美国管理式医疗简介
在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国
读者参考。
什么是管理式医疗
管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系
●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提
1
2
3、由门诊主治医生来管
4
5
6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本
管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。基本
传统的医疗保险与管理式医疗在运作与目的上有些根本的差别，如表1
传统医疗保险与管理式医疗的差别(表一)
传统医疗保险管理式医疗
对于医疗服务提供者的选择没有限制
以按服务付费方式支付医疗服务提供者
建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供
保管理式医疗机构积极地制定衡量与监督
管理式医疗是以市场为导向的。今天，购买管理式医疗服务的消费者要求：更有力的控制医疗费用；更优质的医疗服务；医疗服务提供者的负责与可靠；管理式医疗组织财务状况良好并且管理有效。保险公司的业务曾经仅局限于为医疗服务供给资金这方面。管理式医疗向保险公司提出了挑战，迫使它们要发挥新的作用。保险公司现在需要建立向消费者提供医疗服
二、管理
管理式医疗发展的原因主要有两方面：医疗费用的日益增长；目前传统的医疗保险对于这种
美国人过去在很大的程度上是依靠传统的商业医疗保险来为其支付医疗保险费用的，他们向保险公司支付一笔保费，然后保险公司按照保单的规定支付他们的医疗费用帐单。这一制度在过去曾经获得了成功，但目前其动作遇到了一些实际的困难，医疗服务费用变得非常昂贵，
●公众对于医疗服务系统存有不现实的期望，以及对于保持个人的健康生活方式缺乏自我负
到目前为止，美国的医疗服务系统在很大程度上仍然是由许多独立的医疗服务提供者组成的，在它们之间缺乏一种机制来协调医疗服务的提供，常常造成没有一个单独的医疗服务提供者负责管理某个患者所有方面的医疗服务。在传统的按服务收费的制度下，医疗服务提供者的收入是与它提供服务的多少成正比的。这种经济上的好处往往鼓励医疗服务提供者去提供昂贵的医疗服务。在缺乏监督与限制的情况下，这种制度注定要造成高成本的医疗服
传统的医疗保险只是简单地支付被保险人的医疗帐单，即按实际服务付费。在这种制度下，消费者没有被鼓励去有效地使用该制度下的服务，他们几乎不关心或根本没意识到医疗服务的成本。当全部或大部分的帐单都是由保险公司直接向医疗服务提供者支付时，消费者没有什么动机去审核医
传统的医疗保险制度的另一个问题是管理成本较高，这种制度创造了一个允许多样性、灵活性，人们可以进行选择的环境。这种环境不可避免地意味着传统的医疗保险制度缺乏行政管理上的规模经济效果，这种规模经济在那些集中资助或管理的制度中常可以看到。管理上的高额费用影响了一些规模较小的团体或雇主为其雇员购买商业医疗保险的能力，结果造成了
传统的医疗保险把资金导向治疗疾病，而不是预防或早期制止疾病。医疗保险计划很少支付被保险人身体检查或其它预防性医疗服务的费用，实际上它们对于昂贵的住院治疗或专门治疗费用的支付比对于门诊和基本医疗费用的支晚为慷慨。这种重视疾病的治疗而忽视健康的
雇主、消费者和决策者都正在寻找抑制日益上涨的医疗费用的途径，传统的医疗保险方式已证明不能有效地控制医疗费用的增长。将医疗服务的提供与资金供给结合起来的管理式医疗概念的发展，是满足改变现行医疗服务制度的需要的一种途径。商业保险公司面对医疗费用
增长的挑战，也正在试图将管理式医疗的基本原则融合到现行的实际运
随着时间的推移，多种类型的管理式医疗安排已得到很大发展，而新的类型仍在不断出现。
各种管理式医疗安排可以按照管理式医疗机构对于各种安排控制程度的大小排成一个列。控制程度最小的安排，如具有某些管理式医疗特点的传统的医疗保险，对于病人使用哪个医服务提供者没有限制，但保险加入者须付更高的保费；而管理式医疗机构控制程度最大的安排，如全职雇员模式健康维护组织，严格地限制病人可以使用哪个或哪些医疗服务提供者，但加入者所付费用较低。
(一)
(Health Maintenanoe Organization或
由于强调对于费用、医疗服务的使用及医疗服务者的使用的控制，健康维护组织是最复杂的
●它们在收取固定保费的基础
●只要加入者是从健康维护组织指定的医疗服务提供者处接受医疗服务，他们不必支付或只
有一些健康维护组织是由保险公司来经营的；其它的则为不从属于保险公司而独立经营的。与传统的医疗保险安排不同，健康维护组织通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入其
在健康维护组织的安排下，管理式医疗的加入者或其雇主每月或每年交纳固定的保费，由此
可以获得综合的一系列医疗服务，而不是象在传统的医疗保险模式下，由医疗服务提供者按照实际所提供的服务收取费用。健康维护组织自己承担实际医疗费用超过所收保费的风险。这种做法的目标是鼓励提高医疗服务的效率，并鼓励提供使加入者保持健康的一些医疗服务
健康维护组织有四种模式，它们雇用及偿付医疗服务提供者的方式各不相同。它们是全职雇
(1)
全职雇员模式的健康维护组织通常拥有自己的门诊设施供其医疗计划参加者使用。提供医疗服务的医生由健康维护组织直接雇用，他们只为加入健康维护组织医疗计划的病人服务。在四种模式的健康维护组织，全职雇员模式对医生医疗行为的控制最为严格。从而也使该模式能够对医药服务的使用加以更多的控制。健康维护组织将向医生发放薪金，并有可能根据他
(2)
与全职雇员模式不同，团体模式的健康维护组织是同拥有多种专业医生的医生团体订立服务合同来向管理式医疗计划的成员提供医疗服务。医生实际上是由医生团体雇用的，而不是健康维护组织的雇员。医生使用团体或健康维护组织的医疗设施行医。通常固定的保费被支付
(3)
在这种模式下，健康维护组织通过个人医疗者协会，同从事个人执业的医生订立服务合同。大多数健康维护组织都属于这种模式，个人医疗从业者协会是一个独立的法人组织，名义上由它与健康维护组织订立服务合同。做为它的成员的医生仍保持自己的诊所与办公室，并且独立行医。他们仍然是个人执业医生，但他们把为健康维护组织成员提供服务做为其日常行医工作的一部分。健康维护组织将把固定的保费付给个人医疗从业者协会，门诊费用将从保费中支付。在某些计划安排下，个人医疗从业者协会直接把保费转付给医生；而在其它的计划下，则由个人医疗从业者协会支付医生的实际服务费，或采取转付保费或支付实际服务费
(4)
混合模式的健康维护组织与多各个人医疗从业者协会或医生团体订立服务合同，这种模式安排下的医疗服务提供者可能既包括全职雇员、也包括属于医生团体的医生或个人医疗从业者协会属下的
(二)
(Preferred Provider Organization或
优先医疗服务提供者组织是这样一种管理式医疗安排：一些医院或其它类型的医疗服务提者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其它的某个发起组织订立服务合同，以向该计划参加者提供医疗服务。大多数的优先医疗服务提供者组织都提供综合性的医疗服
与健康维护组织不同，优先医疗服务提供者组织允许计划参加者使用该组织外的门诊医疗服务提供者。但是这样他们可能要支付更高的保费、分摊更高比例的医疗费用、负担更高的免
●服务网内的医疗服务提供者的数目是有限的。该类型管理式医疗的发起人(通常为保险公司)只和数目有限的符合所规定标准的一些医疗服务提供者订立医疗服务合同。所规定的标
●医药服务使用审核。服务网络内的医生同意遵守优先医疗服务提供者组织的医药服务使用
参加优先医疗服务提供者组织的医疗服务者获得偿付的方式为：以打折后的价格按实际服务收取费用。医疗服务提供者经济上的好处主要在于求医的病人数量增加，更为迅速地获得偿
(三)
(Exclusive Provider Organization或
排他性医疗服务提供者组织发源于优先医疗服务提供者组织，它也是由一些医疗服务提供者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其它的发起组织订立医疗服务合同后种安排。但排他性医疗服务提供者组织是一种更有限制性、受到更严格控制的组织。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更为严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务，但挑选医疗服务提供者的范围更小。在排他性医疗服务提供者组织中，其计划参加者只能使用其服务网络内的医疗服务提供者，以有资格享受到应有的福利，否则就要负担全部的实际医疗费用。这一点与健康维护组织一样。
如同优先医疗服务提供者组织一样，排他性医疗服务提供者组织的医疗服务提供者以打折后的价格按实际服务收费。他们同意遵守规定的医药服务使用审核程序，把病人推荐到与本组织订有合同的医疗服务提供者中接受专门治疗，把需住院治疗的病人推荐到属于本组织服务
(四)
(Point of Service Plans或
服务点计划是一种相对比较新的管理式医疗安排，也是发展最快的几种安排之一。服务点计划结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点。它们向计划参加者提供综合的医疗服务。然而，计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，这一点非常类似于健康维护组织。参加者在需要医疗服务的时候，对接受医疗服务的方式可以有选择。参加者可以选择使用规定的管理式医疗计划和服务网络，也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。
●允许参加者使用服务网络外的医疗服务提供者，但其享受的福利相应减少，并且必须递交
除以上所介绍的外，还有其它一些管理式医疗组织，如专门化的健康维护组织及其有管理式
管理式医疗组织首要关心的事情，是以具有成本效率的方式提供高质量的、必要的、恰当的医疗服务。为了达到这一目标，管理式医疗组织使用了某些控制手段来管理具有成本效率的医疗服务。这些控制手段中最常用的是：对医疗服务提供者的偿付方式、选择医疗服务提供者并与其订立医疗服务合同的过程、“守门员”的审查监督作用及对医药服务使用的审核。
(一)
对医疗服务提供者的偿付在管理式医疗计划中是控制费用的一个重要工具。偿付方式往往含有风险分摊和节省费用奖励机制的成分，它们试图使服务提供者更多地意识到成本的概念，并最终会影响到服务提供者的医疗行为。下面主要介绍一下管理式医疗计划偿付门诊主治医
门诊主治医生在管理式医疗中起着关键的作用。他们是实际提供并管理医疗服务的人，对于控制成本与医药服务的使用是十分重要的。他们向计划的参加者提供基本的医疗服务，决定
●薪金。在通常的情况下，管理式医疗组织的成功与否与门诊主治医生的经济利益是有联系的。几乎所有全职雇员模式的健康维护组织对医生的偿付都是以薪金为基础的。服务的质量，医疗服务的使用和盈利目标的是否完成经常会对薪金产生影响。一些医生与管理式医疗计划之间有某种风险分摊的安排，他们自己的表现和其他医生及整个计划的表现直接影响到他
们收入的增加或损失。有时，门诊主治医生薪金的一部分，通常为百分之二十，暂时不发给他们。到年底对医疗计划的表现进行评审时，如果门诊主治医生的工作是有效率的，并且管理式医疗组织的财务指标已经达到，暂予扣留的薪金则发还给他们；如果医疗计划成本超出收入，暂予扣留的薪金则用
●固定保费。另一种比较常见的偿付方式是向门诊主治医生预先支付固定的保费，门诊主治医生则提供基本的医疗服务，并承担成本超过保费的风险。为了确定恰当的保费金额，门诊主治医生所提供的医疗服务范围必须加以明确的规定，以便可以估算出基本医疗服务的总成功，保费的确定过程中，还要考虑到一些具有高费用风险的病人对保费的影响而做一些调整
●专门及住院治疗基金。一些医疗计划建立专门及住院治疗基金作为对医生另外的偿付方式。例如，门诊主治医生每成员每月直接收取十五美元的保费，另外每成员每月再收十五美元保费存入基金用于支付专门治疗的费用，每成员每月再收二十美元存入基金用于支付住院治疗的费用。如果年底基金中还有余额的话，门诊主治医生可以分得余额的一部分。专门及住院治疗基金与固定保费的结合使用鼓励医生提供最有成本效率、最恰当的医疗服务。一方面，医生如果向病人提供不必要的服务会增加自己的成本；另一方面，医生如果因为节省费用而不提供某些需要的服务，则会增加病人以后需接受更昂贵的专门或住院治疗的可能性。
●按实际服务收费。与传统的按实际服务收费制度不同，管理式医疗的这种偿付方式通过采用协议服像费与一揽子服务费而带有控制费用的特点。协议服务费指管理式医疗组织与医疗服务提供者相互经协商为每一种医疗服务事先制定的固定的应收费用标准，它们通常要低于正常的应收费用，因为门诊主治医生收费不能超过协议服务费，这种使他们尽可能以最有效的方式提供医疗服务，而一揽子服务费，是管理式医疗组织与医疗服务提供者相互经协商而
(二)
选择医疗服务提供者是所有管理式医疗组织的一项重要管理工作，有几种方法可以被用来选择那些以有成本效率的方式动作，能根据管理式医疗组织的目标进行工作的医疗服务提供者，选择一个有工作效率和成本效率的服务提供者网络对于管理式医疗的费用控制与市场存
●对行医资格证明的审查。在雇用任何医疗服务提供者之前，对职业资格证明的审查是必要的一步。职业资格证明可以使管理式医疗组织初步了解医生行医的质量和可接受程度，职业资格证明是医生通过参加职业的医学考试获得的，成功地通过这些考试可以使他们获得医学审查委员会颁发的执业执照，被准许行医。与传统的医疗保险人不同，管理式医疗组织通常
●对从业行为的调查。为了确定医疗服务提供者从业行为的成本有效性，需要进行这项调查。调查的内容包括：在建议进行专门治疗的数量和类型上与其他医生或医疗服务提供者的比较；在使用诸如X光透视和实验室化验等附属性服务上与其他医生或医疗服务提供者的比较；在病人求诊的次数或住院时间长度上与其他医生或医疗服务提供者的比较；对行医记录
●对不良行医行为史的调查。选择医疗服务提供者的过程应该包括对不良行医行为史的调查。虽然曾卷入有关不良行医行为的诉讼并不一定意味着一个医疗服务提供者的服务质量就
●明确的要求与期望。如要挑选到有成本效率的医疗服务提供者，管理式医疗组织必须要明确提出自己的要求与期望。这有助于保证所挑选的医疗服务提供者的动作与管理式医疗计划
(三)“
在许多管理式医疗组织中，“守门员”的审查监督是控制费用和医药服务的使用的一个重要手段。管理式医疗组织中的所谓“守门员”负责指导、管理、监督、协调和提供基本医疗服务给管理式医疗计划的参加者。在健康维护组织与排他性医疗服务提供者组织中，“守门员”往往是医疗计划成员使用医疗的关键。这意味着所有非急诊医疗服务都要由“守门员”来提供或授权或提供。“守门员”一般由门诊主治医生担任。基本上讲，作为“守门员”的门诊
(四)
对医药服务使用的审核是控制医疗费用并保障医疗服务质量的另一个重要的手段。与传统医疗保险对已发生索赔所进行的回顾性审核不同，管理式医疗对医药服务的审查主要是在提供医疗服务之前对其恰当性进行评估，以避免浪费和对病人的潜在风险。用以控制费用与医药
病例管理通常被运用于那些严重、复杂及长期的病例。如早产、严重损伤、癌症和艾滋病等。病例管理人(通常由护士担任)个别地处理每一个这样的病例，为这些治疗费用很高的病例找出最具成本效率的治疗程序。病例管理人与医生和其他的专业医疗人员以及病人及其家属一起使用来计划将来的治疗。一个病例如果管理得妥当的话，可以使病人最有效地获得尽可能
●住院前审核。在一个病人住院之前，住院前审核要确定所要使用的医疗、治疗程序及所建议的住院时间的长度是否恰当。无论什么时候只要是可能的话，这一审核过程都要尽力找出可替代的非住院治疗解决方案。如果审查结果认为病人确定需要住院治疗，还要将所建议的住院时间长度及所要求的治疗程序与正常的标准相比较，以确定其是否恰当。通常，经过正式注册的护士通过电话与建议进行住院治疗的医生联系来执行病人隹院前的初步审核。在审
●非住院病人医疗服务的预先审核。非住院病人的预先审核主要用来确定非住院病人的医疗程序，如外科手术等，是否恰当。它也被用来审查在病人的家里所提供的医疗服务和设备以及对高风险、高成本的诊断程序的使用是否恰当。进行非住院病人医疗服务预先审核的方式
●对专科治疗的批准。向专科医生求诊及接受专科治疗由门诊主治医生批准，而且每次求诊
住院期间的审核
住院期间审核被用来审核病人住院后是否需要继续住院治疗，并确定在医院里所接受的治疗是否恰当。住院期间审核有时由审核员到医院去现场进行，审核员会查看医疗记录，并和病人的医生(有时也和病人及其家属)谈话，以确定住院时间的长度和所进行的治疗对于病人的
出院计划用来确定病人出院后是否需要继续接受治疗，并且如果该计划需要也被用来对治疗进行管理。它经常与住院期间审核与病例管理的方法结合起来使用，以找到可替代住院治疗
该审核被用来审查已经提供的医疗服务是否恰当，并确定哪些费用属于应偿付之列。它的进
由于传统医疗保险通过保费分摊等手段并未能有效地解决医疗费用上涨的问题，许多雇主转向管理式医疗，将它做为一种控制员工福利费用的途径。在70年代和80年代，传统医疗保险费用持续直线上升，这对雇主产生了极大的影响。当保费以年增长率50%的速度上涨的时候，雇主们发现，传统的雇员医疗福利计划正在严重影响着企业的盈利能力，甚至影响着企业的生存。有专家预计，如果雇主们继续为其员工保持传统医疗保险计划，那么到2000年，它们平均将要为每个员工每年支付超过20000
控制费用不是唯一一个使雇主对管理式医疗感兴趣的原因。1973年通过的《健康维护组织法》进一步刺激了健康维护组织的发展，它也使健康维护组织具备了一些更能吸引由雇员-
雇主关系所形成的团体的特点。到1992年，参加由雇主发起的医疗福利计划的雇员中，有54% 是处于管理式医疗计划的覆盖下，这一数字比1987年上升了27
在那些没有采用管理式医疗计划的雇主中，也有越来越多的雇主把对医疗服务使用的管理加入到它们传统医疗保险计划中去。管理式医疗对医疗服务使用的管理技巧成为降低医疗服务成本的重要辅助手段。到1991年，近95%的传统医疗保险计划使用了这些管理技巧，在1987年，这一数字仅为44%
虽然管理式医疗计划被越来越多的采用，许多雇主开始时并不是毫无保留地接受管理式医疗的模式，特别是健康维护组织的模式。这种顾虑的主要原因包括：担心员工可能对健康维护组织缺乏选择性而感到不满；担心管理式医疗的一些较早模式，如排他性医疗服务提供者组
现在，购买个人和团体医疗保险者有多种医疗福利计划供其选择，这些计划都包括了许多费用控制与费用分摊的规定。另外，还有很多医疗福利计划本身有多种选择方案，员工在加入
许多大的雇主在医疗服务费用的管理中成为更积极的参加者。它们有的建立了自己的医疗服务提供者网络，有的在管理它们自己的医疗福利计划中起着更大的作用。更为常见的是，雇主要求管理式医疗组织提供有关其员工使用医疗服务的详细数据，并且要求向它们收取的保费要采用经验费率，即根据以前的医药服务使用或索赔情况制定费率；而不是采取团体分类
所以，受费用控制需要的驱使，雇主在形成现在的管理式医疗过程中起了十分重要的作用。来自雇主的压力引起了管理式医疗模式和产品的不断改进。健康维护组织应雇主的要求精简了机构，并使其产品多样化。另一个显著的例子是服务点计划的发展。
另外，雇主做为一个整体。在健康医疗政策的发展过程中也构成一个很有影响力的因素，因为它们是这个国家医疗福利的主要购买者之一，它们的意见与愿望将继续影响着管理式医疗
管理式医疗组织努力寻求以尽可能低的成本提供尽可能高质量的服务。它们运用几种方法来控制医疗服务的质量。这些方法中最重要的是质量保证与持续质量改善，持续质量改革也常
（一)
财务上对质量的控制
一些年来，管理式医疗计划及医疗服务提供者建立并使用许多财务上的机制来控制费用并保
●医院治疗特权。医院治疗特权指医生在给住院病人提供治疗时被批准可以使用的医疗手段。没有医院治疗特权的医生不能给病人提供治疗，其所提供的治疗也不能得到偿付。医院里工作的医疗服务提供者不愿意自己的医院治疗特权被减少或吊销，这种顾虑有助于保证他们遵守公认的医疗行为准则。一个医生如果不被允许给住院病人提供治疗，他或她的收入就会减少。有可能引起医院治疗特权被减少或吊销的原因包括：卷入数量过多的有关不当医疗行
●新分薪金的暂押。部分薪金暂押的安排使得管理式医疗机构可以对医生的工作进行审评，并对服务质量高，有效率的医生给予奖励。医生的部分薪金暂不发放。到了最后评审到时候、如果根据质量与成本的标准某医生的医疗服务被认为是高质、有效的，暂押薪金的一部分或
●拒绝支付所提供的医疗服务。当所提供的服务被认为是不恰当、不必要或低质量的时，保
医疗服务使用的审核不仅审查医疗服务的费用，也审查医疗服务的质量。该审核的主要组成
对医疗服务使用的审核是管理式医疗组织质量控制的重要组成部分。管理式医疗组织将医疗服务
该过程对服务提供者以前的工作经历、不当医疗行为史、所受教育和培训、行医史、所提供的医疗服务及医疗委员会的有关证书等进行审查，以确定某人是否符合管理式医疗组织的选择标准。在资格与信誉证明的过程中所收集到的信息被用来决定某医疗服务提供者是否为服
●核实医疗服务提供者所
●在可能参加小组织服务网络的医疗服务提供者的办公室，诊所或医院所进行的现场考察；
在医疗服务提供者的选择及其资格与信誉的证明过程中，进行以上大多数或全部审核活动有
(二)持续质量改善(或称全面质量管理
持续质量改善做为管理式医疗达到和保持优质服务的手段变得越来越重要。它包括了质量保证手段的原则并在其基础上加以扩展，对于质量改善的兴趣应用归功于爱德华·聪明(EDward Dowing)的有关著作，他运持续质量改善的概念帮助日本人在二次大战后重建日本
●要通过生产过程和顾客满意度的不断反馈
德明的质量哲学就是以下各要素相互作用的连锁反应：改善质量-改善生产率-减少成本-增加市场份额-企业继续生存-提供工作-
质量保证与持续质量改善的区别如表二：
质量保证与持续质量改善的比较(表二)
质量保证持续质量改善
目标是要遵守一定的标准目标是要满足顾客的需要
要满足的对象是医生、专业人员和审核机构要满足的对象是病人、医疗计划的支付者、医生、其他医疗专业人员和审核机构
一般来说是回顾性的，以解决问题为导向的一般来说是前瞻性的，以过程为导向的
要求达到静止的指标要求持续的改善、发展
只有几个任命的员工参与质量保证过程全体员工参与质量改善过程
持续质量改善所使用的方法与工具
在持续质量改善的过程中，许多员工作用一些方法与工具来审查某种活动的投入，过程和结
●集体动脑。这种方法指一个集体内大家就某个或某些问题及其可能的原因，解决办法和解
●分类分析。这种方法把通过集体动脑而产生的意见、想法、信息组织到不同的分类或关系
●系统模式。这一工具被用来审查不同的组成部分如何一起运作(即所谓的系统)以产生出某种结果。进行系统模型设计的最常用方法是以图形表示出某种医疗服务活动的投入，过程和结果的模式。投入指进行这一活动或过程所需要的资源，例如有技能的员工和药物等。过程指将投入转化为产品或服务的活动，如进行休检和实施外科手术等。结果指过程的结果，如进行了除掉骨刺的手术后病人骨关节功能的改善。系统模型着重于审查某一过程的作用与影
●流程图。这种方法通过显示一序列的步骤，以图形的形式表示一个过程是如何工作的。流程图有助于认识整个过程、它的重要组成部分，比如需要进行监督或收集信息的地方，以及
●同业标准。同业标准是一种质量衡量工具。如果本组织在某一方面需要改善质量，可以使用这一工具去收集在这方面取得成功的同业者的信息。在设计质量问题的解决方案时，能知道其也人是如何处理同一问题的将是十分有帮助的，通过了解其它同业者所达到的质量水
医疗服务的管理人员要依靠数据与信息来制定计划、解决问题、控制费用和医疗服务的使用
管理信息系统指被用来按照需要收集、储存与报告信息的计算机系统。以前都是由医疗服务组织自己开发出来的。然而在过去十多年中，医疗服务组织的管理系统和医疗服务系统开始
是由数以百计的软件公司开发建立。在今天的美国，医疗服务组织使用的管理系统有上百种。
这些管理信息系统一般会为三类：应用报告系统、数据库管理系统和决策支持系统等较为复
管理信息系统可以在许多方面服务于管理式医疗组织。主要的应用领域为：质量保证和质量
现在病人档案中的临床治疗信息都被输入计算机。有关数据被处理成报告。这些报告被同行审核委员会、质量保证委员会、质量改善工作组和医疗服务管理人员用来对医疗服务行为和医疗结果进行评估。当结果没有达到所期望的质量水平时，这些报告被用来作为决定改正措
计算机化的系统可以做成本分析和生产效率报告。这些可以被管理人员用来改善管理式医疗
完整的，设计良好的信息系统应该存有一个管理式医疗组织内有关医疗服务使用的历史数据和现时数据。可以利用这些数据来改善服务质量，改变资源分配和使用，对资源使用的效率
管理式医疗组织用对医疗服务的使用进行分析时所收集到的数据来预测未来对资源和服务的需求。从数据系统中可以发现趋势，这有助于决定未来资源的分配以向组织内部和外部的
通过以上介绍的管理信息系统的各种应用而获得的信息，与有关人口特点的数据相结合，可以帮助管理人员评估现有的计划，预测未来的服务需求，并未发展新的服务和方案制定计划
可以看到，管理信息系统在管理高质量、高效率的医疗服务组织的各个方面都起着重要的作用。它在评估工作流程、程序、确认问题和结果衡量等方面都显赤出是十分有效的。通
同在其它类型的保险中一样，管理式医疗中的欺诈与滥用，是一个现实存在的问题。它加剧了提供医疗服务成本的膨胀。在按实际服务收费的补偿机制下所常遇到的欺诈和滥用行为包
管理信息系统是探查和控制欺诈与滥用行为的宝贵工具。管理信息系统可以产生更综合全面。更标准化的数据，在这样的数据中，欺诈性的收费行为可以更容易地查出来。自动化的系统便得对数据的审核也更为简单了，否则的话，对这些断据进行分析很不容易。对有关欺诈行为的数据进行分析的时候，一般有两种方式，回顾方式和前瞻方式，回顾方式的数据分析涉及到审查大量的历史信息以找现欺诈行为的特征。前瞻方式的数据分析涉及到在个案的基础上分析现在的数据，如已提交但还未赔付的索赔，然后决定索赔是否真实有效并予以赔付
联网的管理信息系统可以用来探查药品使用上的欺诈和滥用。这些系统经常可以发现医生所
开处方的不
●发展和使用对医疗服务提供者的独特别机制，以便所有通过计算机系统递交的索赔都可以
●使用统计分
只要实施得当，电子管理信息系统将有助于我们探查医疗服务中的欺诈和滥用行为，提高服
(一)
董事会对管理式医疗组织的表现和最终成功与否有着深刻的影响。它的监理工作需要有认真的计划、公开的交流与明确划分的责任。不论是营利性还是非营利性的管理式医疗组织，其
在三十年代，最早的管理式医疗组织-健康维护组织-是做为非营利性的组织建立起来的。从八十年代开始，企业家和风险投资家开始向健康医疗领域投资，特别是向健康医疗组织投资。保险公司也开始进入管理式医疗领域。到1995年，营利性的健康维护组织占同类组织的56%，目前多数排他性医疗服务提供者组织仍然由非营利性的医生医院组织控制，但营利性的保险公司正在不断扩大它们在这一市场所占分额，得可能排他性医疗服务提供者组织也将
不同的管理式医疗组织的董事会可能很不一样，这反映了不同的医疗计划在起源，所有者是董事会成员和高及管理人员的性格等方面的差别。在一个极端上，董事会成员大多来自组织之外，他们可能是一些企业或团体的领导人，医生或其他在健康医疗组织的董事会主要由医疗计划的高级管理人员组成。无论是哪种情况，董事会成员在为本组织提供指导及保证最高
董事会成员本身的作用与责任要求他们应该是知识比较广的人，并有足够的信誉与能力去和立法结构，监管机构、新闻媒体和其它可能会对本组织产生影响的组织或团体打交道。他们应有足够的自信去质询管理人员或维护本组织的利益。这种自信心来自于经验和职位，所以董事会成员经常是有经验的
董事会的许多工作通过一些下设的委员会完成。这些下设委员会的任务是准备、整理有关的政策问题供求事会考虑，为了有效地做出判断与决策，董事会不仅需要知道有关的政策选择、
管理式医疗组织董事会下设委员会的构成并没有统一的模式，但有三个委员会是最为常见的。它们是：财务与管理委员会、医疗管理委员会、公众关系委员会。其它比较常见的委员会还有本公司计划委员会、质量保证委员会、医疗服务提供者关系委员会、药品委员会和道
●财务与管理委员会。该委员会的主席通常由首席财务执行官担任。它的主要责任是对股东、顾客及公众在财务上负责。有效的财务政策要求董事会成员同时兼顾战略计划和财务计划的要求。战略计划如果在财务上不可行，它就不是有效的计划、财务计划如果在财务上不可行，它就不是有效的计划；财务计划如果不能反映董事会和管理层的战略决策，它就没什么价值。
●医疗委员会。该委员会的职责为指导、帮助制定有关以下方面的政策：医疗福利、医药服
●公众关系委员会。该委员会通常是咨询性的。它协助董事会使本组织意识到公众是如何看
(二)
管理式医疗组织的董事会主要负责监理和指导主要政策，而医疗组织的结构、功能和运作则由首席执行官来负责。管理式医疗组织的管理结构也没有一个统一的模式，一些内部和外部的因素影响着管理式医疗组织的模式，也影响着它们的管理结构。有六个部门在管理或医疗组织中比较常见，它们是：执行管理部门，市场销售部门，医疗管理部门、人力资源部门、财务部门和运作
●领导的职能具体包括：树立本组织未来发展的明确目标、建立企业文化，使员工认识到每
●战略决策指在管理决策中将组织的目标和文化实际化、它还要求要平衡组织各项职能(如市场、财务、运作管理等)
●管理实施要求制定运作计划、使用一些重要的指标来保证各部门职责的履行并衡量它们的
首席执行官的主要职责是确立体组织的战略方向，同时还要平衡控制费用和提高服务质量两个目标之间的关系。这两个目标表面上看是相互矛盾的。从某种意义上讲，一个组织的表现
也就是其首席执行官的表现。衡量一个组织的成功的主要指标有：市场份额、管理与医疗成
市场销售部门的职能包括开发客户与保持客户两个方面。开发客户我们通常即称作市场销售。保持客户则指客户服务的功能，在管理式医疗组织中，则主要指组织成员服务。所以管理式医疗组织的市场销售部门通常下设市场销售部(开发客户)和组织成员服务部(保持客户)。关于市场销售部门的详细职能，
鼓励恰当的医疗服务、抑制过度的医疗服务；鼓励预防性医疗；促进医疗成本的控制与医疗服务质量的改善；这些是所有管理式医疗组织的目标。实现这些目标则是医疗服务管理部门
医疗服务管理部门的具体任务包括：与医疗服务提供者订立医疗服务合同并管理与它们的关系；负责对医疗服务使用的管理；促进组织成员的健康与对疾病的预防；改善医疗服务质量。
该部门的职能是：发展一个高效积极的员工队伍。吸收并保持素质优良的员工在竞争激烈的市
财务部门的职能可以划分为两部分，即理财职能与控制职能。理财职能包括筹集资金与投资；
财务管理工作的一个重要部分是提供准确、及时、恰当的信息。这些信息被用来评估管理式医疗组织的财务状况和经营效率，以及审查其动作是否遵循了组织内部的规定与外部的法律
运作管理部门
运作管理部门的核心职能就是开发与管理本组织的信息系统。管理式医疗组织的信息系统主
●业务信息系统，它主要管理收费、新成员加入、应收帐款、工资、应付帐款和分类帐等。
美国医疗保险制度介绍 美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。美国的公共医疗保险制度主要包括以下项目（如下图所示），其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。 同时，美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利,由雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)，也有人自行购买私人医疗保险。在美国，不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险的主要项目。 （一）老年和残障健康保险（Medicare） “老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，依据1965年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。 医疗保险（Medicare）交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的2.9%，雇主和雇员各交纳1.45%，用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是，医疗保险（Medicare）工薪税的税基包括全部工薪收入，并且没有交纳上限的规定。医疗保险（Medicare）工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。 医疗保险（Medicare）包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及2006年1月实施的处方药计划（Part
医保工作管理暂行规定 第一章总则 第一条根据《XX县城镇职工基本医疗保险规定》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗报务项目目录》、《浙江省医疗收费标准》和社保管理机构相关文件精神，重视医疗保险工作的重要性，结合本院的情况，进一步深入开展医疗保险服务和管理，制定本规定。 第二条医保人员是指参加社会医疗保险的人员（城镇职工、国家公务员、离休人员、荣军），而非购实商业医疗保险的人员。 第三条严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》的条例。 第二章医保基础管理 第一条设立医疗保险管理组织，明确主管领导，设立专职人员，相关职能科室（信息科、医务科，护理部、财务科、门诊部）参与医保管理工作。 第二条信息科明确计算机系统管理责任人和日常维护人员。 每三条信息科要明确数据安全完整，杜绝人为因素造成数据变动或丢失。及时排除故障，保证系统正常运行。并及时准确做好医疗服务项目及服务材料的匹配。 第四条医保科及时传达和落实新的政策。各科室要定期组织学
习医保知识，训练掌握医保相关政策。 每五条医保科定期进行分析研究参保人员的医疗费用情况，及时解决问题。对临床科室进行限制用药情况、抗生素使用情况、特殊药品审批情况、大型仪器检查等情况进行定期检查，及时查处违规行为。 第六条财务科认真做好医疗保险门诊、住院费用结算工作，按时、完整、准确上报医疗费用有关报表，附件齐全。 第七条药剂科认真做好医保药品的采购工作,新购药品应及时匹配，调整医保类型并上传至医保办,数据正确,医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。 第八条各科室要定期组织学习医保知识，训练掌握医保相关政策。 第三章医保服务管理 第一条参保人员就诊必须“人、证、卡”相符。财务、医务相关人员应校验其相关证件做好相关记录，要求规范、清晰。参保病人就医时，应当查核其医疗保险卡，发现有涂改、伪造、冒用时，应予扣留，并及时报告医保科，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。 第二条办理入院登记时，需核查医保卡、参保人员个人资料（姓名、性别、年龄等相关情况）是否正常。 第三条严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院。 每四条参保人员在住院期间，应每日向参保人提供住院医疗费用开支的明细清单。药品、医疗卫生服务项目明码式标价。
医疗管理制度 一、质量管理： 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全 面管理与持续改进工作。缺科室质量管理小组及制度扣20元。科室质量存在问题 改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣50元。 2.每月底要召开质量管理小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。未 按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣20元。缺改进工作措施记录每缺一 次扣20元。 3.严格执行医师法，在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作。发现 无资格医师独立值班每发生一次扣50元。发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 50元。发现无资格医师独立手术每发生一次扣100元。发现无资格医师独立有创操 作每发生一次扣100元。 4.积极引进新技术、新业务，有相关培训内容，讨论，记录和操作规程，有代表科室 特色及水平的技术项目。有开展新技术、新业务工作奖励500元。 5.有三基培训计划，有三基培训落实记录，有三基培训考核记录。无“三基”培训计 划扣50元。无“三基”培训落实记录扣50元。无“三基”操作考核记录扣50元。 6.临床路径落实规范。入径病历未按治疗方案执行每一例扣20元。发生变异病历要 进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣20元。 7.修订科内常见疾病诊疗常规，各种手术操作常规及落实。未按时按照要求修订诊疗 常规扣20元。未按时限要求制定各种手术操作扣20元。在医疗工作中未落实常规 发生一次20元。 二、医疗文书： 1.有运行病历自查情况记录。无运行病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 2.有终末病历自查情况记录。无终末病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 3.住院病历书写规范。单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病 历扣20元。 4.门诊处方书写规范。门诊处方开具不规范，发现一次扣20元。
财政部国际司：美国医疗保险制度介绍 美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。美国的公共医疗保险制度主要包括以下项目（如下图所示），其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。 同时，美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)，也有人自行购买私人医疗保险。在美国，不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险
的主要项目。 （一）老年和残障健康保险（Medicare） “老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，依据1965年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。 医疗保险（Medicare）交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的2.9%，雇主和雇员各交纳1.45%，用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是，医疗保险（Medicare）工薪税的税基包括全部工薪收入，并且没有交纳上限的规定。医疗保险（Medicare）工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。 医疗保险（Medicare）包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及2006年1月实施的处方药计划（Part D）。 住院保险（Part A）：具有强制性，为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。 补充性医疗保险（Part B）：由职工选择投保，绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
美国医疗保险制度 美国医疗保险制度-简介 美国的医疗保险五花八门，常常弄得初次申请者不知所云，有为学生设置的学生医疗保险，也有为富人设置的无限制的实报实销的私营保险。 美国医疗保险制度图册 联邦政府的医疗保险覆盖的范围也十分广阔，有为65岁以上老年人和残疾人提供的“医疗照顾”保险，也有为低收入家庭设置的“贫民医疗”计划。 在美国，有钱人可以有多名私人医生，在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”，条件是每月支付昂贵的保险费。穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构，到指定的医院就诊。入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险，一旦有病不得不看时，可到公立医院排长队，填写冗长而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。[1] 美国医疗保险制度-GHI 美国医疗保险制度图册 GHI是在纽约州、新泽西州和康州很流行的一种医疗保险，创立于1937年，现已经覆盖到西海岸。这是一家自称为非盈利性的保险计划。1995年的参加者大约有270万人。
加入的各类医学专家大约有万人。虽然这是一家非盈利的保险公司，但1995年收到的保费就达13亿美元。GHI的好处之一是投保人可以选择自己的私人医生。这对很多外来移民来说是非常重要的。许多华人英语尚不流利，因此选择中国医生看病是很平常的。每次看病病人仅负担五美元定额费用，剩余部份由保险公司承担。 但这并不意味着医生可以按照病人的要求，随意收费、滥开处方。GHI保险系统要求医生也加入该计划，也就是要受该计划的约束。什么样的病应该开什么药，采用何种治疗方法，都有严格规定，其最终治疗费用都有一个上限。多出部份保险公司不会承担1分钱。 另一种保险方式是，在一定范围内的医疗费用需要病人自己负担，这部份钱被称为自己扣除金，超出部份则由保险公司承担。有的还要病人付出一些共同保险费。 减少浪费，提高效率是各保险计划不约而同的目标。出于急诊大多可以实报实销，保险公司对急诊就有了严格的定义：发烧多少度、外伤是否缝针都是鉴定的标准。对支付住院的房费、药费、医疗器械费、化验和X光费，保险公司也都有严格规定。 有的保险还规定了每年允许住院的天数，通常累计在60天至100天之内，超过部份保险公司就不再付账。保险公司和有关专家共同制定出标准，什么样的病，最长的住院时间
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。
一、门诊工作制度 1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。 2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。 3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。 4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。 5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。 6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。 7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。 8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病
房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。 9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。 10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。 二、肠道门诊工作制度 1．严格按照《传染病防治法》和省市疾控中心相关文件精神和要求开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。 2．实行首诊负责制，要求做到“逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不遗漏一个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病在传播、流行。 3．检验室要按规定详细登记检验结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。 4．门诊医生采集样本后通知防保科，防保科负责大便培养液的管理工作。 5．详细登记肠道门诊日志和传染病登记本，正确、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），及时上报上级单位。 6．门诊过程中如发现一段时间腹泻病人突然增多或出现重大异常情况（如发现霍乱、多人食物中毒者），要及时
美国医疗保险制度的考察与启示美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，但其有较为完善的商业保险，政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文通过分析美国医疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多途径保障的启示 一、美国的医疗保险制度概况 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下： （一）私人医疗保险 （二） 美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-BasedReimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约，面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是"按人收费"(Capitation-BasedReimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。
医保病人住院管理制度 各有关科室： 医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更） 一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）
1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。 二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。 通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。 制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。
《保险中介》杂志： 多年来，美国的医保制度不仅受到来自国内多方面的责难，以至成为每次总统竞选的“热点”问题；而且受到来自国际社会的批评，被世界银行、世界卫生组织列为值得世界各国吸取教训的例子。但是，正是由于美国医疗保险问题的复杂使得美国对这一领域的研究和探索是十分全面和深入的，在局部和具体的管理层面上经验丰富和卓有成效，许多技术方法是世界领先的，值得我们认真研究学习和借鉴。 私营医疗扮演重要角色 美国的医疗保障制度有别于世界的大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型的医疗保险制度，而是以复杂多样的自由市场型为其主要特征。正是由于不同的文化和社会背景，美国一开始就不能像许多发达国家那样形成或逐步形成一个全国统一的医疗保障制度，而是按照市场的需要逐步形成了一个世界上最复杂、远没完善的医疗保险系统。 而社会医疗保险，即由联邦政府和州、地方政府所举办的，主要是帮助弱势人群（老人、穷人等）的强制性的医疗保险计划，具体表现由医疗照顾制度、医疗补助制度和工伤补偿保险三部分组成。医疗照顾制度1965年国会正式确立老年医疗保险法，1966年正式实施。由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局直接管理。 医疗照顾制度包括医院保险、补充医疗保险两部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分，后者25%来自申请人的投保金，余下75%由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上年龄人，以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。受益人群约占美国人口的17%。 医疗补助制度上，美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定。联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目。医疗补助制度是最大最具代表性的一个项目。由联邦政府支付55％、州政府支付45％，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。服务项目包括门诊、住院、家庭保健等。有的州、市还提供药品、配眼镜、助听器等十多个项目的医疗资助。全国每年约有3000万人受益。而工伤补偿保险则是各州普遍实行基本的社会保险计划，雇主必须为雇员向保险公司购买工伤保险。当工人因工伤事故而致残与损伤时，由保险公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用。 此外，少数民族免费医疗和军人医疗计划则将印第安人和阿拉斯加少数民族，约有以及所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目，提供专业的服务。 美国医疗保险制度中的私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要角色。美国约
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
第一章各级质量责任管理制度 为进一步开拓市场，发展经济，增加效益，本公司全体职员必须贯彻落实国家对医疗行业的方针、法规、条例、树立法制观念和质量第一的思想，严格遵守本公司质量管理方面的各项制度，保证产品顺利销售，更好的为社会主义事业贡献力量，制订以下规章制度。 一、经理质量责任制 1、抓好全体职员的质量意识教育，对本公司所经营的商品的 质量负全部责任。 2、贯彻执行国家有关医疗器械质量的方针、政策、法规、在 “质量第一”的思想指导下进行经营活动。 3、检查各级质量责任制度的执行情况，表彰和奖励在质量工 作中作出成绩的员工，惩处质量事故的肇事者。 4、组织本公司质量管理领导小组，建立有关规章制度和完善 质量保证体系，定期召开质量会议，以研究解决质量工作方面的问题。 5、发动职工开展企业全面质量管理工作，逐步实现企业的规 范化、科学化、现代化的管理制度。 二、副经理质量负责制 1、在经理的直接领导下，贯彻“质量第一”的方针，正确处 理质量与经济效益的关系，坚持“拥护质量第一”的原则，知道业务经营活动的健康发展。 2、协助经理贯彻和遵守各项医疗器械的有关方针、政策、法
规。 3、协调部门之间管理方面存在的矛盾和问题。 4、协调分管部门员工的思想工作，端正工作态度，确保有关 部门的工作质量。 三、质量管理部门负责人质量责任制 1、在经理领导下，全面负责本公司质量管理与检验方面的工 作，对医疗器械质量具体领导责任。 2、认真贯彻国家和上级有关质量的方针、政策、研究落实组 织措施。 3、组织编制企业有关质量方面的规章制度及质量工作规划， 并负责督促执行。 4、定期或不定期组织有关人员对仓储、门市部门进行质量检 查，发现的质量问题及时向经理汇报采取措施，以保证器械质量。 5、定期向主管质量的领导汇报质量管理工作开展情况，对存 在的问题提出改进措施，对在质量工作中取得成绩的集体和个人，及质量事故的处理，提出奖励意见。 四、质检员质量责任制 1、执行国家各级质量保准，对所检验的各种质量问题负具体 责任。 2、认真做好检验原始记录，对数据的可靠、正确性全面负责。 3、对公司的仪器、设备的管理，保养和安全操作负责。 4、负责对仓库器械进行抽查检验，发现问题及时向质量管理
美国医疗保险体系的特点及对中国的启示 高芳英 内容提要 美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。 关键词 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。 美国医疗保险体系的高度市场化 美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。 市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美 217
医疗质量管理工作小组制度 2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备） 医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单： 杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东李玉华
1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教
医疗质量管理工作小组制度 科室质量与安全管理小组工作记录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）
医疗质量管理小组工作制度 质量与安全管理小组名单： 组长： 副组长： 组员： 1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业 务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊
负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写：①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。③体检的全面性和准确性。④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的 抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记 录、死亡记录和死亡讨论记录等。⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 ⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理： （1）各班职责落实情况； （2）基础护理符合率及并发症发生率； (3)专科护理到位情况；
美国医疗保险制度介绍 美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利,由雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)，也有人自行购买私人医疗保险。在美国，不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险的主要项目。 （一）老年和残障健康保险（Medicare） “老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，依据1965年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。 医疗保险（Medicare）交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的2.9%，雇主和雇员各交纳1.45%，用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是，医疗保险（Medicare）工薪税的税基包括全部工薪收入，并且没有交纳上限的规定。医疗保险（Medicare）工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。 医疗保险（Medicare）包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及2006年1月实施的处方药计划（Part D）。 住院保险（Part A）：具有强制性，为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。
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一、门诊工作制度 1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。 2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。 3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。 4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。 5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。 6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。 7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。
8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。 9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。 10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。 二、肠道门诊工作制度 1．严格按照《传染病防治法》和省市疾控中心相关文件精神和要求开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。 2．实行首诊负责制，要求做到“逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不遗漏一个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病在内传播、流行。 3．检验室要按规定详细登记检验结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。 4．门诊医生采集样本后通知防保科，防保科负责大便培养液的管理工作。 5．详细登记肠道门诊日志和传染病登记本，正确、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），及时上报上级单位。 6．门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人突然增多或
美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险(ＭａｎａｇｅｄＣａｒｅ)的结合体。 政府负责的主要医疗保险项目 医疗照顾计划该计划是为６５岁以上的老人和６５岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为Ａ部分)和自愿的医疗费用保险(称为Ｂ部分)，受Ａ部分保障者自动地受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳５００—６００美元的保险费。其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。 由于医疗照顾计划存在免赔额、共保额和除外责任等的限制，许多人采取购买私人保险以作为该计划的补充，即购买医疗照顾补充(Ｍｅｄｉｇａｐ)保险。目前，美国保险监督官协会(ＮＡＩＣ)已设计出了标准的医疗照顾补充保险单在全国推广。 医疗资助计划该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。 现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人，这部分保险费用全部由联邦政府提供。 私人医疗保险组织 商业保险公司除了提供各类医疗保险(包括伤残收入损失保险)以外，有些保险公司出售的保单甚至包括非医生治疗的疾病的治疗费用，比如基督教科学派的信仰疗法和按摩师的治疗费用等。一般来说，保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响健康保险的风险因素以后，才能对个人提供健康保险。那些本来患有某种疾病的人，要么根本不可能从保险公司买到健康保险，要么只能以他们难以承受的高昂代价购买这种保险。 非盈利性健康保险机构———蓝十字(ＢｌｕｅＣｒｏｓｓ)和蓝盾(ＢｌｕｅＳｈｉｅｌｄ)组织蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目的的健康保险机构，它们是区域性组织，总部设在芝加哥。参加保险者不分健康程度，均交纳相同的保险费，并采取回顾性付费，即花多少、付多少的形式。其中，蓝十字承保住院费用，而蓝盾主要承保医生的治疗费用。虽然蓝十字和蓝盾组织与商业保险公司在提供健康保险的操作方法上基本一致，但是其保费一般比保险公司提供的保费低，主要原因在于，一方面它们是非盈利性组织，绝大部分州都给予其税收上的优惠；另一方面，它们都与其成员医院或医生达成协议，医院或医生在为被保险人提供医疗服务时，均收取较低的费用。 管理型医疗保险 管理型医疗保险出现于２０世纪６０年代，初衷是提高医疗服务的质量，并提供预防保健服务，后来逐渐发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。确切地说，管