时间：地点：住院部六楼医生办公室科室：外一科
病史简介
?患者潘玉堂，男，76岁，2014.11.03因“上腹部疼痛伴呕吐10余天”以“胆总管结石”
收入院。
?入科后查：T 36.5℃，P 64次/分，R 22次/分BP110/80mmHg
?专科检查：全身皮肤、巩膜轻度黄染。右下腹及剑突下压痛，莫菲氏征阳性，无反跳痛。
?辅检：肝胆脾胰肾彩超示，胆囊炎，胆总管上段强回声团（考虑结石），肝内外胆管扩
张，主胰管扩张。
?入院诊断
中医诊断：胁痛湿热蕴结
西医诊断：1、梗阻性黄疸
2、胆总管结石
3、胆囊炎
诊疗经过：
?2014.11.03 一级护理，低脂清淡饮食。给予消炎（头孢噻圬钠），护胃（洛赛克），
补液（能量）
?2014.11.04
?辅检：上腹部CT扫描示胆总管结石并肝内胆管及胰管扩张积气，不排除胆道感染胆囊
炎
?2014.11.05 辅检：查血示WBC 3.05×109/L ↓RBC 3.55×1012/L ↓N 74.41％↑总胆红素66.67umol/L ↑谷丙转氨酶73U/L ↑谷草转氨酶53U/L ↑
2014.11.06 手术方式：胆囊切除术+胆总管切开取石术+“T”管引流术麻醉方式：全麻术中诊断：1、梗阻性黄疸2、胆总管结石3、胆囊炎手术经过：于胆道置放T管，胆囊窝处置放腹腔引流管
术后2014.11.06 给予心电监测、吸氧，消炎，护胃，补液等对症支持治疗
2014.11.07 给予氨溴索雾化
思考题
1、什么叫夏柯氏三联征？
2、T管引流管的护理？
3、T管引流液如何观察？
4、拔管指征？
1、什么叫夏柯氏三联征？
腹痛、寒战、高热和黄疸
2、T管引流管的护理？
手术时应将T管妥善固定，防止受压、扭曲或脱落。术后观察每日胆汁的量、颜色、性状及有无沉淀物并记录。T管引流胆汁量平均每天200~400ml，如超过此量，表示胆总管下段有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2~3天，病人无不适可先行T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可再次夹管2~3天，仍无症状可予拔管。
3、T管引流液如何观察？
术后24小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600~700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1~2日胆汁的颜色可呈淡黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。
4、拔管指征？
患者无腹痛、发热、黄疸消退，血常规、血清胆红素正常，大便颜色正常；胆汁引流量减少至200ml以下，颜色呈清亮金黄色。
时间：地点：住院部六楼医生办公室科室：外一科 病史简介 ?患者潘玉堂，男，76岁，2014.11.03因“上腹部疼痛伴呕吐10余天”以“胆总管结石” 收入院。 ?入科后查：T 36.5℃，P 64次/分，R 22次/分BP110/80mmHg ?专科检查：全身皮肤、巩膜轻度黄染。右下腹及剑突下压痛，莫菲氏征阳性，无反跳痛。 ?辅检：肝胆脾胰肾彩超示，胆囊炎，胆总管上段强回声团（考虑结石），肝内外胆管扩 张，主胰管扩张。 ?入院诊断 中医诊断：胁痛湿热蕴结 西医诊断：1、梗阻性黄疸 2、胆总管结石 3、胆囊炎 诊疗经过： ?2014.11.03 一级护理，低脂清淡饮食。给予消炎（头孢噻圬钠），护胃（洛赛克）， 补液（能量） ?2014.11.04 ?辅检：上腹部CT扫描示胆总管结石并肝内胆管及胰管扩张积气，不排除胆道感染胆囊 炎 ?2014.11.05 辅检：查血示WBC 3.05×109/L ↓RBC 3.55×1012/L ↓N 74.41％↑总胆红素66.67umol/L ↑谷丙转氨酶73U/L ↑谷草转氨酶53U/L ↑ 2014.11.06 手术方式：胆囊切除术+胆总管切开取石术+“T”管引流术麻醉方式：全麻术中诊断：1、梗阻性黄疸2、胆总管结石3、胆囊炎手术经过：于胆道置放T管，胆囊窝处置放腹腔引流管 术后2014.11.06 给予心电监测、吸氧，消炎，护胃，补液等对症支持治疗 2014.11.07 给予氨溴索雾化 思考题 1、什么叫夏柯氏三联征？ 2、T管引流管的护理？ 3、T管引流液如何观察？ 4、拔管指征？
1、什么叫夏柯氏三联征？ 腹痛、寒战、高热和黄疸 2、T管引流管的护理？ 手术时应将T管妥善固定，防止受压、扭曲或脱落。术后观察每日胆汁的量、颜色、性状及有无沉淀物并记录。T管引流胆汁量平均每天200~400ml，如超过此量，表示胆总管下段有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2~3天，病人无不适可先行T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可再次夹管2~3天，仍无症状可予拔管。 3、T管引流液如何观察？ 术后24小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600~700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1~2日胆汁的颜色可呈淡黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。 4、拔管指征？ 患者无腹痛、发热、黄疸消退，血常规、血清胆红素正常，大便颜色正常；胆汁引流量减少至200ml以下，颜色呈清亮金黄色。
2012年6月份个案查房 梗阻性黄疸的护理 时间：2012年6月21日 地点：泌尿外科医生办公室 主讲人： 参加人员： 查房目的：了解梗阻性黄疸的治疗和护理 查房内容： （护师护士长助理）： 大家下午好！今天的个案查房主要讲的是梗阻性黄疸的护理，通过这次的查房，主要是想让大家了解梗阻性黄疸的病因及其护理要点。下面由责任护士张维进老师给我们先汇报一下病史。 （主管护师）: 各位同事，大家下午好！今天我给大家讲的是梗阻性黄疸的个案查房，借此次查房主要达到以下两点：1、了解梗阻性黄疸的病因及临床症状。2、掌握梗阻性黄疸的治疗方法及其病人的护理措施。接下来我主要从下面几个方面来进行介绍：1、病史介绍；2、梗阻性黄疸的相关知识；3、梗阻性黄疸的诊断和鉴别；4、术前术后的护理措施和诊断5、健康教育。下面我先向大家做一下病史介绍，姓名：，床号：14，住院号：，性别：女，年龄：63，职业：农民，入院诊断：胃癌术后，梗阻性黄疸。系“胃癌术后2年，上腹部疼痛伴黄疸一月”入院。其两年前胃癌根治性全胃切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后病理示：胃贲门部溃疡中分化腺癌。术后行化疗一周期，术后病情稳定。一月前出现上腹部隐痛不适伴全身皮肤黄染，渐加重，入住血肿科，行经皮肝穿刺胆汁引流术。现因胆汁外渗于6月18日转入我科进一步治疗。护理查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。患者入院后病理示：胃贲门部溃疡型中分化腺癌，诊断明确。现出现上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染，查体腹部扪及巨大包快，考虑肿瘤腹腔内转移致梗阻所致。暂给及复方氨基酸营养支持、鸦胆子油乳中药抗肿瘤
?专科护理? 梗阻性黄疸病人术后肠内营养的应用与护理 周娟娟 史建琼 李成英 摘 要 目的:探讨梗阻性黄疸病人术后肠内营养支持的临床应用及护理。方法:回顾分析我科60例梗阻性黄疸病人手术后行肠内营养病人的临床护理资料,总结其恢复情况及肠内营养发生的并发症。结果:全组除1例肝门部胆管癌合并肝硬化病人死亡外,其他病人均完成治疗,胃肠功能恢复快,术后营养状况明显改善,全组未出现严重护理并发症。结论:梗阻性黄疸病人手术后24～48h 进行肠内营养,病人的胃肠功能恢复快、营养状况得到改善,可以减少并发症的发生。关键词 营养支持;肠内营养;梗阻性黄疸;护理 作者单位:655000 云南省曲靖市第二人民医院 营养不良是梗阻性黄疸病人术后并发症发生的重要原因,黄疸病人手术肠道低灌流和缺血引流术后肠道通透性增加和吸收能力降低,影响术后早期肠蠕动功能的恢复和对肠道营养物质的吸收[1],术后易发生营养不良,导致各种并发症的发生,影响治疗效果。肠内营养(enteral nutrition,EN )可有效地改善梗阻性黄疸病人的术后营养状况,减少术后并发症,提高病人的生活质量 [2] 。我院于2006年6月～2007年12月 共收治手术治疗的梗阻性黄疸病人60例,分别进行EN 支持疗法,取得满意效果,现报道如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 本组病人60例,男37例,女23例。年龄28～84岁,平均 47.5岁。其中肝门部胆管癌4例,胆囊癌3例,胆管结石37 例,胰头癌9例,壶腹部癌4例,胆管狭窄3例。肝功能分级: B 级43例, C 级17例。胆囊切除术、胆总管取石和(或)肝叶 切除术39例,胆肠吻合术14例,姑息性胆道引流7例。EN 组病人于术中行空肠造口术13例,术中将鼻肠管放置空肠25例,鼻肠管放置22例。 1.2 营养支持疗法 (1)EN 支持途径:术前X 线透视或胃镜辅助放置胃空肠 管;术中将空肠造口管放置至屈氏韧带以远端15～20cm 空肠处,并将肠壁穿刺处与腹膜固定;或术中将鼻肠管放置至屈氏韧带远端15cm 以下空肠;(2)使用瑞素肠内营养液为营养源。(3)术后第1d 给予5%糖盐水500m l 自空肠造口管或鼻胃(肠)管滴入,第2d 开始经空肠造口管或鼻胃(肠)管恒速灌注肠内营养液,灌注速度及导管冲洗开始为500m l/24 h,以后逐渐加量至1000～2000m l/24h 。(4)术后第5d 允 许病人自由饮水,术后第8d 停止灌注,病人恢复半流质饮食。 2 结 果 本组共60例病人,除1例肝门部胆管癌合并肝硬化病人术后出现多器官功能衰竭于术后第26d 死亡外,其他病人均完成治疗;19例病人出现不同程度的腹胀、腹泻,病人尚能耐受,经调节营养液的温度及调整输注速度后症状得到控制;无吸入性肺炎及腹膜炎等并发症;经空肠造瘘管营养的病人营 养管未发生周围渗漏、脱出、堵塞及由此产生的肠梗阻等并发症;经鼻肠管的病人也未发生咽痛、鼻出血等并发症。 3 护 理 3.1 密切监测生命体征 病人多由于手术较大、术中出血较多、术中可能发生休克、肝门阻断及创伤打击等因素影响可不同程度地加重原有肝脏功能的损害,因此术后应将病人置于重症监护病房,进行持续心电监护,测定动脉血氧饱和度,必要时应作血气分析,若血氧饱和度及动脉氧分压低,要及时加大氧流量或给予面罩供氧;如果血压偏低,应仔细检查有无活动性出血征象;准确记录24h 出入量;监测病情变化并及时处理以防进一步加重肝功能损害,甚至危及病人生命。 3.2 引流管的观察及护理 本组梗阻性黄疸的病人由于手术较大,术后常规放置多根引流管。因其机体免疫功能低下、抵抗力差、易发生各种感染,故术后应严格遵守无菌原则,每日更换引流袋。认真观察引流液的量、颜色及性状并准确记录;正常情况下一般术后24～48h 的引流液较多,颜色稍红,以后引流液逐渐减少,颜色逐渐变淡,如果与此相反,应警惕出血、胆瘘、腹水形成等并发症的发生;若引流量突然减少,应考虑引流管堵塞,要及时检查引流管是否扭曲、受压,引流管是否退出、脱落,引流管是否被纤维素或凝血块堵塞,针对不同原因,采取相应的处理措施。 3.3 营养时机的选择 梗阻性黄疸的病人,手术耐受力降低,术后易发生营养不良。EN 更符合生理特点,且费用低,很少有严重的并发症,而且对肠道屏障功能有保护作用。小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后数小时即恢复,应早期实施EN 。早期EN 有利于胃肠功能和形态的恢复,有利于保持肠黏膜细胞结构与功能的完整性,阻止肠道菌群失调,减少内毒素产生,对增加肝胆道系统血流量有着重要的作用[3]。本组病人于术后生命体征稳定后进行EN ,在术后24～48h 先滴入5%糖盐水500m l ;72h 后经输注泵缓慢滴入瑞素EN 液,根据病人的耐受情况,逐渐增加其量和速度,本组病例未产生严重并发症。 3.4 营养管的维护 要改善肝功能不良病人的营养问题,需要确实有效的营
恶性梗阻性黄疸PTCD 术后护理 发表时间：2015-12-24T16:15:57.363Z 来源：《医师在线》2015年9月第19期供稿作者：杨瑜冯平梅赵丹丹[导读] 青岛经济技术开发区第一人民医院梗阻性黄疸主要以黄疸为首发症状，可引起一系列的全身病理生理改变，如高胆红素血症、内毒素血症。 杨瑜冯平梅赵丹丹（青岛经济技术开发区第一人民医院普外二科 266000）【摘要】目的：探讨PTCD 术后护理方法及疗效。方法：分析本科于2010 年1 月-2012 年9 月为45 位梗阻性黄疸患者进行PTCD 介入治疗的临床资料，归纳总结术后护理方法及疗效。结果：45 位患者引流管均未滑脱、折断，黄疸消退，肝功能改善，临床症状均有所改善，术后生存期5-28 月。结论：及时有效规范的护理措施对PTCD 患者的生活质量和生存周期具有十分重要的意义。 【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0093-01 梗阻性黄疸主要以黄疸为首发症状，可引起一系列的全身病理生理改变，如高胆红素血症、内毒素血症、出血倾向、全身炎症反应综合征等［1］，外科手术是最有效的治疗方法，但多数梗阻性黄疸发生于恶性肿瘤中晚期，已经没有手术机会，PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）是一种安全、有效的解除梗阻的方法，可以改善患者生活质量，延长患者寿命［2］，但是PTCD 术后会出现一些并发症，需要进行严密的观察和规范的护理，我科于2010 年1 月-2012 年9月为45 位梗阻性黄疸患者进行了PTCD 介入治疗，同时采取了有效的术后护理，具体措施总结如下。 1.资料与方法1.1 临床资料45 位PTCD 治疗患者，其中男25 例，女20 例，年龄35-84 岁，平均年龄56.5 岁，45 位患者中，胆管癌15位，胰头癌12 位，胆囊癌10 位，其他恶性占位性病变8 位。 1.2 治疗方法在DSA 引导下，以右侧腋中线第9-10 肋间穿刺进针，造影明确梗阻部位、长度、胆道扩张程度，定位后防止外引流管，并妥善固定。 2.术后护理方法2.1 术后生命体征的护理术后严密监测患者的生命体征变化情况，若有不正常变化，及时告知医师，以便患者得到及时有效的处置。 2.2 术后心理护理由于对于PTCD 介入治疗的了解太少，术后患者往往会出现紧张、焦虑情绪，特别是对于引流管带来的生活不便产生消极的情绪，往往拒绝配合医务人员的治疗。因此，作为医护人员，一方面，在患者手术之前，应该耐心的告知患者该手术的相关常识，告诉手术的必要性，另一方面，耐心倾听患者的需求及疑虑，掌握患者内心的焦虑情况，及时进行心理疏通，使其信任医务人员，并积极的配合治疗。 2.3 引流管的护理引流管的滑脱、折断直接导致治疗的失败，因此确保引流管的通常是术后护理中至关重要的工作。（1）妥善固定，采用蝶形敷贴固定引流管；（2）标识体外引流管长度，定期测量引流管长度；（3）及时更换敷料，防止穿刺点及胆道的感染；（4）保持引流管的通畅，避免引流管打折、扭曲、牵拉；（5）引流袋的固定，严禁引流袋固定在床边，以防翻身导致引流管脱出；2.4 引流液的护理（1）引流液的量，每天正常胆汁引流量在400ml-1000ml 之间，若引流量过少，可能发生了阻塞，应及时通知医师，给予进行必要的处置，调整引流管的位置或更换引流管。若引流突然增加，有发生水电解质紊乱的危险，及时通知医师，对症监测治疗；（2）引流液的颜色，正常胆汁为澄清、透明黄色液体，早期引流胆汁一般为墨绿色混浊液体，逐渐变为黄色清亮［3］，护理人员通过观察引流胆汁的颜色来判断有无胆道出血、胆道感染的迹象，以使患者得到及时有效的处置。 3.结果45 位患者引流管均未滑脱、折断，其中2 位患者引流管引流减少，给予及时冲洗后通畅，黄疸1 周-2 周消退，肝功能改善，临床症状均有所改善，术后生存期5-28 月。 4.讨论恶性梗阻性黄疸是一种致死率非常高的疾病，随着医疗技术的进步，通过手术方法可以使患者得到有效的救治。研究表明，诊断明确的恶性梗阻性黄疸患者多为中晚期，尤其以高龄患者多见，其往往不能耐受全麻手术，或者已经失去手术机会［4］。因此，PTCD 成为这些患者首选的治疗方法，并且PTCD 是一种安全、有效、操作简单的微创治疗方法，可以改善患者的生活质量，延长生存周期。 但是一旦发生相关并发症，会严重影响治疗效果，甚至导致治疗失败，因此，及时有效规范的护理措施对PTCD 患者的生活质量和生存周期具有十分重要的意义。护理人员通过高度的责任感、灵活的应变能力、规范的护理操作，有效的避免了术后并发症的发生，延缓了病情的恶化，缓解了患者焦虑的情绪，改善了患者的生活质量，延长了患者的生存周期。综上所述，加强PTCD 术后护理能减少术后并发症的发生，要不断的提高护理水平，推进医疗事业的发展。 参考文献：[1] 姚惠,徐琴鸿.预见性护理在恶性梗阻性黄疸患者中的应用［J］ .现代实用医学,2014,26(3):367.[2] 王华,汪涛.经PTCD 窦道胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效分析［J］ .第三军医大学学报,2011,33(13):1337,1345.[3] 李玉萌,恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架置入术的护理［J］ .中国现代药物应用,2011,5(5):191.[4] 内镜治疗专家协作组.经口内镜下切开术治疗贲门失弛缓症专家共识［J］ .中华胃肠外科杂志,2012,15:1197.
急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规 （一）定义 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于肝内、外胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因造成的急性胆道完全梗阻和急性感染的严重病变. （二）临床表现 1、腹痛为突发右上腹顶胀样痛和剑突下阵法性绞痛，剧烈似刀割样。 2、寒战与高热。 3、黄疸。 （三）护理诊断/护理问题 1、疼痛与胆管梗阻、胆汁引流不畅、胆道感染有关。 2、体温过高与胆道感染有关。 3、潜在并发症感染性休克、胆道出血。 （四）观察要点 术前 1、生命体征：病人是否在发病初期即出现畏寒发热，体温持续升高至39-40℃或更高，有无伴呼吸急促，出冷汗、脉搏细速及血压在短时间内迅速下降。 2、黄疸:病人有无巩膜及皮肤黄染及黄染的程度。 3、神志：有无神志改变的表现，如神志淡漠、谵妄或嗜睡、神志不清甚至昏迷。 4、感染：有无感染、中毒表现，如全身皮肤湿冷、发绀或皮下淤斑。 5、观察皮肤颜色及温度皮肤颜色及温度反映人体体表灌流情况，休克时四肢皮肤苍白、湿冷、发生绀，轻压指甲和口唇时颜色变苍白。 术后 1、生命体征：监测是否平稳。 2、T管及其他引流管：定时检查是否通畅及引流的情况。 3、密切观察伤口渗血渗液情况 4、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。 （五）护理措施 术前护理 1、同普外科术前护理常规。
2、抗休克抗感染护理 (1)迅速建立静脉通道。 (2)积极抗休克:遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压忽高忽低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。 (3)积极抗感染:有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致，静脉输液中注意各种药物的配伍禁忌。 3、高热护理 (1)对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，以减少脑组织的耗氧量。 (2)及时给氧，改善缺氧状况。 (3))做好基础护理，防止压疮及肺炎。 术后护理 1、同普外科术后护理常规。 2、麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位。 3、肠蠕动恢复后可拔除胃管进低脂饮食。 （六）健康教育 1、心理指导医护人员应鼓励病人保持愉快的心态，树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使患者能够积极配合治疗，提高效果。 2、健康指导 (1)嘱患者进低脂、高糖、高蛋白、营养丰富的饮食。 (2)避免举重物或过度活动。 3、出院指导 (1)定期复查，当再次发生腹痛、发热、黄疸等情况应及时就医。 (2)对带“T”型管回家的病人应教会其每日更换引流袋，严格无菌操作，妥善固定，以防脱落。 4、健康促进 (1)注意体息，避免疲劳。 (2)定时进餐可减少胆汁在胆囊中贮存的时间并促进胆汁酸循环，预防结石的形成。