超声造影诊断胆囊癌1例

胆囊癌的CT影像分析及诊断价值

胆囊癌的CT影像分析及诊断价值 发表时间：2014-08-13T10:56:00.233Z 来源：《医药前沿》2014年第15期供稿作者：章莎莎 [导读] 本组术前诊断率为88.9%，仅4例术前误诊，误诊原因主要为早期胆囊癌囊壁的增厚与慢性胆囊炎囊壁的弥漫性增厚不易鉴别。章莎莎 （浙江省余姚市人民医院放射科浙江余姚 315400） 【摘要】目的对胆囊癌的CT征象加以分析，探讨CT影像学诊断的价值。方法选取我院2011年1月-2013年12月间经CT检查及手术病理证实的36例胆囊癌进行回顾性分析，对胆囊癌的CT诊断进行探讨。结论 CT在胆囊癌的诊断中占重要地位，它能发现并显示病变，明确病变侵犯范围及转移情况，对确定肿瘤术前分析，选择治疗方法有重要的指导意义，但在胆囊癌的早期诊断中存在一定的限度，应结合临床及B超检查。 【关键词】胆囊癌 CT诊断 【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）15-0308-02 胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，好发于老年女性，其起病隐匿，临床症状主要为腹痛和黄疸，与其他胆道疾病的症状无特异性区别，随着CT在临床的广泛应用，胆囊癌的诊断准确率明显提高。本文对我院36例经手术病理证实为胆囊癌患者的CT影像表现进行回顾性分析。 1. 资料与方法 1.1一般资料 选取我院2011年1月-2013年12月收治的36例经手术病理证实的胆囊癌患者。其中男7例，女29例，年龄53-76岁，平均63岁；临床表现为右上腹痛，厌食、乏力，部分患者出现发热、黄疸等症状。 1.2检查方法 所有患者均采用CT平扫及三期动态增强检查，设备为GE LightSpeed16层螺旋CT机，层厚5mm，层间距5mm，检查前患者空腹8h以上，扫描前常规口服纯净水以充盈胃肠道。增强对比剂为欧乃派克85-90ml，流速2.8-3.0ml/s，并于开始注入对比剂后25-30s，60-65s和150s行动脉期、门脉期和平衡期扫描。 2. 结果 2.1直接征象：(1)厚壁型，表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，内壁凹凸不平，胆囊腔不规则变小，增强扫描肿瘤明显强化，本组19例，占52.7%；(2)腔内型，表现为由胆囊壁突入腔内的结节状或菜花状软组织肿块，邻近胆囊壁增厚，本组10例，占27.8%；(3)肿块型，表现为胆囊窝区不规则软组织肿块影，正常胆囊结构消失，病变与邻近肝实质分界不清，本组7例，占19.4%。 2.2间接征象：(1)直接侵犯：胆囊癌常直接侵犯邻近组织及器官，主要侵犯邻近肝组织，表现为肝脏胆囊床境界模糊，肝组织呈不规则低密度影，也可压迫和侵犯十二指肠、胃、结肠肝曲，本组9例侵犯邻近肝组织；(2)肝内转移：表现为肝内多个大小不等低密度影；(3)淋巴结转移肿大：表现为肝门部、门腔静脉间、腹主动脉旁结节状影，本组26例：(4)合并胆道梗阻，肿瘤侵犯胆囊管及肝总管或淋巴结压迫肝总管时，可出现梗阻性肝内胆管扩张，本组12例；(5)合并胆囊结石，慢性胆囊炎，本组18例。 3. 讨论 3.1胆囊癌的临床表现 胆囊癌是胆系最多见的恶性肿瘤，多见于50岁以上的女性，根据临床研究资料显示，胆囊癌的发生可和慢性胆囊炎、胆囊结石长期物理刺激有关系，临床表现无特异性，典型者可出现腹痛、胆囊窝区包块，晚期可出现黄疸、消瘦等症状；胆囊癌多起源于胆囊底部和体部，约70-90%为腺癌，其他如鳞状上皮癌、未分化癌等少见，本组34例为腺癌，占94.4%。 3.2胆囊癌的CT表现 根据不同的生长方式，胆囊癌可分为厚壁型、腔内型、肿块型，本组病例以厚壁型最多，占52.7%，CT表现为胆囊壁局限性不规则增厚，其厚度超过3mm，内壁不平。胆囊壁正常厚度约1-2mm，>3.5mm时认为异常，CT增强检查动脉期增厚的胆囊壁明显强化，门脉期及平衡期持续强化。对于早期轻、中度囊壁增厚，难以与慢性胆囊炎引起的囊壁增厚区分，术前诊断相对较难，本组4例术前误诊为慢性胆囊炎伴胆囊结石，占11.2%。腔内型表现为由胆囊壁突入腔内的结节状或菜花状软组织肿块，肿瘤形态不规则，基底较宽，应注意与胆囊息肉的鉴别，一般认为，腔内结节>1cm时高度怀疑胆囊癌，病灶直径越大，恶性可能度越高。肿块型表现为胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块替代，并多与邻近肝组织分界不清，对于肿块型胆囊癌，应对胆囊癌侵犯肝脏还是肝癌侵犯胆囊进行鉴别，一般胆囊癌合并胆管扩张的发生率高于肝癌，且胆囊癌持续强化，而肝癌强化呈“快进快出”的特点，易形成门静脉瘤栓，同时临床上甲胎蛋白(AFP)升高及肝炎、肝硬化病史也有助于二者鉴别。 胆囊癌的淋巴结转移多发生在肝门部，造成肝门部团块状淋巴结融合肿大，包绕肝门结构，也可转移到腹膜后淋巴结，表现为腹主动脉和腔静脉周围淋巴结肿大。淋巴结转移对明确肿瘤分期和和治疗方案的制定至关重要。 根据本组患者的分析，CT检查不仅对胆囊癌的诊断提供直接征象，且较全面提供肿瘤的间接征象及周围侵犯和转移情况，CT增强检查对胆囊癌的敏感性较高，本组术前诊断率为88.9%，仅4例术前误诊，误诊原因主要为早期胆囊癌囊壁的增厚与慢性胆囊炎囊壁的弥漫性增厚不易鉴别。 综上所述，CT可以显示胆囊癌的大小、形态、位置及邻近器官的侵犯及转移情况，采用薄层CT和增强扫描，更能显示胆囊癌的淋巴转移情况，对临床治疗方案的制定有重要的依据。但在对早期胆囊癌的诊断有一定限度。因此胆囊癌的诊断应密切结合临床及B超检查。参考文献 [1]李国珍．临床CT诊断学[M]．北京：中国科学技术出版社，1994：494-451. [2]周康容，严福华，曾蒙苏．腹部CT诊断学[M]．上海：复旦大学出版社，451-454. [3]廖茜、白人驹、孙浩然、汪俊萍、赵新．原发性胆囊癌的CT、MRI诊断价值[J]．天津医药，2011，39（5），426-429.

胆囊癌超声诊断分析

胆囊癌超声诊断分析 发表时间：2019-06-06T11:35:15.423Z 来源：《健康世界》2019年4期作者：闫红玉 [导读] 胆囊癌是胆道系统中常见的恶性程度较高的肿瘤，多为腺癌，常伴有胆囊结石，年龄50岁以上的女性多见。 河南省焦作同仁医院 454000 摘要：目的探讨胆囊癌的超声特征，临床应用价值，从而显著地提高胆囊癌的临床诊断水平。方法对笔者所在医院经手术病理证实的112例胆囊癌与超声结果进行了回顾性对比分析、鉴别诊断以及误诊原因分析。结果超声图像分为四型：壁增厚型，隆起型，混合型，实块型，并且可发现肝浸润，肝转移及区域淋巴结肿大，胆管扩张，胆结石等征象。结论超声可较早发现胆囊癌，同时判定肿瘤有否转移，对临床治疗方案的制定具有重要价值。 关键词：胆囊癌；超声诊断；超声声像图；诊断分析 胆囊癌是胆道系统中常见的恶性程度较高的肿瘤，多为腺癌，常伴有胆囊结石，年龄50岁以上的女性多见。由于早期无特殊症状，其诊断往往被延误。胆囊癌在 x线造影时，多不显影，而超声检查能直接显示胆囊壁的增厚和胆囊腔内的肿块以及脾脏和淋巴结的转移症，从而显著地提高胆囊癌的临床诊断水平。本文收集并分析笔者所在医院近年来诊断 112例胆囊癌的超声声像图，探讨超声的诊断和鉴别诊断的价值。现将笔者所在医院 2004～2019年间收治的 112例胆囊癌患者的超声诊断报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料为笔者所在医院 2004～2019年间经手术病理证实为胆囊癌者，男40例，女72例；年龄 45—75岁，平均60岁。临床主要症状为右上腹不适、疼痛，部分患者伴有黄疸或上腹部扪及肿块。 1．2 仪器与方法使用西门子 SEQUOIA-512型诊断仪，探头频3.5MHz。患者空腹，取仰卧、左侧卧位或坐位检查。必要时饮水。 2 结果 2．1 本组胆囊癌112例中，B超确诊68例。合并胆囊结石74例。病理诊断均为腺癌，其中低分化腺癌88例，高分化腺癌24例。误诊24例，分别误诊为肝癌10例，胆管癌6例，胰头癌4例，胆囊息肉4例。 2．2 根据胆囊癌超声声像图特征，本组将112例患者分为 3期：早期、中期、晚期；分别为18例、62例、32例。 2．3 根据胆囊癌声像图特征，本组还可以分为4型：隆起型、胆囊壁增厚型、实块型、混合型；分别为 20例、22例、20例、50例。2．4 本组病例合并胆囊结石74例，超声基本表现为强回声伴后方声影。 3 讨论 原发性胆囊癌大多为腺癌，是一种恶性度比较高的肿瘤，早期时并无特异性症状与体征，早期癌多是在B超检查或因胆囊炎行胆囊切除术时发现，常表现为胆囊结石或急性胆囊炎的临床症状而易误诊。胆囊癌鉴别诊断主要为：（1）胆囊息肉样病变；（2）胆囊结石；（3）原发性肝癌侵犯至胆囊；（4）萎缩性胆囊炎；（5）单发的胆固醇结晶病变性肉芽组织息肉和腺瘤；（6）节段型或局限型腺肌增生症；（7）肝门区转移性淋巴结肿大及肝门区肝实质占位病变。当胆囊癌病灶较小时，比如小结节型胆囊癌，与胆囊息肉、胆囊腺瘤难以鉴别。胆囊息肉、胆囊腺瘤两者通常体积较小，基底部较宽，由于是良性肿瘤，一般边缘规则，生长速度较慢，而胆囊癌则呈浸润型生长，形态不规则，囊壁不均匀增厚，内壁线模糊不清，囊腔内肿块形态位置固定，后方不伴声影，如果伴肝内转移病灶，则诊断更不难[1]。但部分病例因声像改变不典型，病变部位不利于检查或合并其他病变时，诊断就比较困难，应注意鉴别诊断[2]。晚期胆囊癌主要表现为实块型，肿块内及周围往往伴有结石强回声，并伴有后方声影，此时应与原发性肝癌侵犯至胆囊，以及肝门区转移性淋巴结肿大及肝门区实质性占位病变等相鉴别[3]。胆囊癌一般伴有胆总管扩张，而原发性肝癌伴有胆总管扩张的几率远小于胆囊癌；如肿块内可见结石强回声，往往支持胆囊癌诊断；另外，超声检查同时，可以结合CT增强扫描、临床资料如肝炎肝硬化病史、AFP检测等也有助于两者鉴别。当超声发现胆囊较小，胆囊腔狭窄时，应注意胆囊壁厚度、是否规则，黏膜线是否有中断现象，同时应仔细观察胆囊壁外是否有肿瘤浸润的低回声区。如果上述现象存在，应考虑为胆囊癌的诊断，并同时与萎缩性胆囊炎相鉴别。有时候，胆囊内炎症形成的胆汁沉积、脓块，以及泥沙样结石也可误诊为胆囊癌，上述病灶，胆囊壁清晰，无浸润性特征，体位改变时大多可随体位移动。但是胆囊内充满结石时，往往容易掩盖胆囊肿块回声，此时应仔细观察，避免误诊、漏诊。总之，胆囊癌与良性病变相鉴别时，应注意有无恶性肿瘤特征，比如浸润性生长、壁黏膜中断、转移灶等；与原发性肝癌侵犯胆囊、肝门区转移等恶性病灶鉴别时，应结合临床，仔细询问病史，并同时结合实验室、CT等检查结果，提高胆囊癌的超声诊断率。本组早期胆囊癌 8例皆误诊，其误诊原因分析为：早期胆囊癌病灶较小，胆囊形态及胆囊壁无明显变化，而晚期胆囊癌的误诊原因一般是由于其浸润广泛，胆囊失去正常结构，与周围组织分界不清，从而误认为胆囊周围组织肿瘤。这就要求笔者在平时超声诊断中，应做到检查仔细，了解胆囊癌超声诊断特点，注意其鉴别诊断，从而更准确地利用超声图像诊断原发性胆囊癌。 总之，超声检查作为一种无创检查对胆囊癌的诊断具有不可替代的价值，但同时要求笔者检查时应认真仔细，拓展思维，总结其误诊及漏诊原因，才能提高原发性胆囊癌超声诊断的准确率。 参考文献： [1]任晓苏，马耀山，汝晓睿，等．胆囊癌的CT诊断与手术病理对照研究[J]．中国医学影像学杂志，2004，12（2）：120—121． [2]苑菁，张经中，王永平，等．原发性胆囊癌的超声诊断及其误诊分析[J]．中国超声医学杂志，1998，14（3）：66． [3]龚春，陈霞．原发性胆囊癌超声诊断分析[J]．中国超声诊断杂志，2001，2（1）：18．

胆囊癌的超声诊断与鉴别

胆囊癌的超声诊断与鉴别 发表时间：2013-08-14T16:03:39.483Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：张翠玲[导读] 三维超声则可观察到胆囊腔内肿块表面不规则，呈菜花状，基底宽，与胆囊壁立体关系。 张翠玲 (高密市柏城中心卫生院 261500) 【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0118-02 【关键词】胆囊息肉胆囊癌三维超声重建 原发性胆囊癌的临床表现缺乏特异性，常较早发生扩散及转移，尽管近年来超声技术的发展，使原发性胆囊癌的术前诊断成为可能，但据Yeh与Plama等报告，原发性胆囊癌的超声诊断率为50%～88.8%，且多属中晚期，国内报道在42.9%～82.14%。有人认为根据胆囊癌的超声显像与病理进展过程，B超诊断也可分为早中晚三期。早期的二维超声特征主要是胆囊壁局限性增厚，内膜缘粗糙不规则。中期的声像改变为胆囊内有结节状息肉样或乳头状低回声凸入囊壁，有或不伴有局限性或弥漫性囊壁增厚。而晚期时，胆囊常显示不清，代之为不同程度的回声团块，囊腔消失，可伴有结石，有时累及肝脏，肝门与腹主动脉旁淋巴结肿大，甚至累及胆总管引起胆道梗阻的声像改变。但是，需要指出的原发性胆囊癌的基本声像特征是胆囊壁局限性或弥漫性增厚，以及胆囊腔内有形态位置固定不伴声影，回声强度不一的息肉样团块或者兼有上述两项特征且合并结石，肝脏受累以及周围淋巴结肿大仅能作为辅助诊断之依据。胆囊形态规则，内含有液性介质，透声性好，特别适于超声检查，为胆囊疾病提供了一种无损伤诊断方法。尤其是目前开展的三维超声成像技术，能以立体方式显示胆囊壁层及其内容物的形态结构、立体方位、空间关系，对各种病变的诊断有重要价值，故日渐受到重视，对正常胆囊、胆囊息肉及胆囊癌进行三维超声成像研究，描述了正常胆囊及胆囊病变的立体图像特征，并在一定程度上弥补了二维超声的不足，所建图像清晰、直观、立体感强，有助于胆囊内病变的定位诊断。 二维检查已能获得比较满意效果，但不能直接提供病变的三维立体关系，在某些病变的定位诊断方面尚有一定困难。对于胆囊内病变，二维超声显示的是胆囊的切面图，虽能形象和真实地反映胆囊的大小、形态，但切面图上显示不到的病变易漏诊，对病变的位置及立体关系显示欠佳。三维超声重建图像，除能获得与两维超声相似的切面外，尚能显示两维超声所无法看到的病变整体观及表面形态，在一定程度上弥补了二维超声的不足，提高了定位诊断的准确性。 三维超声成像：三维超声成像可使胆囊具有空间方位的立体感，透声性好，有直视胆囊剖面的效果，可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态，更可分清息肉和胆囊壁的关系，尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息，有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。王连生等报道用三维超声成像检查18例胆囊内病变，最大直径为5.5cm，最小直径0.3 cm，其中5例为多发性息肉，9例为单发性息肉，4例胆囊癌均为多发占位病变。三维超声成像与术中所见基本一致。 彩色多普勒超声：在肿块内和胆囊壁内出现高速动脉血流信号，是原发性胆囊癌区别于良性肿块和转移癌的重要鉴别特征。如胆固醇性息肉其血流为直线状，<20cm/s；而胆囊癌内血流多呈树枝状，流速>20cm/s。RI越小倾向于恶性，但对于早期胆囊癌肿块过小者(<3mm)有时并不敏感，此外还与操作者技术水平有重要关系。 B超引导下胆囊穿刺细胞学检查：此方法有助于鉴别诊断，可提高术前诊断率，早期胆囊癌在胆汁中找到癌细胞的阳性率为64%，而在病变胆囊壁的阳性率为91%。因此，强调要在B超引导下选择性地穿刺病变壁组织。还有学者在胆囊穿刺时抽取胆汁行癌胚抗原(CEA)浓度测定，并与单纯胆囊结石相比，其浓度升高有统计学意义，亦具有辅助诊断价值。 早期胆囊癌与胆囊息肉样病变B超鉴别诊断有一定困难，很多学者进行了深入的研究，现作一概述。 一、胆囊息肉癌变因素声像图的表现 1.病灶的大小：息肉样病变是否演变成癌与病灶大小有关。直径<10mm几乎不发生癌变，≥10mm的息肉23%合并胆囊癌。 2.腺瘤：来源于上皮成分的增殖，是由于胆囊粘膜的腺瘤性增生而形成的肿块。其形态有乳头状，呈树枝样增生；也有非乳头状，为密集增生的腺体，腺体多扩张成大小不等的囊，间质中等量，恶变的潜在基础较大，是一种重要的癌前病变。Ajki等用PCR和限制酶定向测序方法发现胆囊癌59%(30/51)上皮细胞内存在K-ras基因突变，而正常的粘膜均无ras基因突变，这一结果支持“胆囊上皮增生→腺瘤→癌变”发展的假说。 3.伴存胆囊结石：胆囊癌患者胆囊结石的伴存率很高，国外文献报告伴存率高达43%～100%，国内报告16%～85%，平均46.8%。Lowenfes收集131例胆囊癌和2 399例尸检的资料，计算有胆囊结石人群对于无胆囊结石者发生胆囊癌的相对危险度(relative risk,RR)。美国印第安人的RR为20.9(其意思是胆囊结石人群胆囊癌的患病率为无胆囊结石者的20.9倍)，美国黑人的RR为3.8，瑞典白种人的RR为5.0。王立新等应用对照研究方法，探讨胆囊癌与胆结石的关系，经手术病理证实的胆囊癌43例，其中伴胆囊结石19例。以B超确定胆囊壁正常者88人作为对照，其中发现胆囊结石6例，RR为10.8。另收集国内文献中胆囊癌1180例，其中合并胆囊结石565例，用国内B超普查胆囊壁正常者105019例作对照，其中发现胆囊结石7 023例，得RR为12.8，表明尽管不同种族RR不尽相同，但都证明胆囊结石确是胆囊癌的诱因之一。 4.综合因素：杜运生收集了国内1614例胆囊息肉样病变，分析其危险因素与年龄大、单发、病变>10mm、位于胆囊颈部、低回声、无蒂或息肉基底胆囊壁增厚有关，为了更有利于鉴别癌危息肉，综合临床资料设计了胆囊息肉样病变术前定性判断公式，即D=0.02×年龄+0.3x1+0.9x2+0.15x3- 5.5。其中x1为病变部位：颈3、体2、底1；x2声像图上分类打分：边缘不光滑1，中回声或低回声2，宽蒂1、单发1，基底胆囊壁增厚2；x3为病变大小(mm)。根据结石情况，将对应数值代入公式，D<0为良性，D>2.5为恶性，0

浅谈胆囊癌患者的超声波诊断

浅谈胆囊癌患者的超声波诊断 【摘要】目的：了解并掌握胆囊癌的超声波诊断措施。方法：通过对多位胆囊癌患者病历资料的分析结合超声波检测的规则，制定系统的超声波诊断方案，并做出全面的超声检查总结。结果：胆囊腔内直径超过20 mm的息肉或肿块、胆囊壁局部明显增厚，或弥漫性不均匀增厚，内部血流信号较丰富，均应考虑胆囊癌可能。结论：超声对胆囊癌的诊断详实准确，为治疗 提供了可靠的依据，值得深入的探究，努力提高临床应用水平。 【关键词】胆囊癌；超声波；诊断 原发性胆囊癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。其致癌因素及发病机制尚未明确，本病常合并 胆囊结石及胆囊炎症。胆囊癌好发于胆囊底部，也见于颈部及体部。病理组织学上以腺癌多见，约占80％，未分化癌、鳞癌及鳞腺癌少见。大体形态可分为乳头状型、肿块型、浸润型 或混合型。其中，乳头状型为胆囊腔内隆起性肿瘤，早期类似息肉样病变，后期癌肿可占满 整个胆囊腔；浸润型则肿瘤局限于胆囊壁内，可导致壁弥漫性增厚，胆囊腔内无明显隆起性 病变。胆囊癌转移途径以局部浸润及淋巴转移为主，血行转移少见。局部浸润最常见为肝脏 受侵（约占全部转移的60％）。淋巴转移以胆囊周围淋巴结为主。胆囊癌多有胆囊结石及胆 囊炎病史，早期多无特殊临床症状，可出现右上腹疼痛、右上腹肿块、黄疸、消瘦、纳差等 症状。下面将胆囊癌患者的超声波诊断分析汇报如下。 1临床表现 1.1右上腹疼痛 由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适继之 出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 1.2消化不良 消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳，这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。 1.3黄疸 黄疸往往在病程晚期出现，癌组织侵犯胆管引起黄疸，同时伴有消瘦、乏力甚至出现恶病质，皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒。 1.4发热 部分病人出现发热。 1.5右上腹肿块 右上腹或上腹部出现肿块，是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可 以引起梗阻；另外肿瘤侵及肝胃胰也可出现相应部位包块。 2超声表现 2.1二维超声 根据胆囊癌超声表现及其生长类型，声像图可大致分为以下5型。 ①息肉型 为胆囊癌早期表现，好发于胆囊颈部，直径l0～25 mm，呈乳头状或结节状中等偏低回声团，基底较宽，与胆囊壁相连，不活动，后方无声影。

胆囊癌的常用影像学诊断技术及进展

·专家笔谈·胆囊癌的常用影像学诊断技术及进展 苗长海张焱 胆囊癌是胆管系统最常见的恶性肿瘤，好发于50～70岁，女性多见，胆囊癌无明确病因，胆囊癌的发生与慢性胆囊炎和胆囊结石关系密切[1]；近年来发病率明显上升，以右上腹痛、黄疸及消瘦等为主要表现，该病早期缺乏特异性症状及体征，起病隐匿，早期诊断率低，多数患者失去早期手术治疗机会。随着各种影像学检查技术的不断开发和进步，胆囊癌的诊断水平和准确率也相应得到很大提高。 一、原发性胆囊癌影像学分型 常分三型[2-3]：（1）肿块型，表现为胆囊区被癌肿块占据，周围侵犯率为最高；（2）厚壁型，表现为胆囊壁局部或者弥漫性不规则增厚；（3）腔内型，软组织结节突出于胆囊腔内，常引起胆囊壁的局限性增厚。 二、胆囊癌常用影像学检查方法 1. 超声检查（US）：目前胆囊癌的临床首选检查方法，吴树冰等[4]报道诊断率符合率可达81.7%左右。超声因便捷、无损伤、可重复等优点可用于胆囊病变的筛查。彩色多普勒超声血流显像（CDFI）：胆囊癌患者胆囊动脉及其分支不同程度扩张，此点可与正常组织或胆囊腺瘤相鉴别。CDFI能准确探明胆囊癌病灶的动脉血流情况，通过其血流速度的变化来辨别病灶的良恶性，早期胆囊癌病灶组织多数血供丰富，CDFI 通过检测出高速的血流信号，同时结合病灶的部位、形态、大小、基底以及胆囊壁的连续性和内部回声等情况，进而提高胆囊癌的定性能力和检出率。当二维超声对胆囊良性病变与恶性病变（如胆囊息肉样变与胆囊癌黏膜隆起型）鉴别困难时行CDFI检查将有利于早期胆囊病灶定性和检出，从而提高超声的诊断率[5]。内镜超声高频探头直接与病灶紧贴，避开结石、肥胖、积气等因素的影响，声路得到缩短的同时声衰减也明显减少，图像分辨率及层次分辨力大大提高。内镜超声可分辨肿瘤浸润的层次，能准确判明病变的形态，对鉴别病变的良恶性具有重要价值[6]。同CT、MRI相 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.23.007 作者单位：435000河南新乡，解放军第371中心医院放射科（苗长海）；郑州大学第一附属医院MRI科（张焱） 通讯作者：张焱，Email: l200812@https://www.doczj.com/doc/598557188.html, 比，内镜超声对早期微小胆囊癌病灶以及对胆囊囊壁局部病变组织浸润情况和是否存在区域淋巴结转移等方面的显示具有明显优势[7]。超声造影（CEUS）：CEUS 能对微循环灌注进行实时动态观察，因此可以准确显示肿块内血流灌注情况，有利于对胆囊病变如胆囊炎、息肉、胆囊腺瘤及胆囊癌等的诊断与鉴别诊断[8]。超声的缺点是容易受肥厚腹壁及肠内积气、内容物及操作者的技术水平的影响，对早期胆囊癌误诊率较高。 2. CT检查：多层螺旋CT扫描安全、快速、无创，能够清楚显示胆囊癌及胆管的三维结构及周围的毗邻器官，结合多期增强扫描的特点可对胆囊癌作出早期及时的诊断和准确分期，为临床手术方案的制订提供帮助，是胆囊癌患者治疗前检查及治疗后随访的有效检查方法之一。多层螺旋CT三维重建技术能更准确地显示肿瘤周围血管的受侵情况，可用于胆囊癌及胆管系统的显示，对术前胆囊癌可切除性的全面评估具有重要的临床价值。连续容积扫描使患者屏气时间更短，一次屏气情况下检查即可完成，从而可最大限度地避免由于呼吸运动影响而导致的漏检，对小结节型及局限性厚壁型病灶等微小病灶的检出优势明显[9]。虽然在发现胆囊癌的敏感性上超声优于CT，但在诊断正确率方面CT明显胜于超声，CT检查能提供扩散范围及远处淋巴结转移情况。对于诊断较为困难的早期厚壁型胆囊癌，CT增强时增厚的胆囊壁得到明显强化，门脉期、平衡期病灶持续强化的特征有利于对该病作出明确诊断[10]。CT仿真内镜技术（CTVE）通过模拟光学纤维镜效果来显示出人体腔道内的结构，并且附加伪彩色以获取人体腔道内三维解剖学图像，能较准确地显示胆管树的解剖形态及胆囊癌所致胆管梗阻的部位所在。CTVE的优点是无创伤、视点不受限制，可从狭窄或梗阻病变的远端观察病灶，主要缺点是不能观察病灶的颜色，对扁平病灶不敏感，当技术参数选择不当、人体运动等多种情况下可产生伪影而影响对疾病的诊断。 3. MRI检查：MRI对胆囊癌的诊断率与CT相近，但MRI对软组织分辨率强于CT，可以轴、冠、矢状位以及任意方位成像，冠状位磁共振胰胆管造影（MRCP）能直观地显示出胰胆管的解剖关系及可能发

胆囊癌

胆囊癌临床路径 （2017年版） 一、胆囊癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊癌（ICD-10： C23.051） 行胆囊癌根治术（ICD-10:51.225，81.225，81.226） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.症状和体征：右上腹疼痛，消化不良，黄疸，发热，右上腹肿块。 2.实验室检查：可有肝功能异常、血胆红素升高、血肿瘤标记物CEA、CA19-9等升高表现。 3.特殊检查：结合超声、CT、MRCP、ERCP结果明确。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.手术治疗：根据不同T分期的肿瘤侵犯肝脏的途径和范围确定肝切除范围，包括肝楔形(距胆囊床2 cm)切除、肝S4b＋S5切除、右半肝或右三肝切除。

(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌，行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%，不需再行肝切除术或二次手术[1,26,27]。 (2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。T1b 期肿瘤肝床微转移距离不超过16 mm，故需行距胆囊床2 cm 以上的肝楔形切除术[28]。 (3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5 cm，且至少有一个方向范围>4 cm，仅行肝楔形切除术不能达到R0切除，应至少行肝S4b＋S5切除术[29]。 (4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层，和(或)直接侵犯肝脏，和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织。此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质； ②经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5；③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。治疗方法包括：①对于T3N0期肝床受累<2 cm的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝S4b＋S5切除术即可达到R0切除[30]；②对于肝床受累>2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，提示癌细胞沿淋

胆囊癌的超声诊断

胆囊癌的超声诊断 【摘要】目的探讨胆囊癌的诊断及鉴别诊断。方法对42例术前经超声诊断为原发性胆囊癌的超声图像结合术后的病理诊断进行分析。结果42例术前超声诊断为原发性胆囊癌的患者中，术后经病理证实为原发性胆囊癌的有35例，准确率为83.3％，误诊7例，误诊率为16.7％。结论超声对胆囊癌的诊断具有特异性，作为一种无创、经济、准确性高并可重复进行的检查手段，对胆囊癌的早期诊断具有重要的应用价值。 【关键词】胆囊癌；超声诊断；鉴别诊断 原发性胆囊癌是肝胆外科比较常见的恶性肿瘤，因其早期无特殊的临床症状和体征，在超声检查中与常见的良性胆囊疾病鉴别困难而易被漏诊。目前，术前超声诊断胆囊癌符合率约42.9％～78.6％[1]。为了探讨本病的早期超声诊断特点，分析误诊原因，现回顾我院经手术、病理证实的42例胆囊癌，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对2009年以来，我院胆囊癌患者42例均经超声检查并经手术及病理证实，进行回顾性分析。其中男14例，女28例，年龄为45～76岁，平均52.4岁，临床表现：数年胆囊炎症状，如右季肋邮疼痛、背痛及右肩痛等，可无明显消瘦史。 1.2 仪器与方法 使用GES6及飞利浦新-5000及HDI-超9彩色超声诊断仪，选择凸阵探头，频率2～5 MHz。患者空腹取平卧位和左侧卧位，分别做纵切、横切及斜切，得到不同切面的胆囊清晰图象，仔细观察胆囊的形态、囊壁、其内容物及其特点，盱门淋巴结、肝内转移灶及直接浸润的有无。并叠加彩色血流信号，观测血流特点并测其最大流速。 2 结果 2.1 42例中，超声诊断为胆囊癌的有35例，确诊率8 3.3％；误诊7例，误诊率16.7％。组织学分型：腺癌32例，未分化癌3例。 2.2 依据二维超声声像图特征将胆囊癌分为5型[2]。 2.2.1 实块型13例，在胆囊内或相当于胆囊的部位探及1个实质性的软组织块影，形态不规则，部分有分叶，内部回声不均质，强弱不等。其中有6例肿块与肝门区关系密切，边界不清楚；9例合并强回声光团后方伴声影；7例伴腹腔淋巴结肿大；1例伴胰腺转移。 2.2.2 蕈伞型5例，在胆囊内探及1个或多个蕈伞状的实质性回声光团，为中低回声，1例位于底部，1例位于体部。肿块呈菜花状或分叶状，改变体位不活动，无声影。1例合并强回声光团后方伴声影。 2.2.3 厚壁型8例，超声表现为胆囊壁局限性或弥漫性不均匀增厚，内壁黏膜表面粗糙，局部黏膜有破坏且连续中断。6例合并强回声光团伴声影；3例可见胆汁透声性减弱；5例有胆泥形成；4例伴腹腔淋巴结肿大。