腹痛首次记录模版
患者***,男,65岁,因“腹部隐痛不适3+天”入院,病史自诉,可靠。
3+天前无明显诱因感腹部隐痛不适,以左中腹部为重, 无放射痛,无畏寒、发热,无腹泻、黑便、便血, 无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,未做特殊处理,今为求诊治而入院,病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—），腹丰，未见胃肠型及蠕动波, 左中腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。
.辅助检查:暂缺
初步诊断: 腹痛原因:肠炎?
诊断依据:1: ,65岁男性,因“腹部隐痛不适3+天”入院,
2:体查: 左中腹部压痛,无反跳痛、肌紧张
鉴别诊断:直肠癌:有大便性状改变病史,肛查可见直肠内包块,可呈菜花状或溃疡,包块质脆,易出血,病检可明确.
诊疗计划:抗炎、补液,进一步做结肠镜检查明确诊断.
阑尾炎首次
1. 首次病程记录
患者***,女**岁,因“右下腹疼痛1+天”入院,病史自诉,可靠。
1+天前无明显诱因感右下腹部持续性胀痛,无放射痛,伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物一次，无畏寒、发热、，无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外予输液治疗,症状无缓解，为求诊治而入院,门诊以“急性阑尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常..
PE:体温36.7℃脉搏90次/分呼吸20次/分血压95/65mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,结肠充气、闭孔内肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。
辅助检查:暂缺
初步诊断: 急性阑尾炎
诊断依据:1 **岁女性,因“右下腹疼痛1+天”入院
2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
异位妊娠:见于育龄期妇女,有停经及早孕表现,尿HCG可呈阳性,后穹隆穿刺可抽出不凝血
诊疗计划: ***示暂予禁食水,密观腹痛情况,完善各项术前准备,除外其他疾病后急诊手术.
2. 首次病程记录
患者***,女**岁,因“右下腹疼痛1+天”入院,病史自诉,可靠。
1+天前无明显诱因感右下腹部持续性胀痛,无放射痛,伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物两次,量不详,无畏寒、发热、呕血,无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“急性阑尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常..
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,结肠充气、闭孔内肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。
辅助检查:暂缺
初步诊断:急性阑尾炎
诊断依据:1: **岁女性,因“右下腹疼痛1+天”入院
2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
异位妊娠:见于育龄期妇女,有停经及早孕表现,尿HCG可呈阳性,后穹隆穿刺可抽出不凝血
诊疗计划: ***示暂予禁食水,密观腹痛情况,完善各项术前准备,除外其他疾病后急诊手术.
3. 首次病程记录
患者***,男**岁,因“转移性右下腹疼痛2+天”入院,病史自诉,可靠。
2+天前无明显诱因感上腹部阵发性胀痛,无放射痛,无畏寒、发热、恶心、呕吐,无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,数小时前腹痛逐渐转移至右下腹, 呈持续性胀痛,为求诊治而入院,门诊以“急性阑尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常.
既往史：10年前曾行开腹胆囊切除术。
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,右上腹见一约10cm陈旧性手术疤痕，无红肿，渗血，腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,结肠充气、腰大肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。
辅助检查:右下腹不除外阑尾肿胀炎症
初步诊断:急性阑尾炎
诊断依据:1: **岁男性,因“转移性右下腹疼痛2+天”入院
2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体
诊疗计划: ***示暂予禁食水,密观腹痛情况,完善各项术前准备,除外其他疾病后急诊手术.
4. 首次病程记录
患者***,女,26岁,因“右下腹疼10+小时,呕吐数次”入院,病史自诉,可靠。
10+小时前无明显诱因感右下腹部持续性隐痛,伴发热T38.0℃, 呕吐数次，呈非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物及呕血，无放射痛,无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,以“急性阑尾炎”收入我科。病后精神稍差，未进食水，大小便如常。
体温37.4 ℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压90/60mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹平，未见胃肠型及蠕动波,腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,，闭孔内肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。辅助检查:暂缺。
初步诊断:急性阑尾炎
诊断依据:1: 26岁女性,因“右下腹疼10+小时,呕吐数次”入院
2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重, 闭孔内肌实验（＋）.
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:予禁食水,密观腹痛情况,完善各项术前准备,除外其他疾病后急诊手术。
5. 首次病程记录
患者***,男,23岁,因“右下腹疼痛6+天,再发加重4+小时”入院,病史自诉,可靠。
6+天前无明显诱因感右下腹部持续性隐痛,伴发热T38.9℃, 无畏寒,无放射痛, 无恶心、呕吐、呕血,无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,于威舍医院输液治疗(具体不详)后腹痛明显减轻。4+小时前上述症状再发，腹痛加重,伴发热T38.7℃，院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“急性阑尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常。
体温36.0 ℃脉搏70次/分呼吸20次/分血压98/56mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹平，未见胃肠型及蠕动波,腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,，闭孔内肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。辅助检查:血Rt示白细胞15.4X10?9/L,红细胞6.08X10?12/L，HB181g/L.
初步诊断:急性阑尾炎
诊断依据:1: 23岁女性,因“右下腹疼痛6+天,再发加重4+小时”入院
2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重, 闭孔内肌实验（＋）.
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划: ***示暂予禁食水,密观腹痛情况,完善各项术前准备,除外其他疾病后急诊手术。
阑尾炎大病历
右下腹疼10+小时,呕吐数次
10+小时前无明显诱因感右下腹部持续性隐痛,伴发热T38.0℃, 呕吐数次，呈非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物及呕血，无放射痛,无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,以“急性阑尾炎”收入我科。病后精神稍差，未进食水，大小便如常。
既往史：既往体健, 否认肝炎、结核传染病病史；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认食物及药物过敏史；否认手术外伤史及输血史。
个人史：生于原籍，未到异地久居,无不良生活嗜好。预防接种史不详。无疫区、疫水接触史。
月经史：14岁3-5天/26-29天2008年8月1日，色淡红，不凝,量中等,白带无异常。
婚育史：未婚未育。
家族史：家族成员均体健,否认遗传病病史及类似病史。
体格检查
体温37.4℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压90/60mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心音有力，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢柱、四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，肌张力正常，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
外科情况：腹丰，未见胃肠型及蠕动波,腹软,右下腹压痛、反跳痛，麦氏点为重,无肌紧张,结肠充气实验(+),腰大肌实验(+),闭孔内肌实验(－),肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音2次/分。
辅助检查
血Rt:WBC12.48×109L HGB160g/L N 84.31%
胸部X片未见异常
入院诊断:急性化脓性阑尾炎
胆囊炎首次
1. 首次病程记录
患者***,女,42岁,因“反复上腹部疼痛1+年”入院,病史自诉,可靠。
1+年前无明显诱因感上腹部阵发性钝痛,可放射至腰背部, 伴恶心、呕吐,无畏寒、发热,、黄疸,无腹胀、腹泻, 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛,院外予输液治疗,症状能减轻,但症状反复发作,与进油腻食物无明显关系,院外做B超示胆囊炎,胆囊结石,为求诊治而入院,门诊以“慢性结石性胆囊炎”收入科.病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—）。腹丰，未见胃肠型及蠕动波,全腹无明显压痛、反跳痛、肌紧张, Murphy （—）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。
辅助检查:B超示胆囊结石，胆囊炎
初步诊断: 慢性结石性胆囊炎
诊断依据:1: 42岁女性,因“反复上腹部疼痛1+年”入院
2:体查: 巩膜无黄染, 全腹无明显压痛, Murphy（—）
3 :辅查支持.
鉴别诊断:1右肾结石:有腰部疼痛病史,疼痛剧烈,可有尿路刺激征,B超或CT可明确
2消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:完善检查,择期手术.
2. 首次病程记录
患者***,女,72岁,因“反复上腹部疼痛20+年”入院,病史自诉,可靠。
20+年前无明显诱因感上腹部阵发性钝痛,以剑下为重,可放射至腰背部,无畏寒、发热,、黄疸, 无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻, 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛,院外自予“胃药、输液”治疗,症状能减轻,但症状反复发作,与进油腻食物无明显关系,院外做MRI示胆囊及胆总管结石,为求诊治而入院,门诊以“慢性结石性胆囊炎、胆总管结石”收入科.病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—）。腹丰，未见胃肠型及蠕动波,剑下压痛,无反跳痛、肌紧张, Murphy（－）,肝脾未扪及肿大,肝区无叩痛,移浊(－),肠鸣音4次/分。NS（—）.
辅助检查:MRI示胆囊及胆总管结石伴胆囊炎
胃镜示慢性浅表性胃炎
初步诊断:1 慢性结石性胆囊炎
2胆总管结石
3慢性浅表性胃炎
诊断依据:1: 72岁女性,因“反复上腹部疼痛20+年”入院
2:体查: 巩膜无黄染, 剑下压痛,Murphy（－）
3 :辅查支持.
鉴别诊断:1右肾结石:有腰部疼痛病史,疼痛剧烈,可有尿路刺激征,B超或CT可明确
2消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:抗炎、制酸、补液,对症支持治疗,完善检查,择期手术.
3. 首次病程记录
患者***,女,50岁,因“右上腹疼痛6+小时”入院,病史自诉,可靠。
6+小时前无明显诱因感右上腹部持续性钝痛,阵发性加剧,无放射痛, 无畏寒、发热,、黄疸,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻, 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛,院外予输液治疗(具体不详),症状无明显减轻,为求进一步诊治而入院,门诊以“腹痛原因:急性胆囊炎”收入科.病后精神饮食差,大小便如常.
PE:T ℃P 次/分R 次/分BP ㎜Hg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—）。腹丰，未见胃肠型及蠕动波,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张, Murphy（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。
辅助检查:暂缺
初步诊断: 腹痛原因:急性胆囊炎
诊断依据:1: 50岁女性,因“右上腹疼痛6+小时”入院
2:体查: 巩膜无黄染, 右上腹压痛, Murphy（＋）
鉴别诊断:1右肾结石:有腰部疼痛病史,疼痛剧烈,可有尿路刺激征,B超或CT可明确
2消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:1抗炎、制酸、补液、解痉、止痛对症支持
2完善检查,明确诊断后进一步处理。
4. 首次病程记录
患者***,女,52岁,因“反复右上腹疼痛2+年，再发加重2+天”入院,病史自诉,可靠。
2+年前无明显诱因感右上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,并腰背部放射痛, 无畏寒、发热,、黄疸,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻, 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛,院外予输液治疗(具体不详),症状可减轻.以后上述症状反复发作数次。2+天前无明显诱因感右上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,并腰背部放射痛, 无畏寒、发热,、黄疸,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻, 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛。今为求进一步诊治而入院,门诊以
“慢性结石性胆囊炎”收入我科.病后精神饮食差,大小便如常.
PE:T ℃P 次/分R 次/分BP ㎜Hg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—）。腹丰，未见胃肠型及蠕动波,剑下及右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张, Murphy（＋）,肝脾未扪及肿大,肝区叩痛,双肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。
辅助检查:肝胆B超示胆囊壁毛,多发结石、沉积物。
初步诊断: 慢性结石性胆囊炎急性发作。
诊断依据:1: ***,女,52岁,因“反复右上腹疼痛2+年，再发加重2+天”入院。
2:体查: 巩膜无黄染, 剑下及右上腹压痛, Murphy（＋），肝区叩痛。
鉴别诊断:1右肾结石:有腰部疼痛病史,疼痛剧烈,可有尿路刺激征,B超或CT可明确。
2消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体。
5. 首次病程录
患者***,女,50岁,因“右上腹疼痛6+小时”入院,病史自诉,可靠。
6+小时前无明显诱因感右上腹部持续性钝痛,阵发性加剧,无放射痛, 无畏寒、发热,、黄疸,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻, 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛,院外予输液治疗(具体不详),症状无明显减轻,为求进一步诊治而入院,门诊以“腹痛原因:急性胆囊炎”收入科.病后精神饮食差,大小便如常.
PE:T ℃P 次/分R 次/分BP ㎜Hg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—）。腹丰，未见胃肠型及蠕动波,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张, Murphy（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。
辅助检查:暂缺
初步诊断: 腹痛原因:急性胆囊炎
诊断依据:1: 50岁女性,因“右上腹疼痛6+小时”入院
2:体查: 巩膜无黄染, 右上腹压痛, Murphy（＋）
鉴别诊断:1右肾结石:有腰部疼痛病史,疼痛剧烈,可有尿路刺激征,B超或CT可明确
2消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:1抗炎、制酸、补液、解痉、止痛对症支持
2完善检查,明确诊断后进一步处理。
6．首次病程记录
患者***,女,70岁,因“上腹部疼痛14+天,再发6+小时”入院,病史自诉,可靠。
14+天（2008-7-8）前无明显诱因感上腹部持续性钝痛,阵发性加剧,可放射至腰背部,,就诊于我科明确为“结石性胆囊炎”,予抗炎等治疗,后因“冠心病、高血压”转入内二科,治疗好转后出院,未行手术。6+小时前上
述症状再次出现,性质同前, 伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物数次,具体量不详,无畏寒、发热,无呕血、腹胀、腹泻, 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛,院外予输液治疗(具体不详),症状无缓解,为求诊治而入院,门诊以“结石性胆囊炎”收入科.病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T ℃P 次/分R 次/分BP ㎜Hg
发育正常,营养中等, 急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜稍黄染,颈软，气管居中,.双肺呼吸音清,未闻及罗音。心音有力,HR次/分,未闻及明显杂音。腹丰，未见胃肠型及蠕动波,剑下及右上腹压痛明显,无反跳痛、肌紧张, Murphy（＋）,肝脾未扪及肿大,肝区无叩痛,移浊(－),肠鸣音4次/分。NS（—）.
辅助检查:暂缺
初步诊断: 1急性胆囊炎并胆囊结石
2冠心病
3高血压
诊断依据:1: 70岁女性,因“上腹部疼痛14+天,再发6+小时”入院
2:体查: 巩膜稍黄染, 剑下及右上腹压痛,Murphy（＋）
鉴别诊断:1右肾结石:有腰部疼痛病史,疼痛剧烈,可有尿路刺激征,B超或CT可明确
2消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部隔下游离气体.
诊疗计划:1抗炎、制酸、补液、解痉、止痛对症支持治疗,
2完善检查后进一步处理.
7. 首次病程记录
患者**,女,38岁,因“反复上腹部疼痛10+年”入院,病史自诉,可靠。
10+年前无明显诱因感上腹部阵发性钝痛,可放射至腰背部, 伴恶心、呕吐,无畏寒、发热,、黄疸,无腹胀、腹泻, 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛,院外予输液治疗,症状能减轻,但症状反复发作,与进油腻食物无明显关系,院外做B超示胆囊炎,胆囊结石,为求诊治而入院,门诊以“慢性结石性胆囊炎”收入科.病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—）。腹丰，未见胃肠型及蠕动波,全腹无明显压痛、反跳痛、肌紧张, Murphy （—）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音2次/分。
辅助检查:B超示胆囊多发结石
初步诊断: 慢性结石性胆囊炎
诊断依据:1: 38岁女性,“反复上腹部疼痛10+年”入院
2:体查: 巩膜无黄染, 全腹无明显压痛, Murphy（—）
3 :辅查支持.
鉴别诊断:1右肾结石:有腰部疼痛病史,疼痛剧烈,可有尿路刺激征,B超或CT可明确
2消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:完善检查,择期手术.
直肠占位：Ca?
首次病程记录
患者***,男59岁,因“便血、大便习惯改变、大便变形1+月”入院,病史自诉,可靠。
1+月前无明显诱因出现解黏液血便，便意频繁，排便困难，有里急后重感，且大便变细，仅约小指粗，无畏寒、发热,无恶心、呕吐、腹胀、腹泻, 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛，未做特殊处理，今为求诊治而入院,门诊以“直肠占位”收入科，病后精神饮食尚可,大便如上述，小便如常.
PE:T36。C P80次/分R20次/分BP120/60mmHg
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无苍白，颈软，气管居中,.心肺腹（—），肛查:肛门无畸形,左侧卧位齿线上1至6点距肛门5㎝处见菜花状隆起，向肠腔内突起，表面充血, 直肠指诊包块质脆，触痛，触之易出血，指套退出血染。辅助检查:CT示直肠癌可能
初步诊断: 直肠占位：Ca?
诊断依据159岁男性,因“便血、大便习惯改变、大便变形1+月”入院
2:体查: 左侧卧位齿线上1至6点距肛门5㎝处见菜花状隆起
鉴别诊断:内痔：可有反复大便带血病史，肛门镜可见充血，肿胀痔核，后期可有包块突出于肛门外。诊疗计划:补液对症支持，完善检查,限期手术.
肠梗阻首次
1. 转入记录
患者***,女62岁,因“腹痛、便闭8+天”入我院妇产科,因“不全性肠梗阻”转入我科,病史自诉,可靠。8+天前无明显诱因感腹部持续性胀痛,阵发性加剧,无放射痛,伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物数次,量不详,且肛门停止排气,排便量及次数较平常减少,无畏寒、发热、呕血,无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“腹痛原因”收入科.病后精神饮食差,大便如上述,小便如常.
既往史:2+年前因“急性阑尾炎”于我科行手术治疗,后治愈出院.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,右中腹部可见长约6cm陈旧性手术
疤痕,无红肿、渗血,腹软,脐周压痛,以上腹部及左中腹部为重,无反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音弱,1～2次/分。NS（—）。
辅助检查:腹部X片示:不全性肠梗阻
转入诊断:粘连性不全性肠梗阻
诊断依据:1:老年女性,痛、胀、闭、吐病史明确,有腹部手术史;
2:PE:脐周压痛,肠鸣音减弱;
3 :辅查支持.
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:禁食水、胃肠减压,预防感染,维持水电平衡,补液对症支持治疗,密观腹痛情况,必要时手术.
2. 首次病程记录
患者***，男，3岁,因“腹胀，腹痛3+天”入院,病史由家属代诉,可靠。
3+天前无明显诱因感腹部持续性胀痛,阵发性加剧,无放射痛，肛门排气量及排便次数较平常减少,大便干燥，具体颜色不详，无畏寒、发热，恶心、呕吐，无腹泻、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“不全性肠梗阻”收入科.病后精神饮食差,大便如上述,小便如常.
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，上腹部膨隆，可见胃型,腹软,脐周压痛,以上腹部为重,无反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音弱1次/分。NS（—）。
辅助检查:腹部透视示:不全性肠梗阻
初步诊断:不全性肠梗阻
诊断依据1: 3岁男性,因“腹胀，腹痛3+天”入院,
2:PE:脐周压痛,以上腹部为重, 肠鸣音弱1次/分。
3 :辅查支持.
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重,肝浊音界缩小或消失，腹部X片可见膈下游离气体.
肠套叠：有腹痛，血便，腹部肿块，表现为突然发作剧烈的阵发性疼痛。
诊疗计划:禁食水、胃肠减压,预防感染,维持水电平衡,补液对症支持治疗,完善相关检查进一步明确梗阻原因，密观腹痛情况,必要时手术.
3. 转入记录
患者***,女62岁,因“腹痛、便闭8+天”入我院妇产科,因“不全性肠梗阻”转入我科,病史自诉,可靠。
8+天前无明显诱因感腹部持续性胀痛,阵发性加剧,无放射痛,伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物数次,量不详,且肛门停止排气,排便量及次数较平常减少,无畏寒、发热、呕血,无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛及肉
眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“腹痛原因”收入科.病后精神饮食差,大便如上述,小便如常.
既往史:2+年前因“急性阑尾炎”于我科行手术治疗,后治愈出院.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,右中腹部可见长约6cm陈旧性手术疤痕,无红肿、渗血,腹软,脐周压痛,以上腹部及左中腹部为重,无反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音弱,1～2次/分。NS（—）。
辅助检查:腹部X片示:不全性肠梗阻
转入诊断:不全性肠梗阻
诊断依据:1:老年女性,痛、胀、闭、吐病史明确,有腹部手术史;
2:PE:脐周压痛,肠鸣音减弱;
3 :辅查支持.
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:禁食水、胃肠减压,预防感染,维持水电平衡,补液对症支持治疗,密观腹痛情况,必要时手术.
4. 首次病程记录
患者***，男，37岁,因“腹胀，腹痛20+小时”入院,病史自诉,可靠。
20+小时前无明显诱因感腹部持续性胀痛,阵发性加剧,无放射痛，肛门排气量及排便次数较平常明显减少,大便干燥，恶心、非喷射性呕吐胃内容物数次，具体颜色及量不详，无畏寒、发热，无呕血、腹泻、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“不全性肠梗阻”收入科.病后精神饮食差,大便如上述,小便如常.
既往史：患者于10岁时曾于州医院行剖腹探查手术，具体不详。
PE：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，腹部膨隆，右中腹可见约8cm陈旧性手术疤痕，无红肿及渗血，未见明显胃肠型,腹软,脐周压痛,以左腹部为重,无反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音弱1次/分。NS（—）。
辅助检查:腹部X片示:不全性肠梗阻
初步诊断:粘连性肠梗阻
诊断依据1: 37岁男性,因“腹胀，腹痛20+小时”入院
2:PE: ,脐周压痛,以左腹部为重，肠鸣音弱1次/分。
3 :辅查支持.
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重,肝浊音界缩小或消失，腹部X片可见膈下游离气体.
肠套叠：有腹痛，血便，腹部肿块，表现为突然发作剧烈的阵发性疼痛。
诊疗计划:禁食水、胃肠减压,预防感染,维持水电平衡,补液对症支持治疗,完善相关检查进一步明确梗阻原因，密观腹痛情况,必要时手术.
5. 首次病程记录
患者***,男76岁,因“腹痛、便闭7＋小时”入院,病史自诉,可靠。
7+小时前无明显诱因感腹部持续性胀痛,阵发性加剧,无放射痛,伴恶心,肛门停止排气排便,无畏寒、发热、无呕吐、呕血,无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“粘连性肠梗阻”收入科.病后精神饮食差,大便如上述,小便如常.
既往史:1974年行剖腹探查术，具体不详。2002年行乙状息肉切除术。
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹部膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波，中腹部及右中腹部各见15cm，10cm陈旧性手术疤痕，无红肿、渗血,腹软,右中腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音弱，1次/分。直肠指检未见异常。NS（—）。
辅助检查:暂缺
初步诊断:粘连性肠梗阻
诊断依据:1:老年男性,有痛、胀、闭病史,有腹部手术史;
2:PE: 右中腹部压痛,肠鸣音减弱;
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:禁食水、胃肠减压,预防感染,维持水电平衡,补液，灌肠通便对症支持治疗,密观腹痛情况,必要时手术.
十二指肠球部瘢痕梗阻慢性浅表性胃炎返流性食道炎
首次病程记录
患者***,男,31岁,因“腹胀、呕吐半月”入院,病史自诉,可靠。
半月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适、非喷射性呕吐胃内容物,无畏寒、发热、呕血,无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,未做特殊处理,今为求诊治而入院,病后精神饮食差,大小便如常.体重减轻约10㎏.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸
形，眼睑欠红润,颈软，气管居中,.心肺（—），腹平，未见胃肠型及蠕动波, 全腹无明显压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。
.辅助检查:胃镜:1返流性食道炎2十二指肠球部梗阻3慢性浅表性胃炎
初步诊断:1十二指肠球部瘢痕梗阻
2慢性浅表性胃炎
3返流性食道炎
诊断依据:1: 31岁男性,因“腹胀、呕吐半月”入院
2:体查: 全腹无明显压痛, 无反跳痛、肌紧张
鉴别诊断:直肠癌:有大便性状改变病史,肛查可见直肠内包块,可呈菜花状或溃疡,包块质脆,易出血,病检可明确.
诊疗计划:补液、对症支持,完善术前准备,择期手术.
肛肠首次记录
1. 首次病程记录
患者***,男,45岁,因“肛周疼痛4+天”入院,病史自诉,可靠。
4+天前无明显诱因感肛周持续性胀痛,可忍,阵发性加剧,伴发热,体温最高达39。C,无腹泻、黑便、便血、便秘，无大便习惯及性状改变, 未做特殊处理,今为求诊治而入院,门诊以“肛周脓肿”收入科,病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺腹（—），肛查: 肛门无畸形,未见痔核及瘘口,肛周皮肤无明显红肿、渗液,截石位:肛门外3～5点钟距肛门缘约2㎝处触压痛明显,范围约2×2㎝,未扪及明显波动感.
辅助检查:B超:肛门旁炎性团块
初步诊断: 肛周脓肿
诊断依据:1: 45岁男性,因“肛周疼痛4+天”入院
2:体查: :肛门外5点钟距肛门缘约2㎝处触压痛明显
3:辅查:B超:肛门旁炎性团块
鉴别诊断:直肠癌:有大便性状改变病史,肛查可见直肠内包块,可呈菜花状或溃疡,包块质脆,易出血,病检可明确.
诊疗计划:抗炎、补液对症支持,待脓肿成熟后行脓肿切开.
2. 首次病程记录
患者张会仙,女,52岁,因“反复肛门包块脱出3+年,再发加重2+周”入院,病史自诉,可靠。
3+年前无明显诱因出现肛门外一约蚕豆大小包块,伴胀痛,可忍, 可自性还纳,无畏寒、发热,无腹泻、黑便、
便血、大便习惯及性状改变, 未做特殊处理,上诉症状反复发作。2+周前感上述症状加重,包块较前增大,已约鸽蛋大小,用手方能还纳入肛门内,偶有便纸血染,今为求诊治而入院,病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺腹（—），肛查:肛门无畸形,左侧卧位齿线上6、12点方向各见约2×1.5×1㎝、0.53㎝痔核, 明显充血,部分黏膜糜烂,无活动性出血,7点处见0.6×0.6×0.2㎝肛乳头状瘤.
辅助检查:暂缺
初步诊断: 1内痔
2肛乳头状瘤
诊断依据:1: 52岁女性,因“反复肛门包块脱出3+年,再发加重2+周”入院
2:体查: 左侧卧位齿线上6、12点见痔核, 7点处见肛乳头状瘤
鉴别诊断:直肠癌:有大便性状改变病史,肛查可见直肠内包块,可呈菜花状或溃疡,包块质脆,易出血,病检可明确.
诊疗计划:完善检查,择期手术.
胸部伤首次
1. 首次病程记录
***,男,42岁,因“摔伤致全身多处疼痛8+小时”入院,病史自诉,可靠。
8+小时前不幸摔伤致全身多处疼痛,具体受伤机制不详,以右胸部为重，呈持续性钝，难忍,无胸闷、气促,无呼吸困难,无昏迷、心悸,无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,以“肋骨骨折”收入我科。病后精神差,大小便未解.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。左眼睑青紫，稍肿胀，触压痛。颈软，气管居中，胸廓对称无畸形,未见三凹征, 右侧胸部第8-11肋骨处触压痛，右侧胸廓挤压征（+），双肺叩诊呈清音,未闻及罗音.心音有力,HR 次/分。腹部（—）。脊柱四肢无畸形，腰椎压痛。NS（—）。
辅助检查: 头颅X片示:未见明显骨折征象。
胸部X片示: 右侧第8-11肋骨骨折。
腰椎X片示: 未见异常。
初步诊断: 1、右侧第8-11肋骨骨折
2、全身多处软组织损伤
诊断依据:1:有明确外伤史
2:PE: 左眼睑青紫，稍肿胀，触压痛。右侧胸部第8-11肋骨处触压痛，右侧胸廓挤压征（+），
腰椎压痛。
3 :辅查支持。
鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别
诊疗计划:补液，对症支持，密观生命征。
2. 首次病程记录
患者***,女18岁,因“刀刺伤致右胸部疼痛、流血2+小时”入院,病史自诉,可靠。
2+小时前不幸被他人用刀刺伤右胸部,具体受伤机制不详,伤后感伤口疼痛难忍,并伤处流血,具体量不详,无胸闷、气促及呼吸困难,无昏迷、心悸,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“右胸部刀刺伤”收入科.病后精神差,大小便未解.
体温36.5℃脉搏70次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，胸廓对称无畸形,未见三凹征,右锁骨中线外侧第2、3肋间见一约2cm伤口,边缘整齐,无明显活动性出血,探查无明显进入胸腔,双侧侧语颤无增强、减弱, 右肺呼吸音较左肺稍减低,未闻及罗音。HR70次/分，律齐有力，未闻及杂音。腹（—）。余无特殊。
辅助检查:X片示：右侧气胸，肺压缩7%。
初步诊断:右胸部刀刺伤并右侧少量气胸
诊断依据:1: 女18岁,因“刀刺伤致右胸部疼痛、流血2+小时”入院
2:PE: 右锁骨中线外侧第2、3肋间见一约2cm伤口,边缘整齐,无明显活动性出血,探查无明显进入胸腔,右肺呼吸音较左肺稍减低,未闻及罗音。
鉴别诊断:外伤明确，无需鉴别。
诊疗计划:予清创缝合，抗炎、补液对症支持治疗，完善各相关检查，注意观察胸痛、呼吸情况。
3. 首次病程记录
患者***,男，44岁,因“车祸伤致右胸腹部疼痛3+小时”入院,病史自诉,可靠。
3+小时前于酒后驾驶摩托车时不幸发生车祸，具体受伤机制不详，伤后感右胸腹部持续性钝痛，难忍,伤后自诉昏迷约10分钟，后自行苏醒，无明显胸闷、气促、呼吸困难,无恶心、呕吐，于顶效医院予输液治疗,具体不详，为求进一步诊治而入院,门诊以“肋骨骨折？”收入我科。伤后精神差,大小便未解.
PE:T 37。C P 78次/分R 21次/分BP 110/68mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，抬入病房。全身皮肤黏膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，右侧外耳道见少许渗血。颈软，气管居中，胸廓对称无畸形,未见三凹征,右胸部压痛，胸廓挤压征（+），双肺叩诊呈清音,右肺呼吸音稍低，未闻及罗音.心音有力,HR78次/分。腹平，未见胃肠型及蠕动波,右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张,肝脾扪诊不满意,肝区叩痛,移浊(－),肠鸣音2次/分。脊柱四肢无畸形，右侧锁骨远端压痛，右上肢活动明显受限，肢端感觉血运正常。NS（—）。
辅助检查:胸部X片示: 右侧多发肋骨骨折，右锁骨骨折
CT：左侧筛板骨折可疑，肝挫伤，右侧多发肋骨骨折并肺挫伤
初步诊断: 1 右侧多发肋骨骨折并肺挫伤
2 右锁骨骨折
3肝挫伤
4 左侧筛板骨折？
诊断依据:1:有明确外伤史
2:PE: 右胸部压痛，胸廓挤压征（+），右上腹压痛，肝区叩痛，右侧锁骨远端压痛
3 :辅查支持。
鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别
诊疗计划:肋骨固定带外固定，抗炎，止血，补液，对症支持，密观生命征。必要时手术。
4. 首次病程记录
患者***,男,54岁,因“车祸伤致胸部疼痛2+小时”入院,病史自诉,可靠。
2+小时前不幸发生车祸,具体受伤机制不详,伤后感胸闷、气促,无呼吸困难,无昏迷、抽搐、心悸,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“肋骨骨折?”收入科.病后精神差,大小便未解.
PE:T ℃P 次/分R 次/分BP ㎜Hg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，抬入病房。全身皮肤黏膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，口唇无发绀,颈软，气管居中，前胸壁畸形,胸骨柄上端见局限性隆起,未见三凹征及反常呼吸,前胸壁压痛明显, 左侧语颤减弱,双肺叩诊呈清音,左肺呼吸音较右肺减低,未闻及罗音.心腹（—）NS（—）。辅助检查:暂缺
初步诊断:肋骨骨折?
诊断依据:1: 54男性,岁有明确外伤史
2:PE: 前胸壁畸形,胸骨柄上端见局限性隆起
鉴别诊断:外伤病人,无需鉴别
诊疗计划:止血,补液,对症支持,密观引流情况,必要时手术。
5. 首次病程记录
患者***,男,23岁,因“刀刺伤致左胸部疼痛、流血2+小时”入院,病史自诉,可靠。
2+小时前不幸被他人用刀刺伤左胸部,具体受伤机制不详,伤后感伤口疼痛难忍,流血不止,具体量不详,伴胸闷、气促,无呼吸困难,无昏迷、心悸,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“左胸部刀刺伤”收入科.病后精神差,大小便未解.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，胸廓对称无畸形,未见三凹征,左腋前线第5、6肋间见一约3cm伤口,边缘整齐,无明显活动性出血,探查进入胸腔,左侧语颤减弱,左肺叩诊呈浊音,左肺呼吸音较右肺明显减低,未闻及罗音.心音有力,HR 次/分.腹部（—）NS（—）。
辅助检查:胸部X片示:左侧液气胸
胸部CT示:左侧血气胸,左肺下叶挫伤,左肺下叶肺不张
初步诊断: 左胸部刀刺伤并开放性血气胸
诊断依据:1:有明确外伤史
2:PE:左腋前线第5、6肋间见一约3cm伤口,探查进入胸腔
3 :辅查支持.
鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别
诊疗计划:禁食水、上氧,清创缝合,行胸腔闭式引流,抗炎,止血,补液,对症支持,密观引流情况,必要时手术.
左胸部刀刺伤并开放性血气胸大病历
刀刺伤致左胸部疼痛、流血2+小时
2+小时前不幸被他人用刀刺伤左胸部,具体受伤机制不详,伤后感伤口疼痛难忍,流血不止,具体量不详,伴胸闷、气促,无呼吸困难,无昏迷、心悸,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“左胸部刀刺伤”收入科.病后精神差,大小便未解
既往史：否认肝炎、伤寒、结核传染病病史；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认食物及药物过敏史；否认手术外伤史及输血史。
个人史：生于原籍，未到异地久居,无不良生活嗜好。预防接种史不详。无传染性非典型肺炎接触史。
家族史：家族成员均体健,否认遗传病病史及类似病史。
体格检查
体温36.9。C 脉搏100次/分呼吸20 次/分血压120/80mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，神清合作，抬入病房。全身皮肤黏膜无苍白、出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部见外科情况。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心音有力，HR90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹丰，未见胃肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音2次/分。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，肌张力正常，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
外科情况：胸廓对称无畸形,未见三凹征,左腋前线第5、6肋间见一约3cm伤口,边缘整齐,无明显活动性出血,探查进入胸腔,左侧语颤减弱,左肺叩诊呈浊音,左肺呼吸音较右肺明显减低,未闻及罗音。
辅助检查
胸部X片示:左侧液气胸
胸部CT示:左侧血气胸,左肺下叶挫伤,左肺下叶肺不张
初步诊断: 左胸部刀刺伤并开放性血气胸
乳房包块首次病程记录
1. 首次病程记录
患者***，男，74岁,因“发现右乳包块7+天”入院,病史自诉,可靠。
7+天前无意发现右乳一约板栗大小包块,无红肿、疼痛,无畏寒、发热,无胸闷、气促,无乳头渗血、溢乳,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“右乳包块”收入科.病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，双乳对称,乳头无内陷及桔皮样改变,右乳头后方扪及一3×2×1.5cm大小包块,边界欠清,质韧,表面欠光滑,轻压痛,挤压乳头无溢液,右乳未见异常.双侧腋窝淋巴结未扪及明显肿大.心肺腹,NS （—）。
辅助检查:钼钯片示右乳腺异常增生
初步诊断: 右乳包块：Ca?
诊断依据1: 74岁男性,因“发现右乳包块7+天”入院
2:体查: 右乳头后方扪及一3×2×1.5cm大小包块
3 :辅查支持.
鉴别诊断:乳腺脓肿：多见辅乳期女性，有红肿热痛病史，压痛明显，可扪及波动感。
诊疗计划:完善检查,择期手术.
2. 首次病程记录
患者,女, 岁,因“发现左乳包块3+天”入院,病史自诉,可靠。
3+天前无意发现左乳一约板栗大小包块,无红肿、疼痛,无畏寒、发热,无胸闷、气促,无乳头渗血、溢乳,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“左乳包块”收入科.病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，双乳对称,乳头无内陷及桔皮样改变,左乳头下方扪及一2×2×1.5cm大小包块,边界清,质韧,光滑,无压痛,挤压乳头无溢液,右乳未见异常.双侧腋窝淋巴结未扪及肿大.心肺腹,NS（—）。
辅助检查:B超示左乳包块
初步诊断: 左乳包块
诊断依据:1: 岁女性,“发现左乳包块3+天”入院
2:体查: 左乳头下方扪及一2×2×1.5cm大小包块
3 :辅查支持.
鉴别诊断:乳癌:有乳腺包块病史,乳头有内陷及桔皮样改变,包块质硬,钼钯片或穿刺活检可明确.
诊疗计划:完善检查,择期手术.
3. 首次病程记录
***,女,25岁,因“左乳肿痛3+天,加重4+小时”入院,病史自诉,可靠。
3+天前发现左乳处有一约鸡蛋大小包块,伴红肿、左乳肿痛,呈持续性钝痛,不剧可忍,无畏寒、发热,无胸闷、气促,无乳头渗血。当时未作特殊治疗。4+小时前左乳肿痛剧烈,呈持续性钝痛,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“左侧乳腺炎”收入我科。病后精神稍差，饮食可，大小便如常。
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，左乳肿大,表皮红肿，皮温增高，乳头无内陷及桔皮样改变,左乳可扪及一7×6×3cm 大小包块,边界不清,质硬,明显触压痛,未扪及明显波动感，右乳未见异常.双侧腋窝淋巴结未扪及肿大.心肺腹,NS（—）。
辅助检查:暂缺。
初步诊断: 左侧乳腺炎
诊断依据:1:青年女性,“左乳肿痛3+天,加重4+小时”入院。
2:体查: 左乳肿大,表皮红肿，皮温增高，左乳可扪及一7×6×3cm大小包块,边界不清,质硬,明显触压痛,未扪及明显波动感。
鉴别诊断:乳癌:有乳腺包块病史,乳头有内陷及桔皮样改变,包块质硬,钼钯片或穿刺活检可明确。
诊疗计划:予抗炎、对症、支持治疗，完善相关检查。
肝脓肿转入记录
转入记录
患者***,女14岁,因“发热7+天”于2008年7月13日入我院儿科,因“肝脓肿”转入我科,病史自诉,可靠。7+天前无明显诱因出现发热,体温高达39。C以上,感上腹部持续性胀痛,阵发性加剧, 无放射痛,伴恶心、解粘液血便,2~3次/日,无呕血、心慌、胸闷,无头痛,昏迷,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外予输液治疗(具体不详)症状无减轻,为求诊治而入院,门诊以“发热原因”收入科.病后精神饮食差,大小便如上述.
PE:T 37.4 。C P 88次/分R 20次/分Wt 31Kg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹平，未见胃肠型及蠕动波,腹软,上腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾扪诊不满意,肝区叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。
辅助检查: 血Rt WBC35.96×109L HGB115g/L
B超: 肝脓肿
转入诊断: 肝脓肿
诊断依据:1:14岁女性,因“发热7+天”入院;
2:PE: 腹软,上腹部压痛;
3 :辅查支持.
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
诊疗计划:抗炎、护肝、维持水电平衡,补液对症支持治疗,密观腹痛情况,必要时手术.
急性胰腺炎的首次病程记录
1. 首次病程记录
***,女,56岁,因“中上腹痛3+月,再发加重12+小时”入院,病史自诉,可靠。
3+月前无明显诱因感腹部隐痛不适,以中上腹部为重, 无放射痛,无畏寒、发热,无腹泻、黑便、便血, 无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,于当地输液治疗（具体不祥）后，腹痛减轻。此后上述症状反复发作，12+小时前无明显诱因感腹痛不适, 以中上腹部为重，呈持续性钝痛，无放射痛,无畏寒、发热,无腹泻、黑便、便血, 无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,未做特殊处理。今为求诊治而入院,病后精神差，未进食水,大小便如常。
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—），腹丰，未见胃肠型及蠕动波,中上腹部压痛,反跳痛、无肌紧张,莫菲氏征(+),肝脾未扪及肿大,肝区轻叩痛,肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。
.辅助检查: 中上腹CT平扫示: 胰腺体尾部边缘稍毛糙，胰周未见明显渗出；胆囊体积增大，壁稍厚，提示胆囊炎，反应性增大。
初步诊断: 腹痛原因:1、慢性胆囊炎急性发作
2、急性胰腺炎？
诊断依据:1: 老年女性,因“中上腹痛3+月,再发加重12+小时”入院
2:体查: ,中上腹部压痛,反跳痛、无肌紧张，莫菲氏征(+)，肝区轻叩痛
鉴别诊断: 消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部CT片可提示。
诊疗计划:抗炎、补液、制酸、对症、支持，完善相关检查。
颈部包块首次
1. 首次病程记录
患者***,女，58岁,因“发现颈部包块8+年”入院,病史自诉,可靠。
8+年前无明显诱因发现颈部包块,约鸽蛋大小,包块无疼痛,无畏寒、发热, 无头昏、心慌,无胸闷、气促、呼
住院病 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手 术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居 住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健 康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等, 无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子 女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、 高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表 情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘 蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均 匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹 陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透 明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反 射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌 物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓， 舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。 气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块，无胸壁静脉怒张。 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 单位或住址：陆良县 籍 贯: 贯：云南省陆良县 族：汉族 民 族：汉族 入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
住院病历 姓名：舒达光性别：女年龄：59岁 职业：农民民族：汉婚姻：已婚 籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00 病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠 主诉：口干多饮多尿20日 现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：
本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！姓名： **** 单位：无 性别：男职业：学生 年龄： 15岁地址：四川省大邑县 婚否：未婚入院日期：2012年5月8日9时30分 民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分 籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人 主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月 现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史， 否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。 系统回顾： 呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。
医学系列病例分析万能模板 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病
一、 腰部酸痛伴右下肢麻木5年，加重1周。 患者于入院前5年，因劳动后出现右侧腰背疼痛，呈持续性酸痛，不放射至下肢，可忍耐，劳累后加重，休息后缓解，并伴右下肢麻木，上述情况反复出现。无发热、尿频、尿急，无下肢麻木，发冷、间歇性跛行及下肢肌肉萎缩等情况。曾至中医院诊治，查CT提示"腰5/骶1椎间盘突出，腰5前下缘骨质缺损"，住院治疗后症状好转。以后腰痛症状反复发作，自服药物后缓解。患者于2天前，无明显诱因下，再次出现腰背酸痛，伴活动障碍，双下肢麻木无力。遂来我院就诊，现为进一步治疗，门诊拟"腰椎间盘突出症"收入本科。 T 36.7°C P 78次/min R 19次/min BP 110/60mmHg。 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次／分钟。右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），双“4”字实验（+）。肛门、外生殖器未见异常，脊柱、双肾无扣击痛。生理反射存在，病理反射未引出。 心血常规：RBC3.6×1012L，HGB124g/L, WBC 4.9×109/L，Gran% 61.5%, Gran#2.98×109/L。电图示：1窦性心律2.正常范围心电图。B超示：慢性胆囊炎。腰椎平片示：腰椎退行性病变。 今晨查房患者神志清，精神可，自诉仍感腰部及右下肢疼痛，晨起加重，查体：T36.3℃P78次/分BP120/70mHg R20次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），继续给与舒经活血对症治疗，继观。 二 胃癌术后10月，反酸伴食管烧灼痛3天 患者于入院前1年，无明显诱因出现，无规律性上腹痛，腹痛为中上腹刀割样痛，呈持续性无放射，进食后疼痛不缓解。并伴食欲不振、厌食、柏油样便，无头痛头晕及恶心呕吐，无咳嗽咳痰及咯血，无大汗淋漓及端坐呼吸，无视物模糊及意识障碍，在当地卫生所以“胃炎”治疗1周后（具体用药及剂量不详）症状缓解不明显，并出现消瘦、乏力。遂前往张掖市人民医院，行胃镜检查考虑为胃癌，病理活检报告示"胃窦低分化腺癌"，住院行胃大部切除术后病情好转出院。与入院前3天再次出现乏力、纳差，反酸、食管烧灼痛，今日为进一步治疗随来我院，门诊经检查后以“胃癌术后”收住，自发病以来神志清，精神差，饮食休息欠佳，小便如常。 T 36.5 P 82次/分R 21次/分BP135/85mmhg 发育正常、营养中等、神清、精神欠佳、慢性病容、步入病房、自动体位、查体合作、对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结五肿大。头颅五官端正无畸形、眼睑无浮肿、巩膜无黄染、结膜无苍白、双瞳孔等大等园约3MM 对光放射灵敏。耳廓对称无畸形、乳突无压痛外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，口唇无发绀伸舌局中咽无充血扁桃体无肿大。颈软无抵抗颈静脉无充盈颈动脉无异常波动气管居中甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤无增减双肺呼吸音粗双肺下野未闻及湿罗音。心前区无隆起心尖搏动无抬举性及弥散未触及震颤
大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
住院病历 姓名： ..... 性别：男 年龄：22岁职业：...... 民族：汉族婚姻：未婚 出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉 入院日期：2014-8-18 9:00 记录日期：2014-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。 现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当 地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现 咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建 议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神 睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年， 多次高危性行为，否认采取安全措施。 婚育史未婚未育，家人体健。 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大?
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
住院病历 姓名性别 年龄婚姻 民族职业 籍贯住址 入院时间记录日期 联系电话过敏史 病史叙述者患者本人可靠程度可靠 主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史：患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。 既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手术外伤史；无输血史； 个人史：出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精 神创伤史。 婚姻史：25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。 家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。 否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。 体格检查 一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。 皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光 反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。 伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体 不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ2 2Ⅲ3 3Ⅳ 4.5 Ⅴ6
住院病历 籍贯： 令狐采学 姓名： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
分享 寿娟 寿娟的分享 当前分享 返回分享首页? 分享 执业医师技能考试病例分析得分模板来源：执业医师考试的日志执业医师技能考试病例分析得分模板 诊断（4分）1. 慢性阻塞性肺疾病 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①支气管哮喘 ②支气管扩张症 ③肺结核 ④间质性肺疾病 ⑤肺癌 进一步检查（4分） ①肺功能 ②胸片 ③胸部CT ④血气分析 ⑤痰涂片、痰培养、痰找肿瘤细胞 治疗原则（3分） ①控制性氧疗 ②抗生素 ③支气管舒张剂 ④可短期使用糖皮质激素 ⑤并发症治疗：呼吸衰竭用机械通气 诊断（4分）2. 肺炎-肺炎球菌肺炎 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①细菌性肺炎：葡球菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、铜绿菌
②病毒性肺炎、真菌性、支原体、衣原体、军团菌 ③干酪性肺炎 ④急性肺脓肿 ⑤肺癌 进一步检查（4分） ①血常规，电解质 ②X线胸片 ③痰涂片;培养+药敏;找结核杆菌;找癌细胞 ④血气分析 ⑤胸部CT检查必要时纤维支气管镜检查 治疗原则（3分） ①抗感染使用敏感抗生素 ②对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。诊断（4分）3. 支气管哮喘 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①急性支气管炎 ②COPD ③心源性哮喘：急性左心衰竭 ④嗜酸性粒细胞肺浸润症 ⑤支气管肺癌 进一步检查（4分） ①肺功能（支气管激发试验或舒张试验） ②血气分析 ③ECG ④血清特异性IgE检查 ⑤皮肤过敏原试验 治疗原则（3分） ①联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物） ②吸入糖皮质激素 ③抗感染治疗 ④病情监测和健康教育 诊断（4分）4. 肺癌 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查:
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者: 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术 史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。 婚育史：适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛 痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀＜眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物, 鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿 块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认 “高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。 预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能 改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好， 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 月经周期天 味，G X P X，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T：P：R：BP（小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。 毛发分布正常。
病例分析（病毒性心肌炎） 一、病人基本信息 1.1 病人基本情况：25岁，女，身高160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无 1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。 二、诊断结果与诊断依据 2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果 入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8O C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿， 3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml 3-25 血常规 WBC 4.61?109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?109/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙肝表面抗原（-） 3-26 肌酸激酶CK 353U/L 2.3重要阳性与检查结果 根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状，急性心肌炎诊断基本明确。 3-25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L） 3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml) 3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L） 3-26血沉：28（0-20mm/h） 2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染 2.5并发与伴发疾病：无
主诉：言语不清3天。 现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。 既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无手术、外伤史。否认药物过敏史。否认有食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。 循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用， 造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：生长于原籍。文盲。否认外地长期居住史。无疫区、疫水接触史。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律，否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。 婚育月经史：已婚，28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。12岁月经来潮，月经期3-7天，月经
题名页 地震后危重多发伤伴混合感染病例分析 张山，李思，王文武 ××大学，上海200032 基金项目：国家高新技术研究发展计划（2009ZZ06…） 第一作者：张山，详细联系方式（电话、E-mail） 通信作者：王文武，详细联系方式（电话、E-mail）
地震后危重多发伤伴混合感染病例分析 张山，李思，王文武 ××大学, 上海200032 摘要：为证实乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）3022nt-1787nt缺失突变体编码蛋白TS'X'（源于DNA聚合酶读码框架，S'为部分缺失的spacer区，X'为截短的X 蛋白）具有抗α干扰素（IFN-α）作用并确定其功能区域，首先以聚合酶链反应（PCR）扩增获得TS'X'全长及片段TS'（含TP区及部分缺失的spacer区），并克隆于pcDNA3.1/HisC载体。重组载体及空载体pcDNA3.1/HisC给予终浓度为100 IU/ml 的IFN-α2a刺激，作用24 h后裂解细胞，酶联免疫吸附试验（ELISA）检测胞内氯霉素乙酰基转移酶（CAT）含量。结果显示，与空白载体相比，随着TS'X'及TS'重组表达载体转染量的递增，Huh7胞内CAT值逐渐降低（n＝6，P<0.05），但TS'X'与TS'之间无显著差异(n＝6，P>0.05)。本研究证实HBV 3022nt-1787nt缺失突变体编码的TS'X'蛋白可抑制Huh7细胞对IFN-α的反应性，其活性与其N端TP及部分缺失的Spacer区有关。 关键词：海分枝杆菌；转座子突变；斑马鱼；肉芽肿 ———————————————— 基金项目：国家高新技术研究发展计划（2009ZZ06…） 通信作者：王文武 Corresponding autor. WANG Wenwu, E-mail: jmi@https://www.doczj.com/doc/569389629.html,
现病史：患者诉1月前开始无明显诱因出现腰痛，以右侧疼痛为主，平卧位翻身时腰痛触发，休息时可缓解。无下肢放射痛、麻木，门诊口服中药、外敷膏药治疗，疗效不满意，门诊拟“腰肌劳损”收入我科住院治疗。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠一般，二便正常。 既往史：平素体健，否认“高血压”，“肾炎”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，饮酒，每次100ml，酒龄30年，现未戒酒，无冶游史。无放射物、毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，育1子3女，子女体健，配偶体健，夫妻关系和睦 家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。 体格检查 {体温36.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压134/77mmHg} 发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜{无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[3]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔通畅}，{无异常分泌物及出血}，{口唇[红润]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常]，[扁桃体无肿大]，咽部[无充血水肿]，咽反射[正
常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{正常，无肿大}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，两肺[叩诊]呈清音，{两肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[明显]，心尖搏动位于[第五肋间内左锁骨中线侧约0.5cm处]，[未触及震颤]。心率[76]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[腹肌软]，[全腹][无压痛][及反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[肾区位置][无叩痛]。[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[各关节活动度正常]，[双下肢][无明显水肿]}。{生理反射存在，病理反射未引出}。 专科情况 脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。 辅助检查 2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎推行性改变。
（一）慢性阻塞性肺病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭 PaO2 < 60 mmHg Ⅰ型呼衰 PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg Ⅱ型呼衰 pH < 7 . 35 酸中毒 pH > 7 . 35 碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液 心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤