医疗机构设置
四、行政许可条件
（一）符合《深圳市2010-2015年医疗机构设置规划》；
（二）符合《医疗机构基本标准》；
（三）申请人可以是法人或自然人，但有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：
1.不能独立承担民事责任的单位；
2.正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
3.医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
4.发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；
5.因违反有关法律、法规和规章，已被吊销《医师执业证书》的医务人员；
6.被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人。
（四）医疗机构的主要负责人应符合下列条件：
1.取得中华人民共和国执业医师资格证书和医师执业证书；
2.身体健康且能亲自主持医疗工作。
3、取得执业医师资格并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5年。
有前项第2-6小项所列情形之一者，不得担任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
（五）必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。
依据：《中华人民共和国执业医师法》第十九条和《医疗机构管理条例》第八条；《医疗机构管理条例实施细则》第十二条及本实施办法。
五、申请材料
（一）《设置社会医疗机构申请书》（原件2份）；
（二）设置申请人的基本情况证明：
1.个人的，提供身份证及签名字样（复印件各2份，验原件）；
2.企业的，提供法人营业执照正副本、法定代表人证明书、身份证、法定代表人的签名字样（复印件各2份，验原件）和法人的工商注册登记近3个月的查新资料原件；
3.事业单位或其他社团组织的，提供政府批准成立的批准文件或核准登记证明、法定代表人或单位负责人证明及身份证（复印件各2份，验原件）；
4.单位或个人授权他人代理的，提供授权委托书（原件）及委托代理人身份证（复印件2份，验原件）。
（三）医疗机构主要负责人的基本情况证明：
1.个人简历，含5年之内是否发生医疗事故、被吊销《医师执业证书》以及服刑等情况，本人签名确保提供资料的完整性与真实性；
2.身份证（复印件2份，验原件）；
3.医师资格证书及医师执业证书（复印件各2份，验原件）；
4.毕业证（复印件2份，验原件）；
5.职称证（复印件2份，验原件）；
6.非在职证明（退休证、退伍证、失业证、卫生行政部门或上级主管部门出具的辞职证明等）（复印件2份，验原件）；
7.深圳市具有健康体检资质的医疗机构出具的近3个月全身体检报告（原件及复印件各1份）。
8.计划生育证明（复印件2份、验原件）
（四）两个以上自然人、法人或者其他组织共同申请的，还须提交由各方共同签署的协议书（复印件2份，验原件）；（五）《设置医疗机构可行性分析报告》（原件2份），包括以下内容：
1.申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
2.所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
3.所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
4.所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
5.拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
6.拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
7.拟设医疗机构的组织机构、人员配备；
8.拟设医疗机构的仪器、设备配备；
9.拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
10.拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
11.拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
12.资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
13.拟设医疗机构的投资预算；
14.拟设医疗机构5年内的成本效益预测分析；
15.申请设置单位或者设置人的资信证明。
（六）《选址报告》（原件2份），应包括以下内容（按《深圳市医疗机构选址指导意见》进行选址）：
1.选址的依据；
2.选址所在地区的环境和公用设施情况；
3.选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
4.占地和建筑面积；
5.选址方位图。
（七）建筑设计平面图和科室设置平面图（原件各2份）；
（八）场所使用权证明材料（复印件2份，验原件）；其中场所为自有的，提交房地产合法证明文件；场所为租赁的，提交租赁意向书及场所房地产证明文件；
（九）申请设置医疗机构告知承诺书（原件3份）。
九、行政许可程序
（一）申请人向区卫生局提出申请，并提交申请材料；
（二）区卫生局审核；
（三）区卫生局组织专家实地考察医疗机构选址与评议，
（四）对医疗机构选址进行社会公示；
（五）区卫生局对审查合格的申请人核发《设置医疗机构筹建批准书》，同时上报深圳市卫生和人口计划生育委员会备案；
（六）获批准设置的医疗机构在规定的筹建期内筹建。
十、行政许可时限
自受理申请之日起30日（不包括专家评审和社会公示的时间共20个工作日）。
医疗机构执业登记
四、行政许可条件
（一）有设置医疗机构筹建批准书（备案回执）或设置医疗机构立项批准文件；
（二）符合医疗机构的基本标准；
（三）有适合的名称、组织机构和场所；
（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；
（五）有相应的规章制度；
（六）能够独立承担民事责任。
依据：《医疗机构管理条例》第十六条。
五、申请材料
（一）《医疗机构申请执业登记注册书》（原件2份）；
（二）《设置医疗机构筹建批准书》（《设置医疗机构备案回执》）或设置医疗机构立项批准文件（复印件2份，验原件）；
（三）医疗机构用房的房地产合法证明文件，如属租赁房屋，还需提供合法的房屋租赁合同（复印件2份，验原件）；（四）医疗机构建筑设计平面图（包括科室分布图）（原件2份）；
（五）验资证明、资产评估报告（复印件各2份，验原件）；
（六）医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书等（复印件各2份，验原件）；
（七）医疗机构规章制度（复印件2份）；
（八）医疗机构技术操作规程（复印件2份）；
（九）消防部门有关医疗机构用房的消防意见，如消防备案回执或《消防安全检查意见书》（复印件2份，验原件）；（十）医疗污物的处理情况（复印件2份，验原件）；
医疗机构开业后，还需提供环保部门出具的《医疗废物处理协议》（复印件各2份，验原件）；
（十一）消毒物品的处理情况（复印件2份，验原件）；
（十二）设置X光室的门诊部或医务室应提交X光室的检测验收情况（复印件2份，验原件）。
医疗机构开业后，还需提供《放射诊疗许可证》（复印件2份，验原件）。
九、行政许可程序
（一）筹建完成的门诊部、诊所向区卫生局提出验收申请，并提交申请材料；
（二）区卫生局审核材料并组织专家实地考察验收；
（三）区卫生局对验收合格的医疗机构办理执业注册登记并核发《医疗机构执业许可证》，同时上报深圳市卫生和人口计划生育委员会备案。
自受理执业登记申请之日起45日内。
附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字( )第号 中华人民国国家卫生和计划生育委员会制
附表5-1 填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 5.附表5-2服务对象填写要求同4. 6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人；医疗 机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人。 7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□划“√”方式填报。 8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报 到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在 备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表5-4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财 会人员除外。 12.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因 子治疗和传统康复治疗的人员。 13.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94 年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15.附表5-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院的医疗费（元） 出院者平均住院日
医疗机构申请执业登记注册书 （填写样本） 设置单位（人）:乐清市××镇社区卫生服务中心（章） 组建负责人:赵××（需具备执业或执助或乡村医生资格）（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 2011年 11 月15日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制 附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业级）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏明“门诊”字样。 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所呼的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫
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医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章） 组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医疗机构执业登记需提交材料 1、《设置医疗机构申请书》附表1； 2、《设置医疗机构批准书》附表3； 3、《医疗机构申请执业登记注册书》附表5； 4、《资信证明》附表8； 5、《医疗机构法定代表人任职证明》附表9（无法定代表人不用提交）； 6、《医疗机构法定代表人签字表》附表10（无法定代表人不用提交）； 7《医疗机构名称申请核定表》附表16-1； 8、医疗机构用房产权证明或者使用证明； 9、医疗机构用房平面图； 10、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）； 11、医疗机构法定代表人、主要负责人以及各卫技人员名单、资格证书、执业证书、身份证等；主要负责人及相关诊疗科目执业人员的执业注册材料同医疗机构执业登记材料一并上交（做为医疗机构诊疗科目登记的条件之一）； 12、医疗机构规章制度； 13、环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书； 14、消防验收合格证明； 15、单位设置的医疗机构还需提交设置单位的组织机构代码证明、事业或企业法人证书； 16、申请门诊部、卫生所、诊所、卫生保健所、卫生站和军队编外不设床位医疗机构，还必须提供二级以上医疗机构从事同一专业临床工作5年以上证明和体格检查表（二级以上医院出具）、附设药房（柜）的药品种类清单，公民合伙设置的医疗机构还应提交合同书，股份制医疗机构还应提交组织章程。 17、其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另说明相关人员、设施、场地等配备情况（指国家卫生部有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。
附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:
附表1 范文 设置医疗机构申请书 被申请机关: **市卫生局 设置单位（人）：**市朝阳区卫生局地址：**市朝阳路8号联系人： **** 联系方式： 申请核定项目类别中医医院 名称 **市朝阳区中医医院 选址 **市朝阳区朝阳路88号 所有制形式全民 经营性质政府举办非营利性 床位（牙椅） 150 服务对象社会 诊疗科目：中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼科、医学检验科（临床体液血液专业、临床微生物学专业）、医学影像科（X线诊断专业、心电诊断专业） 投资总额 300万 其他 提交文件目录： ⑴设置可行性研究报告（） ⑵选址报告和建筑设计平面图（） ⑶行政主管部门同意设置医疗机构的批准文件（） ⑷由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，必须提交由各方共同签署的协议书（）⑸其他（） 设置单位（人）：（章） 年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
批准文号临兰卫医字（）第号 医疗机构 注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
附表5 医疗机构执业登记注册书 医疗机构名称： 登记号：行政区域： 设置审批机关卫生（厅、局）设置审批文号： 医疗机构类别：级别及等级 单位法定代理人或主要负责人（签名）： 医疗机构执业许可证有效期： 注册资金：万元 中华人民共和国卫生部制 附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关注册《医疗机构执业许可证》时专用。 2、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 3、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 5、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 6、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 7、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 8、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 9、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 10、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 11、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
设置医疗机构申请书范文篇一：设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）（章）年月日 设置可行性研究报告 目录 第一章承办单位简介 1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况
◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测 篇二：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书 被申请机关：安次区卫生局 设置单位（人）：（章） 年月日 申请书 申请人姓名：性别： 身份证号码： 拟开办医疗机构名称： 地址：廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述：
（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。） 申请人： 年月日 （）卫生服务站 可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、 专业履历、身份证号码： 名称：遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。 基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗
机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。 申报人： 二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况： 现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等人群密集场所。 三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： 由于人们生活行为方式及城市化、环境污染等因素，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变，以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发
附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科
投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构设置 提交材料 1、设置医疗机构申请书一式1份 2、设置可行性研究报告（包括以下内容）： （1）申请单位名称、基本情形以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； （2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； （4）所在地区医疗资源分布情形以及医疗服务需求分析； （5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； （7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （8）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （9）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； （10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情形； （12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （13）拟设医疗机构的投资预算； （14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 3、选址报告（包括以下内容）： （1）选址的依据； （2）选址所在地区的环境和公用设施情形； （3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系； （4）占地和建筑面积。 4、建筑设计平面图（标明比例、面积、房屋用途等）。 5、方位图（应详细具体，图文并茂，标明地理位置及显著地标） 6、医疗机构房屋土地使用的证明材料（包括房屋或土地产权及使用方面的证件、证明和协议等）。 7、设置单位或设置人的资信证明（指银行出具的资信证明，政府办医疗机构应提交财政主管部门出具的证明或文件，样式见附件）。 8、设置医疗机构所在地居（村）委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见；其中设置社区卫生服务机构的应同时由所在街道办事处及社区居委会出具意见（样式见附件）。 9、设置单位或设置人符合申请条件的声明（包含法人单位和个人不属于《医疗机构管理条例实施细则》第十二条所列情形的声明，样式见附件），并附设置单位法人证书或设置人身份证明，设置诊所的个人还应附医师资格证书和医师
医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；
6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.doczj.com/doc/599454639.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地
医疗机构设置审批及执业登记申请书 1.申请办理表格 表单一设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：（章）
年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书 附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告 XX区卫和计划生育局： 为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，提高广大群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优质服务，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住房面积XX 平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐全，所处位置交通便利，服务人口XX万人，恳请批准。 XX口腔诊所 XXX年XX月X日
设置医疗机构申请书 被申请机关：XX区卫计局 设置单位（人）： 年月日
XXX口腔诊所可行性研究报告 随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相维出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医疗机构的发展进程，具有生机活力的民营医疗机构应运而生。经过对XX区及周边地区的多年调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环境及设施的目的，拟在定陶区投资设置一所集医疗，预防为一体的有专科特色的口腔诊所。对设置XX口腔诊所的可行性多方面进行调查论证，现将可行性研究报告如下: 我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的发展尽一点微薄之力，为当地广大人民群众服务，为定陶的卫生事业的发展锦上添花。 拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径 拟设置医疗机构名称: XX口腔诊所 拟设置医疗机构地址: XXX区XX路 拟设置医疗机构性质: 民营、营利性 功能: XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。开展以口腔疾病的宣传和治疗。 服务区域: XX区XXX周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。
设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张 服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币 注册资金（资本）：xxx万人民币 其他： 提交文件： （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构可行性报告 （3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他 设置单位（人）（章）年月日
设置地 的区（县） 卫生局 意见 年月日（章） 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日
设置可行性研究报告 目录
第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆
第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测
第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 （1）、《中华人民共和国环境保护法》 （2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）； （3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996； （4）、《医疗废物管理条例》 （5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
设置医疗机构申请书 设置单位(人) （章） 年月日
填表说明 1、被申请机关：昆明市卫生局。 2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。 3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等； 5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。 6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。 7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等； 8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等， 11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质：营利性或非营利性。 14、其他：其他需要说明的问题。 15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。
医疗机构执业登记注册流程图 权力编码：1311231400015 权力类型：行政许可 法定时限：20个工作日 承诺时限：20个工作日 办理部门：武强县卫生和计划生育局 办理地点：武强县政务中心卫计局窗口 服务电话：3893328 监督电话：3823304 合格 不合格 申报单位提交申请材料 卫生和计划生育局医政股或中医股受理 审查材料，4个工作日内做出是否受理决定 符合申请资格，申请材料齐全者，受理进入现场 勘察程序 申请材料不齐全, 不予受理，返回政务中心，书面一次性告知申请单位，按要求完善后再次报送 完成现场勘察（10个工作日） 给出审核意见（2个工作日） 准予许可（1个工作日） 返回政务中心，通知本人领取 《医疗机构执业许可证》 资料按档案管理要求存政务中心受理交卫生和计划生育局办理(1个工作日) 主管局长、 局长批准 （2个工作日） 不予许可（1个工作日） 返回政务中心，通知领取不予许可通知书，退回申请书、申报材料，按审核意见改进后重新申请 申报材料： (1)医疗机构执业登记注册申请； (2)《医疗机构申请执业登记注册书》 (3)《设置医疗机构批准书》、或者《设置医疗机构备案回执》； (4)医疗机构法人签字表； (5)医疗机构法人、主要负责人、各科室人员名录和相关医师资格证书、执业证书、专业技术职务任 职资格证书原件及 复印件； (6)医疗机构建筑设计平面图、药品、器械清单、工作用房手续（医疗机构用房产权证明或使用证明）； (7)医疗机构规章制度； （8）验资证明、资产评估报告； 启动特殊程序，责令医疗机构限期整改，并提供整改报告，完成现场勘察（限期15个工作日完成）。 合格 不合格