 （7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。 2、心肌再灌注： （1）溶栓治疗 适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过 30min，含服硝酸甘油不缓解。 ②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或
ESC2015 指南: 非ST 段抬高型急性冠脉综合征 关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议 1. 诊断和风险分层 （1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A） （2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联ECG 检查。（I，B） （3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C） （4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A） （5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） （6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B） （7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B） （8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（Iib，B） 2. 影像学检查 （1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A） （2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C） （3）如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A）
心肌梗死病人的护理 心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床特点为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，此时，一旦血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，促使冠状动脉完全闭塞。促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常使心排量骤降，冠脉灌流量锐减；饱餐特别是大量脂肪餐后血黏度增高；重体力劳动、情绪激动、用力排便及血压剧升使心肌氧耗骤增，冠脉供血明显不足。 【护理评估】 （一）健康史 询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史；有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等；有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。 (二)身体状况 1．先兆大多数病人发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁及心绞痛等前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅波动等，同时心电图示ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆，及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。 2．症状 （1）疼痛：为最早出现的最突出的症状，多发生于清晨。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无明显疼痛，或疼痛不典型，如上腹痛、颈背痛。 （2）全身症状：发病1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。 （3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。 （4）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生于起病后1～2天，24h内最多见，以室性心律失常尤其是室性期前收缩最多见，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上）、成对出现或短阵室性心动过速、多源性或落在前一心搏的易损期（RonT现象），常为心室颤动的先兆。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。 （5）休克：见于约20%的病人，多在起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 （6）心力衰竭：发病率约为32%～48%，主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀
心肌梗死病人护理常规 一、概念 心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，若重体力活动、激动的情绪变化使心肌需氧量猛增，或严重的心律失常、休克、出血、外科手术等导致心排出量骤降，冠状动脉灌注锐减时，引起心肌缺血与坏死。 二、临床特点 胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变。 三、护理措施 (一)常规护理 1、休息保持病室安静，使病人安静、舒适的休息 2、给氧持续吸氧3~7天。 3、饮食低盐、低脂肪，易消化饮食，少量多餐，忌烟酒。 4、建立静脉通路。 (二)专科护理 1、疼痛的护理 积极采取止痛措施，遵医嘱给杜冷丁50~100mg肌肉注射。若病人心情紧张、恐惧等，应给予及时安慰，做好心理疏导。 2、活动指导 可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。由护理人员协助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。第二阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人容易起身，在床上进行四肢活动或轻微动作。第三阶段为离床活动。可由床边站立至室内缓慢走动，教病人使用病房中的辅助设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸憋等不适，若有异常立即停止活动。嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床。 3、防止便秘 排便。若2~3天无排便，可给缓泻剂或开塞露通便，必要时可行
温盐水低压灌肠。 (三)病情观察 经常巡视病房，密切观察病人面色、心率、呼吸及血压的变化，观察有无心律失常及心源性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异常应及时报告医生并做好记录。 四、健康教育 (一)环境适宜 保持环境安静，空气新鲜，温度11℃~20℃，湿度50%~70%。 (二)饮食选择 选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。 (三)合理安排日常活动 调整生活方式，保证充足睡眠，逐步增加活动量，6周后可进行步行锻炼，打太极拳等。如出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕应暂时中断或减轻活动量。 保持良好情绪，树立战胜疾病的信心， (四)心理卫生 使病人懂得避免精神紧张和情绪激动的重要性，防治疾病再次复发。 (五)医疗护理措施的配合 指导病人正确的用药方式，如心绞痛发作时可给硝酸甘油1~2片舌下含化。溶栓治疗过程中及用药后，有无出血倾向，如有皮肤出血点，鼻出血等，及时报告医护人员。
急性心肌梗死病人标准护理计划 急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治疗原则为保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。常见的护理问题有：①疼痛；②恐惧； ③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥心输出量减少；⑦知识缺乏；⑧便秘； ⑨潜在并发症--心力衰竭；（10）潜在并发症--心源性休克；（11）潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停。 一、疼痛 [相关因素] 心肌缺血、缺氧。 [主要表现] 胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 [护理目标] 1、病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。 2、能识别引起疼痛的因素。 3、能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。 [护理措施] 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 3、密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。 [重点评价] 病人疼痛缓解的程度。
二、恐惧 [相关因素] 1、胸闷不适、胸痛、濒死感。 2、因病房病友病重或死亡。 3、病室环境陌生/监护、抢救设备。 [主要表现] 心情紧、烦躁不安。 [护理目标] 1、病人能说出恐惧感觉。 2、安全感和舒适感增加。 3、能采取应对方法。 [护理措施] 1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 3、抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 4、护理工作中应从容、镇定，避免紧、忙乱。 5、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 6、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 [重点评价] 病人的安全感和舒适感。 三、焦虑 [相关因素]
急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会 近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。 本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下： Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。 Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。和治疗。 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 （一）目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。 （二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。 1、缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2、迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高诊断AMI特异性为91%，敏感性为46%。患者初始18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 ①ST段抬高或新发左束支阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗（30分钟那开始溶拴或90分钟内开始球囊扩张）。入院时常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。 ②对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束
急性心肌梗死病人的护理常规心肌梗死(myocardial infarction）是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、白细胞计数和血清坏死标记物增高、心电图进行性改变,部分病人可有发热；同时还可发生心律失常、休克或心力衰竭，属于冠心病的严重类型。 【观察要点】 1、疼痛:为早期出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时,诱因多不 明显，疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或灼烧样疼痛,伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。少数急性心肌梗死病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。。。。。.。文档交流 2、全身症状:疼痛后24—48小时可出现发热，体温升高至38℃左右， 可持续3—7天。伴心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快。 因坏死物被吸收引起...。。.。文档交流 3、胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，严 重者可发生呃逆。与坏死心肌刺激迷走神经以及心排血量下降组织、器官灌注不足有关.。...。。文档交流 4、心律失常：多在发病1-2天内，24小时内最常见。室性心律失常最
多，尤其是室性期前收缩。频发的、成对出现的、多源性或呈R onT 现象的室性期前收缩以及阵发室性心动过速为心室颤动的先兆。心室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因.下壁梗死易发生房室传导阻滞.。...。.文档交流 5、低血压和休克：疼痛中常见血压下降不一定是休克,而是低血压。 但疼痛缓解而病人收缩压仍低于80mmHg伴有面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少、反应迟钝,甚至晕厥为心源性休克。为大面积心肌坏死，心肌收缩无力，心排血量骤减所致。休克多在起病数小时内至一周发生，发生率为20%左右。.。.。.. 文档交流 6、心力衰竭：主要为急性左心衰竭，为梗死后心肌收缩力减弱或不协 调所致。病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀等，重者出现肺水肿，随后发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的体征。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭的表现，伴血压下降..。.。.. 文档交流 【护理措施】 1、休息与饮食发病12小时内，绝对卧床休息,保持环境安静，限制 探视，并告知家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经的兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。保证充足的睡眠;低脂、低胆固醇、易消化饮食，避免饱餐；肥胖病人限制热量摄入，控制体重;戒烟限酒；克服焦虑情绪，保持乐观、平和的心态。。。。。.。 文档交流 2、吸氧持续鼻导管吸氧2-5L/min，以增加心肌氧的供应。
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志2015-06-07 近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支 阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然
急性心肌梗死的急诊护理措施(4篇) 第一篇 急性心肌梗死是临床常见的一种心血管疾病，具有起病急、病情变化快、病死率高等特点，主要临床表现有急性心力衰竭、剧烈胸痛、意识障碍、休克以及严重心律失常等，对患者生命安全威胁极大。我院为研究急性心肌梗死的急诊护理措施，选取收治的110例急性心肌梗死患者为研究对象，分别给予急诊护理与常规护理，现报道如下。 1资料与方法 11一般资料收集20XX年6月至20XX年6月我院收治的110例急性心肌梗死患者资料，将患者完全随机分为观察组与对照组，各55例。观察组患者男30例，女25例，平均年龄（58±4）岁；对照组患者男29例，女26例，平均年龄（58±5）岁。所有患者发病至就诊时间均为（5±3）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞005），具有可比性。 12护理方法两组患者均给予经皮质冠状动脉介入治疗，术前给予给予阿司匹林、氯吡格雷等药物进行溶栓治疗。对照组患者给予常规护理干预，主要包括患者基本病情的观察与评估、测量各项生命体征等，根据医嘱实施具体护理工作。观察组患者在常规护理基础上实施急诊护理措施干预，具体如下。 121院前急救护理医护人员应及时给予患者心电图检测，并详细记录数据，为医生诊断与治疗提供重要信息。帮助患者取平卧位，严禁患者自主翻身加重病情。对于有呼吸困难症状者需帮助其取半卧体位，并根据患者病情，及时给予扩张血管、缓解疼痛等对症治疗。
122心理护理由于该疾病发病急且病死率高，患者易产生严重的心理问题，护理人员应主动与之交流，及时给予心理疏导，缓解不良情绪，提高治疗依从性，保证治疗效果。 123疼痛护理可根据患者具体疼痛情况给予适量镇痛药物，缓解患者因疼痛引起的不适感。护理人员应掌握患者病情变化情况，定时测量患者血压、脉搏等，若患者发生严重传导阻碍情况，需及时向医生报告，并给予对症治疗等。 13观察指标患者出院前1d，采用医院自制护理满意度调查表进行评价，该量表主要包括护理人员的基础护理、服务态度、护理质量、病情观察以及交流沟通等内容。满分为100分，≥80分为十分满意；60～79分为一般满意；＜60分为不满意。护理满意度（%）=（十分满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。并观察患者的抢救情况（抢救成功：患者临床相关症状恢复）。 14统计学分析采用SPSS180统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜005为差异有统计学意义。 2结果 21抢救情况观察组55例患者抢救成功53例，成功率为964%，抢救失败2例，失败率为36%；对照组55例患者抢救成功43例，成功率为782%，抢救失败12例，失败率为218%，差异有统计学意义（P＜005）。 22护理满意度比较两组患者护理满意度比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜005），见表1。 3讨论 由于急性心肌梗死患者易发生心力衰竭、心律失常等并发症，
通信作者:高润霖,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院,北京100037?对策研究? 急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会 前言 近20年来,急性心肌梗死(AMI)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AH A)1999年修订的AMI 治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。 本指南中对AMI的分类,根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。 为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ACC/ AH A指南的方式表达如下: I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗; II类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗; IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效; IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效; III类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。 本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国AMI诊断和治疗的临床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估 AMI早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊AMI的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 (一)目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTC A)。 (二)缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处理程序见图1。 1.缺血性胸痛史:AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2.迅速评价初始18导联心电图:应在10min 内完成。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%,敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 (1)对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患
急性心肌梗死的护理 一、护理评估 1、评估发作前有无诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。 2、评估疼痛性质、持续时间。疼痛呈绞榨样或压迫样疼痛，可向左肩、左臂或上腹部放射，持续时间在 30 分钟以上，口含硝酸甘油不缓解。 3、观察血压、脉搏、心率、心律、血氧饱和度的变化。 4、社会心理评估：评估患者的情绪及心理反应。 二、护理措施 （一）急救护理： 1、停止活动，绝对卧床休息。 2、高流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上。 3、持续心电监护，监测心电、血压、血氧饱和度的变化。 4、给予拜阿司匹林 300 毫克嚼服，建立静脉通道，遵医嘱给予扩管药，胸痛剧烈时给予吗啡或哌替啶等镇痛药物。 5、抽血查血常规、心肌标志物等。 6、溶栓治疗：严格执行溶栓治疗给药方案，要求时间及时，剂量精确，滴速准确。 （二）一般护理： 1、病情观察：观察生命体征的变化，注意疼痛程度的变化，胸痛时的表情，有无面色苍白、大汗和血流动力学障碍。
2、药物护理：观察药物的疗效及不良反应。 3、并发症的观察及护理：观察有无室性心律失常，心源性休克，急性左心衰，室颤等并发症。 4、基础护理：卧床休息，保持安静舒适的环境，做好生活护理及饮食护理。 5、心理护理：嘱患者安静休息，避免剧烈活动，对精神紧张的患者，做好患者的解释和安慰工作。 三、健康指导要点 1、积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等疾病。 2、合理调整饮食，适当控制进食量。 3、避免各种诱因，如劳累、饱食、情绪激动等。 4、指导患者及家属当病情突然变化时，应采取应急措施。 四、注意事项 1、注意使用镇静药物是否出现呼吸抑制。 2、注意溶栓后有无出血倾向。