胸腔积液诊断与鉴别诊断 一个男性患者,45岁,因为“咳嗽,间断发热１个月”收入院、患者一个月之前出现干咳,夜间重,当时没有发烧。入院前11天在外院就诊得时候测提问3７、５度,以后体温都波动在3７ - 3８度,偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。 入院查体,体温37.5度,脉搏１04,呼吸２０,血压120/65、这个病人发育正常,营养中等,淋巴结没有摸到,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺触觉语颤减低,叩诊浊音,右下肺呼吸音减低,心脏查体没有异常,腹部查体正常。大家瞧到这个体征就想到就是不就是右侧有胸腔积液了、 诊断右侧胸腔积液得片子我就不给大家瞧了,那这个病人就做了胸穿,做了两,分别前后做了两次胸穿,我给大家讲得,大家瞧一瞧,就就是这个胸腔积液,这两次胸腔积液检查,大家有没有发现一些重要得、对诊断有帮助得化验指标。这个就是1月18号,这个就是１月31号,这两次得胸腔积液化验,大家可以瞧有外观、比重、RIVＡLTＡ试验、细胞总数、比细胞,还有多核、单核得比例,这就是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADＡ、 CEA ,还有找瘤细胞、找结核菌。大家瞧一瞧这个两次得胸腔积液化验得结果,有什么,有哪些指标或哪一个指标大家瞧到非常特别？ 从这个,首先瞧比重得话,这两次都就是大于1。０18,就是符合渗出液。 RIVＡLTA 试验也就是阳性得,符合渗出液,大家注意一下这个白细胞、白细胞我们知道,一般得胸腔积液大概有几百个或者上千个得白细胞。这个病人第一次胸穿得时候,大家瞧到白细胞非常得高4.8万,第二次就是５2０个,两次差别非常大。另外我们注意到,第一次胸腔积液化验得时候,有一次就是单核为主就是86%,第二次就是多核稍微多一点。那两次得蛋白一个就是2、９,一个３、８。ＬＤH 都就是升高得,糖没有升高,另外两次得ＡDA 都明显得升高。找瘤细胞与结核菌都就是阴性得,第二次查得ＣＥA 也不高、 大家就可能会瞧到这个结果以后就会产生一些疑问,这个病人得白细胞为什么这么高,而且就是以单核细胞为主得,另外这个必须得ＡDA 很高,就是不就是结核?大家瞧到这个胸腔积液就容易想到就是结核,但就是一般来讲,结核这个白细胞很少会到４。8万这么高。告诉大家,这个病例实际上就是一个很特殊得病例,就是淋巴瘤,淋巴瘤得胸穿得一个结果。 大家可以瞧到,实际上淋巴瘤就是胸腔里白细胞可以明显得升高,胸腔积液,另外单核细胞为主,淋巴瘤得时候 ADA 也可以明显得升高。所以这个病例我们可以瞧到两次比较以后,就发现它有一些特别得地方,
良、恶性胸腔积液的Ｘ线、ＣＴ鉴别诊断 【摘要】目的分析X线、CT鉴别诊断中等量以上胸腔积液的良、恶性。方法对我院1997～2006年收治的中等量积液以上100例患者的X线、CT表现及病理结果、临床治疗结果作回顾性分析。结果良性胸腔积液72例，右侧胸腔积液30例，左侧胸腔积液25例，双侧胸腔积液17例；包裹性积液21例，出现胸膜增厚19例，纵隔胸膜增厚5例。恶性胸腔积液28例，右侧胸腔积液12例，左侧胸腔积液11例，双侧胸腔积液5例；出现胸膜增厚26例，纵隔胸膜增厚16例。结论对于中等量以上积液，良性胸腔积液大部分具有典型的外高内低弧形曲线，并较易形成包裹性积液，有胸膜增厚时以弥漫均匀增厚为主，纵隔胸膜很少受累。恶性胸腔积液大部分呈反常曲线，单侧、大量积液并胸膜不规则增厚、纵隔胸膜受累对恶性胸腔积液诊断有特异性。胸膜增厚以多发局限性或结节样增厚，纵隔胸膜易受累，良性胸腔积液一般为纵隔一致性移位，恶性胸腔积液纵隔为非一致性移位。 【关键词】中等量以上；胸腔积液；良、恶性；X线；CT鉴别诊断 1材料与方法 1.1一般资料收集我院1997～2006年中等量胸腔积液患者61例，男性39例，女性22例；年龄17～65岁，平均年龄45岁。其中良性胸腔积液患者51例，平均年龄40岁，恶性胸腔积液患者10例，平均年龄52岁；大量胸腔积液39例，男性20例，女性19例；年龄25～73岁，平均年龄55岁。其中良性胸腔积液21例，平均年龄42岁，恶性胸腔积液18例，平均年龄53岁。少量胸腔积液由于液体量少，沉积于后肋膈角，正位胸片检查不易发现，故本次未收集。 1.2临床表现发热41例，咳嗽56例，胸痛85例；胸闷、气急、心慌67例，咯血21例；外伤性多发肋骨骨折5例；肺呼吸音减低85例；叩诊浊音73例。 1.3X线、CT检查100例均有胸部正侧片，其中82例作CT检查。 2结果 右侧胸腔积液42例，左侧胸腔积液36例，双侧胸腔积液22例。良性胸腔积液72例，右侧胸腔积液30例，左侧胸腔积液25例，双侧胸腔积液17例，形成包裹性积液21例，出现胸膜增厚19例，纵隔胸膜增厚5例，积液大部分为炎性变；恶性胸腔积液28例，右侧胸腔积液12例，左侧胸腔积液11例，双侧胸腔积液5例，出现胸膜增厚26例，纵隔胸膜增厚16例，其病理大部分可见癌细胞。 3结论 3.1良性胸腔积液与病理检查及临床治疗结果对照后分析。
良性胸腔积液和恶性胸腔积液的CT影像特点 贾建军1，刘瑞娟1，李钊2 (1.山东省济宁市第一人民医院呼吸内科，山东济宁 272000;2.山东省济宁医学院附属医院呼吸科，山东济宁 272000) [摘要]目的：评价良恶性胸腔积液的CT特征性表现。方法：回顾分析102例良性胸腔积液和124例恶性胸腔积液的CT征象。结果：胸膜结节状增厚、大量胸液、纵隔移位、肺内团块或结节影、支气管狭窄或堵塞是恶性胸腔积液的影像特点;包裹性胸腔积液、肺内片影或条索状影以良性胸腔积液多见。结论：CT检查可作为鉴别良性与恶性胸腔积液的首选方法，指导进一步的诊断。 [关键词]胸腔积液;螺旋CT;胸膜活检 临床上对良、恶性胸腔积液的诊断及鉴别诊断一直比较棘手,时常因诊断不及时,延误了正确的治疗。为了总结良性和恶性积液的CT表现,更好地服务于临床,给临床提供较为可靠的诊断与鉴别诊断线索,笔者总结并回顾性分析了医院收治的226例胸腔积液患者的CT表现,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：选择2008年3月～2009年10月以胸腔积液收入我院呼吸科患者226例，其中经胸膜活检及胸腔穿刺化验确诊为结核性胸腔积液(结核组)87例，化脓性5例，心源性10例。男70例，女32例，年龄16～85岁，平均42.86岁。经胸膜活检或(和)胸液脱落细胞病理检查确诊为恶性胸液(恶性 组)124例，男68例，女56例，年龄24~82岁，平均64.37岁，有吸烟史72例;腺癌102例，鳞癌8例，小细胞癌3例，恶性淋巴瘤胸腔转移5例，恶性间皮细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤及各1例;肝癌、肾癌转移各1例，乳腺癌转移2例。 1.2 方法：均用16排螺旋CT扫描，层厚1 cm。多次行CT检查者，选用首次检查结果。CT检查后由放射科和呼吸科2名医师共同评阅。 1.3 统计学方法：统计数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断 结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断是临床较常见的疑难问题，虽有多种方法用于诊断，但仍有部分患者长期不能确诊，故两者鉴别仍是研究热点。本文对此方面的一些进展做一综述。 1 胸腔镜 对常规检查不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜检查是一项有效的方法。甄艳芬等【1】对114例疑难胸腔积液患者行该项检查，诊断率为91.2%。张敦华等【2】报道 146例胸腔积液患者行该项检查，对良恶性胸腔积液诊断，敏感性为91.2%，特异性为100%，诊断准确率为93.2%。两组患者均无严重并发症发生，主要并发症为切口局部皮下气肿，术后轻微发热及切口局部疼痛。张氏【2】认为胸腔镜检查不能常规替代简便的胸液试验室诊断和针刺胸膜活检，但如前者检查3 次和后者1次均阴性者，应立即决定作胸腔镜检查，以免贻误诊断时机。对经胸腔镜检查而未能确诊的原因，甄氏【1】分析首先是胸腔镜检查不及时，胸膜内已形成广泛粘连，不能发现病变所在部位，盲目取活检或无法取活检而告失败；其次考虑与胸膜活检标本表浅有关。 2 胸腔积液的细胞学及相关检查 2.1 胸液密度梯度离心法胸液中查到癌细胞是确诊恶性胸液的金标准，故提高病理细胞检出阳性率依然是研究重点。通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸液中的肿瘤细胞，可提高恶性胸液中病理细胞检出率、在37例恶性胸液中，该法检出病理细胞阳性率为78%，高于离心沉渣涂片法（30％）和直接涂片法（11％）【3】。其原理为肿瘤细胞均悬浮于单个核细胞层，浓缩了胸液中的病理细胞数量，提高了阳性检出率。 2.2 流式细胞光度术(FCM) 细胞核DNA含量异常（即异倍体）是恶性肿瘤的一个标志，时国朝等【4】报道应用FCM测定57例良恶性胸液细胞DNA含量，对恶性胸液诊断敏感性为80.6%，特异性为92.3%。 2.3 核仁组成区嗜银蛋白（AgNOR)检测细胞核的核仁由位于某些染色体上特殊部位的核仁组成区产生核仁组成区的数目反映了核和细胞的增生活性，恶性胸液细胞AgNOR一般明显高于良性胸液该法有助于不典型的间皮细胞及恶性肿瘤细胞的鉴别。有研究报道若以每个核AgNOR数> 3.8且形态为弥散型作为恶性胸液的诊断标准，则本法诊断恶性胸液的敏感性为80％，特异性为97％【5】。 2.4 端粒酶检测端粒酶的激活使细胞获得无限增殖能力，导致细胞永生化和恶性化。各类恶性肿瘤中几乎都有端粒酶的异常表达，而正常组织和细胞均不能检出端粒酶活性，因此有可能用作癌症筛选的标记物。国内一项研究表明【6】以胸液细胞行端粒酶检测，诊断恶性胸液的敏感性为67.5%，特异性为9 3.1%，敏感性显著高于癌胚抗原（CEA)37.5%和肿瘤细胞检测47.5%。 2.5 间皮细胞计数崔妹梅等【7】对90例诊断明确的胸腔积液患者的胸液行间皮细胞测定，显示结核性胸腔积液中间皮细胞明显减少或减少（ <0.01），恶性胸腔积液中间皮细胞>0.09，作者认为胸液中间皮细胞>0.05可基本排除结核性胸腔积液。 3 胸腔积液生化指标检查 3.1 反映癌性胸液的指标
良恶性肿瘤的鉴别 平常人们口中所说的“肿瘤”，会不自然的和恶性肿瘤即癌症联系到一起。其实肿瘤是分成良性肿瘤和恶性肿瘤的。 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别：良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不同，因而对机体的影响也不同。主要区别点如下表： 现在不理解没有关系，下面我们将逐一解释： 1、组织分化程度：正常人体各种组织都是各司其职的，所以都会分化出相应的特异性的功能。比如皮肤的角质层，覆盖在皮肤表面的角质细胞可以产生角质蛋白，起到保护作用。 良性肿瘤分化好，与原有组织的形态相似、结构及功能均类似；恶性肿瘤分化不好，与原有组织的形态差别很大。这些形态的辨认会在病理报告中出现。 2、核分裂像：正常的组织细胞，一般都是单个核，而当组织细胞发生变化，可能含有两个或多个细胞核。出现病变组织中发现多个核的细胞，我们叫做核分裂象。请比较下面两个细胞有什么不同。
可以看出，左边细胞有很多细胞核，右边的三个细胞每个细胞只有一个细胞核。左边细胞就是病变的细胞。 良性肿瘤核分裂像无或稀少，不见病理核分裂像;恶性肿瘤核分裂像多见，并可见病理核分裂像。病理诊断可以确认。 3、生长速度：这是最简单的辨认方法，也是大家需要自己密切关注的。良性肿瘤生长缓慢;恶性肿瘤生长较快。但是，良性肿瘤虽然生长缓慢，但是也会长到很大，因为在它很小的时候可能不会带来任何症状。恶性肿瘤生长迅速，但在很小的时候就有可能引发机体症状。所以不能根据大小来判断肿瘤的良恶性，因为良恶性肿瘤引发身体症状的时间是不同的。 左边这个肿瘤大概有一个手掌这么大，但是它是良性的。右边这个肿瘤需要借助胃镜看到，直径在几厘米左右，但却是恶性的。 4、生长方式：良性肿瘤生长较慢，常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚;恶性肿瘤生长较快，无包膜形成，与周围组织一般分界不清楚。
临床浆膜腔积液与关节腔积液检验值正常参考值范围及临床意义一览表 英文简称中文名称正常参考值临床意义 浆膜腔积液检验 浆膜腔液的一般性状生理性浆膜腔液为淡黄色或草 绿色。 胸膜液：＜30ml； 腹膜液：＜100ml； 心包膜液：20～50ml。 1．浆膜腔液量：病理情况下，浆膜腔液量明显增多。 2．颜色 (1)红色血性：常见于急性结核性胸、结核性腹膜炎、出血性疾病、恶性肿瘤、自发性气胸、心脏术后损伤 综合征、石棉肺及穿刺损伤等。 (2)黄色脓性或脓血性：常见于化脓性细菌感染，如葡萄球菌性肺炎合并脓胸时。 (3)乳白色：常见于丝虫病、淋巴结核及肿瘤、肾病变、肝硬化、腹膜癌等。 (4)绿色或黄绿色：见于铜绿假单胞菌感染或类风湿病。 (5)黑色：提示胸膜曲霉菌感染。 (6)粘稠样积液：提示恶性间皮瘤。 (7)含“碎屑”样积液：常见类风湿性病变。 (8)混浊性积液：见于结核性胸、腹膜炎、阑尾炎穿孔，肠梗阻等引起的腹膜炎等。 3. 透明度：漏出液清晰或微混，渗出液多混浊。 4．凝固性：漏出液多不凝固，渗出液多可凝固或有凝块。若渗出液中纤维蛋白被分解破坏，可不出现凝 固，相反，因穿刺损伤引起红细胞明显增多的漏出液在数分钟内也可凝固。 5.比重：漏出液小于1.018，渗出液大于1.018。1.016～1.018之间为临界值。 pH值生理性浆膜腔液常≥7.3，胸腔 液在7.6左右漏出液pH常在7.40～7.55之间；大多数渗出液pH在7.35～7.45之间。结核性积液常小于7.39；化脓性积液一般在6.87～7.11之间；癌性积液多大于7.40；系统性红斑狼疮引起的积液总是大于7.30；风湿性积液总是小于7.30。一般地说胸腔积液pH值＜7.30，而血液pH值正常，其诊断意义与胸腔积液中葡萄糖含量下降的意义基本一致。 关节腔积液检验
多浆膜腔积液 多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中，同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。最常见病因为：恶性肿瘤(31.3%)，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水，原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官；此时肺癌的可能性很小。结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例；肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例；结缔组织疾病在上述4种多浆膜腔积液的组合中都比较常见，尤其多见于三类浆膜腔积液。 多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中，同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。其发生机制为以下几个方面： 1、感染病原体直接扩散、侵犯到浆膜 2、机体变态反应性增高，而致浆液渗出 3、淋巴引流障碍 4、感染病原体通过淋巴或血行播散到浆膜。 多浆膜腔积液最常见病因为：恶性肿瘤(31.3%)，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。积液部位与病因的关系:胸腔积液合并腹水或心包积液时，恶性积液比例很高，约占所有恶性积液的81.5％。恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水，原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官；此时肺癌的可能性很小。而对于胸腔积液合并心包积液的患者，应特别注意肺癌，血液系恶性肿瘤也应考虑，而此
时卵巢癌及消化系恶性肿瘤的可能性不大。三浆膜腔积液的病因比较复杂，良性病变占71%，22.6%为结缔组织疾病，而恶性积液占16.1%，其次为缩窄性心包炎及心功能不全。结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例；肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例；结缔组织疾病在上述4种多浆膜腔积液的组合中都比较常见，尤其多见于三类浆膜腔积液。 恶性肿瘤：导致多浆膜腔积液的恶性肿瘤主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道肿瘤。主要特点：(1)年龄>40岁，无发热或有低热，体重明显下降，痰中带血，缓慢起病，进行性加重，消耗症状重，治疗效差；(2)顽固性胸痛而且胸液量增多后疼痛不减轻反而加重，胸腔积液合并心包积液或腹水；(3)抗炎、抗痨治疗无效，抽液后积液增长快，量多不易消退；(4)多为渗出液，血性或洗肉水样积液，或初起为草黄色而后转为洗肉水样积液；(5)非化脓性积液表现，且胸水LDH/血清LDH≥3.5；(6)胸水CEA>20ug/L、胸水CEA/血清CEA>1。 结核性积液:主要特点：(1)发病年龄较年轻；(2)有全身中毒症状如乏力、午后低热、消瘦、盗汗等，PPD试验强阳性，起病急，发热常见，多为持续高热；；(3)有结核病密切接触史，积液TB—PCR阳性，抗结核治疗有效者；(4)经胸、腹膜活检或手术探查病理发现上皮细胞、多核巨细胞或有干酪性肉芽肿者；(5)反复多次痰或积液找抗酸杆菌或积液培养出分支杆菌者(6)积液部位出现疼痛；(7)血沉显著增快；(8)渗出液；(9)黄色积液；(10)抗痨及局部注射激素、抗痨药效好。（注意：结核性积液与恶性积液在症状、体征、积液的各种性状上仍
1.卵巢良性肿瘤早期肿瘤较小，多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤生长缓慢。若肿瘤长大，可出现腹胀或压迫症状，甚至腹部可扪及肿块。妇科检查：子宫一侧或双侧可触及肿块，球形，多为囊性，表面光滑、活动，与子宫无粘连。若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。 2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状，可在妇科检查发现。主要症状为腹胀、下腹部肿块以及腹水。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢水肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期可表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。 3.辅助检查（1）影像学检查：①B型超声检测肿块部位、大小、形态，可提示肿瘤性状。临床诊断符合率＞90％。②CT检查：可清晰显示肿块性状。良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水；CT还可显示有无肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。③腹部平片：若为卵巢畸胎瘤，可显示牙齿及骨质。（2）肿瘤标志物检测：目前尚未寻找到特异性的肿瘤标志物。各种类型卵巢肿瘤仅具有相对较特殊标志物，用于辅助诊断或病情监测。良性肿瘤者肿瘤标志物多为阴性。恶性肿瘤则根据病理类型及病情不同可出现相关的肿瘤标志物不同程度的升高。CAl25水平的高低与卵巢恶性上皮性肿瘤病情缓解或恶化较一致，用于病情的监测的敏感性高；AFP对卵巢卵黄囊瘤有特异性诊断价值；HCG的升高则见于原发性卵巢绒癌。此外血清雌激素水平上升可疑为颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤。（3）腹腔镜检查：可直接观察肿块状况，对盆腔、腹腔及横膈部位进行探查，并在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查。（4）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对卵巢癌患者进一步确定分期及选择治疗方法有意义。若有胸水应作细胞学检查确定有无胸腔转移。 4.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径＜5cm，壁薄，可暂行观察或口服避孕药，2～3个月自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊性积液，常有不孕或盆腔感染史。肿块边界较清，活动受限。（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变异与卵巢实体瘤或囊肿混淆。检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。（4）妊娠子宫：妊娠妇女有停经史，作HCG测定或超声检查即可鉴别。（5）腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚；B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。 5.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断（1）子宫内膜异位症：常有进行性痛经、月经多，经前不规则阴道流血等。B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，必要时应剖腹探查确诊。（2）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物形成。但多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。多有肺结核史；有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振等全身症状。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，不活动。X线胸片检查、B型超声检查、胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查取材行活体组织检查确诊。（3）生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。B型超声检查、钡剂灌肠、乙状结肠镜检等有助于鉴别。（4）转移性卵巢肿瘤：为双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块。有消化道癌、乳癌病史者，要考虑转移性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史，应作剖腹探查。（5）慢性盆腔炎：有流产或产后感染病史。常有发热及下腹痛。用抗生素治疗后症状缓解，肿物缩小。B型超声检查有助于鉴别。
胸腔积液 化脓性胸腔积液(简称脓胸) 脓胸常继发于化脓性感染或外伤。感染病原体主要有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等。 急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时(全身和局部胸腔内给药)，应积极引流胸腔脓液，可反复胸穿或肋间切开引流，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入抗生素或抗结核药物(结核性脓胸)。胸腔内注入链激酶，使脓液变稀，以利于引流。对于有支气管胸膜瘘存在者，不宜胸腔冲洗，以免窒息 病理病因 1927年Neergards提出胸腔积液学说后，70余年来医学界普遍认为胸腔内液体(简称胸液)的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，近年研究已明确每天的胸液生成量约为0.3ml/kg，胸液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液体交换的Starling定律，即F=K[(Pcap－PPI)－O(πcap－πPI)]。F代表胸水转运量，K为胸膜滤过系数，Pcap代表胸膜毛细血管静水压，PPI代表胸腔内压力，O为反流系数，πcap代表毛细血管胶体渗透压，πpl代表胸水中胶体渗透压。胸膜和胸膜腔中均有形成胸H2O滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸H2O因素，而毛细血管内胶体渗透压为胸H2O的再吸收的因素。 正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为8cmH20，胸膜内负压为5cmH20。壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH20，脏层胸膜毛细血管静水压(属肺循环)较低仅为11cmH20。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH20。胸腔积液滤出(即形成)的压力梯度与胸腔积液再吸收的压力梯度几乎相等，壁层胸膜毛细血管中液体滤出进入胸膜腔，脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液，以达到平衡(图1)。观察到的转运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否(主要在壁层胸膜)及胸膜表面积大小有关。一旦上述胸液滤出和再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积变化，淋巴管引流受影响，则形成胸腔积液。 疾病诊断 临床须与风湿性胸腔积液、心性胸腔积液、肾性胸腔积液、肝性与胰性胸腔积液相鉴别。 检查方法 实验室检查：
良恶性胸腔积液的鉴别诊断 发表时间：2013-02-28T14:10:31.403Z 来源：《中外健康文摘》2012年第47期供稿作者：国显红[导读] 胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。 国显红（辽宁省东港市中医院检验科辽宁东港 118300） 【中图分类号】R447 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0085-02 【摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。 【关键词】胸腔积液鉴别诊断 1 区别漏出液和渗出液 胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液。 2 良恶性胸腔积液的鉴别 2.1胸腔积液生化检查 2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。 2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。其次以肝，脾，胰，肺和肿瘤组织。红细胞内含量极为丰富。当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血中活性升高。恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%，特异性为73%[2]。 2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。当出现结核性胸膜渗液时，T淋巴细胞和单核—巨噬细胞系可能被分枝杆菌激活，而引起胸水ADA活性升高。而在肿瘤发生机制中，往往存在不同程度的机体免疫功能抑制，而作为抗肿瘤的T细胞功能受抑最为明显，ADA活性不增加。ADA可能是鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的较理想指标。 2.1.4 CRP的主要作用在于调理炎症部位的反应及拮抗创伤及感染部位释放的溶蛋白酶的损害。结核性与恶性胸腔积液的病理基础明显不同，作为一种感染性疾病，结核病可能存在不同程度的CRP的增高，而恶性胸水主要是肿瘤压迫或侵犯淋巴管致淋巴回流障碍或肿瘤对胸膜的直接侵犯所致，其CRP增高不明显。因此我们认为CRP也可视为一种理想的鉴别诊断指标。 2.1.5 TSGF是由肿瘤细胞特异产生，与肿瘤的产生、侵润、转移密切相关，而肿瘤的侵润、转移正是恶性肿瘤区别于其它疾病的最重要特征，因此TSGF更具有恶性肿瘤的特异性，仅在恶性胸腔积液中显著升高，在结核性和其它良性胸腔积液中均不升高，具有很高的敏感性(88.1.2%)和特异性(96.2%)。 2.2肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)，糖链抗原(CA)系列，肺癌抗体(TPA，NSE，Cyfra211)是恶性胸腔积液诊断中研究较多的肿瘤标志物。国内外研究都显示，CEA、CA50对恶性胸腔积液的诊断具有重要的参考价值。以CEA5～10μg/L为界，CEA诊断的特异性大于90%，敏感性为40%～53%。CA50诊断的特异性与CEA近似，敏感性较之稍低。两者联合应用能提高恶性胸腔积液的阳性检出率和诊断特异性。 作为人类肿瘤和肺癌中最常见的基因改变，p53用于良恶性胸腔积液的鉴别受到广泛的关注。现有的研究中，p53基因产物用于胸腔积液免疫组化染色敏感性为50%～75%，但是其特异性却受到质疑。 端粒酶是真核细胞染色体末端的特殊结构，而端粒酶能以自身的RNA为模板反转录合成端粒DNA添加到染色体末端以补偿细胞分裂时端粒的缩短，恢复端粒的功能。研究表明，肿瘤细胞80%～90%表达端粒酶活性，正常的人体细胞中则没有。已有的研究中，端粒酶活性检测用于恶性胸腔积液诊断的敏感性为50%～91%，特异性为70%～94%。因此，作为人类迄今为止最广谱的肿瘤标志物，端粒酶在良恶性胸腔积液鉴别诊断中作用还应继续研究。 2.3细胞学检查 细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简单、首选的方法。研究显示，细胞学检查均能确诊33%～72%的恶性胸腔积液。几乎所有的腺癌经细胞学检查均可确诊。如果能连续送检3次，则阳性率能提高到70%～80%。 2.4流式细胞术在良恶性胸腔积液鉴别诊断中的应用 92%的实体肿瘤都可以检测到DNA非整倍体。发现非整倍体高度提示恶性。流式细胞仪是一种快速、简单的检测手段，能同时检测大量的细胞，检测结果可以用直观的图形表示。肿瘤细胞的DNA直方图表现为异常的非整倍体峰，与正常细胞的二倍体直方图不同。 参考文献 [1]徐文亭.胸水pH测定对结核性与恶性胸水鉴别诊断意义讨论.临床检验杂志，1988，6(3)∶161. [2]侯振江，张宗英，杨广勇.良恶性胸水酶学及免疫学检查进展. 医学信息，1990，3∶5.
良恶性甲状腺结节的鉴别诊断 甲状腺结节是临床上最常见的内分泌疾病之一，近年来，随着高清晰超声诊断技术的普及、应用，甲状腺结节发病率由触诊发现的4%～7%增至19%～69%，而且，在触诊发现的单发甲状腺结节患者中，20%～48%经超声检查发现为多个结节，在女性和老年人群更为多见。 一般而言，甲状腺结节有良恶性之分，恶性结节有原发性肿瘤，包括甲状腺乳头状癌、屯状腺滤泡细胞癌、Hürthle细胞癌、甲状腺未分化癌、甲状腺髓样癌（MTC）、淋巴瘤以及罕见的继发性转移癌等[1]。临床上，甲状腺恶性肿瘤以前2种多见，分别占70%和15%左右。乳头状癌和滤泡细胞癌也称分化型甲状腺癌，恶性程度低，愈后较好。值得庆幸的是，甲状腺结节大多为良性病变，恶性肿瘤仅占其中的5%～10%。不过，Burgess和Tueker[2]。报道，近10年来甲状腺癌的发病率急剧增加，尤以分化型甲状腺癌更为明显。所以，鉴别甲状腺结节的良恶性非常关键。以下简述甲状腺良恶性结节的鉴别诊断要点。 一、病史与体格检查 绝大多数甲状腺结节发病隐匿，较少有明显的症状和体征，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查而发现。临床上，发现甲状腺结节后必须对甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查和评估，并收集完整的病史资料。提示甲状腺恶性结节的临床证据包括：（1）颈部接受大剂量放射线辐射或射线治疗史；（2）有甲状腺髓样癌或多发性内分泌
腺瘤综合征（MEN）或乳头状甲状腺癌家族史；（3）年龄小于20岁或大于70岁；（4）男性患者甲状腺结节更可能是恶性病变；（5）结节增长迅速，且直径超过2cm；（6）伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；（7）结节质地硬、形状不规则、固定；（8）伴颈部淋巴结肿大。越来越多的研究发现，下列4种情况甲状腺结节恶性变的可能性相同：孤立性甲状腺结节、多结节性甲状腺肿、临床上可触及的结节、意外甲状腺结节（即偶然瘤）[3]。另外，现有资料提示，甲状腺小结节和甲状腺大结节具有一样的侵犯性，能侵犯甲状腺包膜、周围淋巴结，故认为结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标[4]。 总体而言，病史和临床表现在良恶性甲状腺结节的鉴别诊断中仅仅起到参考作用，其敏感性和特异性均低，确诊需要参考其他辅助检查指标。 二、实验室检查 虽然绝大部分甲状腺结节功能都正常，但促甲状腺素（TSH）仍被推荐为必测项目[5]。检测方法应具有足够的灵敏性，以区分甲状腺功能正常、减退（甲减，TSH升高）和亢进（甲亢，TSH降低）。大多数权威指南提出，发现甲状腺结节后应首先行TSH测定，如果TSH低于正常，下一步行甲状腺核素显像，以判断结节是否为功能性。因为除极少数的甲状腺滤泡性腺癌表现为热结节外，功能性结节绝大多数均为良性病变，因此，显像确定为功能性者一般不需要再行细胞学检查。如果TSH正常或增高，应做甲状腺超声或甲状腺细针穿刺细胞学检查
如何鉴别胸腔积液为渗出液或漏出液? 渗出液是炎症性积液，可以由感染性(如结核性、化脓性胸膜炎)或非感染性(如肿瘤、结缔组织病)疾病引起。漏出液为非炎症性积液，多为全身性疾病所致，如心力衰竭时毛细血管内静水压升高，肾病、营养不良时低蛋白血症胶体渗透压下降引起胸腔内液体积聚。 如果以上检查仍不能分辨，可进一步测血清蛋白质、乳酸脱氢酶(LDH)，如下列3项标准中具有任何一项即可诊断为渗出液：①胸水蛋白／血清蛋白>0．5。②胸水LDH>正常血清LDH高值的2／3。③胸水LDH／血清LDH~0．6。 诊断多发性骨髓瘤时须与哪些病症鉴别? 诊断多发性骨髓瘤时须与下列病症鉴别：①反应性浆细胞增多症。②巨球蛋白血症。③意义未明单克隆免疫球蛋白血症：④骨髓转移瘤。⑤反应性单克隆免疫球蛋白增多症。 简述心脏破裂的诊断。 开放性胸部损伤病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状者，不难作出诊断。闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三征，即静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低，疑为心脏压塞者，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。二维超声心动图亦有助心包积血的诊断。 直肠癌根治性手术有哪些常用术式? (1)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适用于腹膜返折以下的直肠癌。手术不能保留肛门括约肌，需做永久性结肠造口术。 (2)经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：适用于直肠癌下缘距肛门5cm以上，切除肿瘤后行乙状结肠直肠端端吻合。 试述耳部外伤的临床特点及处理原则。 此题出的有错误，看着给分吧，无标准答案。 原题应为：试述鼻部外伤的临床特点及处理原则。(1)临床特点：①外鼻突出于面部，易受碰撞、打击等外伤，表现为鼻肿痛、鼻出血及鼻畸形。②外伤程度决定于外力的强度及方向，以撕裂伤和鼻骨骨折多见，并常伴有鼻中隔损伤，严重者可同时有筛骨及眶壁骨折、颅底骨折及脑膜撕裂等，并可发生脑脊液鼻漏。(2)处理原则：①伤口处理：以止痛、止血、伤口缝合及预防感染为主。②骨折修复：对鼻骨骨折的复位应有整复外形和恢复鼻功能双重要求。尽早在外伤后2～3小时内处理，不宜超过14小时，以免畸形愈合。③处理脑脊液鼻漏：合并有鼻漏时，取头部抬高卧位。应注意控制感染。鼻腔填塞物不可太紧或尽可能不做填塞。应避免咳嗽、打喷嚏、捏鼻和鼻腔滴药。一般2周内鼻漏可自行停止，严重者，则需行修补术。 无答案 重症贫血病人为何一般不出现发绀? 发绀一般是在毛细血管血液中的还原血红蛋白量超过5g／100mL，亦即血氧未饱和度超过6．5mol／100mL时才出现。重度贫血病人，血红蛋白量低于4—5g／100mL，即使全部血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。 试述直肠上、下静脉及淋巴的流向。 (1)直肠上静脉是内痔发生的部位，回流至门静脉。直肠下静脉是外痔发生的部位，回
实验一浆膜腔积液理学检查 【目的】掌握浆膜腔积液(serous cavity fluid)理学检查的内容和方法。 【原理】因漏出液与渗出液的产生机制不同，故各种体液的颜色、透明度、凝固性等也有不同，可以通过肉眼和感观的方法区别。 【器材】比重计、比重筒。 【标本】浆膜腔穿刺液。 【操作】 1．观察颜色以肉眼观察浆膜腔积液颜色变化。渗出液混浊，可呈深浅不同的黄色、红色、乳白等颜色；漏出液多为淡黄色，稀薄透明，根据观察到的颜色如实描述报告。 2．观察透明度观察时可轻摇标本，以肉眼观察浆膜腔积液透明度的变化。漏出液清晰透明；渗出液可出现不同浊度，如“微浑”、“浑浊”等，根据观察到的透明度如实描述报告。 3．观察凝固性倾斜浆膜腔积液试管，肉眼观察有无凝块形成，结果可根据标本情况不同用“无凝块”、“有凝块”报告，渗出液常有凝块，而漏出液一般无凝固性。 4．测定比密充分混匀的浆膜腔积液缓慢倒入比重筒中，以能悬浮起比重计为宜。将比重计轻轻放入装有浆膜腔积液的筒中并加以捻转，待其静置自由悬浮于浆膜腔积液中(勿使其接触比重筒壁)，读取液体凹面相重合的比重计上的标尺刻度数值并作记录。 【参考值】 1．外观漏出液为浅黄色清晰透明或微混；渗出液为黄色、黄绿色、红色、咖啡色等不同的颜色，混浊。 2．比密漏出液＜1.015；渗出液＞1.015。 【注意事项】 1．器材保持比重计干净、刻度准确，测定比密后，应立即浸泡、清洗干净，以免蛋白质凝固在比重计上，影响准确性。如标本量少，可采用折射仪测定比密。 2. 标本浆膜腔积液标本一般分装在2支试管内送检：一管作细胞学检查，为避免标本凝固引起细胞变性破坏而影响结果，应加100mg/ml乙二胺四乙酸二钠或二钾抗凝，每 0.1ml可抗凝6ml标本；另一管不加抗凝剂，用以观察有无凝固现象。 3．判断结果 （1）当标本颜色或透明度改变不明显或难以观察时，可在试管后以白色或黑色为背景，灯光下仔细观察。 （2）标本呈黄色一般为渗出液，多见炎症性积液，呈云雾状混浊样，甚至呈脓性，凝固性高、比密增
胸腔积液 一、定义 任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染，伴有胸腔渗出液。 二、病因 （一）按照病因分类可以有： 1.感染性疾病 胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。 2.循环系统疾患 上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。 3.肿瘤 恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。 4.肺梗死 5.血管瘤破裂、胸导管受阻 6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化 7.其他疾患 黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）、外伤致胸导管破裂、丝虫病。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）
累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。 三、临床表现 结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热。中老年人出现胸腔积液，应提高警惕，可能是恶性病变。 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。 积液量少于0.3升时症状多不明显；若超过0.5升，患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时，会发现局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。 四、检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。 （二）细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗
良恶性胸腔积液的鉴别诊断 摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床 表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。【关键词】胸腔积液鉴别诊断 1 区别漏出液和渗出液 胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。 大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。即①胸液蛋白/血清蛋白 (P/Spro)>0.5。②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。③胸液乳酸脱 氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液， 否则为漏出液。 2 良恶性胸腔积液的鉴别 2.1胸腔积液生化检查 2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。而 结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结 核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。 也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔 积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。 2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存 在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。其次以肝，脾，胰，肺和 肿瘤组织。红细胞内含量极为丰富。当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血 中活性升高。恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔 积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏 感性为80%，特异性为73%[2]。 2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于 实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。当出现结 核性胸膜渗液时，T淋巴细胞和单核—巨噬细胞系可能被分枝杆菌激活，而引起 胸水ADA活性升高。而在肿瘤发生机制中，往往存在不同程度的机体免疫功能抑制，而作为抗肿瘤的T细胞功能受抑最为明显，ADA活性不增加。ADA可能是鉴 别诊断结核性与恶性胸腔积液的较理想指标。 2.1.4 CRP的主要作用在于调理炎症部位的反应及拮抗创伤及感染部位释放的 溶蛋白酶的损害。结核性与恶性胸腔积液的病理基础明显不同，作为一种感染性 疾病，结核病可能存在不同程度的CRP的增高，而恶性胸水主要是肿瘤压迫或侵 犯淋巴管致淋巴回流障碍或肿瘤对胸膜的直接侵犯所致，其CRP增高不明显。因 此我们认为CRP也可视为一种理想的鉴别诊断指标。 2.1.5 TSGF是由肿瘤细胞特异产生，与肿瘤的产生、侵润、转移密切相关，而肿瘤的侵润、转移正是恶性肿瘤区别于其它疾病的最重要特征，因此TSGF更具 有恶性肿瘤的特异性，仅在恶性胸腔积液中显著升高，在结核性和其它良性胸腔 积液中均不升高，具有很高的敏感性(88.1.2%)和特异性(96.2%)。 2.2肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)，糖链抗原(CA)系列，肺癌抗体(TPA，NSE，Cyfra211)是恶性胸 腔积液诊断中研究较多的肿瘤标志物。国内外研究都显示，CEA、CA50对恶性胸 腔积液的诊断具有重要的参考价值。以CEA5～10μg/L为界，CEA诊断的特异性大于90%，敏感性为40%～53%。CA50诊断的特异性与CEA近似，敏感性较之稍低。
胸腔积液诊断与鉴别诊断 一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，间断发热1个月”收入院。患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。 入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。 诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？ 从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。 RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差别非常大。另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。 LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。 大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果。 大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候 ADA 也可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发现它有一些特别的地