心电图诊断要点
一.正常窦性心律和窦性心律失常
正常窦性心律?1.P波的方向:呈直立型,PⅡ直立，PａVＲ倒置，PⅢ、aVF一般也是直立的。?２．PR间期：在每个P波之后都继有QRＳ波群，PR间期0.12～20秒,而且在每个心搏是恒定的。小儿ＰR间期随心率和年龄的不同而不同,不小于正常的低限或大于正常高限。?３．PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差<0．12秒。?4.心房频率:６0~１00次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率９5％或不低于正常相应年龄组的5％。
?窦性心动过缓
1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PaVR倒置，PⅢ、aVF一般也是直立的。?２.PR间期：在每个P波之后都继有ＱRS波群，ＰＲ间期0.12~20秒,而且在每个心搏是恒定的。小儿PＲ间期随心率和年龄的不同而不同,不小于正常的低限或大于正常高限。
3.Ｐ波频率<60次/分,但很少＜40次／分。小儿心率低于下列范围：1岁以内超过1０0次/分,1～6岁超过８0次/分，６岁以上超过6０次/分。
4．可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；
?窦性心动过速?1.Ｐ波的方向:呈直立型，ＰⅡ直立，PａＶR 倒置，ＰⅢ、ａVF一般也是直立的。?2.PＲ间期:在每个Ｐ波之后都继有QＲS波群,PR间期0.12～2０秒,而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。?3．P波频率100~１60次/分,但甲亢的成人患者,P波频率可大于180次/分。小儿心率超过下列范围：1岁以内超过１4０次/分，1~６岁超过１２0次／分，6岁以上超过100次／分。?4.心动过速时由于P电轴下移，Ｐ波的形态可发生某种程度的改变,心率过快时可与Ｔ波重叠，PＲ段及SＴ段可下降，T波平坦甚至倒置。?
窦性心律不齐
1．窦性心律?2．PP间期互差>０．1２秒，也有人以互差＞0.16秒作为诊断标准。
(１）呼吸性窦性心律不齐PP间期的改变与呼吸有关，吸气时P Ｐ间期逐渐缩短,呼气时PP间期逐渐延长,屏住呼吸时，PＰ间期变为匀齐。
（2)非时相性窦性心律不齐ＰＰ间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与ＰP间期逐渐延长也是交替出现,但其变化的周期较长。?(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QＲＳ波群的PP间期短于不包QＲS波群的PP间期，PP间期的互差一般＜0.１2秒。
窦性停搏?１.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波;
2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。?３．间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。
?窦房阻滞?(一）Ⅰ型（文氏型)第二度窦房传导阻滞
１．在长的PP间期之前,出现PP间期逐渐缩短；?2.长的PP间期<两个短PP间期之和。?（二)Ⅱ型(莫氏型)第二度窦房传导阻滞?1.在长的PP间期之前,无PP间期逐渐缩短的趋向；
２.长的PP间期为短PP间期的整数倍。?
窦性早搏
1.提早出现的P波形态与窦性P波完全一致，其后继以QRS波群形态也与窦性心搏相同；?２．常无固定的配对时间(偶联间期); ３.无代偿期,早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期。
病态窦房结综合征?1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次／分,并伴有窦性停搏及／或窦房阻滞等;
２.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；
3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。
4．伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。?
二.房性心律失常
房性逸搏与房性逸搏心律
１.长的RR间期之后出现一个与P波形态不同的P’波,起源于心房下部的Ｐ'波也可呈逆行型性；?2.P＇波后的QRS波群时间、形态正常，PＲ间期>0.12秒;?３.P’的形态可能一致,也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性；?4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50次／分左右。
房性早搏?１.提早出现的P'波，形态与窦性P波不同,偶可呈逆行型;
2.P'R间期一般正常,也可延长(房室干扰现象),偶可短于0.12秒;?
3.早期的P'波有时下传受阻,Ｐ'波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；
４.早期的P＇波后继的QＲS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导;?５.代偿期多不完全性。??阵发性房性心动过速
1．房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型;?2.P波频率160~2２０次/分，节律规整；儿童超过180次／分，婴幼儿超过２30次/分；?3.Ｐ波与R波之比例可为1:1，也可能为2：1，3：!等，有时可呈文氏型传导阻滞;?4.ＰR间期>０.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导；
５.有突然发作与突然停止的历史；
6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。
7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。?
多源性房性心动过速?
1．Ｐ波形态不一,与窦性Ｐ波明显不同;?2.PP间期不整，PＲ间期变不一致;?3.P波频率一般>1００次／分；
4.每一个Ｐ波之后都继有ＱRＳ波群,时间、形态正常;
5．多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。??心房颤动1.各导联P波消失,而代之以ｆ波；?2．f波大小不一,形态不同、间隔不整,f波的频率45０~600次/分；
3．RR间期绝对不整;
4.心室率一般增快,但通常<160次/分,应用洋地黄之后或慢性心房纤颤,心室率可变慢；
５．长期的房颤,因心房肌肌肉纤维数量减少,f波可变得纤细面不易辨认;?６．心房纤颤的QＲＳ波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导;?7.心房纤颤应用洋地黄过量时,可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞,此时心室律可变为规整，其不同点在于:前者心室率70～10０次/分，QRS时间、形态正常；后者的心室率４0～６0次/分,QRS波群呈宽大畸形。??心房扑动
1.各导联P波消失,而代之以F波；?2．F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致,FF间隔规整;
３.F波的频率一般为250～350次/分;小儿常在３00次／分以上；
4.F：R比例多为２:1，故心室率一般在１40～1６0次／分;?５.Q ＲS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2:1与4:１交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。?
房性并行心律
1.P波形态与窦性P波有所不同,多提早出现，其配对时间明显不等；?
2.P波之间的间距相等，或者成倍数关系；
３.常可出现房性融合波。??三.交界性心律失常
交界性逸搏与逸搏心律
1.长的ＲR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的ＱRS波群；
2．逸搏之后可能出现窦性P波，但PR间期＜0.１2秒,窦性P 波也可能位于逸搏的Ｓ－Ｔ段或T波之上；
3.逆行性Ｐ'可能位于QRＳ波群之前(P'R间期＜0.12),其后(RＰ'间期＜０．２0)，或埋没于QRＳ波群之中而不易辨认;
４.逸搏周期大约为1～1．５秒左右,各逸搏周期基本相等，差距不超过0.08秒。小儿逸搏周期较短：1岁以内超过0．６5~0.8５秒;１～6岁０.75～１.3;６岁以上与成人相同。
５．连续出现的逸搏形成逸心搏心律，心室率４0次／分左右，小儿１岁以内80～100次/分，1～6岁50～80次/分，6岁以上40～６0次/分。。
6.交界性逸搏心律的QＲS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节。??冠状窦性心律?１．P波呈逆传型,ＰＩ直立，ＩＩ、ＩII、aVF倒置，A VＲ直立，心前导联上P波多为直立。ＰR 间期>０．12秒或ＲP>0.20秒?2.ＱRS波群时间、形态正常；3.心室率一般在50次/分左右。
有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。?
冠状结性心律
１．Ｐ波直立型，在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联直立,在aVR导联倒置，ＰＲ间期＜0.１2秒；
２.QRS波群时间、形态正常。?有人认为冠状结性心律懊于变异型的预激综合征，也有人把它划归交界性性心律的范畴。?左房心律?１.P波多呈逆行型,PⅠ、ＩＩ、IＩＩ、aVF、V5、V6倒置，PＶ1圆顶型与尖顶型
2．QRS波群时间、形态正常或大致正常；
多数学者否定左房心律存在,主张划归交界性逸搏心律的范畴。?
交界性早搏?1.提早出现的QＲS波群,形态正常或因室内差异性传导而发生畸形;?2.逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人PR 间期<０．1２,小儿≤.10秒，或与窦性PＲ间期相差较大）,其后(RP、间期<0．２０秒),或埋没于QRS波群之中而不易辨认；３.代偿期多完全。?
非阵发性结性心动过速?1．QＲS波群时间、形态正常，心室率70~100次/分,节律规整；
2.心房可能在窦房结控制之下,窦性Ｐ波与交界性QRS波群形成干扰性房室脱节；?
3.心房也可能在异位心房节律点的控制之下，如出现心房纤颤等；
4.多见于急性心肌梗塞、急性心肌炎及洋地黄过量的患者，少见
于正常人。?
阵发性交界性心动过速
１.交界性早搏连续出现在三次以上;?2。QＲＳ波群时间、形态正常或大致正常，心室率1６0～22０次／分;
3.逆行型Ｐ波可能位于QRS波群之前或其后；?4．发作与终止突然。
阵发性室上性心动过速
当ＱRS波群时间、形态正常,心室率160～220次/分,看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速。压迫颈动脉窦可能使发作停止。?
四.室性心律失常
室性早搏
１.提早出现的QRＳ波群呈宽大畸形，时限成人＞0.1２秒,小儿>0．10秒,T波与QRS波群的方向相反；?２.早搏之前无与其相关的Ｐ波；?３.逆行性Ｐ'波可能位于QRS波群之后,RP'＞０.２0秒；
４.早搏的QＲS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏;如早搏的QRS波群形态为固定的2~３种类型,且配对时间不等,则属于多源性室性早搏,多见于器质性心脏病患者。
５.代偿期呈完全性。??室性逸搏与室性逸搏心律
1.长的RR间期之后出现宽大的QRＳ波群；?
2.逸搏的QＲＳ波群之前无与其相关的P波，如有窦性P波出现，ＰR间期<0．12秒;
3.逆行性P波可能位于QRS波群之后,RP间期>0.20秒;
４.逸搏的周期＞0．15秒，多个出现的逸搏周期相等；
5.可能出现室性融合波;?
6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率30～4０次/分。??非阵发性室性心动过速
1．ＱＲＳ波群宽大畸形,心室率６0～10０次/分；
2.逆行性P波可位于QRS波群之后,ＲP间期>０．20秒;
3.心房可能仍在窦房结控制之下，窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节;也可形成心室夺获或心室融合波。
阵发性室性心动过速
1.室性早搏连续出现在三次以上;
２.QRS波群呈宽大畸形，心室率１40~180次／分,很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。?２．RR间期规整,或稍不匀齐RＲ间期互差偶有超过0.０3秒者; 3.逆行性P波偶可见到,位于QRS波群呈１：1传导或２:1传导,ＲP间期>0.20秒；
4窦性P波有时可能见到,时隐时现,窦性Ｐ波与QRＳ波群无关,有时，可见到心室夺获与心室融合波。?
室性并行心律?１.QRS波群呈宽大畸形，多提早出现,其配对时间明显不等;
2.异位之间间距相等,或者成倍数关系；?
3.可形成室性融合波。?
心室扑动?各导无P波，ＱRＳ－T波群无法分辨,代之以正弦型的大扑动波；频率２00～２50次/分;
?心室颤动?QRS-T波群消失,而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波,速率在250~500次/分。
?五.房室传导阻滞?第一度房室传导阻滞?1.PR间期持续超过０.２1秒；小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值;?2.PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时,PR间期较原先延长０.0４秒。
第二度房室传导阻滞
Ⅰ型第二度房室传导阻滞
1．ＰR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏;?2.ＲR间期逐渐缩短; 3．长的PＰ间期短于两个短PP间期之和；?４．ＱRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常);
5.房室传导比例一般＞２：1,比如3:２,4：3等。
?Ⅱ型第二度房室传导阻滞?1.在心室漏搏之前,PＲ间期恒定;?2．RR间期无明显变化；
3．长的ＰＰ间期为短ＰP间期的整数倍；?4.房室传导比例一般为２:1，3：1等。
完全性房室传导阻滞?１．P波与QRＳ波群无固定的时间关系，P波频率快于QＲS频率,PP间隔与RR间隔各有其固定规律,P Ｒ间期无固定关系;?2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波,也可能为心房纤颤或心房扑动等；?3．QＲS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置----如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常,心室率35~50次/分;当心室节律点位于希氏束之下，QＲＳ波群呈宽大畸形，心室率３5次/分以下。
六.束支传导阻滞?右束支传导阻滞
1.QRS时间延长,成人大于或等于０．12秒，年长小儿大于0.1０秒,婴儿等于或大于0．09秒;?
2.Ｖ1呈RSR型或Ｒ波宽钝、错折,V5的Ｓ波宽钝、错折而不深。Ⅰ导联及ａVR导联S宽钝、错折;?3．ST－T的方向与QRS波的主波方向相反；?4.右室壁激动时间延长，成人大于0.０6秒，小儿大于0.05秒;
5．常见电轴右偏;?6．不完全性右束支传导阻滞:有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.08～０.12秒,小儿在0.０８~0．1０秒。
?左束支传导阻滞
1.QRS时间延长，成人大于或等于０.12秒,年长小儿大于0.１０秒，婴儿等于或大于0．０9秒。
2．Ｖ1呈R型,Ｒ波宽钝、错折,一般无Q波及S波，V1导呈QS型或RＳ型,R波极小，S波宽钝、错折。
3.ST-T的方向与QＲS波的主波方向相反；?
4.左室壁激动时间延长,成人大于0.06秒,小儿大于0.0４秒；?
5.不完全性右束支传导阻滞：内有以上QＲS波群的特点，但QRS波群时间成人在0．0８~0.１2秒,小儿在０.08~０.10秒。
左前分支阻滞
1.ＱＲS波群显著左偏:－3０~-９0°；
2.Ⅰ、aVL导联呈QR型，Q波小于０.02秒,Ⅱ、Ⅲ、ａVF导联呈RS型。
3.aVR导联多呈ＱR型;?
4.Ｖ５、V6导联可为QR或QRＳ，也可无Q波；
5．QＲS波群时间正常或轻度延长,延长的程度不超过０.０２秒。
?左后分支阻滞
1.QＲS波群右偏，在12０°以上；?2．Ⅰ、aVL呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联呈qR型；
3.QRS波群时间正常或轻度延长；
4.诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等。??束支传导阻滞合并分支阻滞?(一)心前导联有束支阻滞的图形的特征；
（二)肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。?
三束支传导阻滞?１.完全性束支阻滞的特征;
2.电轴左偏或右偏；
3．房室传导阻滞。七.预激综合征
Ｋｅｎt束(Ｗ－P-W）?１.P－R间期短,<0.12秒；小儿2岁内≤0.08秒；2~1０岁≤0.10秒；年长儿≤０.１２秒;
2.QRＳ波群增宽,≥０.12秒;小儿2岁内≥０．０8秒;２～1０岁≥0.10秒；年长儿≥0.12秒;
3.QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；
4.常伴有继发性ST-Ｔ改变；
５.Ｐ-Ｊ间期正常。
此外,旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性,称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力,无前传能力称为隐匿性预激综合征。
Jaｍe束?(1)P－Ｒ间期短，＜0.１2秒;小儿2岁内≤0.０8秒；２～10岁≤0.１0秒；年长儿≤０.12秒;?(2)QRS波群正常,无预激波及ＳT-Ｔ改变。?
Ｍahaiｍ束?(１)Ｐ-R间期正常，且多变;
(2）QＲＳ波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限≥０．12秒。小儿2岁内≥0.08秒；2~10岁≥0.10秒；年长儿≥0．1２秒;?(３）QRＳ波群起始部可有挫折、模糊,有预激波,但常有变异,且挫折常不明显；?(4)常伴有继发性ST－T改变；?(５)P－J间期延长。?(6)V1导联R波细小。
七.心脏扩大
左房扩大?1.Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVＬ导联P波增宽,超过0．11秒；２.P波多呈双峰型,第二峰常较第一峰大，峰间距大于０.04秒;
3.V1导联中Ｐ波电压增高，超过2毫米,呈双向波,终末负向部分明显增宽，V１导联中P波终末电势（ＰＴＦ－V1)增大。?
右房扩大?１.Ⅱ、Ⅲ、ａVＦ导联中P波异常高尖，电压超过2.5毫米;?２.Ⅰ、aVL导联中P波低平或倒置；
３.Ｖ1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置；?4.Ｐ波时间仍在正常范围内。
?左室肥厚?1．QRS波群电压的改变
(1)RV5或ＲＶ6电压超过2５毫米;
(2)RＶ５+SV1综合电压超过4０毫米(女性超过３5毫米）
(3)RⅠ电压超过1５毫米;
（４)ＲⅠ+SⅢ综合电压超过２5毫米；
（5）RaVL电压超过１2毫米或RａVＦ电压超过25毫米
2.QＲS间期及室壁激动时间的变化
(1)QRＳ间期延长超过0.10秒;?(2)V5或V6的室壁激动时间延
长,超过0.０5秒;
３．ＳT－T改变
(1）V５、V6、ａVL或aVＦ导联ST段下移超过０.50毫米，T 波低平、双向或倒置；?(2）TV5或ＴＶ6低于同导联中R波电压的1/1０；
(３)Ｖ1导联ST段上移，Ｔ波多高耸或直立;?4.QRS电轴常显示电轴左偏,大多在-10０以上。??右室肥厚?1．QRS波群电压的改变
(1)RV１电压超过10毫米;?（2）RV1+ＳV5综合电压超过12毫米；
（３)Ｒ１R/Ｓ大于1，V５R/S小于1；?（４)Ｖ1呈ｑＲ波形；
(5)显著顺钟向转位,Ｖ1至V4甚至Ｖ6均呈ｒS波形;?(6）RaVR 电压超过5毫米；?(7）ａVR导联R/S大于1;?2.QＲS间期及室壁激动时间的变化
（１)QRS间期多正常,右室壁显著肥厚者,QRS间期可超过０.10秒;?(2)V1室壁激动时间延长超过0.０3秒;?3.ST-Ｔ改变
(1)V1、V2、V3导联中ＳＴ段下移超过0.5毫米，T波倒置;
(2)Ⅱ、Ⅲ导联亦多出现SＴ段下移及T波低平或倒置;?(3)Ｖ5导联ＳT段上移及T波高耸直立；?4.QRS电轴常显示电轴右偏,大多在＋1100以上。
八.心肌梗塞
急性心肌梗塞?1.初始0.03-０.0４秒QRS向量异常:
①在除aVR导联和心脏呈垂直位时的ａVL导联外,任何导联出现Q波的深度大于同一导联R波的1/4,时间超过0.04秒；?②在右侧胸导联，出现q波,不论其宽度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞,则表示有心肌梗塞(多为室间隔左侧心内膜下梗塞）；?③在左束支传导阻滞者,在Ⅰ、aVL、及V4-Ｖ6导联R波之前出现Q波,应视为室间隔心肌梗塞或前壁心内膜心肌梗塞;?2.ST向量的改变:心电图上出现SＴ段移位，在不同的导联上表现为ST段上抬或下移,且呈单向曲线特征性变化.?３.平均T向量的改变:心电图出现T波改变----早期呈为高尖T 波,以后由直立变为倒置,T波无论直立或倒置均有以下特征：
①升支及降支与基线所形成的角度，大致相等;
②基底较窄；?③顶点较尖；
4.ＱＲS终末向量的改变:在出现坏死型Q波的导联上，出现终末R波。九.电解质紊乱
低血钾症的心电图
１.U波增高，常超过同一导联上T波的电振幅,可达1毫米以上;
2.Ｔ波降低、平坦或倒置;?
3.SＴ段下降,可达0.5毫米以上;?４．出现各种心律失常,以窦性心动过速、期前收缩(尤其是室性期前收缩)、阵发性心动过速等为常见。?
高血钾症的心电图
1.T波高尖,其升支和降支对称,基底变窄，形成所谓“帐蓬状”T 波；
2．P波与QＲS波群振幅降低、间期增宽，Ｓ波增深；严重时心房麻痹，Ｐ波消失,形成“窦室传导”;
3.ST段下降;
４.出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动过速、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等。?
低血钙症的心电图?1.SＴ段平坦延长,一般QT间期相应延长，但ST段呈等电位线而无上下偏移,Ｔ波一般呈正常直立；?2.单纯低血钙降期前收缩外，一般不影响心率、心律、PＲ间期及P、QＲS、T波群；
3．静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙或迅速使ST段缩短(伴有T波改变者需较长时期才能使ＳT-T逐渐恢复。??高血钙症的心电图?1.SＴ段缩短或消失,R波后立即继以突然上升的T波；
2.QT间期缩短,常伴有明显Ｕ波;
3.T波可出现低平或倒置;?
4.严重低血钙时，ＱRS波群间期及PR 间期可延长,有时出现二度或三度房室传导阻滞;
5．偶可出现包括期前收缩、阵发性心动过速、窦房阻滞或窦性静止等心律失常。?
十.其它?逸搏-夺获心律?在段较长的间歇之后,出现结性逸搏，其后紧跟着一个窦性激动下传到心室,称为逸搏－夺获心律，或伪反复心律。?窦房结至房室结的游走心律
同一导联上P波由窦性逐步变平坦、双向、至逆行性P波，以后又恢复为窦性,PＲ间期变发生相应的变化，逐渐缩短，至逆行P波时PＲ间期最短，至窦性时PＲ间期正常。