东莞长安港湾医院供应室
工
作
制
度
护理部编印
二〇一五年四月
第一部分:工作职责
一、消毒供应室护士长职责
1、在护理部主任的领导下，根据护理部工作计划制定本室的护理工作计划，组织实施，定期总结汇报。
2、负责本室人员的分工和排班工作，合理安排人力，指定专人计划、领取及管理本室的器材、敷料、办公用品等。做好本室的行政管理和护理管理，按时完成各项任务。参加护士长夜间查房。
3、检查、督促护理人员严格执行各项规章制度及操作规程，检查备岗位职责完成情况，负责各种无菌物品及敷料的制备、灭菌、保管、供应和回收工作，严防差错、事故发生，对发生的差错、事故及时分析、讨论，提出初步意见和整改措施，及时汇报。
4、定期检查高压蒸汽灭菌器的功效、灭菌效果、无菌物品及各种消毒液。发现异常立即分析原因，及时改进并上报。
5、组织本室人员业务学习，技术培训及考核，完成在职培训计划，不断提高护理人员专业素质，积极开展新业务、新技术和护理科研，拓展学科水平。
6、定期召开工作人员会议，征求科室意见，改进工作。
7、负责指导和管理进修、实习护士的临床教学工作。
8、检查、督促、指导卫生员，搞好本室的清洁卫生、消毒隔离工作和服务。
二、各级质控员职责
（一）清洗组质控员职责：
1、负责监督、指导本组人员的工作。
2、负责不定期对清洗质量的检查，指导清洗区仪器的使用。
3、负责对器械的报废更换。
（二）包装组质控员职责：
1、负责对本组工作的指导监督。
2、不定时抽查打包的质量。
3、检查包内物品是否齐全。
4、负责对包装材料的管理。．
（三）发放组质控员职责：
1、负责对本组工作人员的工作指导和监督。
2、负责对无菌物品的发放及检查工作。
3、指导回收班人员的工作。
（四）灭菌组质控员职责：
1、负责对灭菌炉的检查工作。
2、负责每月的生物监测及灭菌物品的检查工作。
3、负责对灭菌炉的安全检查及对消毒员进行工作指导。
4、负责对各种监测的监控。
三、供应室主管护师职责
1、在本科护士长的指导下进行工作，服从护士长的领导。
2、负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。
3、解决本科室护理业务上的疑难问题。
4、制定与编写供应室工作程序手册及各类机器操作规程。
5、推行在职教育及组织业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。
6、对本科室发生的差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。
7、组织本科室护理大、中专护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。
8、制定本科室护理科研的技术革新计划，不组织实施。组织全科护师、护士
开展科研工作。
9、协助护士长做好行政管理工作。
四、供应室护师职责
1、在护士长的领导下和上级护师指导下进行工作。
2、负责管理各个区域，及时检查、清理、补充各种物品，并做好登记。
3、协助护士长申领各种医疗器材和敷料，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。
4、推行在职教育及组织业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。
5、组织护理大、中专护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。
6、协助配合新业务、新技术的开展，参与科研工作，撰写护理论文或经验总结。
五、供应室护士职责
1、在护士长的领导下进行工作。负责医疗器械、敷料的清洗。包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作，实行下收下送。
2、经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修补、登记，并向护士长报告。
3、协助护士长领取各种医疗器材、敷料，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作
4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应工作质量，严防差错事故。
5、指导护理员(消毒员)、卫生员进行医疗器械、敷料的制备、消毒工作。
六、清洗班工作职责
1、工作人员戴圆帽、戴护目镜、穿隔离衣、防水围裙、手套。
2、负责配置浸泡液，监测浸泡液的浓度并做好监测记录。
3、负责器械分类、浸泡、清洗、干燥工作。
4、负责污染区环境管理，检查用电、用水情况，并做好记录物品摆放整齐，保持房间整洁、安全。
5、负责本区域和回收区紫外线消毒每天二次，每次1小时,并登记。
6、负责持有刀片、缝针的利器器械和血污染器械登记。
7、补充污染区缓冲间、用品和消毒剂补充工作。
8、需要请领物品及时汇报，负责清洗组、下送组质量工作监控。
9、清洗工作完毕，协助包装组工作。
七、包装班工作职责
1、负责每天各类物品包装工作。
2、负责包布清点工作并收集清点单以便核对工作。
3、负责器械包装间的物品、环境管理，检查器械包装间仪器、用电安全并记录。保持用物、用具清洁摆放整齐、房间整洁、安全。
4、负责器械质检工作，不合格器械需要更换者做好报废物品数量和补充物品数量登记工作。
5、包布拆叠、敷料、缝合针、标签等物品包装前准备和补充工作，保证各类物品充足，需要请领物品及时汇报。
6、负责包装组的质量监控。
7、负责包装间的紫外线消毒每天2次，每次1小时并作好登记。
8、每天与消毒班核对B-D测试结果，加以登记存档。
9、负责检查、补充清洁区缓冲间、更衣室、帽子等用品，保持缓冲间整洁。
10、统计当天包装工作量和标签准备工作。
八、下送班工作职责
1、按要求着装，严格遵守无菌操作规程。
2、每天负责与无菌班一起准备无菌物品下送到各科室，作好发放无菌物品种类、数量登记并统计每月发放量和归档。
3、协助每月派发供应室工作满意度调查表。
4、将出库单按先后顺序整理及时归档。
5、负责下送应急无菌物品。
九、下收班工作职责
1、每天负责回收各科室已用器械并做好登记以及交接班工作。
2、其余时间负责协助清洗班器械分类工作，折叠各种包布和补充包布。
3、负责统计收器械包的种类和数量,与清洗班交接.
4、与下送班作做好交接工作,保证及时、准确、满足科室需要。
十、消毒员的工作职责
1、遵守医院各项规章制度，服从科室安排，必须持证上岗。
2、严格遵守安全制度及操作规程，每次消毒前认真检查消毒锅安全情况并做好记录，确保锅炉运行正常和锅炉保养工作。
3、在消毒过程中，坚持工作岗位，注意气压、温度、时间变化，不得从事其他工作或离岗，按物品的不同性质正确掌握消毒时间。
4、按要求做好消毒效果测定工作确保灭菌合格率达100%，及时做好记录：包
括
1）每炉用化学指示胶带测定。
2）按标准准备BD包，一用一清洗，每天早上空锅和维修之后进行一次BD测试，以检测预真空灭菌空气排除效果，并与包装班护士核对，并签名，结果合格后方可进行当天灭菌工作。
3）负责进行定期生物指示剂检测。
4）检查待灭菌物品的日期、失效期、化学指示胶带、包装完整性。
5）正确装放灭菌物品，每包之间留有空隙，布包放上层，器械包放上层盘碗侧放并统计每天消毒工作量。
5、消毒完毕后,负责与无菌室护理人员进行无菌物品分类放置。及时完成本天消毒工作以便满足临床所需。并做好交班工作。
6、定期与维护员进行并做好相应记录，发现异常及时迅速向科室负责人报告情况，联系维护员进行抢修。抢救需要应急物品消毒时需要加班。
7、负责检查消毒室的用电、用气、用水安全，并做好记录，消毒室紫外线消毒工作，并作好记录。每天下班时检查科室的各区域用电、用水、用气情况。
十一、无菌班工作职责
1、按要求着装,负责每天包装工作。
2、负责科室发放无菌物品，做好相应的领发数量登记工作、每天检查无菌用品防止无菌用品过期、保证无菌用品满足临床需要。
3、每天负责与下送班一起准备无菌物品下发各临床科室。
4、护士长不在岗时负责科室工作（参加医院各种会仪、临时紧急要上交材料，突发事情通知负责人等）每周的周一、周四上午计划到药库请领材料工作和验收工作或临时急用的物品以保证科室运转协调。
5、与消毒员出炉，检查无菌物品的质量，并按相应位置先后顺序放置和核对消毒物品的种类和数量。
6、每天检查无菌室室内的湿度、温度，安全检查，发现超标要作出相应措施、以达要求。室内和办公室安全检查，保持办公室整洁。
7、掌握各种无菌物品供应量及时通知包装班、消毒班准备，以便及时供应给临床科室。
8、严格执行借物制度。大型抢救，重大事故发生需要加班发放各种无菌用品。
9、及时补充无菌室缓冲间的用品，保持房间整洁。
第二部分:工作制度
一、供应室交接班制度
1、工作人员应服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项工作无差错。
2、严格交接班制度，每班必须按时及按交接班本登记，核对各种用的数量，并签
名。交班者应做好必需物品准备，便于接班者工作顺利进行。
3、交接发现器械物品不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责，接
班后因交接不清，发生差错或物品遗失，应由接班者负责。
二、污染区工作制度
1、负责所有回收物品的浸泡消毒、清洗。按规定配制消毒液，浸泡时间正确无误。
2、按物品分类选择清洗方式，洗过的物品应清洁，干燥后送包装间。
3、清洗时，工作人员必须严格遵守操作规程。
4、每日用紫外线灯照射2次，每次60分钟。
三、包装区工作制度
1、负责清洁物品的包装工作。
2、按各种物品的包装要求进行包装，包装前应检查各类包装材料是否清洁、干燥，完整无破损，无污染。
3、将所有金属器械上油，尤其是轴节处，以防生锈。检查刀、剪是否锐利，其它器械功能是否良好，各种治疗包按所需配齐器械，以2人核对后进行包装，注明名称，失效期并签名。
4、每日用紫外线灯照射2次，每次60分钟。
四、物品包装制度
1、包装前检查各类包装材料是否清洁、干燥、包布无破损、包布层数要两层。
2、将所有金属器械上油，尤其是轴节处，以防生锈。检查刀、剪是否锐利，其它器械功能是否良好，各种治疗包按所需配齐器械，以2人核对进行包装，并注明名称、消毒日期，失效期、炉号、炉次、消毒员签名，要求清楚。
3、待灭菌包的中心部位放置化学指示卡，包装完成后，外层必须粘贴灭菌指示胶带以区分是否经过灭菌。
4、用于预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包体积不得超过30cm×30cm×50cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。
5、盘碗，盒等器械物品，尽量单个包装，包装时将重打开，有筛孔的容器，应将盖打开，开口向下或侧放。
6、物品捆扎不宜过紧，外用化学指示胶带贴封，灭菌包内和难消毒部位的包内放化学指示卡。
7、包装后物品应尽快（2小时内）进行灭菌。
五、无菌区工作制度
1、室内工作人员必须衣帽整齐，戴口罩，换鞋，洗手，保持室内无菌状态，非本室人员禁止进入。
2、无菌物品必须分类放置，按顺序固定位置存放，近期的物品放上面，远期的物品放在下面，并有明显标记。
3、经常检查消毒物品的有效期，如有过期应重新消毒。
4、未经过灭菌的物品，不得带进无菌室。
5、运送无菌物的工具应每日清洗和消毒并保持清洁干燥。
6、室内保持清洁，每日用空气消毒净化器消毒2次。每次消毒1小时。
六、物资管理制度
（一）一次性使用物品管理制度
1、检查该批号的产品器械证件是否齐全
1）医疗器械生产许可证。
2）医疗器械产品注册证。
3）工业产品生产许可证。
2、检查该批号的产品的无菌试验监测检验报告，热原反应试验监测报告书。
3、对该批号的产品抽样作细菌培养检查，一次性注射器、输液器及无菌物品每批进货要抽样检查，有专人负责监测工作，结果记录存档。
4、必须严格检查，物品拆除外包装后，方可进入无菌物品存放间。
5、建立热原反应追查制度，凡发生热原反应，立即停止使用，查明原因，向药剂科，医院汇报。
6、随时征求各科室意见，如发现输液器漏水，漏气现象及时与相关科室联系，或做退货处理。
7、每月统计各科室领取物品，做好出入库处理，帐目相符。
（二）物品出入库管理制度
1、护士长对器材全面负责领取，清点分类保管，定期检查，做到账物相符。
2、出库按照科室需用量发放相应科室，并做好登记。
3、借出物品必须有登记手续，经手人要签名。
4、每月做好出入库盘点记录。
（三）物品报损制度
1、严格执行物品保管规定，减少或杜绝物品损耗。
2、按照质量要求不合格需报损者填报废单，按报损程序报损。
3、及时统计报损的数量并尽快补充，以确保临床需求。
4、做好修旧利废工作，提高物品利用率。
七、查对制度
1、收物品时严格清点，数目清楚。
2、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
3、发消毒器械包时，查对名称、消毒日期和有效期及化学指示胶带变色情况。
4、收器械包时，查对数量、质量、初步清洁处理情况。
八、差错上报制度
（一）划分缺点差错，事故参考标准，登记报告处理制度
1、工作欠细致发生的错误，因及时发现未造成不良后果者视为缺点。
2、发出未经灭菌物品，灭菌包缺少主要器械，发错物品未及时追回，造成严重后果属事故。
3、发出未经灭菌物品，灭菌包缺少主要器械，发错物品未及时追回，但还未造成严重后果者为差错。
（二）差错事故报告处理程序
1、建立差错登记本，及时登记发生差错、事故经过，原因后果。
2、护士长及时组织讨论与总结。
3、发生差错、事故后，要积极采取抢救措施，以减少差错、事故造成的不良后果。
4、差错、事故发生后，按其性质分别组织全科人员进行讨论以提高认识，吸取教训，改进工作，提出处理意见。
5、填好差错登记表上报护理部。
九、消毒隔离制度
1、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。
2、严格区分三区三类物品，供应室洁污流线清楚，洁、污物品只能分别在相应区域内流通。
3、严格执行消毒隔离制度及无操作菌技术操作规程。
4、常规器械消毒灭菌合格率100%。
5、无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天，消毒柜清洁干燥，冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序。
6、每月空气细菌培养和监测1次，紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。
7、每周生物监测1次，每日B-D监测1次，每炉每包化学指示剂监测。
8、保持室内外整齐，清洁，每天做平面卫生工作。
9、各个区域的清洁工具分开，分区域固定放置。
10、进入无菌室必须洗手，着装整洁，更鞋入内，执行无菌操作。
十、消毒效果监测制度
（一）空气培养制度
1、每月20号无菌区和清洁区进行空气培养。
2、严格按照采样及检查方法操作。
3、及时做好结果登记记录。
4、检测结果超标者，应查明原因，提出整改措施，向院感办主任请示汇报，申请重做。
（二）手面、物面卫生学监测制度
1、每月20号进行手面，物面卫生学监测。
2、严格按照医护人员采样，物体表面采样及检查方法操作。
3、及时做好结果登记记录。
4、检测结果超标者，应查明原因，提出整改措施，向医院感染办公室主任汇报，
并申请重做。
十一、灭菌效果监测制度
1、脉动真空灭菌器每天灭菌前进行BD试验检测，合格后可进行当天灭菌工作。
2、每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，并进行详细记录。
3、每周进行一次生物监测或灭菌器大维修后生物监测合格后方可进行灭菌工作。
4、新的灭菌器使用前连续三天进行监测，合格后方可使用。
十二、安全制度
1、无菌室工作的人员应注意核实灭菌物品的有效期，注意每个包装上所贴化学指示胶带及标准包中化学指示卡变色状况的观察对比。注意包装是否符合要求，是否干燥。及时清洗过期包并重新处理。
2、已消毒灭菌物品与未消毒灭菌物品严格分区。不得混淆发错。
3、对一次性医疗用品严格把好质量关。检测符合要求才可发放于临床使用。
4、使用设备严格遵守操作程序，防止触电。
5、消毒人员须严格掌握灭菌时间，压力，温度，不得擅自离开消毒灭菌区。
6、工作区禁止吸烟，禁放易燃物品及远离火源。
7、消防通道保持畅通。出口处须装有合乎规定和有照明的“出口”和“EXIT”指示灯。
十三、安全检查制度
1、各组工作人员随时随地注意门窗安全。
2、每天下班前消毒班工人作人员应查视一遍，应关闭水、电、蒸气、门窗及不需使用的电源。
3、消防通道应保持通畅，不得堆物堵塞封闭或加锁；消防器材应保持性能良好。
4、紧急停水、停电、停蒸气应立即关闭电源及相关机器。如有漏水、积水时，应立即移开物品，通知相关人员维修。
5、使用各种机器时，应按说明书严格操作，不得擅自简化、更改程序。工作场所，限制人员流动，不得会客，禁止吸烟及使用明火。
十四、压力容器保养制度
1、不得擅自对该设备进行改造。
2、定期检查门的密封材料，发现损伤时要及时更换，更换时按顺序进行。
3、每两个月对门的机构加注润滑脂一次，按照规定顺序加注。
4、每隔一个月将安全阀拉杆拉起，反复数次排气，以防失灵。
5、每月清洗蒸气过滤器和水过滤网一次。
6、每月检查单向阀一次。
7、安全阀、减压阀每年检测一次，压力表每半年检测一次。
8、每一至两年更换空气过滤器一次。
9、真空泵产生强烈炸声时，调整渗气阀螺栓，消除噪声。定期检查真空泵的电机电流值，不得超过电机额定电流。
十五、压力容器管理制度
1、严格遵守安全制度及制造厂商根据机械原理制定的操作规程进行操作。
2、每次消毒前认真检查消毒锅安全情况，发现不安全情况立即检修。
3、在消毒过程中，坚守工作岗位，注意气压温度情况，不得从事其它工作岗位或离岗，应按物品的不同性质正确掌握消毒时间。
4、做好压力容器保养，维护工作，安排专人负责。每月一次定期自主检查，检查结果记入“每月检查记入表”。
5、压力蒸气灭菌器的总装量不宜超过90%，不能少于10%。
6、操作员必须经过专门培训，考核合格后持证上岗。
十六、压力容器安全使用守则
1、严格遵守操作规程，按操作程序进行。
2、专人负责，专人维修。
3、门打开前，先检查门的密封材料有无开裂损伤等情况。若有损伤，根据《维护手册》根据门密封材料。
4、在放人或取出灭菌物品时，炉门高温，注意小心烫伤。
5、在压力容器使用过程中，需经常确认压力表的指示情况。当压力达0.25MPA 以上时要关闭气阀，切断电源，对供蒸气的管道进行检查。
6、每天使用前，检查内筒及内筒排气口上有无杂质，如杂质堵塞滤网，可引起压力容器爆炸。
十七、化学消毒剂安全使用守则
1、掌握常用化学消毒剂的特性、配制方法、毒副作用及注意事项。
2、搬运、配制、使用时，应使用防护用品。
3、尽量避免或减少原液直接与皮肤接触。
4、使用后需处置时，应流入专用排污道，并用大量流水冲净，以免造成腐蚀而致泄漏。
5、必要时使用中和剂、通风设备及局部排气设备。
十八、污染物品处理守则
1、无菌物品收发、污染物品接收，均应有单独窗口和专职人员，严格控制外来人员进入无菌区和污染区。
2、下收下送应配有专人分别负责无菌物品的收发，污染物品的接收，下送车下收车有明显标志，每次收发回来应用含氯消毒剂清洗消毒车子，每周车轮上油。
3、收回的污染物应在回收间分类，进行初步消毒后再作处理。
4、凡经传染病人或可疑传染病人使用过的医疗物品，应先消毒灭菌后，再做常规处理。
十九、消毒供应室职业安全防护制度
（一）回收、清洗职业防护：
1、穿戴防护用具（如手套、口罩，面罩、防护围裙，必要时戴防护眼镜等）
2、不可徒手操作，动作要慢、轻，严防撞伤、钩伤、刺伤。
3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉污染。
（二）化学因素防护：
1、使用化学消毒剂、酸碱清洗剂时，应了解消毒、清洗剂的理化性质，合适选择，使用时戴手套、口罩等防护用品。刺激性强，易挥发的消毒剂应密闭存储，防止溅溢或外溢。
2、使用强酸、强碱时戴手套、口面眼罩等防护用品，细心轻放，避免溅入眼内及灼伤皮肤，如不慎溅到应立即用蒸馏水冲洗，必要时就诊。
3、用酸碱处理的物品一定要严格冲洗至中性，方能使用。
4、环氧乙烷气瓶就按要求存放，严格落实环氧乙烷灭菌器的操作规程，防止气体外泄，使用后气瓶放置医疗垃圾桶内。
（三）利器防护：
1、使用过的针、针筒或刀片不随便弃置，放在指定的锐器箱内。
2、不用手直接安装或拆卸针头、刀片，应使用血管钳夹取，操作中应戴手套，对金属器械先分类，动作轻巧，避免碰撞。
3、使用高压水枪时，戴面、眼罩，用手或钳子固定好接口处，控制水压，以免压力过大引起针、管飞溅刺伤。
4、如不慎针刺伤，应立即按锐器伤指引进行处理。
（四）玻璃制品防护：
操作中动作慢、轻，防止因碰撞、掉落、挤压致玻璃制品破裂，切忌徒手处理碎玻璃。
（五）高温作业防护：
室内安装降温设备，进行机械通风，高压灭菌完毕卸载物品时应戴灭菌厚纱手套、避免确碰炉内壁以防烫伤。
二十、消毒供应室医疗废物管理制度
1、清洁人员在收集废物时应戴口罩、帽子、穿工作衣、带防护手套。
2、将医疗废物分类存放，按警示标识：黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医用性废物等。
3、损伤性废物：如缝针、针头、刀片等应与一般感染性垃圾分开，用锐器盒盛装，容量不超过2／3，。
4、环氧乙烷灭菌使用后的空罐、使用后的化学指示卡、胶带等直接放入医疗垃圾桶。
5、生物监测产生的嗜热脂肪芽胞杆菌和枯草芽胞放入灭菌器内灭菌后，再放入医疗垃圾桶。
6、污物回收时的纱块、棉球及使用后的手套、口罩、围裙，报废的清洗用品等一律放入医疗垃圾桶。
7、认真执行医疗废物管理制度，做好交接，禁止转让、买卖医疗废物。
二十一、人员管理制度
（一）护理人员培训制度
1、每月对三个不同区域工作的护理人员进行相应区域操作流程，自我防护，工作质量要求进行培训。
2、对消毒员进行消毒技术规范培训。
3、订出学习计划，每月进行科内小讲课，讲科老师由科内护士轮流担任，讲课时间必须在1小时以上，并有讲稿。
4、每月组织科室人员参加护理部及医务科组织的业务学习，并加强基础护理操作考试。
5、每月科内组织理论知识考核一次，内容为本科护理知识，操作考核一次成绩纳入年终量化考核中。
（二）护理人员考核制度
1、每月进行科内理论考试一次，内容为专科理论知识。
2、每月进行科内操作考试一次，内容为专科操作技术。
3、每年参加护理部组织的护理操作考试。
4、参加护理部定期组织的理论考试，内容为专科培训内容和护理部组织培训内容。
（三）考勤制度
按照派班进行考勤。
二十二、消毒供应室护理投诉处理制度
1、凡是下收下送、消毒灭菌工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的工作缺陷，引起临床使用科室不满，以书面或口头方式反映到护长、护理部或有关部门转回护长、护理部的意见，均为投诉。
2、科室设有投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
3、护长接到投诉后，根据记录情况调查核实，组织科内人员认真分析事发原因，总结经验，吸取教训，提出整改措施。
4、投诉经核实后，护长可根据事件情节严重程度，给予当事人科内相应的处理。投诉当事人应虚心接受，认真改进工作服务态度。
5、情节严重科内无法处理由护长上报护理部讨论处理。
二十三、消毒供应室灭菌物品追溯与召回制度
1、消毒供应室对全院需消毒或灭菌后重复使用的器械、物品，进行集中管理，供应室对清洗、消毒、灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现物品可追溯管理。
2、严格按照《卫生部消毒供应中心管理规范（行业标准）》，落实各项监测项目，
结果归档保存。
3、灭菌物品必须有标签，记录的内容包括科室；物品名称；检查、包装者姓名；灭菌炉号炉次；灭菌日期和失效期等，利于物品的系统追溯。
4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，监测结果合格后，方可发放。并将灭菌器械包标签粘贴在手术病人的病历上，保证院感事件或突发事件时，提供有效的信息追溯。
5、生物监测不合格时：
①尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。
②书面报告相关管理部门，说明召回的原因。科室对事件进行总结。
③对已使用该期间无菌物品的病人建立档案，进行密切观察跟踪。
二十四、消毒供应室不合格灭菌物品登记制度
1、灭菌炉灭菌过程中，严密观察灭菌各参数（物理监测），灭菌程序完毕后，检查打印数据与观察结果相符并通过，打开炉门，检查灭菌过程化学PCD监测结果，合格，可卸载无菌物品。如以上二项监测不合格，则该炉灭菌物品需重新灭菌。
2、检查无菌包外化学指示胶带变色是否合格，如变色不达标准对照色或不均匀，则该包为不合格灭菌包。
3、检查灭菌包外标签，内容包括：科室；物品名称；检查、包装者姓名；灭菌炉号炉次；灭菌日期和失效期，如标签字迹不清或缺项视为不合格灭菌物品。
4、检查灭菌包干燥度，如手感潮湿或有水迹、水珠则视为湿包，即为不合格灭菌包。
5、检查包装的密闭性，如有裂口、散包视为不合格包。
6、临床科室使用者开包后：
①检查并确认包内化学指示物是否合格，如变色不达标准对照色或不均匀，则该包为不合格灭菌包不可使用。
②检查器械干燥、洁净度，有湿包为不合格包不可使用。
临床科室应将以上情况及时反馈回供应室，利于追踪处理。
7、针对不合格灭菌包，科室应及时做好相关记录，分析原因，进行整改，保证物品灭菌质量。
二十五、消毒供应室院感管理制度
1、各区域的空气洁净度应符合标准：无菌区净化空气压力10-15Pa；无菌物
品存放区应按照Ⅱ类标准，细菌菌落数≤200cfu/m3;清洁区按Ⅲ标准，细菌菌落数≤500cfu/m3；污染区按Ⅳ标准。
2、四区内设备及物品各自分开管理，污染物品、清洁物品和无菌物品应严格划分，在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理。
3、清洁后物品洁净，性能良好，配套适用，并在4h内进行灭菌处理；所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁、干燥、无损、做到一用一换洗。
4、待灭菌包器械齐全，捆扎不宜过紧、体积、重量不超标，包外粘贴化学
指示胶带，中心部位放置化学指示卡。
5、待灭菌包标识清楚，包括名称、炉号、炉次、包装员、消毒员、灭菌日期、失效期等。
6、按照《消毒技术管理规范》、《消毒供应室卫生行业规范》及技术操作规程，根据物品的性质和类别选用正确的灭菌和监测方法，严格掌握灭菌程序和参数，记录资料齐全。
7、物品应检查灭菌合格性，达标后方可下发执行。
8、下收下送应专人专车，洁、污车每次使用后清洗、消毒后存放，未消毒的车不得跨区存放使用。
9、工作过程中严格落实防护措施，如被针刺伤，应按照职业安全防护措施处理。
10、按照要求做好消毒灭菌效果监测，资料记录存档，并落实质量可追溯制度。
11、对购进的一次性使用无菌医疗用品进行质量验收，认真检查包内外包装，生产批号、无菌日期、无菌标识、产品合格证等。一次性使用无菌医疗用品应拆除外包装，方可进入无菌区存放。
第三部分：工作流程和质量标准
一、物品清洗流程
1、金属类：多酶（1：200）浸泡→常用水冲洗→含氯消毒片浸泡（500mg/l）30分钟→手工刷洗→常用水冲洗→蒸馏水冲洗。
2、穿刺针：针芯分开多酶（1：200）浸泡→常用水冲→含氯消毒片浸泡（500mg/l）30分钟→用高压喷枪冲洗，检查针孔是否通畅，→干净棉签卷针栓→蒸馏水冲洗。
3、胶管类：常用水冲洗残留物→多酶（1：200）浸泡→常用水冲洗→含氯消毒片浸泡（500mg/l）30分钟→用高压喷枪冲洗检查是否通畅，→蒸馏水清洗→自然晾干。
4、玻璃类：回收→含氯消毒片浸泡（500mg/l）30分钟→常用水冲洗→新鲜蒸馏水清洗。
5、特殊传染物品：专用浸泡密封箱2000mg/l含氯消毒片浸泡30分钟→常用流动水冲洗→蒸馏水冲洗。
二、物品清洗质量标准
1、玻璃类：清晰、透明、无杂质、无血迹、无油迹。
2、胶管类：内外清洁，管腔通畅无粘连、漏气、漏水及老化。
3、金属器械类；清洁、光亮、无锈，无弯、无血迹，关节灵活，锐器锋利。
三、物品包装流程
待包装物品→分类摆放→清点各类器材数目并登记→质检合格→配套齐全→核对→放化学指示卡→双层包布包装→贴上外标志化学指示胶带。
四、物品包装质量标准
1、布包干燥，无破损。
2、包内器械上油，弯盘、碗、止血钳应清洁，无污迹、血迹、锈迹、无漏、剪刀、刀片、穿刺针要锐利，各类针头无钩，缝针缝线数目规格准确，锐利，器械要保护包裹，性能良好，配套齐全，包布要完全包裹器械。
3、包内中心部位有化学指示卡。包内物品数目准确，包布干净无损。
4、包装后下排式压力蒸汽灭菌器的物品包体积30cm×30cm×25cm，预真空和脉动真空蒸汽灭菌器物品包体积30cm×30cm×50cm，器械包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。
5、每包外贴化学指示胶带，标志清楚。
五、无菌物品质量验收标准
1、无菌物品的标识清楚内容齐全。
2、无菌物品的包布完整、干净、无破损。
3、无菌物品的化学指示胶带经过一个灭菌周期后，颜色变成黑色而色泽均匀。
4、灭菌包的化学指示卡颜色变化均匀与规定的条件一致。
5、化学监测结果达标。
6、化验室进行细菌监测，无细菌生长。
六、半自动超声波清洗机操作流程
工作原理
超声波清洗器是利用超声波发生器的高频振荡讯号，通过换能器转换成高频机械振荡而传播到介质清洗溶液中，超声波在清洗液中疏密相间地向前辐射，使液体流动而产生数以万计的微小气泡，这些气泡在超声波纵向传播成的负压形成，生长而在正压区迅速闭合，在这种被称之为“空化”效应的过程中气泡闭合可形成超过1000个气压的瞬间高压，连续不断产生的高压就象一连串小“爆炸”不断地冲击物体表面，使物体表面及缝隙中产生污垢迅速剥落，从而达到物件表面净化的目的。
操作流程
1、开启面板上的电源开关。用脚轻触设备下面的脚踏开关，槽盖自动开启。
2、将洗涤剂在另外的容器中用热水溶化后，倒入超声波清洗槽，并均匀搅拌。
3、将回收的器械打开所有的关节，平放在清洗篮框内，将清洗篮框放入清洗槽内，轻触脚踏开关，槽盖自动关闭。可根据物品的性质设置参数（如加热温度、清洗时间等）。
4、按启动键进入程序运行。
5、程序结束，蜂鸣器叫，按复位后轻触脚踏开关，门自动开启，将篮框取出放入超声波高压冲洗槽内洗涤。
6、轻触脚踏开关，槽盖自动关闭。关闭电源开关。
7、注意：（1）精细的器材并不适合在超声波清洗机中清洗，否则会造成精细
尖
端的磨损。（2）有螺丝钉的器械在清洗过程中可能松动，所以在清洗之后必须检查螺丝钉，并予以固定。
七、半自动超声波冲洗槽操作流程
1、开启面板上的电源开关。
2、用脚轻触设备下面的脚踏开关，槽盖自动开启。
3、将器械清洗篮放入冲冼槽内，用脚轻触脚踏开关，槽盖自动关闭。
4、按启动开关，开始进水，冲洗开始。
5、冲洗完毕，液晶屏幕显示工作结束，按复位后，退出程序。
6、用脚轻触脚踏开关，槽盖自动关闭。关闭电源开关。
八、封口机操作流程
1、插好电源线并打开绿色电源开关。
2、显示屏会显示现检测到的温度并有升温过程，此时K2指示灯亮，K1灭。
3、当K1指示灯也亮已达到预备状态，温度达到180℃，可按白色开关启动传送装置，进行封口操作。
4、灭菌袋塑面朝上，纸基向下，自左至右送进。
5、检查封口质量是否合格。
九、电热恒温鼓风干燥箱操作流程
1、打开箱门，将待处理物件放入箱内搁板上，关上箱门。
2、接通电源，将三芯插头插入电源插座，将面板右方的电源开关置于“开”的位置，此时仪表出现数字显示，表示设备进入工作状态。
3、通过操作控制面板上的温度控制器，设定您所须要的箱内温度。
4、仪器开始工作，箱内温度逐渐达到设定值，经过所需的干燥处理时间后，处理工作完成。
5、关闭电源，待箱内温度接近环境温度后，打开箱门，取出物件。请注意开门取物时箱内温度，以免烫伤。
十、脉动真空灭菌器操作流程
作用原理：利用机械抽真空的方法，使灭菌柜室内性成负压，蒸器得以迅速穿透到物品内部进行灭菌。
打开总源、总汽、总水、排气阀进行排出冷凝水。检查各种消毒设备是
制作的B —D 试验包大小为25cm ×25cm ×30cm ，其重量为4-5kg,把B
D 试纸置于试验包的中央部位，将试验包放置于排汽孔上方，近炉门外。0.2MPA 后关柜门，启动B —D 程序。灭菌温度过134℃，时间
4—3.5分钟，干燥4分钟。灭菌干燥程序后，取出B —D 试验包，观察B —D 试纸变色情况：B-D 试纸由米黄色变为均匀一致的黑色为合格。将日期、柜号、操作者姓名记录在“B-D ”纸上备案。
检查待灭菌物品包装大小是否符合要求，是否贴有化学指示胶带，标志
关闭分汽阀、分水阀、柜中电源开总汽、总水、压缩机阀、总电源。
每批灭菌处理完成后，应按流水号登册，记录灭菌物品的种类、数量、灭
菌温度、作用时间、灭菌日期与操作者等。有温度、时间记录装置的应记
录纸归档备查。
第四部分：应急预案
一、 突然停水应急预案
1、接到停水通知后，做好停水准备，备好使用水。
2、遇突然停水，立即关好所有水龙头，并通知值班电工（赵电工电话：134********，短号：66892
，汪电工电话：137********，短号：669270），进行检查、维修，使用医院储水系统。
3、如脉动真空炉正在运行，则应关掉蒸汽炉总开关，暂时停止使用，并打开高压灭菌器排气阀，排空高压灭菌炉的蒸汽，待供水恢复后重新操作。
二、突然停电应急预案
1、接到停电通知后，立即做好停电准备，关闭各种设备电源开关。
2、突然停电，立即关掉正在运行的器械电源开关，然后关掉总电源开关，通知值班电工（赵电工电话：134********，短号：66892，汪电工电话：137********，短号：669270），进行检查、维修。
3、启动医院发电系统，使用医院电力。通电后，待电压稳定再操作。
4、如正在使用高压灭菌器时，应立即关上电源总开关，5分钟后仍未恢复供电，打开高压灭菌器的排气阀，排空高压灭菌炉的蒸汽，待供电恢复后重新操作。
三、灭菌器故障应急预案
1、高压蒸汽灭菌器正在运行时出现故障，立即通知维修人员维修处理，必要时关闭电源，停止运行灭菌器。
2、高压蒸汽灭菌器维修时，应同时启动另一台高压灭菌器，如果两台灭菌器同时发生故障，超过24小时未能修好时，应报告护理部（办公室电话：8880，手机：136********，短号：661955），并联系附近医院供应室，以便协助物品灭菌处理。
四、突发事件应急预案
1、供应室按规定准备各种一次性医疗用品及高压灭菌物品。
2、每天检查及时补充，以备应急用。
3、若发生重大突发事件，应保证供应。并及时通知本科无菌发放人员及消毒员到岗，将急救物品准备送到应用科室，若供应不足，应立即准备物品高压灭菌，2小时内供应。
五、职业暴露的应急程序
1、皮肤意外接触到血液，应立即用肥皂和清水冲洗。
2、血液、体液意外进入眼睛，口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。
3、被血液、体液污染的针头刺伤后，用肥水和清水冲洗挤出伤口的血液，再用碘酒、酒精消毒。
4、意外发生后必须在48小时内报告有关部门并填写好报表，尽快于暴露后做乙型、丙型、艾滋病病毒抗体检测。
5、HIV病毒暴露后，同时报告院感预防保健，并由专家小组成员评价、处理。
6、跟踪期间特别是最初的0—12周内，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕
套。