高级气道管理
对小儿生命支持来说，首先要做的也是最重要的就是维持患儿气道开放。
?看:胸腹部运动
?听：呼吸音或气流声音
?出现下列体征,说明存在上气道梗阻
?吸凹
?异常吸气音(鼾音，高音调哮吼）
?有吸气努力,无呼吸音（完全阻塞）
若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法还是高级干预措施来开放气道及维持气道开放。
开放气道的简单方法
?让小儿取自觉舒服体位,或取能更好开放气道的体位。
?应用头后仰-抬下颏体位，若存有颈椎外伤,应用推下颌法。
?若两种方法均无效,加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。
?清吸鼻及口咽部
最常见的气道梗阻的原因为舌根后坠，所以一旦发现患儿无反应后就应该立即开放气道，避免舌后坠。对不伴头颈部创伤的患儿应采用头后仰-抬下颏法开放气道，怀疑患儿发生脊柱损伤时应采用托颌法开放气道，若采用托颌法无法开放气道，可采用头后仰－抬下颏法开放气道以利于充分通气。
头后仰－抬下颏法:
一只手放在患儿的前额,用力向后推,使头后仰,另一只手的食指、中指放在下颌骨的一旁，向上抬颌轻轻抬起下颌。
推下颌法:手放置在患儿头部两侧。肘部支撑在患儿躺的平面上,握紧下颌角,用力向上托颌。如患儿紧闭双唇,可用拇指把口唇分开。
气道异物手法：
当患儿突然发生气道异物时,通常突然出现呼吸窘迫伴咳嗽、干呕、喉鸣及喘息。
图1：头后仰-抬下颏法图２:推下颌法
●若小儿意识清楚，能有呼吸且无窘迫，则无需干预,让小儿通过自身的努力清除异物。
●同时让小儿取一个他自己感到舒适的体位并给予100％氧气吸入。
●鼓励小儿咳嗽,提供精神鼓励。
●特定情形下用气管镜或喉镜取出异物
●ＦBAO手法(若小儿有反应)：
?<1岁,背部拍打法及胸部冲击法
?＞1岁，腹部冲击法
●应用辅助气道(如：鼻咽管或口咽管）
开放气道的高级方法
?气管插管
?清除异物,直接喉镜
?CＰＡＰ
?环甲膜穿刺切开通气术
人工气道
口咽通气道
鼻咽通气道
气管插管
给氧
鼻导管
面罩
头罩
氧帐
球囊加压给氧
小儿气管内插管
一、目的与适应症
㈠目的：⒈建立人工呼吸;⒉解除通气障碍。
㈡适应症：
⒈各种先天及后天性上呼吸道梗阻患儿出现呼吸衰竭者；
⒉各种原因致中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气者；
⒊各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需经人工气道吸引或行气管、支气管冲洗者；
⒋新生儿重症窒息、羊水胎粪污染或胎粪阻塞上呼吸道所致呼吸暂停，经刺激（包括手触、药物方法）不能恢复者。
二、小儿解剖生理特点
㈠鼻:鼻孔大小与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄,鼻粘膜柔嫩,富于血管组织,鼻甲相对肥厚，两侧不对称,个体差异较大。经鼻气管插管时,动作要轻柔，一侧阻力较大时,可换另一侧,不可硬性插入。
㈡舌：相对较大，尤其在新生儿，易引起气道阻塞，插管时用喉镜镜片推开舌较困难。
㈢喉:喉头位置较高，成人相当于C4～5,新生儿相当于Ｃ３～4，早产儿位置更高,相当于C３。
㈣会厌:会厌软骨较大，与声门成4５°角（成人为直角)，因此会厌常下垂,妨碍声门暴露。
㈤声带：成人的声带裂与气管长轴垂直，而婴儿的声带向喉腔内倾斜，呈凹陷位,插管时气管导管前端易顶在声带裂的前交接处，造成插管困难。
㈥声门下：成人的喉为圆柱型，最狭窄部位在声门,小儿的喉为漏斗型，最狭窄部位在声门下环状软骨处。有时会遇到导管能通过声门，而不能通过声门下的情况。若气管导管过粗，压迫气管粘膜,易引起声门下水肿,拔管后可导致气道阻力明显增加。
㈦支气管分叉:新生儿平Ｔ3、４,１~2岁平T3下缘，3~13岁不超过T4中点。支气管分叉角（指左右支气管对正中线的倾斜角）：新生儿右侧角１0～35度，左侧30～6５度,插管过深易进入右侧支气管。
㈧上呼吸道三轴线:自口腔（或鼻腔）至气管之间存在三条解剖轴线，彼此相交成角,即:口轴线:从口腔（或鼻腔）至咽后壁的连线。咽轴线：从咽后壁至喉头的连线。喉轴线:从喉头至气管上段的连线。口轴线与咽轴线几成直角，咽轴线与喉轴线成锐角。为达到显
露声门的目的,必须先使这三条轴线重叠成一条线。
三、气管插管所必需的器械
㈠喉镜
分为镜柄、镜片两部分。镜片有直、弯两种,直镜片直接挑起会厌，弯镜片在会厌及舌根交界部将会厌挑起。年长儿一般选用弯镜片。婴幼儿由于喉头位置较高，再加上舌体较大、头大、颈短、肩背薄等因素，用弯镜片显露声门时，口、咽及喉三条轴线往往不容易被重叠成一线,会厌常会挡住观察声门裂的视线,采用直镜片则显露效果较好。
㈡气管导管
⒈气管导管应具备的条件：
⑴导管材料应对喉头、气管无毒性，无刺激性，不引起过敏反应。
⑵导管内外壁光滑，以保证不损伤声带和气管粘膜，不增加气流阻力。
⑶导管质地柔软，又有良好的弹性和硬度,管壁薄,内径大，能保持一定弯度,又有可塑性,不易被折屈或压扁。
⒉导管的材料：常用的有：橡胶、硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯,还有以细金属丝、粗丝线或尼龙丝构成螺旋形支架的乳胶管。橡胶由于组织反应大,较硬，现在基本不用。
⒊套囊：导管有带套囊和无套囊之
儿一般选择无套囊导管。
⒋导管的标号：目前多采用两种:
⑴导管内径（Ｉ．D）标号,每号相差
0.５mm。
⑵法制Ｆ标号：F＝导管外径mｍ×
３.１4，即为导管的外周径值，每号相差2F
（14、1６、18……）。
两者的换算为：IＤ=Ｆ／4
⒌小儿气管导管的选择：导管的粗细一般根据年龄选择(见下表）,Ｉ．D ５．5m ｍ以下一般选用不带套囊的导管，其优点:
⑴与带套囊导管相比，内径相对较大，可以减少气道阻力。
⑵气道压力升高时可漏气,作用于气道的压力小,减少拔管后粘膜水肿的危险性。
根据上述表选择好导管后,再准备两根±0.5mm的导管。
㈢面罩及简易呼吸器
用于辅助呼吸。形状有圆形、椭圆形、三角形，质地有橡胶制（不透明）、塑料制(透
明）之分，透明的面罩具有可及时发现呕吐的优点。无论选择哪一种面罩，都应与小儿的
脸完全相适应,以便能进行充分的辅助呼吸。
㈣滑润剂
以溶有表面麻醉药的水溶性滑胶最为适用。在导管前端均匀涂上少许，可防止插管时声门、气管粘膜擦伤。
㈤插管钳
用于经鼻腔插管时将气管导管送入声门,小儿可用14或1６公分弯血管钳替代。
㈥牙垫
用于经口腔插管时防止咬瘪气管导管,常用较硬的橡胶及硬塑料制成。
㈦引导管
用于经鼻插管时引导气管导管顺利通过鼻腔，减少损伤。
㈧吸引装置
用于清除口腔、咽喉部分泌物及残留的呕吐物，便于暴露声门。
阿托品：
婴幼儿插管易碰到迷走神经引起心跳骤停,故在插管前宜给予阿托品兴奋迷走神经,小于5公斤者给予0.1 mg静脉注射，大于5公斤者按每公斤0.02 ｍg静脉注射，以免发生意外。
四、气管插管的方法
㈠经口腔插管
⒈优点：操作简单、迅速,常用于急救复苏术及不适于经鼻插管的患儿。
⒉缺点:导管活动度大,不易固定，易脱管;对喉、气管的压迫、摩擦较大;清醒患儿较难耐受;易咬合导管，影响通气;影响吞咽及口腔护理，口腔分泌物较多。
⒊安置头位:插管前安置一定的头位，使上呼吸道三条轴线重叠成一条直线,具体有两种头位：
⑴经典式喉镜头位:又称“悬挂式喉镜头位”，此头位的安置较费时、复杂，且门齿损伤机会多,现很少应用。
⑵修正式喉镜头位：肩部贴手术台或床面,头垫高10cm，呈“嗅物位”,这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松驰,门齿与声门之间距离缩短，咽轴线与喉轴线成一线。在此基础上再使环枕关节部处于后伸位,利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。此头位安置较简单,轴线重叠较理想，喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织,无需用门齿作支点，故较为通用。
以上头位适用于成人与年长儿，与此相比,婴幼儿有以下特点:①3岁以下婴幼儿头比躯干大，因此，不必将头部垫高，仅使环枕关节部处于后伸位，即可使三条轴线重叠。垫高头部往往难以看到声门。②新生儿只需将头部稍稍后伸即可,若过度后伸可使未成熟
的气管拉长、损伤,并招致气道闭塞。
⒋明视插管法:首先用右手开启口腔，方法有两种：①指交叉法:用右手拇指与示指从右嘴角交叉分开病儿的上下齿列。②推下鄂法：右手掌固定在患儿前额部,用中、小指向下推开下鄂，主要用于婴幼儿。
⒌显露声门：张口后，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体向左推开，使喉镜片移至正中位,此时可见到悬雍垂(此为显露声门的第一标志）。继续慢慢推进喉镜，使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜，可见到会厌的边缘（此为显露声门的第二标志)。继续推进喉镜片，使其顶端抵达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门。也可以左手开启口腔，右手持喉镜置入口腔后，再交予左手。
如果用直型喉镜片，应使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面,然后上提喉镜，挑起会厌显露声门。
⒍插入导管:右手以握毛笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门，进入气管。若遇有阻力,不要强行插入,应换小一号气管导管插入。如果病人自主呼吸未消失，应在病人吸气末（声带外展最大位）顺势将导管插入。
㈡经鼻腔插管
⒈优点：导管弯度较大,固定牢靠,活动度小,不易扭折,减少对喉、气管的压迫、摩擦损伤及意外脱管的发生率低，可避免咬扁导管所致的气道阻塞。留置时间长达7～14天，主要用于需长期人工呼吸病人。清醒患儿较易耐受,吞咽动作好,不影响口腔护理。
⒉缺点：操作相对复杂,需时较长，操作不当，易致鼻道及咽后壁损伤。
⒊方法：基本上与经口腔插管相同,有以下几点不同之处:
⑴选用的气管导管应比经口腔插管时细一号；
⑵清除口、咽、鼻腔内分泌物,选择鼻腔通畅的一侧鼻孔，滴入几滴麻黄素,清醒者应用表面麻醉；
⑶将引导管穿入气管导管，前端超过气管导管1０cm左右；
⑷先将引导管插入鼻腔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔,然后将导管顺着引导管的方向插入，注意导管必须以与面部垂直的方向插入,切忌向头顶方向推进，否则极易引起严重出血；
⑸鼻翼至耳垂的距离相当于前鼻孔至咽喉腔的距离,当导管推进至上述距离后（导管出后鼻孔时有一落空感),拔除引导管,然后用喉镜经口腔显露声门,用右手继续推进导管进入声门。如有困难，可稍微转动病人头部,使导管前端靠近声门，或用弯钳夹持导管前端,送入声门。
五、判断、确定气管导管的位置及导管的固定
㈠导管位置的判断
导管插入气管的合适位置为导管开口位于气管中部。若过浅容易脱出，过深则进入支
气管（尤易进入右支气管）,造成单侧肺通气,或直对隆突，气流刺激易发生呛咳等反应。另外，气管导管极易误入食道,若不及时判断和纠正,则发生严重后果。正确判断方法：
⒈ 插管前应听诊两肺呼吸音情况,以便和插管后对比。有时误吸或痰已阻塞了支气管或肺段支气管使该叶呼吸音减弱或消失,若插管前不了解清楚，易引起判断失误。
⒉ 在明视插管时,直视导管进入气管的深度,一般成人为５cm ，小儿为2~３cm （插至导管前端黑线部位即可)。
⒊ 观察气管导管插入的深度：1岁以下小儿的气管长度（声门至气管分叉部）为５~10cm 。
⑴ 经鼻插管：新生儿鼻孔至声门的距离约６．8６ｃm,至隆突部约为１1.57ｃm 。估计公式:
新生儿：鼻孔至气管中段的距离（mm ）= ２4.4 + 1.06×足部的尺寸
或插入导管的深度（c ｍ)＝ 鼻-耳屏的距离或胸骨长度 ＋ 2
小儿的插入深度:（cm)= １0.5 ＋ 体重（kg ）/2
⑵ 经口腔插管：新生儿上牙槽突前正中处至声门距离约为５．6７ｃm ，至隆突的距离为1０.2２ｃｍ，适当的插入深度应小于１0ｃm ，亦可根据鼻-耳屏的距离或胸骨长度 + 1估计；3个月至1岁小儿，气管导管插入１0cm(自门齿部位算起)；2岁小儿一般插入１2cm;2岁以上小儿合适的插管深度按以下公式计算。
⒋ 插管后接简易呼吸器正压通气，可以观察到：呼气时透明导管内有雾气出现，吸气时消失;两侧胸廓上下运动良好，左右对称；听诊两肺（两肺尖及腋中线高位）呼吸音对称(和插管前比较）；听诊胃部无气过水声，且胃肠无膨胀。
⒌ 不易判断正确深度时，可将导管先送入较深，使左侧呼吸音减弱或消失,然后边听诊左肺，边缓慢后退导管至隆突(左肺出现呼吸音),再后退1~2cm 即可。
⒍ 若有呼气末CO 2监护仪时，可接在导管末端观察:呼气时无波形出现,说明导管不在气管内应拔出导管，面罩供氧后再插，此方法比临床判断方法更为迅速。有人将二氧化碳指示器连接于导管末端,插管后人工呼吸1~３次,指示剂由红色变为蓝色，表示气管内插管;不变色者表示食道内插管。
⒎ 必要时可摄床旁胸片，一般导管内都含有钡丝,导管末端在气管隆突上1～2cm,或第三胸椎为宜。
㈡ 导管粗细的判断
选用不带套囊的气管导管时,当气道内压达2~2.7kPa （15～20ｃm Ｈ2O ）,出现漏气则导管粗细适宜；若不出现漏气,则导管太粗;若气道内压低于1．3kPa(10cmH ２O ）,出现漏气，则导管太细，都应予以更换，也可于小儿病情稳定后予以更换。
年龄（岁） 体重（kg ） 身长（cm ） 插管深度（cm ） = ──── ＋12 或 ─────＋12 或 ─────＋5 2 5 10
㈢导管的固定
经口腔气管导管插入后,应立即放置牙垫,以防咬瘪导管。经判断导管确在气管内，且导管粗细、深度适当后，先以一根胶布在鼻与上唇之间交叉固定导管，然后再用另一根胶布固定导管、牙垫于下颌。刚出生的新生儿皮肤上有胎脂，不易固定,应将胎脂擦去,在皮肤上涂安息香酸酊，以增加粘度。
经鼻插管除不需牙垫外，其余相同。
六、气管插管操作中的注意事项
㈠气管插管宜两人配合,助手负责送器械，并注意患儿面色、心电及经皮氧饱和度的变化。
㈡插管前应先用简易呼吸器加压给氧,改善全身缺氧状况,以提高机体对插管时缺氧的耐受力。
㈢遇声门运动活跃者，可用1%地卡因喷雾局部麻醉。但对新生儿和婴幼儿不要喷雾过多,以免引起局麻药中毒。
㈣若声门暴露困难,助手可用手指轻压患儿环状软骨处或减少患儿头后仰程度。
㈤若声带紧闭,可做人工呼吸,即助手用手掌在患儿胸骨下1/3处按压，使其下陷2cm，促使声带开放。
㈥小儿环状软骨处是上气道最狭窄部位,导管进声门后若阻力较大，不可硬性推进,否则造成声门下气管损伤，应换细一号导管。
㈦导管插入后迅速与简易呼吸器连接,加压给氧，以期改善缺氧及确定插管位置。
㈧插管过程中若患儿缺氧、心率明显减慢，应停止操作,气囊加压给氧，待缺氧改善、心率恢复后再行操作,并争取30秒内完成。若应用高频通气下插管，整个插管过程均在持续供氧和人工通气下进行，氧分压、氧饱和度上升,对初学插管者或估计插管困难者尤其适用。
七、气管内插管的并发症及防治
㈠机械性损伤
⒈喉损伤:最为常见，其中多为喉水肿，表现为声音嘶哑、吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽，一般于拔管后３天逐渐恢复。治疗：地塞米松0．５～1.０mg/kg/天或氢化可的松８～10ｍg/kg/天,静脉滴注1～3天；注射用水２０ml、地塞米松1mg及庆大霉素2万单位，局部雾化，每4~6小时一次，每次20分钟,至症状消失。如喉梗阻严重，需再次插管时,应选细一号的导管,继续应用肾上腺皮质激素，争取24~48小时内拔管。喉损伤与操作动作粗暴、导管过粗、患儿躁动、导管活动度大、导管材料性质、留置时间及感染(原有上呼吸道感染或导管消毒不严)有关。应选用聚氯乙烯导管，在小儿可留置2～3周。
⒉气管损伤:与导管过粗、插入位置过深、导管活动度过大、气囊充气过度及吸痰管过硬、负压过大等因素有关。局部若有疤痕形成可致狭窄。
⒊气管或食道穿孔:少见，但后果严重,可引起纵隔气肿、气胸，若不及时发现、及时处理,可导致死亡。穿孔原因往往是初学者、动作粗糙所致。在气管插管过程中，若发现皮下气肿、心脏听诊闻及Hamｍａn征,即可诊断为纵隔气肿合并气胸,应立即行胸腔闭式引流及颈部纵隔切开引流术。
⒋其他：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂、坏死；使用喉镜用力方法不当,损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。
㈡堵管
常见原因为痰堵，其他见于导管与呼吸器连接处扭曲、打折；经口插管时牙垫固定不当，导管被咬；套囊脱落等。此时患儿呼吸困难及缺氧加重、烦燥、两肺呼吸音减低甚至消失。完全堵管及套囊脱落,应及时拔出导管，更换新管。加强吸入气湿化、人工鼻的应用及定时拍背吸痰,可防止痰堵。
㈢脱管
小儿气管较短，导管在气管内留置相对更短，若导管固定不牢,加之患儿躁动,则导管易滑出。若进入食道，形成“内脱管”，常不易被发现。有时患儿手未加束缚,可自行将导管拔出。脱落后若原发病仍较严重，应重新插管。病情好转者，可按拔管处理,但需密切观察。
㈣继发下呼吸道感染
气管插管后，上呼吸道对吸入气体的加温、加湿、“净化”作用消失,下呼吸道分泌物粘稠，纤毛运动减弱，加之吸痰时无菌操作不严格,呼吸器管道消毒不彻底等因素，极易引起下呼吸道感染。除选用强有力的抗生素外，注意无菌操作及呼吸道管理,痰培养以了解病原菌及指导用药。
㈤肺不张
分泌物堵塞为常见原因。另外，导管插入过深,如进入右支主气管可引起左侧肺及右上肺不张。插管期间加强拍背、吸痰、体位引流及吸入气湿化可避免痰液堵塞。
八、气管拔管注意事项
㈠拔管指征
⒈上呼吸道梗阻解除或基本解除。⒉下呼吸道分泌物已充分引流、冲洗,痰液量明显减少,感染已得到控制，患儿咳嗽有力。⒊自主呼吸规则,有足够通气量，断离氧无明显呼吸困难及发绀。⒋患儿循环及中枢神经系统功能稳定。⒌满足其他撤离呼吸机条件。
㈡拔管及拔管后的处理
⒈拔管前4小时内不进食，并抽出胃内容物。⒉拔管前1~2小时静脉给予地塞米松0．５mｇ/kg或氢化可的松5mg/ｋg。⒊拔管前应作好再次插管的准备。⒋充分拍背,吸净口、鼻、咽腔及气管内分泌物后，边手控加压，边将导管拔出。⒌拔管后立即吸氧，吸氧浓度较原吸氧浓度高5~10%,同时听诊双肺呼吸音，了解通气情况,如出现缺氧，应分析原因，及时处理,直至再次插管。⒍拔管后根据情况禁食8~12小时，如有喉头水肿等并发症，应鼻饲喂养,至症状消失。摄入不足可由静脉补充部分液量及热卡。⒎拔管后3天内定时为患儿超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。吸痰管不宜插入过深,以免加重局部水肿及引起喉痉挛。⒏避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。早产儿如出现呼吸暂停或呼吸表浅,可静脉缓慢滴注氨茶碱，负荷量５mg/kg,此后１～2ｍg/kg，８~12小时一次。⒐拔管后2４小时内适当控制液体入量。⒑拔管后加强监护,1~2小时后复查血气。
（南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮)