注：本产品由金泰人生C与附加重疾保险组合而成
中国太平洋人寿保险股份有限公司
金泰人生（C 款）终身寿险（分红型）条款
（2009 年8 月呈报中国保险监督管理委员会备案）
“金泰人生（C 款）终身寿险（分红型）”简称“金泰人生C”。
在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”指中国太平洋人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“金泰人生（C 款）终身寿险（分红型）合同”。
1．您与我们订立的合同
1.1 合同构成
本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
1.2 合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。保单年度、合同生效日对应日、保险费约定支付日均以该日期计算。1.3 投保年龄
指您投保时被保险人的年龄，本合同接受的投保年龄范围为出生满30 天至50周岁。
1.4 犹豫期
自您签收本合同之日起，有10 日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，我们将在扣除人民币10 元的工本费后退还您所支付的保险费。
解除合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件。自我们收到您解除合同的书面申请时起，本合同即被解除，对于合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任。
2．我们提供的保障
2.1 保险金额
(1)本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，我们将按变更后的有效保险金额承担保险责任。
(2)本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10,000 元。
2.2 未成年人身故保险金限制
为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
2.3 保险期间
本合同的保险期间为被保险人终身。
2.4 保险责任
在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：
身故保险金或全残保险金
(1)若被保险人因遭受意外伤害，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180 日后因意外伤害以外的原因，导致身故或全残，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。
(2)若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180 日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按已支付的保险费金额的125%给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。若发生减保，前述“已支付的保险费”将按减保比例相应减少。
2.5 责任免除
因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，我们不承担给付保险金的责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
(3)被保险人自本合同成立或合同效力恢复之日起2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
(4)被保险人主动吸食或注射毒品；
(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
(7)核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的，本合同终止，您已交足2 年以上保险费的，我们向被保险人的继承人退还保险单的现金价值。
发生上述第(1)项情形导致被保险人全残的，本合同终止，您已交足2 年以上保险费的，我们向被保险人退还保险单的现金价值。
发生上述其他情形导致被保险人身故或全残的，本合同终止，我们向您退还保险单的现金价值。
3．保险金的申请
3.1 受益人
您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
您在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
(1)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
(2)受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。除另有指定外，全残保险金的受益人为被保险人本人。
3.2 保险事故通知
您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10 日内通知我们。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3 保险金申请
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
身故保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
(1)保险合同；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
全残保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
(1)保险合同；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的其他医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书；
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.4 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5 日内作出核定；情形复杂的，在30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5 宣告死亡处理
如果被保险人在本合同有效期内失踪，而且被法院宣告死亡，我们以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间，符合本合同约定的身故保险金给付条件的，按本合同的约定给付身故保险金，本合同终止。
如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡，保险金申请人应于知道或应当知道后30 日内向我们退还已给付的身故保险金，本合同的效力由双方依法确定。
3.6 诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为5 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4．保单红利
4.1 保单红利的确定
本合同为分红保险合同，您有权参与我们分红保险业务可分配盈余的分配。
在本合同有效期内，我们每年根据分红保险的业务经营状况，确定红利分配方案。保单红利是不保证的。我们每个保单年度会向您提供分红报告，告知您分红的具体情况。
若确定有红利分配，我们将根据本条约定进行红利分配。本合同的红利包括年度红利和终了红利：(1)年度红利
年度红利的分配方式为增额红利方式。在本合同有效期内，我们将于每年合同生效日对应日根据所确定的红利分配方案增加本合同的保险金额。增额部分也参加以后各年度的红利分配，因年度红利分配而增加的保险金额称为红利保险金额。
若被保险人在最后一次复效之日起180 日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，且未发生责任免除事项的，本合同的年度红利将由我们按累积红利保险金额所对应的现金价值给付。
(2)终了红利
终了红利在本合同因发生保险事故、解除保险合同等情形而终止时给付。
本合同终了红利分为以下两种：
①关爱金
若被保险人在本合同生效一年后身故或全残，且未发生责任免除事项的，我们将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，若确定本合同终止时有关爱金分配的，我们将以关爱金的形式给付。
②特别红利
在本合同生效一年后，因上述以外的其他原因导致合同效力终止的，我们将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，若确定本合同终止时有特别红利分配的，我们将以特别红利的形式给付。减保时，给付本合同减少的保险金额所对应的特别红利。
5．保险费的支付
5.1 保险费的支付
本合同的保险费采用限期年交(即在约定的交费期间内每年支付一次保险费)的方式支付，本合同提供的交费期间有15 年和20 年二种。您在投保时与我们约定交费期间，并在保险单上载明。
在支付首期保险费后，您应当按照约定，在每个保险费约定支付日支付其余各期的保险费。
5.2 宽限期
您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果您到期未支付保险费，自保险费约定支付日的次日零时起60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。
如果您宽限期结束之后仍未支付保险费且未选择保险费自动垫交，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。
6．现金价值权益
6.1 现金价值
指本合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。保险单的现金价值指本合同有效保险金额所对应的现金价值，见本合同相应栏目。
6.2 保单质押贷款
在本合同有效期内，您可以申请并经我们审核同意后办理保单质押贷款。贷款金额不得超过保险单的现金价值扣除各项欠款后余额的80%，每次贷款期限最长不超过6 个月，贷款利率按您与我们签订的贷款协议中约定的利率执行。自贷款本金及利息加上其他各项欠款达到保险单的现金价值的当日24 时，本合同效力终止。
6.3 保险费自动垫交
投保时明确选择保险费垫交方式的，分期支付的保险费在超过宽限期仍未支付时，若保险单的现金价值扣除各项欠款后的余额足以垫交应支付的保险费及利息，我们将以保险单的现金价值的余额垫交应支付的保险费及利息，本合同继续有效；若保险单的现金价值扣除各项欠款后的余额不足以垫交应支付的保险费及利息，我们将折算可垫交天数，本合同在可垫交天数内继续有效；当垫交的保险费及利息、各项欠款之和达到保险单的现金价值时，本合同中止。在保险费垫交期间，如发生合同解除、减保、保险金或终了红利给付，我们在给付的现金价值、保险金或终了红利中扣除垫交的保险费及利息。
前述垫交保险费的利息按我们参照1 年期流动资金贷款基准利率作相应浮动后宣布的利率计算。
6.4 减额交清
在本合同有效期内累积有现金价值的情况下，您可提出书面申请，经我们审核同意后，将本合同变更为减额交清保险，变更减额交清保险后的有效保险金额不得低于人民币10,000 元。
减额交清时，将本合同基本保险金额所对应的现金价值扣除各项欠款后的余额作为一次性交清的保险费，以变更当时的合同条件，减少本合同有效保险金额。
变更为减额交清保险后，本合同按变更后的有效保险金额参加以后各年度的红利分配。
7．减保
7.1 减保
在本合同有效期内，您可以申请减保，将有效保险金额中基本保险金额部分和累积红利保险金额部分同比例减少，我们将退还减少的保险金额所对应的现金价值，但减保后本合同的有效保险金额不得低于人民币10,000 元。
减保比例=（1-减保后的有效保险金额÷减保前的有效保险金额），减保后，本合同期交保险费将按减保比例相应减少。
8．转换年金
8.1 转换年金
您或受益人可通过以下方式申请订立我们届时提供的转换年金保险合同，我们审核同意后按转换当时该转换年金保险合同的约定给付年金。
(1)您按本保险条款“7.1 减保”约定的条件申请减保，将减少的保险金额所对应的现金价值及终了红利全部或部分转换为年金；
(2)您按本保险条款“10.1 您解除合同的手续及风险”的约定申请解除本合同，将当时的有效保险金额所对应的现金价值及终了红利全部或部分转换为年金，本合同终止；
(3)受益人将保险金及终了红利全部或部分转换为年金。参加转换的总金额不得低于转换当时我们规定的最低限额。
9．合同效力的中止及恢复
9.1 效力中止
在本合同效力中止期间，我们不承担保险责任，本合同不参加红利分配。
9.2 效力恢复
本合同效力中止后2 年内，您可以申请恢复合同效力。经我们与您协商并达成协议，自您补交保险费及相应利息的次日零时起，合同效力恢复。前述补交保险费的利息按我们参照1 年期流动资金贷款基准利率作相应浮动后宣布的利率计算。
自本合同效力中止之日起满2 年您和我们未达成协议的，我们有权解除合同。
我们解除合同的，向您退还合同效力中止时保险单的现金价值。
10．合同解除
10.1 您解除合同的手续及风险
如您在犹豫期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
(1)保险合同；
(2)您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30 日内向您退还保险单的现金价值。
您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
11．说明、告知与解除权限制
11.1 明确说明与如实告知
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还已支付的保险费。若发生减保，前述“已支付的保险
费”将按减保比例相应减少。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
11.2 我们合同解除权的限制
本保险条款“11.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30 日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2 年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
12．其他需要关注的事项
12.1 年龄错误
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并向您退还保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用本保险条款“11.2 我们合同解除权的限制”的规定。
(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费；若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。
(4)您申报的被保险人的年龄不真实，致使红利保险金额与实际不符的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整。
12.2 未还款项
我们在给付各项保险金、终了红利、退还保险单的现金价值或退还保险费时，如果您有欠交的保险费、保单质押贷款或其他未还款项及相应利息，我们会在扣除上述欠款后给付。
12.3 合同内容变更
在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
12.4 联系方式变更
为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。
12.5 争议处理
本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
(1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；
(2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
13．释义
13.1 保单年度
从本合同生效日或合同生效日对应日的零时起至下一个合同生效日对应日前一日的24 时止为一个保单年度。
13.2 合同生效日对应日
指本合同生效日在合同生效后每年的对应日，不含合同生效日当日。如果当月没有对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。
13.3 保险费约定支付日
指保险费交费期间内每个合同生效日对应日的前一日。
13.4 周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
13.5 有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
13.6 意外伤害
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。“猝死”是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
13.7 全残
本合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：
(1)双目永久完全失明的（注①）；
(2)两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；
(3)一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；
(4)一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；
(5)一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；
(6)四肢关节机能永久完全丧失的（注②）；
(7)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注③）；
(8)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注④）。全残的鉴定应在治疗结束之后，由二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）进行。如果自被保险人遭受意外伤害之日起180 日后治疗仍未结束，按第180 日的身体情况进行鉴定。
注：
①失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5 度，并由有资格的眼科医生出具医疗诊断证明。
②关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
③咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽活动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
④为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
13.8 毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
13.9 酒后驾驶
指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
13.10 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
(1)没有取得驾驶资格；
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶；
(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
13.11 无有效行驶证
指下列情形之一：
(1)机动车被依法注销登记的；
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
13.12 机动车
指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
13.13 情形复杂
指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5 日内无法确定，需要进一步核实。
附加金泰人生重大疾病保险条款
（2009 年8 月呈报中国保险监督管理委员会备案）
“附加金泰人生重大疾病保险”简称“附加金泰重疾”。
在本附加险条款中，“您”指投保人，“我们”指中国太平洋人寿保险股份有限公司，“本附加险合同”指您与我们之间订立的“附加金泰人生重大疾病保险合同”。本附加险合同的投保人、被保险人均与主险合同一致。
1．您与我们订立的合同
1.1 合同构成
本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本附加险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
1.2 合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本附加险合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
1.3 投保年龄
指您投保时被保险人的年龄，本附加险合同接受的投保年龄范围为出生满30 天至65 周岁。
1.4 犹豫期
自您签收本附加险合同之日起，有10 日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本附加险合同，如果您认为本附加险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本附加险合同，我们将在扣除人民币10 元的工本费后退还您所支付的保险费。
解除合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件。
自我们收到您解除合同的书面申请时起，本附加险合同即被解除，对于合同解除前发生的事故，我们不承担保险责任。
2．我们提供的保障
2.1 保险金额
本附加险合同的保险金额为主险合同的基本保险金额，每份为人民币10,000 元。若发生减保的，我们将按减保后本附加险合同的保险金额承担保险责任。
2.2 保险期间
本附加险合同的保险期间与主险合同一致。
2.3 保险责任
在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：
重大疾病保险金
(1)若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180 日
后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），我们按本附加险合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。主险合同继续有效，以后各期的年交保险费不再支付。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额，累积红利保险金额继续有效并参加以后各年度的红利分配。
(2)若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180 日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额和终了红利，我们按主险合同的约定给付其累积红利保险金额所对应的现金价值，终了红利将以特别红利的形式给付。
本条所述“已支付的保险费”指您根据主险合同与本附加险合同约定已支付的保险费，若发生减保，本条所述“已支付的保险费”将按减保比例相应减少。
(3)在任何情况下，本附加险合同约定的重大疾病保险金和主险合同约定的全残保险金不可兼得，即我们给付其中一项保险金后，不再给付另外一项保险金。
2.4 责任免除
因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担给付保险金的责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
(3)被保险人主动吸食或注射毒品；
(4)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但若属于本附加险合同所保障的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”，则不在此限；
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
(7)核爆炸、核辐射或核污染；
(8)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
因上述第(1)项情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病的，本附加险合同终止，您已交足2 年以上保险费的，我们向被保险人退还保险单的现金价值。
因上述其他情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病的，本附加险合同终止，我们向您退还保险单的现金价值。
3．保险金的申请
3.1 受益人
除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。
3.2 保险金申请
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
重大疾病保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
(1)保险合同；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病的理赔须由三级以上（含三级）医院出具前述报告和资料；如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担；
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.3 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5 日内作出核定；情形复杂的，在30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10 日内，履行给付保险金
义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；
我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.4 诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
4．保险费的支付
4.1 保险费的支付
本附加险合同保险费的交费方式、交费期间及保险费约定支付日与主险合同一致。
4.2 保险费率的调整
当我们厘定费率时采用的预定重大疾病发生率与实际重大疾病发生率发生偏离，足以影响保险费率水平的，我们将调整保险费率。保险费率的调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。
我们进行保险费率调整后，您应按调整后的保险费率支付续期保险费，保险费率调整前您已支付的保险费不受影响。
我们调整保险费率的，将及时通知您。您不接受保险费率调整的，可按本附加险条款“7.2 您解除合同的手续及风险”的约定申请解除合同。
5．减保
5.1 减保
本附加险合同不得单独减保。您申请主险合同减保时，本附加险合同应同时减保，减保比例同主险合同，我们将退还减少的保险金额所对应的现金价值。
减保后，本附加险合同期交保险费将按减保比例相应减少。
6．保险费自动垫交
6.1 保险费自动垫交
本附加险合同保险费自动垫交应与主险合同同时进行。投保时明确选择保险费垫交方式的，分期支付的保险费在超过宽限期仍未支付时，若保险单的现金价值扣除各项欠款后的余额足以垫交应支付的保险费及利息，我们将以保险单的现金价值的余额垫交应支付的保险费及利息，本附加险合同继续有效；若保险单的现金价值扣除各项欠款后的余额不足以垫交应支付的保险费及利息，我们将折算可垫交天数，本附加险合同在可垫交天数内继续有效；当垫交的保险费及利息、各项欠款之和达到保险单的现金价值时，本附加险合同中止。在保险费垫交期间，如发生合同解除、减保或保险金给付，我们在给付的现金价值或保险金中扣除垫交的保险费及利息。
前述垫交保险费的利息按我们参照1 年期流动资金贷款基准利率作相应浮动后宣布的利率计算。
7．合同终止与解除
7.1 合同终止
发生下列情形之一时，本附加险合同效力终止：
(1)主险合同效力终止；
(2)主险合同办理减额交清；
(3)因本附加险条款的其他约定而效力终止。
7.2 您解除合同的手续及风险
如您在犹豫期后申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
(1)保险合同；
(2)您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本附加险合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30 日内向您退还保险单的现金价值。
您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
8．其他需要关注的事项
8.1 适用主险合同条款
下列事项，适用主险合同条款：
(1)明确说明与如实告知；
(2)我们合同解除权的限制；
(3)保险事故通知；
(4)宽限期；
(5)效力中止；
(6)效力恢复；
(7)未还款项；
(8)联系方式变更；
(9)合同内容变更；
(10)争议处理。
8.2 年龄错误
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并向您退还保险单的现金价值。本条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30 日不行使而消灭。自本附加险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。
9．重大疾病的定义
9.1 重大疾病的定义
本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：
9.1.1 恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：
(1)原位癌；
(2)相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
(3)相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病；
(4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
(5)TNM 分期为T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
9.1.2 急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
(1)典型临床表现，例如急性胸痛等；
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
(4)发病90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
9.1.3 脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
9.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
9.1.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
9.1.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
9.1.7 多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
9.1.8 急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重；
(2)肝性脑病；
(3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
(4)肝功能指标进行性恶化。
9.1.9 良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：
(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
9.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
(1)持续性黄疸；
(2)腹水；
(3)肝性脑病；
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
9.1.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
9.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5 分或5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96 小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
9.1.13 双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500 赫兹、1000赫兹和2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于90 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
申请理赔时，被保险人年龄必须在3 周岁以上，并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。
9.1.14 双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
(1)眼球缺失或摘除；
(2)矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；
(3)视野半径小于5 度。
申请理赔时，被保险人年龄必须在3 周岁以上，并且须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。
9.1.15 瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。9.1.16 心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
9.1.17 严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
9.1.18 严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
9.1.19 严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：
(1)药物治疗无法控制病情；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
9.1.20 严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
9.1.21 严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
9.1.22 严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
9.1.23 语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
9.1.24 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
(2)外周血象须具备以下三项条件：
①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；
②网织红细胞＜1%；
③血小板绝对值≤20×109/L。
9.1.25 主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
9.1.26 肾髓质囊性病
肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求：
(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；
(2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；
(3)诊断须由肾组织活检确定。
9.1.27 原发性心肌病
指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会心功能分级状态分级IV 级。被保险人
永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
9.1.28 持续植物人状态
是指由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑皮层广泛性损害，而脑干功能相对保留所致的一种丧失生理、意识和交流功能后的临床状态，并且该状态已持续30 天以上。患者无法从事主动或者有目的的活动，但保留了躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育等。
9.1.29 全身性重症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
9.1.30 坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求：
(1)符合坏死性筋膜炎的一般临床表现；
(2)细菌培养检出致病菌；
(3)出现广泛性肌肉及软组织坏死，并导致身体受影响部位的功能永久不可逆性丧失。
9.1.31 终末期肺病
指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件：
(1)肺功能测试其FEV1 持续低于1 升；
(2)病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗；
(3)动脉血气分析氧分压等于或低于55mmHg；
(4)休息时出现呼吸困难。
9.1.32 经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染
被保险人感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：
(1)在本附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）后因输血而感染HIV；
(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁判为医疗责任；
(3)受感染的被保险人不是血友病患者。
在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV 病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。
任何因其他传播方式（包括但不限于性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在保障范围内。
9.1.33 肌营养不良症
由专科医师确认的诊断为Duchenne，Becker，或Limb Girdle 肌营养不良症（所有其他类型的肌营养不良症均不在保障范围内），已进行了至少90天的治疗，并提供肌肉活检和血CPK 检测证实。
该疾病须导致被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，或者导致被保险人永久性的卧床，没有外部帮助无法起床。
9.1.34 严重多发性硬化
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。
多发性硬化必须明确诊断并由核磁共振（MRI）等影像学检验证实，而且已经造成永久的神经系统功能损害，导致被保险人持续180 天无法独立完成下列基本日常生活活动：
(1)移动：自己从一个房间到另一个房间；或者
(2)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
9.1.35 严重克隆病
克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
9.2 定义来源及确诊医院范围
以上“9.1.1 恶性肿瘤”至“9.1.25 主动脉手术”所列重大疾病定义根据中国保险行业协会2007 年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出，其他重大疾病由我们自行增加，其定义由我们根据通行的医学标准制定。
以上重大疾病，除原发性心肌病须在卫生行政部门认定的三级以上（含三级）医院确诊外，其他疾病均须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。
10．释义
10.1 周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
10.2 有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
10.3 意外伤害
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
10.4 毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾
病但含有毒品成分的处方药品。
10.5 酒后驾驶
指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
10.6 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
(1)没有取得驾驶资格；
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶；
(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
10.7 无有效行驶证
指下列情形之一：
(1)机动车被依法注销登记的；
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
10.8 机动车
指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
10.9 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
10.10 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
10.11 先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
10.12 现金价值
指本附加险合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。现金价值见本附加险合同相应栏目。
10.13 情形复杂
指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5 日内无法确定，需要进一步核实。
10.14 专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
10.15 肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
10.16 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
10.17 六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指：
(1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
(2)移动：自己从一个房间到另一个房间；
(3)行动：自己上下床或上下轮椅；
(4)如厕：自己控制进行大小便；
(5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；
(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
10.18 永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。 一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 XX—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风
险基金。XX年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法 在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。 一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。 二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。 三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。 四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。
商业补充医疗保险 销售方案
商业补充医疗保险销售方案一、保险套餐 方案一：特惠保费：800元每人每年 方案二：特惠保费：1050元每人每年 方案三：特惠保费： 1100元每人每年
方案四：特惠保费：1450元每人每年 二、投保规则 1、以上方案投保人数最低10人； 2、企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮60元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮120元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮280元/人/年； 最高不超过45岁； 3、员工人数20人（含）以上方可附加子女险； 4、可单独增加子女险：费用450元/人/年； 员工子女中国大陆境内人身意外伤害身故保额2万元；因疾病在规定的医院进行门急诊或住院治疗产生的除社保自费部分以外的合理医疗费用50%赔付，保额各1万； 5、可单独附加公共交通工具意外套餐：费用50元/人/年；
员工因乘坐指定公共交通工具导致意外残疾、死亡或烧伤按约定额度赔付，保额飞机50万、轮船30万、火车30万、汽车10万；（仅限多加一份） 6、非北京企业客户或无北京社保人员成本价上浮标准： 企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮300元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮350元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮400元/人/年； 7、以上方案投保期限1年，缴费方式为年缴费，不支持月缴费或 季缴费，当月签约投保并缴费，次月一日开始生效； 8、本次促销活动限定以上四款固定方案，不得有任何形式的方案 变动，价格不得低于特惠保费，但能够加费。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。 一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 2002—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风险基金。XX
年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法 在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。 一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。 二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。 三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。 四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。如有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。 五是发挥专业化优势，提供优质服务。提高理赔时效，承诺10个工作日支付赔款；利用自身服务网络，提供转外就医服务，解决患者异地就医难问题；推出健康评估、慢病管理、绿色通道等外延式服
附件2 ***2018年度企业补充医疗保险计划实施方 案 为提高***（以下简称“公司”）员工抵御疾病风险的能力，进一步完善员工医疗福利体系，现结合我公司现行保障体系，拟按2017年度工资总额？万的5%（即？万）提取企业补充医疗保险费，构建“消费型+基金型”的企业补充医疗保险计划。 企业补充医疗保险计划从两个维度实现保障：一是通过“一年期消费型保障计划”，补充风险保障项目，为员工建立大病或事故保障体系；二是通过“医疗基金保障计划”，对员工医疗就诊中无法通过现行保障体系得到赔付（报销）的部分进行补充报销，为员工建立全方位的医疗保障体系。具体方案介绍如下： （一）一年期消费型保障计划（团险） 1. 运作方式 一年期消费型保障计划按照不超过企业补充医疗保险 基金总额20%的计提。员工从试用期满后的次月起（不设试用期员工及组织任免的干部从入职次月起）由公司购买团险，离职当月不再享受团险保障，公司按年度向保险公司结算费用，不滚存、不累积。 2. 保障内容
根据员工职务等级分为中高层管理层人员和普通员工保障方案，在保险金额上设置区别。 （1）中高层管理人员保障方案
（2）普通员工保障方案
（二）医疗基金保障计划（滚动积累型） 1. 运作方式 按照企业补充医疗保险基金总额扣除一年期消费型保障计划后的余额计提。公司按年度投入医疗基金，基金委托保险公司进行管理和运作，未使用部分可享按照活期利率增值，年度剩余额度可结转至下一保单年度滚存积累。管理费每年按照医疗基金规模的一定比例（计划为3%-5%，具体需与保险公司沟通后确定）支付保险公司。 设置公共账户和个人账户，个人账户用于员工日常门诊住院自费部分报销、体检或购药使用，个人年度未使用额度自动结转，不断累积；公共账户主要用作新入职人员的额度调节等用途。 公司为员工从试用期满后的次月起（不设试用期员工及组织任免的干部从入职次月起）开设医疗基金个人账户，个人账户额度根据当年在公司实际工作时间（剔除试用期）按比例折算。离职次月起，员工未使用完的个人账户余额回收至公共账户。 2. 保障内容 基金的使用范围较广，实用性高，实现弥补医保报销局限、自费药等方面的缺陷，仅需医疗发票进行报销。具体保障内容如下：
补充医疗保险管理制度 第一条为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。 第二条本制度适用于公司全体参险员工。 第三条补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。 第四条每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联年度内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。 如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。 第五条参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。 第六条申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行： （一）门（急）诊大额医疗费和i、ii类门诊特殊病的申报期限。 1. 凡于每年6月30日之前，当年年度内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。 2. 上一年度联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。 3. 上一年度非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。 4. 如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。 （二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。 （三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。 第七条参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。 交接时，双方需履行填报《补充医疗保险审核交接台帐》的书面签字交接手续，在签字的同时还需准确写明交接日期。如在人力资源部进行申报单据初审或保险公司审核后，出现不符合要求做退回补办处理的，同样要履行书面签字交接手续。 第八条人力资源部负责于收到申报单据起5个工作日内完成初审工作，如有不符合制度之情形应做退回补办处理。凡申报单据初审合格的，需于收到申报单据起10个工作日内完成申报工作。 各部门和收费站的主管经理、站长负责统一向人力资源部交报部属员工的申报凭证，也可委派专职负责员工进行统一申报，但必须报人力资源部进行书面备案。凡属个人独立申报的，人力资源部将不予受理。 第九条人力资源部应建立补充医疗保险台帐，及时动态记录参险员工的申报和赔付等情况，以备核查。补充医疗保险台帐应包括参险员工姓名、申报理赔项目、申报单据金额、申报单据数量、申报日期、年度申报次数、提交日期、理赔金额、理赔日期等内容。 第十条在补充医疗保险操作过程中，凡有如下情形将对责任人进行绩效考核扣分处理：（一）未依照制度做好管理台帐相关工作的。其中主要包括未建立管理台帐、未及时记录管理台帐和管理台帐与实际情况不符等情形。 （二）未依照制度履行交接手续的； （三）无特殊原因造成工作延迟，并因此而遭到投诉的；
年商业补充医疗保险销售方案
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商业补充医疗保险销售方案 一、保险套餐 方案一：特惠保费：800元每人每年 1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额5万 2.员工本人除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用90%报销，保额1万元 3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用90%报销，保额5万元 4.员工本人意外医疗、住院费用每次100元免赔，100%报销，保额共5000元 5.每年不限次数报销，无起付线，无日限额 方案二：特惠保费：1050元每人每年 1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额10万 2.员工本人除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用100%报销，保额1万元 3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用100%报销，保额5万元 4.员工本人意外医疗、住院费用每次100元免赔，100%报销，保额共5000元 5.女工生育100%报销，保额4000元 6.每年不限次数报销，无起付线，无日限额 方案三：特惠保费：1100元每人每年 1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额20万 2.员工本人除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用100%报销，保额1万元 3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用100%报销，保额5万元 4.员工本人意外医疗、住院费用每次100元免赔，100%报销，保额共5000元 5.女性生育保障：100%报销，保额5000元 6.重大疾病：保额5万元 7.意外住院津贴：50元/天，在保险期限内累计保障期限为180天，补贴额度=50元﹡（每次实际住院天数-3天） 8.每年不限次数报销，无起付线，无日限额
红云红河烟草（集团）有限责任公司文件 红云红河烟办〔2013〕46号 红云红河烟草（集团）有限责任公司关于 印发《补充医疗保险实施办法》的通知 各中心、部室、生产厂： 为进一步完善集团多层次的医疗保障体系，在依法参加城镇职工基本医疗保险的基础上，使集团员工得到合理的医疗待遇水平，根据财政部、劳动保障部和云南省“关于企业补充医疗保险有关问题”的指导精神，结合集团实际，特制定《红云红河烟草（集团）有限责任公司补充医疗保险实施办法》，经各生产厂职代会分团长会议和集团办公会讨论，集团第二届九次董事会会议审议通过，并报云南中烟工业有限责任公司批准，现予印发，请 - 1 -
认真贯彻执行。 红云红河烟草（集团）有限责任公司 2013年5月13日 抄送：集团领导。 党政办公室 2013年5月15日印发 打字：孙玉琛 校对：何珊珊 共印6份（其余网发） - 2 -
红云红河烟草（集团）有限责任公司 补充医疗保险实施办法 第一章 总则 第一条 为进一步完善集团多层次的医疗保障体系，在依法参加城镇职工基本医疗保险的基础上，使集团员工得到合理的医疗待遇水平，根据《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）、《财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）、《云南省财政厅、云南省国家税务局、云南省地方税务局转发财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（云财税〔2009〕75号）文件精神，结合集团实际，特制定本办法。 第二条 本办法所指的补充医疗保险是由集团通过投保商业补充医疗保险与建立补充医疗保险基金，在员工享受基本医疗保险和大病补充保险的基础上，对个人负担的医疗费用通过补充医疗保险给予适当补助的企业保障制度。 第三条 本办法适用于红云红河集团参加基本医疗保险的在岗员工、内退员工和离退休人员。 第四条 补充医疗保险的投保人为红云红河烟草（集团）有 - 3 -
竭诚为您提供优质文档/双击可除三大基本医疗保险制度 篇一：医疗保险制度有哪几类(一) 医疗保险制度有哪几类（一） 医疗保险是在日常生活中跟大家打交道最多的一项保 险了，那么医疗保险制度有几类呢？本文，51社保网为大家进行详细介绍。 三项基本医疗保险制度 按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括三项：①职工基本医疗保险制度、②新型农村合作医疗制度和③城镇居民基本医疗保险制度，三项制度覆盖城乡全体居民。①职工基本医疗保险制度：针对城镇就业职工或灵活就业、自由职业人员；②新型农村合作医疗制度：针对无业农村居民； ③城镇居民基本医疗保险制度：针对无业城镇居民。 第一项是针对城镇职工的，所以缴费高而享受待遇也高；后两项是针对无业群体的，缴费低而享受待遇也相对要低一些，国家对后两者投入了大量的支持。通过三项基本医疗保险制度，我国建立起覆盖全体居民的全民社保体系。
基本医疗保险制度覆盖率超过95% 20xx年6月，国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出，截至20xx年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。 三项基本医疗保险制度的整合 《国务院机构改革和职能转变方案》提出，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别由一个部门承担。20xx年3月的国务院常务会议也要求，在6月底前完成对上述三大医保制度的整合，现存城乡三大医保制度整合已箭在弦上。 以上是51社保网为大家介绍的医疗保险制度，希望能够让大家更进一步地了解，方便使用。 篇二：浅谈基本医疗保险制度的意义 浅谈基本医疗保险制度的意义 自20世纪50年代中国逐步建立起时代特色的医疗保险体系以后，医疗保险制度在保障职工身体健康、减轻职工家庭负担，尤其是近年来，我国经济实现快速发展、百姓安居乐业、社会更加稳定、建设社会主义和谐社会中发挥了巨大作用。 社会医疗保障的的作用
大病补充医疗保险与基本医疗保险的关系 社会医疗保险主要由基本医疗保险、大额医疗互助和补充医疗保险三部分组成，其中大额医疗互助资金是为了提高职工和退休人员医疗保障水平，减轻个人负担，对基本医疗保险的补充形式，补充医疗保险则是企业为了不降低职工现有的医疗待遇水平，保证医疗保险制度平稳过渡而建立的，是对基本医疗保险和大额医疗互助的补充形式。 什么是大病补充医疗保险？ 大病补充医疗保险指参保职工因患病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，在自然年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（暂定36000元）以上，0-15万元的大、重、特病保险。凡参加基本医疗保险的单位和个人都可参加大病补充医疗保险。它是基本医疗保险的重要补充，是指参保人在一个自然年度内（1月1日至12月31日）符合医疗保险报销范围的医疗费用累计超过2.5万元以上至12万元以内的部分由补充保险基金报销90%。大大减轻了患者的经济负担。 大病补充医疗保险与基本医疗保险的关系 大病补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。 在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障。 资金的筹集与管理
1、基本医疗保险和大额医疗互助资金是由单位和个人共同缴纳，政府补贴，由区社保中心统一管理，按照统一报销标准使用的。 2、补充医疗保险由参保单位从单位工资总额中按一定比例提取，制定政策自行管理。 大病医疗互助补充保险的报销政策 城镇职工：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%； 城乡居民：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%； 未参加基本医疗保险参保人员：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。 哪些项目属大病医疗互助补充保险报销范围？ 住院费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡、家庭病床产生的，符合基本医疗保险范围内的个人自付医疗费用（含起付标准的费用）以及超过最高支付限额以上且符合基本医疗保险范围的医疗费用纳入报销。
《广铁集团补充医疗保险办法》解读 根据《广铁集团补充医疗保险办法（试行）》（广铁社保发〔2017〕270号,下称《办法》）和《广铁集团补充医疗保 险实施细则（暂行）》（广铁社保发〔2017〕272号,下称《细则》）规定，职工可享受以下待遇： 一、供养亲属医疗补助参保申请 1、职工（包括在职和退休）的供养亲属在参加了城镇居民 医疗保险或新型农村合作医疗保险的前提下，按照自愿原则， 可以申请参加集团的供养亲属医疗补助。2、申请参加供养亲属医疗补助的职工，请提交以下资料：（1）《供养亲属参加医疗补助申请表》（见附件1）；（2）供养人及供养亲属身份证、户口本复印件；（3）供养亲属户口所在地居委会或村 委会出具的无固定收入证明；（4）供养亲属未满18周岁的，提供出生证明复印件；（5）供养亲属完全丧失劳动能力的， 需提供当地劳动能力鉴定部门证明；（6）其他相关资料。3、供养亲属参保缴费。参加供养亲属医疗补助的，每人每年须 缴纳费用150元。一名职工可申请多名供养亲属补助。4、供养亲属的范围。按照原劳动和社会保障部令2003年18号规定执行，即：由职工和退休人员提供主要生活来源的配偶、 子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟 姐妹，并符合下列情形之一者：（1）完全丧失劳动能力的；
（2）配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；（3）父母男年满60周岁、女年满55周岁的；（4）子女未满18周岁的；（5）职工和退休人员父母均已死亡，其祖父、外祖父年满 60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；（6）职工和退休人员子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女 未满18周岁的；（7）职工和退休人员父母均已死亡或完全 丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。5、供养亲属医疗费用补助标准。供养亲属住院发生的医疗费用，在城镇居 民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金支付范围内，每位 供养亲属个人负担的自付费用，当年累计1000元以上的部分，补充医疗保险补助50%。一个结算年度内每位供养人的 所有供养亲属累计补助限额为5万元。 二、职工住院医疗费用补助1、发生住院费用的职工（包括 在职和退休）均可按照政策享受补充医疗保险。2、住院的职工，递交以下资料：（1）医疗费用结算单原件；（2）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件 或复印件；（3）医疗费用明细清单、出院小结或住院病案首 页复印件（加盖医疗机构病历档案专用章或医疗业务专用 章）、诊断证明书等；（4）本人身份证复印件。3、住院医疗费用补助标准：（1）参保人员住院发生在起付标准以上、基 本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，符合属地基本医疗 保险支付范围内的个人自付费用（不含全自费、先自付费用，
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员； （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员； （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。 第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数
2016年商业补充医疗保险索赔需知 为进一步完善和提高公司员工医疗保障水平、增加员工的归属感及体现员工的个人生命价值，建立由“社会基本医疗+商业补充医疗”双支柱构成的员工医疗福利管理体系，公司为您办理了商业补充医疗保险，现就有关事宜提示如下： 一、保险责任 根据国家和集团相关政策，确定相关投保内容如下：员工门诊和住院补充医疗保险、团体重大疾病保险、定期寿险 ㈠门诊保障 1、北京天津地区 在保险期间内,参保员工因为疾病导致的在基本医疗定点机构发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用，保险公司对当地社会基本医疗报销范围内，社保赔付后需参保员工个人自负部分的医疗费用（含医保起付线部分，不含部分自费和全额自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。 2、海口及其他地区 每位参保员工的门诊保障按其年龄划分为3个费用限额： ⑴29岁（含）以下2000元/年/人； ⑵30岁-39岁3000元/年/人； ⑶40岁（含）以上4000元/年/人。 在保险期间内，参保员工因疾病导致的在基本医疗定点机构发生的
符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用（不含部分自费和自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。 3．理赔中药品和诊疗项目严格执行各地医保政策规定及三个目录(药品目录、治疗项目目录、检查项目目录)，不限病种。 ㈡住院保障 在保险期间内，参保员工因疾病所发生的属于社保报销范围的住院医疗费用，对于社保支付完毕后，剩余的员工个人负担的部分，保险公司对其中合理的属于赔付范围的住院医疗费用按90％的比例给付。对于100%报销人员，免赔额为0元，赔付比例100％ 如果当地大额住院医疗没超过30万的，以30万元为限；如果当地大额住院医疗超过30万的，以当地社保政策为准。 也就是30*=万元 （三）重疾保障 在保险期间内，参保员工在保险合同生效三十日后，生存时确诊初次患本合同所指的30类（种）重大疾病，保险公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。 报销金额：10万元/人 如果是因为投保前已经罹患的疾病导致重疾或已经罹患的重疾保险公司将不承担责任，不予赔付。 ㈣疾病身故或全残保障 在保险期间内，参保员工在合同生效之日起三十日后因疾病所致该
补充医疗保险制度 补充医疗保险管理制度 第一条为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。 第二条本制度适用于公司全体参险员工。 第三条补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。 第四条每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联年度内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。 如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。 第五条参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。 第六条申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行： （一）门（急）诊大额医疗费和i 、ii 类门诊特殊病的申报期限。 1. 凡于每年6月30日之前，当年年度内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。 2. 上一年度联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。 3. 上一年度非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。 4. 如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。 （二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。 （三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。 第七条参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。
职工补充医疗保险管理办法 1 基本要求 1.1 为保障职工在基本医疗保险和大病医疗互助的基础上适当提高医疗保障水平，根据《省财政厅、劳动和社会保障厅转发国家财政部、劳动和社会保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》精神，结合公司实际，制定本办法。 1.2 补充医疗保险管理办法要与基本医疗保险制度和大病医疗互助制度相衔接；补充医疗保险水平应与公司效益情况及承受能力相适应，体现医疗费用由单位和个人合理分担的原则。 1.3 公司建立补充医疗保险基金，补充医疗保险基金由用人单位承担。 1.4 下列人员凡已参加了市城镇职工基本医疗保险和大病医疗互助的，均可享受本办法规定的补充医疗保险待遇： 1) 公司在职及退休职工； 2) 原在公司参保的协议解除劳动合同职工； 3) 自愿参加公司补充医疗保险的改制单位的参保员工。 1.5 新入公司职工，应从起薪当月起缴纳个人基本医疗保险费和大病医疗互助费，从享受市基本医疗保险及大病医疗保险互助待遇起同步享受公司补充医疗保险待遇。 2 职责 2.1 人力资源处负责制定职工补充医疗保险管理办法；负责补充医疗保险基金的筹集以及补充医疗待遇审核。 2.2 财务资产处负责设立补充医疗保险专用账户；补充医疗保险基金的管理和支付。 2.3 各单位负责足额缴纳补充医疗保险费。 3 管理内容与要求
3.1补充医疗保险资金的筹集与管理 3.1.1 公司人力资源处社会保险办公室在公司财务资产处设立补充医疗保险专用账户，公司社保办负责补充医疗保险基金的筹集以及补充医疗待遇审核，公司财务资产处负责补充医疗保险基金的管理和支付。补充医疗保险金不得划入基本医疗保险个人帐户，也不得另行建立个人帐户。 3.1.2 公司补充医疗保险基金按用人单位参保职工上年度工资总额的3％提取。补充医疗保险基金的征缴比例将根据国家政策、总部规定和公司实际情况进行调整。公司社会保险办公室按上述办法按季度向各单位征缴补充医疗保险基金。 3.1.3 参加公司补充医疗保险的单位必须按时足额缴纳补充医疗保险费，逾期不缴纳或少缴的单位，暂停该单位参保职工补充医疗保险待遇。 3.1.4 每年元月1日至12月31日为一个结算年度，补充医疗保险金当年节余部分，结转下一年度使用。 3.1.5 公司成立医疗保险管理委员会，成员由公司领导、机关有关部门及部分参保单位主管领导和职工代表组成，与公司工会、审计、纪委一道负责补充医疗保险基金的检查和监督。公司社保办每年向医保委员会及职代会汇报（含书面）一次补充医疗保险资金的使用情况。3.2 补充医疗保险支付范围和标准 3.2.1 补充医疗保险支付范围。补充医疗保险支付范围与市基本医疗保险政策规定的药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施标准相一致。 3.2.2 补充医疗保险补助标准。对由基本医疗保险和大病医疗互助支付后，仍由个人负担较重的医疗费用进行适当补助。 3.2.2.1 住院医疗费用。 1）统筹分段自付部分按表1比例补助： 表1 住院医疗费用统筹分段自付部分补助比例
大病补充医疗保险是什么 养老，是当代人生活中的话题。随着社会的进步，人们对生活的品质要求也逐渐提高了，每个人都希望自己的晚年能够得到好的保障，让自己的晚年生活无忧无虑。目前，我国城镇居民的养老保险推出了新政策，那么城镇居民养老保险到底有哪些新政策呢？ 大病补充医疗保险是什么 凡是参加基本医疗保险的单位和个人，都需要参加大病补充医疗保险。大病补充医疗保险，指的是参保人因患病在定点医疗机构发生了医疗费用，该费用符合基本医疗保险规定的范围，就给予报销的保险产品。 大病补充医疗保险其实是基本医疗保险的重要补充，是指参保人在一年内，符合医疗保险报销范围的医疗费用，范围在2.5万元至12万元这部分，可以由补充保险基金报销90%，大大减轻了患者的经济负担。 小保费获得大保障
自从大病补充医疗保险这新模式的推出，漳州市全力积极探索。如今，漳州的大病补充医疗保险已经覆盖全市城镇所有地区，参保率高达99.97%。截止2016年数据得出，该市的人均筹资水平达到530元，其中农民个人只需缴纳120元，大病医疗无需额外缴纳费用，真正实现了小保费获得大保障，人民群众皆享受到利益。 大病补充医疗保险报销政策 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。 在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障。
中国石油天然气第七建设有限公司 七建函〔2019〕19号关于调整公司补充医疗保险保障标准的通知 公司各单位，机关各部门： 公司补充医疗保险制度自2011年10月1日建立并实施以来，至今已运行8年。公司补充医疗保险在减轻罹患疾病参保人员的个人医疗负担，提高生活生存质量，享受高效和可持续的健康保障等方面起到了积极作用。但在补充医疗保险运行过程中，也存在着诸多问题,需要进一步完善补充医疗保险保障标准和范围。 一是存在不规范就诊行为，造成补充医疗保险资金浪费。通过中意人寿保险公司理赔反馈，一些参保人员的非本人就诊、医疗机构的不核实就诊人员身份，随意开具处方、小病大治，过度医疗等等不规范就诊行为逐年增多，而且门诊违规就诊行为难以管控，造成医疗费支出的逐年上升，浪费了公司的补充医疗保险资金。 二是政府建立了比较完善的医疗保障体系，参保人员可享受的医疗待遇水平不断提高。目前青岛市已建立城镇职工社会医疗保险、大病医疗保险、全民补充医疗保险等多层次医疗保障制度，参保人员个人负担医疗费用进一步减轻。其中：青岛市大病医疗保险对住院医疗（含门诊大病）个人负担的超额超限
部分给予补助；全民补充医疗保险则解决了基本医疗保险难以解决的临床必需、疗效精准的贵重药品、医用耗材，缓解了重特大疾病患者的个人经济负担和就医压力。 三是存在着重复享受医疗保障待遇。城镇参保职工及退休人员建立的基本医疗保险个人账户，主要用于发生的门诊就医费用，公司补充医疗保险资金对于门诊医疗的补助，相当于参保人员重复享受门诊医疗保障；公司工会参加的《青岛市职工医疗互助保障计划》，对在职员工因住院、重大疾病等发生的个人负担的医疗费进行的补助，可与公司补充医疗保险保障重复享受。 鉴于以上情况，根据《中国石油天然气第七建设有限公司补充医疗保险管理办法》（七建〔2017〕336号）第二条、第八条规定：（第二条）公司补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式，目的在于解决参保人员基本医疗保险（含大病医疗保险）支付之后，需个人自付的医疗费用负担过重的问题。(第八条)补充医疗保险资金优先保障住院治疗、慢性病和特殊病门诊医疗以及基本医疗保险（含大病医疗保险）最高支付限额以上由个人负担的医疗费用的补助。为充分利用好公司补充医疗保险资金，既保障职工福利待遇不降低，又减少重复享受医疗待遇，保持公司补充医疗保险资金的可持续、规范性运行，使补充医疗保险资金真正发挥其保障效用，经公司研究决定：自2019年10月1日起调整公司补充医疗保险保障标准，调整后的补充医疗保险保障标准如下： 一、门诊、急诊责任最高报销标准调整为1000元/人·年；
财通证券有限责任公司 补充医疗保险实施细则 第一章总则 第一条为进一步健全和完善公司补充医疗保障制度，适当减轻员工自付医疗费用负担，保障员工医疗消费水平，根据国家政策和《杭州市城镇基本医疗保险办法》（杭州市人民政府令第189号）有关医疗保险相关规定，结合公司实际情况，特制定本实施细则。 第二条建立原则 1、公司在参加基本医疗保险的基础上，建立员工补充医疗保险制度。 2、公司补充医疗保险水平，取决于公司经营效益状况和公司经济承受能力。 3、补充医疗保险资金的筹集和支付应当符合国家有关政策，并体现“公平、普适”的原则。 第三条享受条件 与公司签定劳动合同，参加基本医疗保险，试用期满的在岗员工。 补充医疗计划每年初组织实施。计划实施时，当年新进员工按上年实际工作月份享受；已离职员工不再参加。 第四条资金来源 补充医疗保险资金以公司上年度员工工资总额为基数，按5%的规定比例提取，员工个人不缴纳。 第五条为了资金保值，方便员工医疗费用报销，公司补充医疗保险资金委托有条件的商业保险公司进行管理。 第二章补充医疗公共账户和个人账户的建立 第六条公司提取补充医疗保险资金，根据资金用途分别建立“公
共账户”及“个人账户”。 1、公共账户按补充医疗保险资金总额的10%提留。主要用于：员工子女医疗费用补助、医疗困难员工医疗费用补助，以及以后年度补充医疗保险资金的调节。公共账户累计结余超过300万元时，次年不再提留。公共账户分配、使用及管理详见本细则第三章。 2、当年计提总额提留“公共账户”后，结余部分全部用于员工个人账户分配。个人账户分配、使用及管理详见本细则第四章。 第三章补充医疗公共账户的使用和管理 第七条公共账户主要用途： 1、员工子女医疗费用补助。 2、因患重大疾病或长期患病员工医疗费用补助。 3、退休员工一次性医疗补助。 4、以后年度补充医疗保险资金的调节。 第八条员工子女医疗费用补助 员工有不满20周岁（不含）子女的，可享受公司子女医疗费用补助，子女年龄计算截止时间为上一年度末。补助办法如下： 1、公司每年根据员工子女年龄，按以下补助标准从公共账户中一次性划入其个人账户，划入标准为： 2、员工子女医疗费用补助纳入员工个人账户统一使用和管理。 3、公司鼓励员工子女参加当地社会保险机构推行的“少儿医疗保险”。员工子女在当地社保报销部分医疗费用后，针对个人自付部分（含
2017年补充医疗保险包含重大疾病（三十种）病种详单及符合保险报销规定 指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。 以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。 （一）恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内： 1．原位癌； 2．相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； 3．相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病； 4．皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； 5．TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； 6．感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 （二）急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件： 1．典型临床表现，例如急性胸痛等； 2．新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； 3．心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； 4．发病90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。 （三）脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： 1．一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； 2．语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； 3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 （四）重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。 （五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。 （六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。