XXX医院
医疗质量管理办法
为规范提高我院医疗质量，防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，根据我院质量管理方案的要求，特制定以下质量管理办法：
一、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。达不到以上要求的扣科室质控2—10分。
二、病历书写质量要求：
1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。
2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。
3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医教科组织进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。
三、病历缺陷扣款：
1、环节病历质量缺陷扣款：
（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。
（2）入院记录打印后未签名，视为未书写病历扣款50元。
（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。
（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。
（5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。
（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。
（7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。
（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。
（9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。
（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。
（11）缺死亡抢救记录的扣款100元。
（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。
（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。
（14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。
（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。
（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。
（17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。
（18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。
（19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。
（20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。
（21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。
2、终末病历质量缺陷扣款：
（1）病历信息未填写的每处扣款2元。
（2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。
（3）缺出院小结的扣款20元。
（4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。
（5）缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20元。
（6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。
（7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每迟交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。
（8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。
（9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。
（10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额，扣科主任该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。
3、处方质量缺陷扣款：
（1）不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款5元。
（2）药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。
（3）药剂人员工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重不良反应的另行处理。
四、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下：
1、医技科室擅自减少检查项目（指有仪器能做而不做或仪器故障可采取其他替代方法完成该项检查而不做，造成经济损失的）或不按时完成检查报告，受到患者或临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人20—200元，扣科室质控分2—5分。
2、凡发现报告单有弄虚作假者扣当事人50元，造成严重后果者，追究法
律责任。
3、因工作责任心不强，玩忽职守导致报告失误，造成误诊、错诊的每次扣当事人20元。
4、急诊检验报告单要求在检验结果出来后30分钟内送发至临床科室，因特殊情况，不能及时发送的应电话通报检验结果，后补送报告单，不按要求做的一经查实扣当事人50元。
5、严格执行标本签收制度和报告送签制度，错送报告单每张扣款5元，遗失报告单每张扣20元，标本丢失的扣50—200元，造成严重后果的追究当事人责任。
6、书写报告单楣栏不全，（包括主要征象所见，诊断依据、检查部位、签名等）每张扣5元。
7、仪器设备有故障不报告、不维修，擅自停工的扣当事人50元，扣科室质控分2分。
8、丢失X光片的，视情节轻重扣当事人50—200元，造成严重后果的完全由当事人责任，并扣科室质控分2—5分。
五、门诊病历质量缺陷扣款：
1、按规定应书写门诊病而不写的扣100元。
2、书写不规范或医师不签名的扣20元。
3、书写字迹潦草不易辨认的扣10元。
4、不按规定填写门诊就诊登记本的扣10元。
六、其他缺陷扣款：
1、医务人员“三基”考试不及格者扣款50元，无故不参加考试者扣款100元。
2、凡规定参加各种专业培训人员必须按时参加，凡迟到、早退的扣20元，无故缺席或拒不参加者，按旷工处理，扣当事人50元。
3、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室50元，人为造成损坏视情扣款。
4、擅自用医院仪器谋取私利，私收现金的，发现一次扣当事人收取金额的10倍罚款，所得收入全部归为医院。
护理部分：
（一）组织管理如有下列方面缺陷，按具体情况扣质控分1—5分。
1、各种工作计划。组织实施工作，记录、总结不完善、不完成。如年、季工作计划、质量管理计划、教学科研计划、培训考核等。
2、未组织完成业务学习、政治学习、护理查房、护士例会、医院指令性任务。
3、临床科室的病房管理、基础护理、护理文件书写、消毒隔离、药品管理、急救物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管理要求者，急诊科、手术室、产房、门诊、功能医技质量检查达不到90分。
4、出现较严重的护理并发症，如烫伤、脱管、褥疮。安全管理措施不到位，丢失贵重物品等，未按操作规程损坏仪器设备，出现差错，未在24小时内报告。或者科内未在本周内组织讨论和制定整改措施者扣3分。故意隐瞒不报扣5分。
5、入院宣教未达100%，继续教育未开展。手术室对择期手术访视率未达60%。
（二）个人工作质量缺陷如下列情况，视轻重程度扣质控分1—5分。
1、未遵守查对制度、请假制度，执行医嘱制度、会议制度、科室工作制度、交接班制度、抢救工作等各项工作制度。
2、未履行岗位职责者。
3、各项质量检查考核评分<85分，三基理论考试<90分，三基技能考试<90分。
4、年内三基理论考试累计不及格扣款比例为30、50、100、200元。如理论考试不及格另扣所在科室护士长相应金额50%，技能考试不及格者另扣所在科室护士长医疗主管护师相当金额30%、50%。如为主管护师不及格扣护士长相应金额30%。无故不参加考试者，扣当事人200元/次。
医疗感染管理部分：
一、医疗感染管理质量缺陷扣款
1、出现可疑医院感染流行或暴发而不报告，每次扣当事人或科室500元；
2、医院感染漏报，每例扣主管医师50元；
3、医院感染漏报率>10％，每例超过一个百分点扣科室100元；
4、医院感染发病率>10％，每超过一个百分点扣科室20元；
5、手术科室无菌手术切口感染率，全年平均超过1.0％，扣科室500元；
6、未按要求完成每年至少四次的医院感染控制知识学习，或已培训但资料不全，每次扣科室50元；
7、未完成每月一次的科室医院感染管理记录本的记录或记录不全，每次扣科室50元；
8、病历封面“医院感染名称”栏填写内容与实际不符每例扣主管医师10元；
9、消毒灭菌效果监测细菌超标，每次扣消毒科室50元；
10、发现戊二醛等灭菌剂浓度不达标，每次扣使用科室200元；
11、进行诊疗操作或其它操作（如发放无菌物品、处理废物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防护镜等，发现一次扣当事人10元，或消毒隔离措施不规范，每次扣当事人10人；
12、内镜清洗消毒不规范，发现一次扣科室20元；
13、口腔诊室器械清洗或消毒不规范，发现一次扣科室20元；
14、使用中的消毒剂（或灭菌）未按时更换，其盛装容器未按规定同时消毒或灭菌，发现一次扣科室20元；
15、无菌物品贮存不当，发现一次扣当事人5元或科室50元；
16、未配合进行有关微生物监测，每次扣个人10元或科室50元；
17、有洗手或手消毒指征而不洗手或进行手消毒者，发现一次扣当事人5元；
18、洗手不正确，发现一次扣当事人2元；
19、医疗垃圾处理不当或分类、运送不规范，发现一次扣当事人或科室50元，因医疗废物流失、泄漏、扩散或露天存放造成严重后果的，扣科室1000元；
20、私自出售使用后的一次性医疗用品（如输液管、注射器）及其它医疗垃圾废物，发现一次扣当事人或科室200元；造成严重后果者扣200－500元；
21、污水处理不规范，发现一次扣当事人50元。
二、法定传染病疫情报告缺陷扣款
1、漏报。甲类传染病每例扣病人主管医师500元；乙类传染病每例扣款100元；丙类传染病每例扣款50元。
2、迟报。甲类传染病扣主管医师每例每天100元；乙类传染病每例天扣10元；丙类传染病例每天扣5元。
3、填传染病报告卡漏项者（必填项目），每漏一项扣填报人5元，字迹潦草无法辨认，每项扣填报人2元。
行政后勤服务
1、总值班人员发现各科值班人员脱岗，去向不明、同事不知者，每次扣当事者款100元。总值班人员脱岗，打电话不接，有事不能及时到现场处理者每次扣款10元。
2、行政后勤科室应全力支持临床及医技部门工作。对临床、医技部门反映的问题，急的应当日答复处理，未能处理或不能解决的问题应向院领导汇报，一般问题应于三日内（含三日）予以答复，超过三日每次扣当事者款50元。由要求解决问题的科室考核并呈报。
3、器械、水电维修部门接到科室维修要求后，应立即到现场查看，当日维修，无法维修的向分管领导汇报并向科室解释，做不到一次扣当事者20元。
4、后勤服务中心保卫服务部应加强院内巡视、保持良好的院容院貌，如建筑、水电有明显问题不发现，每次扣科室奖金50元。奖给报告者10元。
5、后勤要保证物质供应工作，对应办到而不办者影响临床、医技开展工作的，一次扣科室奖金50元。
6、财会人员所办的会计业务，应做到内容完整、记载清楚、数字准确，帐表相符，做不到的扣当事者款50—100元，不称职者调离财务岗位。
7、收费员应按院财务科的存款制度去存款，拖延一天扣当事者款20元，造成被盗损失由当事人全额赔偿。挪用公款者从重处罚，并调离收费岗位，发现短款或假钞全部由个人偿还。
8、收费必须做到不漏收、不错收。失误一次扣当事者款20元，并负责追回欠款。凡发票上下联金额、姓名不相符者，按医院票证管理条款从重处罚。病历结算员必须做到及时准确结算，病人入院后医药费用，因工作失误造成经济损失的由当事人负责赔偿。
9、财务科每月按规定时间将上月会计报表送给院长，各科室也按财务科规定时间将有关报表送到财务科。不按时送表者，每次扣科室20元。
10、保卫服务部门要做好医院治安防范工作，维护院内秩序及车辆管理，发现问题要立即到现场处理，无故拖延不到者每次扣当事人款50元。由于防范疏忽而发生医院财产被盗的扣保卫科和被盗科室1—3个月奖金。
11、门卫人员必须坚守工作岗位，做好车辆的发牌制度和来访人员的观察和登记工作，禁止上班时间在值班室内聚众饮酒、打扑克、下棋脱岗等，发现一次扣当事者款20元，屡教不改的临时工退其回家，并扣主管科室奖金50元。
三、职业道德、医德医风建设
（按《医德医风管理规定》标准）