特种设备定期检查记录表（工程部）
使用单位名称： 设备名称 使用证号 注册代码 变更项目 □安全状况 变化 □停用 □移装 □过户 □报废 □重新启用提交的有关资料 使用单位意 见 登记机构意 见特种设备使用变更申请表 使用地点 有关说明 □改变用途：□改变介质： □改变使用参数：□安全等级变化： 停用原因： 预计停用时间： 设备封存情况： 新安装地点： 拟过户单位： 停用时间： 启用时间： 重新检验情况： □使用证□检验报告□注册表□其他资料 ( 章) 经办人：年月日 ( 章) 经办人：年月日 注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表 我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。 特种设备定期检验计划明细表（共页） 单位内 序部 注册代码检验有计划检 设备名称 效期验日期号 编号 填报人：联系电话： 单位地址：邮政编码： ********公司（公章）年月日
*****公司特种设备安全管理台账 单位名称：地址： 安全管理部门：安全管理人员： 特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。 单 位制造使设检验日安全管 序设备注册使用证设备型内用备出厂检验单期/ 下次理档案 单位 号代码编号名称号部状地编号位检验日号 名称 编态点期人员 号 填表人： _______填表时间：__________共页第页
***公司特种设备作业人员管理台账 单位名称：安全管理部门：安全管理人员： 序 姓名性 身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录 号别 填表人： _______ 填表时间： __________共页，第页
专项安全检查记录表 检查类型:每周六定期检查表1 单位名称河北建设集团 有限公司 工程名称 921-3工程中心区 7号建筑物 检查日期 2006年7月1 日 检查单位项目经理部 检查项目 或部位 分包单位生活区综合检查 检查人员祝红彦、董术志张丙海陈炳林王志天张亚 被检查人 检查记录： 经检查主要存在以下问题： 1、大部分宿舍内烟头乱扔、房内物品随意乱放，且生活垃圾不及时清扫。 2、私接乱接大功率用电设备。 3、部分房间内没有灭火器。 4、部分生活垃圾并未放入垃圾池。 5、现场临电电箱存在一闸多用，无齿锯没有手把开关。
整改意见： 1、烟头应放入指定的有水的桶里面，物品码放整齐，生活垃圾应定期清扫。 2、指定专人控制用电时间，严禁私拉乱拉大功率用电设备。 3、在每个房间的门口配备一个干粉灭火器。 4、生活垃圾应全部倒入垃圾池，严禁随处乱倒。 5、彻底检查临电设施和用电设备对存在的问题立即整改。。 6、将整改措施及时上报总包项目经理部，并且以上所有问题要在2006年7月1日下午5 点之前全部整改完毕。 整改结果： 专项安全检查记录表 检查类型:每周六定期检查表1 单位名称河北建设集团 有限公司 工程名称 921-3工程中心区 7号建筑物 检查日期 2006年7月8 日 检查单位项目经理部
检查项目 分包单位生活区综合检查 或部位 检查人员祝红彦、董术志、陈炳林王志天张亚被检查人 检查记录： 经检查主要存在以下问题： 1.施工队在施工现场道路上随意排放水。 2.基坑周边防护不严。 3.现场拉土车辆行驶过快。 4.现场个别人员不带安全帽 5.个别庄井口没有及时 整改意见： 1.现场排水应排到雨水井里。 2.应尽快把防护栏干搭设完毕，做好防护。 3.以对云图司机进行交底。 4.对个别不带安全帽人员当场进行教育。 5.以让工人把井口盖好。
特种设备定期自行检查 制度 The manuscript was revised on the evening of 2021
特种设备定期自行检查维护保养制度 一、为规范特种设备维护保养，维修工作，保障特种设备安全运行，特制定 本制度如下。 二、适用范围，康爱特维迅（蓬莱）化学有限公司特种设备所属各部门。 三、内容： 1、特种设备操作人员要发挥主人翁的态度和高度的责任感，做到正确使 用精心维护，认真保养好特种设备的工作。 2、各岗位要实行以操作工人为主，做到每一台设备、每一条管线、每一 个阀门、每一只仪表有专人负责，消灭无人负责的现象。 3、操作人员对本岗位范围内的设备要做到“三好”（管好、用好、修 好）、四会（会使用、会保养、会检查、会排除故障），严格执行岗位 安全操作规程。 4、严格按操作程序和规定步骤，设备启动前认真准备，启动中要反复 检查，停车后妥善处理，运行中不超温、不超压、不超负荷，不准在设 备运行时离开岗位。 5、对本岗位内设备严格巡回检查制度，切实做到“四勤”（勤检查、勤 观察、勤联系、勤调节）。操作人员发现设备隐患时能处理时应主动的 处理，不能处理的应及时报告检修。对本岗位内设备严格巡回检查制 度，切实做到“四勤”（勤检查、勤观察、勤联系、勤调节），操作人 员发现设备隐患时，能处理时应主动处理，不能处理的应及时报告检 修。 6、对在用特种设备进行定期安全检查，是保障特种设备安全使用的有效 手段，各种特种设备的使用部门，应认真检查，公司级每季度进行一次
检查，特种设备使用部门和现场操作人员每天检查一次，并做好检查记录。 7、公司检查内容 （1）特种设备安全操作规程的制定和执行情况。 （2）特种设备负责人和操作人持证上岗情况。 （3）特种设备建账情况。 （4）特种设备技术档案建立情况。 （5）特种设备记录纸记录是否真实，书写是否正规。并现场打分存档。 8、特种设备使用部门和操作人员的检查内容 （1）、设备及其部件的性状完好情况。并记录 （2）、保护装置的完整可用和校准情况。并记录 （3）、噪声、磨损、异常振动等运行情况。并记录 9、本制度自下发之日执行。 康爱特维迅（蓬莱）化学有限公司 二零一八年十月二十日
使用单位：河南省天源水电有限公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速箱 制动器油１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承１）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器没有发热。３螺钉有无松动，螺钉无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３ 调整是否适宜，开闭灵活、制动 平稳可靠、不溜勾。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观 察。 ２ 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无 松动，螺母紧固销无断裂。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 1
使用单位：河南省天源水电有限公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 2
使用单位：东营孚胜工程机械有限责任公司 设备名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速箱 制动器油１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器没有发热。３螺钉有无松动，螺钉无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３ 调整是否适宜，开闭灵活、制动 平稳可靠、不溜勾。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观 察。 ２ 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无 松动，螺母紧固销无断裂。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 1
使用单位：东营孚胜工程机械有限责任公司 设备名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 2
各仪器设备校验记录表
水泥胶砂流动度测定仪校验记录表 送检单位：仪器编号：校验编号： 校验项目单 位 技术要求 校验数据 结 果 测值 平均 值 外观目 测 外观完好，固定在 坚固的基座上，圆 盘台面水平，跳动 灵活，桌面平稳， 不抖动。 圆盘桌面 的水平度 —水平 跳动部分 总质量 kg 4.35±0.15 落距检测mm 10.0±0.2 跳动一个周期25次的时间s 25±1 s 桌面直径mm 300±1
mm 截锥圆模几何尺寸高度 mm 60±0.5 mm 上口内径mm 70±0.5 mm 下口内径mm 100±0.5 mm 下口外径mm 120±0.5 mm 金属捣棒工作部 分 直径 mm 20±0.5 mm 工作部分 长度 mm ≥200 校 验 结 论 核验：校验： 校验日期：年月
日 水泥胶砂试模校验记录表 送检单位：仪器编号：校验编号： 校验项目单 位 技术要求 校验数据 结 果 测值 平均 值 试模外观—试模加工面应光滑、无气孔、整洁、无粗糙不平现象。 试模尺寸长m m 160±0.8 m m
宽m m 40m±0.2 m m m m 深m m 40.1±0.1 m m m m 试模质量kg 6.25±0.25 试模内表面平面 公差m m ≤0.03 试模垂直公差底座与 端板 m m ≤0.2底座与 隔板 m m 隔板与 端板 m m
试模隔板与底板 的间隙m m <0.05 校验结论 核验：校验：校验日期：年月日 水泥胶砂试体成型振实台校验记录表 送检单位：仪器编号： 校验编号： 校验项目单 位 技术要求 校验 数据 结 果 外观及工作状态目 测 1 应有铭牌，其中包括仪 器名称、型号、生产厂、 出厂编号与日期。
塔式起重机定期检查记录表 工程名称安装栋号塔机型号 出厂编号自编号臂长塔机高度 序 号 检查项目规定要求检查结果 1 结 构金属结构及连 接 塔机的主要受力构件不应有严重塑性变形和裂纹，连接件的联结不得有明显松 动，不得有缺件、损坏等缺陷 2 连 接 件螺栓齐全、紧固、无明显松动；高强螺栓不得随意代替、代换；无生锈腐蚀 3 销轴齐全、到位，无生锈腐蚀，不得随意代替、代换 4 开口销齐全、到位，两边分别张开30°，无生锈腐蚀、以小代大、代替、代换5 操作室联动控制台 联动操作台操作手柄及操作按钮应有磕碰开关、零位保护装置和自动复位功能 6 急停按钮开关齐全、有效，且不允许自动复位 7 操作手柄操作台各操作手柄、仪器、仪表、信号指示灯完好有效；控制时，机构运动方向应与手柄箭头指示方向保存一致 8 灭火器操作室内应设置灭火器，且在有效期内9 机构及部件吊钩 防脱钩装置必须齐全、完好、有效 10 钩体断面磨损量不超过原高的10% 11 连接牢固，转动灵活，表面光洁无锐角 12 制动器起重、变幅、回转各机构配备的制动器应有效、可靠 13 抱闸式和盘式制动器的制动间隙分别在1.0－1.5mm和0.8－1mm之间，间隙应均匀一致 14 制动轮表面无裂纹、磨损量不超过2mm 15 制动片磨损量不超过原厚度的50% 16 钢丝绳钢丝绳断丝（在一个节距内断丝数不超过总丝数的10％）及磨损（钢丝磨损量不超过原直径40％）正常，不应有断股、散股、死结、死弯、压扁、起包、绳芯外露等现象
17 钢丝绳在卷筒上排列整齐，两端固定正确、牢固、可靠，吊钩至最低位时钢丝绳在卷筒上的圈数不得少于三圈，钢丝绳不应与金属结构发生干涉 18 卷筒卷筒无可见裂纹，轮缘无缺损，卷筒壁磨损量不超过原壁厚的10% 19 滑轮滑轮运转灵活，钢丝绳防脱槽装置齐全有效，滑轮壁厚磨损量不超过原壁厚的20%，滑轮槽底磨损量不超过钢丝绳直径的25%且无不均匀磨损现象 20 液压顶升装置软管完好无破损，接头不漏油，扁担梁落在标准节踏步上 21 安 全 装 置起重力矩限制 器 当起重力矩超过其相应幅度的规定值，并小于规定值的110%时，应停止提升方 向及向外方向变幅的动作；当起重力矩达到额定值的80%时，向外方向变幅应 自动转换为低速运行（用模拟检查法：按下微动开关，观察机构运行是否动作） 22 调节螺丝无生锈腐蚀，防松螺母无松动，防雨罩齐全，微动开关能自动复位 23 起重量限制器当吊重超过最大起重量并小于最大起重量的110%时，应停止提升方向的运动；当吊重超过最大起重量的50%时，应自动停止快速起升（用模拟检查法：同上） 24 调节螺丝无生锈腐蚀，防松螺母无松动，微动开关能自动复位 25 起升高度限位 器当起升高度限位器极限限位时，小车滑轮组与吊钩滑轮组的最小距离应不小于1米，且可靠有效（用试验检查法：用低速试运行） 26 限位器外壳及防水圈齐全、无破损，与机构固定牢固 27 幅度限位器当幅度限位器极限限位时，小车与大臂前后终端止挡装置的距离应分别不小于0.2和1.5米，且可靠有效（用试验检查法：用低速试运行） 28 限位器外壳及防水圈齐全、无破损，与机构固定牢固 29 回转限位器 回转左右各540°时断电限位 30 限位器外壳及防水圈齐全、无破损，与机构固定牢固 31 断绳保护装置小车变幅断绳保护装置齐全、可靠、有效 32 断轴保护装置小车变幅断轴保护装置齐全、可靠、有效 33 电气系统电控柜 有专用配电箱，电箱门、锁齐全；门内应有电气原理图或布线图、操作指示和 警告标志 34 箱内电器元件固定牢固；线槽内走线无外露，盖板齐全完好盖严；接线端子接触良好，无烧焦烧糊痕迹；接触器、继电器动作灵活，无延时、卡死现象 35 电压额定电压380V±10%
. 精选范本特种设备自检记录表 使用单位：XXXXXXXXXX有限责任公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日 项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速箱 -------- 制动器油１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承１）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器没有发热。３螺钉有无松动，螺钉无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３ 调整是否适宜，开闭灵活、制动 平稳可靠、不溜勾。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观 察。 ２ 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无 松动，螺母紧固销无断裂。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
特种设备检查记录表 使用单位：XXXXXXXXX有限责任公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 2
浦东新区大团小学校舍安全定期检查记录表检查日期：年月日
填表说明： （表一）宿舍： 首先要考虑到消防通道必须畅通，与之相应的应急灯、安全疏散标志及灭火器都应配备及悬挂到位。同时要求宿舍管理员加强责任心，每月定期检查相关设备，定期检查灭火器的有效期限。 （表二）学生食堂： 除了食堂工作人员应具备的个人卫生条件、严格把好进货外，对食堂的设备及用气、用电安全也应分别指定专人负责。并要求做到人人了解并掌握基本的消防工作知识，能及时扑灭因不慎而引起的小火。 （表三）体育器械： 这是学校体育课、活动课使用的重要教学设备，它的安全程度，将关系到学生生命的头等大事。因此，学校要负责检查这些器械的安全，及时检查并认真做好纪录。一旦发现问题，及时上报有关部门，同时将维修结果及时记录在案。 （表四）地上其他附着物： 指学校的围墙、大门、旗杆、自行车车库、临时搭建物、构筑物、树木、花坛等是否安全也属于需要经常检查项目之一，由总务处负责检查，并填写此表；发现问题、及时维修，并将维修时间与结果填写于表内。 （表五）室内悬挂物：
指教室内、办公室、实验室内的悬挂物，如广播喇叭、电视机、电扇等，也应定期检查，发现问题及时维修或更换，并认真做好维修、更换纪录。（表六）灭火器： 指实验室、计算机房、阶梯教室等专用教室的灭火器材，要求由专人保管，定期检查灭火器的有效期限，并认真做好检查记录，由保管人填写，总务处收存，其他公共场所及校内的灭火器由总务处安排检查和记录、保管。 （表七）现在使用的其他校舍的安全状况，通过普查、及时发现需要维修的内容，及时处理，以延长校舍使用寿命，保持校舍完好程度，为变指总务部门的修缮计划提供依据。
精心整理 特种设备现场安全检查基本要求 一、特种设备现场安全检查由地方各级质量技术监督部门的安全监察人员实施。 二、现场安全检查的对象包括：特种设备生产单位(含设计、制造、安装、改造、维修，下同)，气体充装单位，特种设备使用单位，特种设备检验检测机构以及鉴定评审机构。 三、现场安全检查的内容是，被检查对象执行《特种设备安全监察条例》、有关特种设备地方性法规、规章和安全技术规范的情况。 （二）对举报投诉、上级交办和有关部门移送案件的检查，应当做到每件必查。 （三）对未开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。 （四）对特种设备使用单位的检查，每年不得少于检查单位总数的80%。 八、专项安全监督检查应当符合以下时限要求： （一）对检验检测机构和开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。 （二）对鉴定评审机构和事故高发设备生产、使用单位的检查，根据总局或者
省级质量技术监督部门的安排进行。 九、在规定的时限内，对同一单位的检查应避免重复进行，一般一年内不得超过2次（举报投诉除外）。 十、现场安全检查的项目和方法，由检查部门根据具体情况参照附件1—4《大纲》确定。 十一、对被检查单位提出限期整改要求的，应当在期满后进行跟踪检查。 十二、发出安全监察指令、查封扣押违法设备以及对违法行为实施行政处罚等，按照《特种设备安全监察条例》和总局有关规定执行；填写现场安全检查记录按照 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 是否能够反映设备得到及时的维护保养，维护保养的时间是否符合规定，是否存在未经许可自行安装、修理或改造特种设备情况。 1.6人员资格 查阅管理和作业人员证件。检查是否按照规定配备了管理人员，管理人员和作业人员是否按照规定取得质检部门发放的特种设备作业人员证书，作业人员实际操作设备是否与持证的项目和类别相符合。 2设备使用状况 抽查相关设备及其场所。检查设备的使用情况。