附件7
检测报告样式
检测任务编号：
检测报告
（宋体初号居中）
用人单位（委托单位）：（宋体三号）
检测类别：（宋体三号）
职业卫生技术服务机构名称（加盖公章，宋体二号）
年月日（宋体三号）
扉一：职业卫生技术服务机构资质证书影印件
扉二：声明与签字页
声明
XXXX（技术服务机构名称）遵守国家有关法律法规和标准规范，在为XXXX（用人单位名称）提供职业病危害因素检测服务过程中，坚持客观、真实、公正的原则，并对出具的《检测报告》承担法律责任。
技术服务机构名称（加盖公章）
年月日
目录：各类标题与页码之间均用“……”连接，页码不加括号。
正文：按照目录内容编写，纸型规格A4纸，字体为国标仿宋，标准4号，30行/页，30字/行。
检测报告主要内容见附录1。
页眉：XXXX职业病危害因素检测报告、报告编号，字体为国标宋体，标准5号。
页脚：职业卫生技术服务机构名称，页码（第X页共X 页），字体为国标宋体，标准5号。
附件：检测结果报告单。
检测结果报告单样式见附录2。
附录1
检测报告
1．检测依据
列出本次检测工作中现场采样、现场测量、实验室分析和结果判定所依据的法规、标准名称。
2．用人单位情况介绍
用人单位基本情况介绍，包括单位地址、单位性质、行业类型、主要生产产品及产量等。
3．检测类别及范围
（1）说明任务来源、检测类别、检测范围。
（2）应当对检测范围内的主要生产工艺及设备、使用原辅材料、产品及副产品、岗位（工种）设置及作业人员数量、职业病防护设施及运行情况、个人防护用品及使用情况等内容简要描述，汇总岗位（工种）作业人员接触职业病危害因素等情况（见表7-1）。
表7-1 岗位设置及接触职业病危害因素情况
4．现场采样和测量情况
对检测范围内各检测项目现场采样或测量的情况进行简要描述，包括采样方式、采样时间、采样频次、生产状况、环境条件等信息。
5．检测结果
按照职业接触限值要求汇总检测结果（见表7-2），给出是否符合职业接触限值要求的判定结果。
表7-2 职业病危害因素检测结果与分析
6．结论
对检测结果进行概括性的总结，列出结果超标的岗位（工种）或检测地点，分析超标的主要原因。
7．建议
根据结论，提出整改措施建议。
职业卫生检测报告导则 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
附件7 检测报告样式 检测任务编号： 检测报告 （宋体初号居中） 用人单位（委托单位）：（宋体三号） 检测类别：（宋体三号）职业卫生技术服务机构名称（加盖公章，宋体二号） 年月日（宋体三号） 扉一：职业卫生技术服务机构资质证书影印件 扉二：声明与签字页 声明 XXXX（技术服务机构名称）遵守国家有关法律法规和标准规范，在为XXXX（用人单位名称）提供职业病危害因素检测服务过程中，坚持客观、真实、公正的原则，并对出具的《检测报告》承担法律责任。 技术服务机构名称（加盖公章）
目录：各类标题与页码之间均用“……”连接，页码不加括号。 正文：按照目录内容编写，纸型规格A4纸，字体为国标仿宋，标准4号，30行/页，30字/行。 检测报告主要内容见附录1。 页眉：XXXX职业病危害因素检测报告、报告编号，字体为国标宋体，标准5号。 页脚：职业卫生技术服务机构名称，页码（第X页共X页），字体为国标宋体，标准5号。 附件：检测结果报告单。 检测结果报告单样式见附录2。
附录1 检测报告 1．检测依据 列出本次检测工作中现场采样、现场测量、实验室分析和结果判定所依据的法规、标准名称。 2．用人单位情况介绍 用人单位基本情况介绍，包括单位地址、单位性质、行业类型、主要生产产品及产量等。 3．检测类别及范围 （1）说明任务来源、检测类别、检测范围。 （2）应当对检测范围内的主要生产工艺及设备、使用原辅材料、产品及副产品、岗位（工种）设置及作业人员数量、职业病防护设施及运行情况、个人防护用品及使用情况等内容简要描述，汇总岗位（工种）作业人员接触职业病危害因素等情况（见表7-1）。 4．现场采样和测量情况 对检测范围内各检测项目现场采样或测量的情况进行简要描述，包括采样方式、采样时间、采样频次、生产状况、环境条件等信息。 5．检测结果
职业卫生检测 合同书 甲方：************有限公司 乙方：************有限公司 依据《中华人民共和国合同法》，经甲、乙双方共同协商，甲方委托乙方对 *************有限公司年产2万吨硅微粉生产线项目进行职业卫生日常检测，有关事项达成如下协议： 一、检测项目内容： 根据《中华人民共和国职业病防治法》等有关法律、法规规定和甲方的要求对安**************有限公司年产2万吨硅微粉生产线项目粉尘、噪声进行职业卫生日常检测。 二、双方责任： 1、甲方责任： 1）甲方就委托乙方检测项目，向乙方出具有法律效力的委托书。 2）甲方根据乙方的要求，提供检测所需的相关资料，并保证所提供资料的真实性、完整性。甲方提供的资料将作为乙方检测的依据，如因提供资料虚假，则后果由甲方负责。 3）甲方委派相关人员配合协助检测工作，协调相关事宜。 2、乙方责任： 1）乙方在接到甲方委托后，应积极筹备检测前期准备工作。 2）乙方应根据国家相关的法律、法规、行业规范和技术标准，对甲方要求检测的项目进行检测。 三、工作进度和完工： 合同签订后，甲乙双方共同商定采样时间，乙方应在采样结束后的30个作日内完成合同中规定的工作，向甲方提供检测报告。 四、检测费用及付款方式： 1、经与甲方协商确定本次检测费用为：***元，大写人民币****元整。
2、合同签定后，甲方付检测费用的50%，即****元，大写人民币****整，余款待乙方向甲方提交报告时甲方一次付清。 五、违约责任及处理： 双方若发生合同纠纷，协商未果，可以提请行政仲裁机构进行调解，也可以提起诉讼。 六、未尽事宜，双方另行协商解决。 七、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，双方签字之日起生效。甲方收到检测报告书时，合同自行终止。 甲方： 甲方代表： 联系电话： 2014年**月**日 乙方： 开户行： 账号： 乙方代表： 联系电话： 2014年**月**日
编号： 职业病危害因素检测与评价报告书(样例) 委托单位： 检测与评价场所： 职业卫生技术服务机构资质证书号： 检测评价机构名称（盖章） 年月日
封二：职业病危害因素检测与评价报告书说明 (一)检测与评价工作依据有关法规、协议和技术文件进行。 (二)报告中有涂改、增删或复印件检验印章不符者无效。 (三)本报告的检测结果及本单位名称，未经同意不得用于广告、评优及商品宣传。 (四)对本检测与评价报告有异议者，请于收到报告书之日起十五日内向我单位提出，逾期不予受理。 (五)本报告正文共页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生监督机构、职业卫生技术服务机构各一份）。 检测与评价单位： 技术档案存放处： 联系地址： 邮政编码： 联系电话： 传真： 联系人：
正文 职业病危害因素检测与评价报告书 一、一般情况 受检单位：地址： 委托单位：联系人： 联系地址：电话： 邮编：检测项目： 采样时间：年月日样品数量： 检测时间：年月日检测仪器： 二、检测与评价依据： (一)采样依据： (二)评价依据： 三、现场情况： 四、测试条件与样品采集
五、检测结果与评价（详细检验结果见附录2） *C TWA：时间加权平均浓度，C STEL：短时间接触浓度，C MAX：最高浓度检测结果表明： 六、改进措施和建议： 七、附录 附录1. 作业场所职业病危害因素测定点分布示意图 附录2. 检测检验报告 ____________________________________________________________________ 项目负责人（签名）： 检测人（签名）：校对人（签名）：审核人（签名）： 报告签发人：检测评价机构（盖章） 年月日
职测合约〔20 〕第（）号 职业卫生检测委托合同 项目名称： 委托方（甲方）： 受托方（乙方）： 检测类型：
本协议由（下称甲方）委托中山市疾病预防控制中心（下称乙方）就甲方工作场所职业危害因素进行检测，具体检测项目与地点见附件。 双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》规定，达成如下协议，由双方恪守。 第1条工作范围 1.1乙方按照甲方要求，参照国家相关标准，根据附件所列项目对工作场所职业危害因素进行检测，编制相应检测结果报告书。乙方只对甲方委托的检测点和检测项目负责。 1.2报告书应包括但不限于以下内容： 1.2.1职业危害因素检测所设置的检测点、各检测点的检测项目和结果； 1.2.2检测结果与结论：对检测结果进行归纳，指出结果超过国家职业卫生标准的检测点和超标的倍数。 第2条甲方的责任和义务 2.1甲方授权本企业员工（身份证号码：）代表企业全面负责与乙方协定检测相关事宜，检测报告书的收发，向乙方提供检测所需资料。 2.2甲方应提供检测需要的相关资料，如企业所用的原辅料、生产车间设备、工艺流程等，甲方应对所提供资料的真实性、完整性负责。（如因甲方所提供的资料不真实或不完整，造成检测结果偏移等引发的问题及后果由甲方负全责。） 2.3按照协议规定向乙方支付检测技术服务成本费用。 2.4协助乙方在甲方工作场所采样，为乙方现场采样提供便利，确保采样在正常工作状态和环境下进行，无人为因素影响。 2.5保证乙方在现场采样和分析时的人身和财产安全。 第3条乙方的责任和义务 3.1应按照国家有关规范和标准向甲方提交能够反映该项目真实、准确的职业病危害因素检测结果，形成检测报告。如果因乙方的原因导致报告失实，乙方应该按照有关法律法规赔偿甲方由此遭受的损失。 3.2乙方采样过程中，其人员、设备和行为必须严格遵守甲方有关安全制度规定。 3.3在规定的时间内提交职业病危害因素检测结果报告书。 第4条工作进度和完工 4.1协议签订后，由乙方和甲方共同商定采样时间，乙方应在采样结束后的20个工作日内完成协议中规定的工作，在收到甲方支付的检测技术服务成本费用后，向甲方提交
员工职业健康检查报告书 XXX卫检【20XX】第725361号 受检单位： XXXXXX厂 检查人数： X人 检查类别：职业健康检查（在岗期间） 受检日期： 20XX年XX月XX日 报告日期： 20XX年XX月XX日 体检机构：XXXX疾病预防控制中心 地址：XXX98号 电话：0XXX-84115007 疫情值班电话：0XXX-84115416 邮编：XXX020
员工职业健康检查结果 XXX卫检[2010]第725361号第1页共1页 受检单位：XXXX厂 体检人数：X人 体检日期：20XX年XX月XX日星期四 报告日期：20XX年XX月XX日星期四 检查项目：内科常规检查、转氨酶（ALT）、HBsAg、胸部透视、血常规、两对半、尿检 检查情况人数名单（当日体检编号）性别 无异常情况X人邓X坤（7235656805）男 张X英（7235656806）女 代X燕（7235656807）女 田X燕（7235656808）女 李X川（7235656809）女 李X学（7235656810）男 （以下空白） 附注：①内科常规检查包括血压测定、心脏听诊、皮肤检查。 ②本报告仅对此次检查项目结果负责，本报告不反映劳动者全面身体健康状况。 电话：0XXX-84115007 XXXX疾病预防控制中心 地址：XXXXXXXX98号 20XX年XX月XX日
员工职业健康检查结果评价报告 XXX卫检[2010]第725361号第1页共1页受检单位：XXXXX厂 根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定：我中心于20XX年XX月XX日对你单位XX名员工进行了健康检查。根据XXX卫检[20XX]第725361号《员工职业健康检查结果》做出如下评价及建议： 1、田XX心律稍速，建议不能做高强度工作。 2、胸部透视无异常，但建议工厂监督员工作业时佩戴口罩等劳保用品。 3、每年至少对化学品接触人员进行一次职业健康检查。 根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，你单位应将检查结果如实告知劳动者，并建立健康监护档案。 （以下空白） 编制：李秀玲审核：签发： 电话：0XXX-84115007 XXXX疾病预防控制中心 地址：XXXXX环城南路98号 20XX年XX月XX日
职业健康检查委托协议 甲方（委托方）： 乙方（受托方）： 签订地点：医院体检中心 签订日期：年月日 有效日期：年月日至年月日 本协议自年月日起生效，有效期为年。协议到期时，若双方对协议履行无书面异议的，则视为自动续签，本协议有效期自动延长。若双方对协议内容有异议的，则重新协商签定协议或签定补充协议。 甲乙双方任何一方欲解除本协议，应提前一个月书面通知对方，经双方协商一致后，本协议予以解除。 一、协议的签订 根据《中华人民共和国合同法》的规定，协议双方就甲方（用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本协议。 二、职业健康检查依据、范围、内容 根据《中华人民共和国职业病防治法》与《职业健康检查管理办法》及其《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体检查项目详见附件1：职业健康检查项目和费用。 三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间 协议签字生效后，甲方必须在5天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料及其企业职业卫生基本情况（以下画钩） 用人单位的基本情况 (√) 工作场所职业病危害因素种类和接触人数 (√) 职业病危害因素监测的浓度或强度资料 (√) 产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料 (√) 职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料 (√) 四、服务的时间、地点及方式： 1、上岗前（或离岗时）体检：甲方员工持职业健康检查通知单，到乙方体检中心进行上岗前职业健康检查。 2、在岗期间体检：体检时间为经乙方确认体检名单以及体检项目后5个工作日内，具体体检方式以及体检地点由双方商定。
档案编号：AQ-ZYJK-001 建设项目职业卫生“三同时”档案 用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱：
目录 1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1） 2．建设项目批准文件 3．职业病危害预评价委托书与预评价报告 4．建设项目职业病防护设施设计专篇 5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见 7．安全监管部门审核、审查、验收批文 8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结 10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期：年月日至年月日 存在的主要职业病危害因素： 审查结论： 预评价审核 设计审查 （严重危害项目） 竣工验收 年月结论审核单位年月结论审查单 位年月结论验收单 位 编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
档案编号：AQ-ZYJK-002 职业卫生管理档案 （年度） 用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱：
目录 1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3．职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1） 4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 5．职业病危害项目申报表及回执 （附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2） 6．职业病防治经费（表2-3） 7．职业病防护设施一览表（表2-4） 8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5） 9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6） 10．警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证） 11．职业病危害事故应急救援预案 12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8） 13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9） （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
受理编号：[ ] 职业病危害因素检测委托协议书 委托方已认真阅读“职业病危害因素检测告知书”（以下简称“告知书”），现委托（被委托方）对作业场所进行现场采样及检测，现经双方协调，达成如下协议： 委托方： 地址： 委托人： 联系电话： 签订日期：年月日地址： 开户行： 账号： 联系人： 联系电话： 签订日期：年月日 职业病危害因素检测告知书
根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，存在职业病危害因素的用人单位应定期委托依法取得职业卫生技术服务资质认证的职业卫生技术服务机构开展工作场所职业病危害因素的检测与评价。我公司已于2015年6月取得重庆市安全生产监督管理局认证的职业卫生技术服务资质，资质编号：（渝）安职技字（2015）第B-007号。用人单位委托我公司开展相应检测与评价工作时，应仔细阅读下列内容： 一、请用人单位认真填写“职业病危害因素检测委托协议书”，并加盖单位公章后送（或者快递、邮寄、传真）至我公司，我公司将根据受委托时间等具体情况安排现场检测时间，并提前通知用人单位。 二、委托的检测项目及检测点可按照A方式或B方式确定： A方式：检测项目及检测点由我公司按照相关规范确定，用人单位应向我公司如实提供生产工艺流程和原辅材料等资料（提供资料须加盖公章和骑缝章），并配合我公司人员到工作场所进行职业病危害因素的现场调查和辨识。用人单位不得故意隐瞒职业病危害场所和拒绝提供相关资料，若因此导致检测项目、检测点不全等错误而未达到监管部门的要求或导致职业病相关事件（纠纷），我公司不承担责任。 B方式：检测项目及检测点由委托方根据本单位职业病危害申报情况或本单位生产工艺流程和原辅材确定，我公司只对委托检测项目负责，如因检测项目、检测点不全等错误而未达到监管部门的要求或导致职业病相关事件（纠纷），我公司不承担责任。 三、对于我公司无能力检测的委托项目，委托方可委托其他职业卫生技术服务机构开展相应工作，也可委托我公司进行现场采样，样品由我公司委外检测，并由检测机构出具检测报告书。 四、委托方应根据合同约定支付检测所需费用，我公司收到检测费用预付款后安排检测，收到尾款后出具报告。 五、委托方应保证正常生产，配合被委托方进行现场检测。 六、我公司保证检测数据的准确性，原则上于现场检测采样工作完成后15个工作日内出具《工作场所职业病危害因素检测评价报告》（一式两份），并对其质量负责。 七、用人单位应将检测结果公示，并告知劳动者。 地址： 咨询电话：
职业健康检查结果报告书 中心医院体检中心[201X]职检字第00X号 被检单位 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX厂 职业健康检查类别：口上岗前 在岗期间 口离岗前 口应急医学检查 口离岗后医学随访 主要职业危害因素粉尘：电焊尘、打磨尘、司炉尘 物理因素：噪声、高温、光辐射、 超声 毒物：苯系物、酸雾等 随州市中心医院体检中心 201X年X月X日
说明 一、本报告涂改无效。 二、本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效。 三、本报告无本单位盖章无效。 四、本报告遵循医学资料的性和安全性。 五、本报告正文共 XX 页，报告一式三份（用人单位、用人单 位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。 六、对本报告有异议的，请于收到之日起十五日向本单位提 出。 职业健康检查单位地址：随州市中心医院大门右侧50米 联系：0 0 邮政编码：441300 联系人：金玉
职业健康检查结果总结报告 职业健康检查依据： 1．《中华人民国职业病防治法》 2．《职业健康监护管理办法》 3．《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部第4号令） 4．《职业病目录》（卫生部、劳动保障部、卫法监发[2002]108号）5．《职业健康监护技术规》（GBZ188-2007） 查体时间：2007.X.X-X 查体地点：xxx柴油机厂 查体人数: 523人 主要职业危害因素：粉尘：电焊尘、铸工尘 物理因素：噪声、高温、射频、紫外线、振动等 毒物：刺激性气体：盐酸、氨气等 窒息性气体：一氧化碳 其他毒物：甲醇、氯化钡、柴油、机油等 查体项目: 科检查（包括普通科、部分人员神经科）、部分人员皮肤科、血常规、尿常规、肝功（总胆红素、总蛋白、谷丙转氨酶、转肽酶）、心电图、 腹部（肝胆胰脾肾）B超、高仟伏胸部x线片、胸部普通x 线片、肺 功能(FVC)、纯音听阈测试 总结 1.本次职业健康检查共查体523人，查体项目未见异常237人。 2.上岗前职业健康检查23人，建议如下： 1-4-87xx（右耳听力损伤），1-2-37马xx（心电图示左前分支传导阻滞；电测听未做）。1-4-104徐xx（心电图：不完右、电测听未做）。以上3人，到我院复查听力结束后确定是否患有职业禁忌证。 1-4-85王xx，左耳高频听力异常，注意动态观察和防护。 3.在岗期间职业健康检查486人。 （1）已诊断职业病人4人，维持原诊断。（详见职业病告知书） 1-3-57呉xx，电焊工，尘肺I期； 1-4-11xx，职业性慢性锰中毒、无尘肺0+，建议脱离锰尘作业； 1-6-25卞xx，尘肺I期； 1-7-20xx，电焊工尘肺I期。 （2）发现疑似职业病人5人，建议携带职业史，到我院复查，复查结果提交职业病诊断。（详见疑似职业病告知书） 1-1-26 x，保管工作13年，接触气、煤、柴、机油等，患有“皮肤黑变病”； 1-3-10xx，电焊工18年，乏力、肌力增高、手颤，可疑“锰中毒”； 1-3-128袁x，电焊工24年，胸片示点状影，可疑“尘肺”； 1-3-59王xx，电焊24年，胸片示点状影，可疑“尘肺”； 1-6-46xx，润滑工27年，患有“皮肤黑变病”。 （3）发现职业禁忌证11人。 1-1-55蔡xx：高血压病179/113mmHg;白细胞增高10.2*109/L。1-1-10王
2015年度 职业健康检查报告 兰溪市人民医院检字第【2015】023号 被检单位兰溪市禹博工艺纸品有限公司 主要职业危害因素噪音、粉尘 兰溪市人民医院 体检日期：2015年1月10日 报告日期：2015年1月17日
联系电话：2 说明 1.对本报告有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。 2.报告不得自行涂改、增删，否则一律无效。 3.本报告不得复制，不得作为广告宣传。 4.本报告无报告编写人、审核人及批准人签字无效。 5.本报告无本单位公章及骑缝章无效。 6.体检结果属个人隐私，用人单位应将检查结果单独告知劳动者，不得张榜公布。 7.本报告结论只对本次查体有效，不作为其他证明。 8.本报告共4页（含封面），报告为一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政主管部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。 职业健康检查机构联系方式： 1.职业病诊断、体检中心：兰溪市人民医院 办公地址：浙江省兰溪市郭宅巷8号 联系人：叶女士
联系电话：2 邮政编码：321100 健康监护查体结果报告 报告编号： 023 委托单位：兰溪市人民医院 用人单位：兰溪市禹博工艺纸品有限公司 主要职业病危害因素名称：噪音，粉尘； 体检类别：在职体检 体检日期： 2015年1月10日 体检人数： 20人 体检地点：兰溪市人民医院 主要职业病危害因素及检查项目： 1.噪音，粉尘：症状询问、内科常规检查、血常规、尿常规、血清ALT、心电图、 后前位X射线高千伏胸片、肺功能等 健康监护依据： 1.《中华人民共和国职业病防治法》（） 2.《职业健康监护管理办法》（卫生部第23号令，） 3.《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部第24号令，） 4.《使用有毒物质作业场所劳动保护条例》（国务院第352号令） 5.《职业病目录》（卫生部、劳动保障部，卫法监发[2002]108号） 6.《职业病危害因素分类目录》（卫生部，卫法监发[2002]63号） 7.《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007） 检查结果及结论： 1.检查结果见下页附表。 2.本次检查共20人！涉及职业病危害因素为5人！检查结果示需复查者2人、职业禁忌证患者0人、疑似职业病患者0人，职业病患者0人！ 3.对于需复查的劳动者，用人单位应妥善安排复查，以确定是否存在职业禁忌证！对于疑似职业病患者，用人单位应妥善安排复查作进一步诊断，以确定是否存
健检合同[ ]第（）号 健康检查委托协议书 甲方（委托方）： 乙方（受委托方）：市疾病预防控制中心、市卫生检验中心、大学公共卫生学院研究院 一、甲方委托乙方于年月日至年月日为甲方员工进行体检。 体检类别：□职业健康检查□一般健康检查 体检地点：；体检人数：。 职业健康检查项目按《职业健康监护技术规》（GBZ188-2014）及《放射工作人员职业健康监护技术规》（GBZ235-2011）的规定执行（附件一），委托体检项目在附件二中注明并由甲方盖章确认；体检收费标准执行《市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定。 二、甲方应于体检前10个工作日向乙方提供企业基本情况、工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册《职业健康检查预约登记表》、职业病危害因素定期检测和评价结果（附件三）、《一般健康检查预约登记表》。 三、甲方应组织职业健康检查劳动者本人填写《职业健康检查个人基本信息表》，信息表容经甲方和劳动者双方盖章或签名确认，并于体检当天交给乙方。甲方应确保受检者身份的真实性，因受检者身份不实造成的后果由甲方承担。 四、甲方应当按照协议第一条的约定组织受检者进行体检。任何一方需临时变更体检日期或甲方变更体检人数和项目的，应在约定体检日前5个工作日告知对方共同协商解决。如双方约定体检地点不在乙方本址的，甲方须提供安全和符合要求的体检场地。 五、乙方负责组织有相应资质的专业技术人员进行体检工作，确保体检质量。因甲方或其受检人员人为造成的不良后果，由甲方承担相应责任及相关费用。 六、体检和复查工作结束后，乙方负责将体检结果进行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见。自体检工作结束之日起30日，乙方向甲方提交职业健康检查报告、职业健康检查签收表和追踪复查人员；一般健康检查提交健康检查报告和一般健康检查一览表。由甲方负责向体检者发放职业健康检查报告或健康检查报告并进行签收，同时双方协商安排追踪复查人员进行复查；签收和复查工作结束后10个工作日，乙方向甲方提交《职业健康检查总结报告》并收回签收表存档。职业健康检查报告一式两份，一份给体检者本人，一份给用人单位存档。健康检查报告一份给体检者本人，《一般健康检查一览表》一份给用人单位存档。发送方式由双方协商决定。 七、甲方在乙方发出体检收费通知书后10个工作日付清体检相关费用。 八、乙方不得在未经甲方许可的情况下，向第三方提供甲方相关信息；乙方不得在未经体检者本人许可的
附件1 封面： XX单位XX年 职业病危害因素定期检测报告 （第次） 报告编号： 职业卫生技术服务机构（签章）
封面内页 技术服务机构声明 1. XX机构是经安全生产监督管理局许可的职业卫生技术服务机构，本着科学、客观、真实地反映技术服务事项的原则，承诺对检测结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。 2. 本次检测是根据《工作场所职业卫生监督管理规定》（安监总局令第47 号）第二十条规定对用人单位委托范围内存在的所有职业病危害因素的定期检测，依据国家现行有关标准开展检测前调查、样品采集、和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。 3. 本报告检测结果仅对被测地点、对象及当时情况有效。 4. 本报告涂改无效，未经本机构书面批准，不得部分复制、摘用或更改本报告，复印件未加盖本机构检测报告专用章无效。 5. 本次检测结果等未经本机构同意不得用于广告及商品宣传。 6. 委托方如对本报告检测结果有疑问，请于报告签发之日起十五日内提出。 7. 本报告无检测人员、签发人签名，或者存在涂改，或者未加盖 本机构公章或部分复制等均视为无效。
封二 XX用人单位职业病危害因素定期检测报告项目组成员名单 封三 （本页为职业卫生技术服务机构资质证书彩色影印件）
正文： 一、用人单位基本情况 二、委托范围和检测时间： 1. 委托范围： 2. 委托时间：年月日 3. 检测时间：年月日 三、主要原、辅材料、畐庐品和产品调查: 样表主要原辅料及产品表 四、生产工艺流程简介 （建议采用方框图） 五、车间平面和主要设备布置简介 1. 车间平面布置
例表车间平面布置情况一览表 2. 主要设备布置 例表主要设备一览表 六、职业病危害因素及其分布调查 例表主要职业病危害因素及其分布一览表 七、检测条件 1. 检测时气象条件描述: 2. 检测时生产状态描述： 3. 采样/检测方法及检测仪器： 例表米样/检测方法及检测仪器一览表 4. 检测布点： 例表检测点设置情况一览表
竭诚为您提供优质文档/双击可除职业卫生检测委托合同 篇一：职业卫生检测合同 职业卫生检测 合同书 甲方：************有限公司 乙方：************有限公司 依据《中华人民共和国合同法》，经甲、乙双方共同协商，甲方委托乙方对有关事项达成如下协议： 一、检测项目内容： 根据《中华人民共和国职业病防治法》等有关法律、法规规定和甲方的要求对安检测。 二、双方责任： 1、甲方责任： 1）甲方就委托乙方检测项目，向乙方出具有法律效力的委托书。 2）甲方根据乙方的要求，提供检测所需的相关资料，并保证所提供资料的真实性、完整性。甲方提供的资料将作
为乙方检测的依据，如因提供资料虚假，则后果由甲方负责。 3）甲方委派相关人员配合协助检测工作，协调相关事宜。 2、乙方责任： 1）乙方在接到甲方委托后，应积极筹备检测前期准备工作。 2）乙方应根据国家相关的法律、法规、行业规范和技术标准，对甲方要求检测的项目进行检测。 三、工作进度和完工： 合同签订后，甲乙双方共同商定采样时间，乙方应在采样结束后的30个作日内完成合同中规定的工作，向甲方提供检测报告。 四、检测费用及付款方式： 1、经与甲方协商确定本次检测费用为：元，大写人民币整。 2、合同签定后，甲方付检测费用的50%，即整，余款待乙方向甲方提交报告时甲方一次付清。 五、违约责任及处理： 双方若发生合同纠纷，协商未果，可以提请行政仲裁机构进行调解，也可以提起诉讼。 六、未尽事宜，双方另行协商解决。 七、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，双方签字
之日起生效。甲方收到检测报告书时，合同自行终止。 甲方： 甲方代表： 联系电话： 20XX年**月**日 乙方： 开户行： 账号： 乙方代表： 联系电话： 20XX年**月**日 篇二：职业卫生技术服务委托协议书 职业卫生技术服务委托协议书 委托方（甲方）：地址： 法定代表人：联系电话：受托方（乙方）：地址： 法定代表人：联系电话：甲、乙双方经过平等协商决定，委托医院对其进行职业健康体检。现就职业健康体检的有关具体事宜协议如下： 一、甲方负责组织本次职业健康检查，提供受检人员名单、工种、接触职业病危害因素种类、体检类别、职业健康体检项目。 二、职业健康体检费用按山东省鲁价费发[2000]239号
合同序号：XY/ZP-2017-247 技术服务合同 项目名称：职业卫生定期检测 甲方（委托方）： 乙方（受托方）：
甲方委托乙方提供技术服务，根据《中华人民共和国合同法》、《关于规范职业病危害因素定期检测工作的通知》（皖安监健函【2013】337号）的规定，双方经友好协商，达成如下协议。 1、服务范围及内容 ⑴服务范围：全厂生产及储存场所。 ⑵检测时间、检测地点、岗位、职业危害因素见附件1（委托书）： ⑶服务内容：编制职业病危害因素定期检测报告 ⑷服务期限：乙方根据甲方提供的基础资料和现场调查情况，在约定时间内进行现场检测和采样，现场检测和采样后 10 个工作日内，乙方完成《定期检测报告》送审稿（电子版）发给甲方，甲方进行定期检测报告的确认，在甲方确认后（发回电子版修改稿） 5 个工作日内，乙方提交正式《定期检测报告》文本纸质版一式 4份。 2、技术服务费用及付款方式 ⑴本次技术服务总费用共计人民币（￥0000.00），合同签订后5个工作日内，甲方向乙方预付合同款50%，即人民币贰仟叁佰伍拾元整（￥00.00），乙方收到预付款后开始工作。当甲方收到技术服务报告最终稿后5个工作日内，支付合同余款人民币（￥00.00）。同时乙方向甲方提供全额增值税专用发票（税率6%）。 ⑵对于职业危害因素超标的作业场所，甲方整改后，如需乙方重新检测，双方应另行协商检测费用。 3、甲方权利、责任、义务 ⑴甲方向乙方提供生产工艺流程、主要原辅材料、产品、职业病危害防护设施、个人防护措施、岗位设置及接触时间等检测相关基础资料，保证
其所提供资料的真实性、有效性；如提供资料不齐全或不符合要求，甲方须及时补充完善，直至提交资料合规性得到乙方认可。 ⑵在乙方进行现场调查时，甲方要保证处于正常生产的状态；如果现场调查中发现甲方存在委托检测范围外的职业危害因素或场所，甲方应当根据实际情况委托乙方补充检测范围。甲方安排专人配合乙方技术人员开展工作，乙方现场写实记录由甲方现场人员签字确认。 ⑶甲方积极配合乙方的评价工作，并指定为甲方项目联系人，联系电话，负责协调评价过程中甲乙双方的人员、技术、信息交流。 ⑷因甲方无法正常生产、现场隐患不整改等原因要求造成检测工作无法进行的或不能如期完成的，甲方应根据乙方实际工作量向乙方支付相应的技术服务费用。 ⑸对乙方评价技术及效率存在质疑，甲方可以及时反馈工作信息、提出意见建议，要求乙方及时给予答复。 4、乙方责任 ⑴乙方应根据国家相关的法律法规和技术标准对甲方委托检测内容进行客观公正的检测与评价。 ⑵在检测与评价过程中，乙方发现甲方提供的文件、技术资料、数据不符合评价要求时，要及时通知甲方更正。 ⑶乙方对其出具的技术服务报告的公正性、真实性、有效性负责。 ⑷乙方不得泄露甲方的商业和技术秘密。 ⑸乙方在收到甲方付款后立即开展相应的技术服务工作，若遇到以下几种情形之一，则提交技术服务报告的时间往后顺延： ①甲方未按时提供资料或提供资料不符合要求；
义煤集团新安县云顶煤业有限公司工作场所职业病危害因素监测评价报告 评价机构：义煤集团公司职业病防治所 编制日期：二〇一三年十月十八日
说明 1、职业病危害因素评价工作依据有关法规、标准进行； 2、本评价报告只对检测时现场状况进行评价； 3、评价报告只向被检测单位和有关卫生行政部门报告； 4、对本评价报告有异议者，请于收到报告之日起十五日内向我 单位提出书面意见，过期概不受理； 5、本报告应加盖公章，无公章或涂改无效； 6、本报告未经许可请勿复印，不得做广告宣传用； 7、本报告共8页。 8、职业卫生技术服务资质证书
义煤集团新安县云顶煤业有限公司 项目名称 工作场所职业病危害因素监测评价报告 评价机构义煤集团公司职业病防治所 职称：证书：签名：项目负责人 职称：证书：签名：报告编写人 职称：证书：签名：项目审核人 职称：证书：签名：报告校核人 签名： 签发人 签发日期：年月日 前言
根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，义煤集团新安县云顶煤业有限公司委托义煤集团公司职业病防治所对该单位井下粉尘工作场所进行职业病危害因素监测评价。 义煤集团公司职业病防治所于2013年10月18日对义煤集团新安县云顶煤业有限公司工作场所的有关资料进行了分析，采用现场调查法和检测检验法相结合的方法进行评价，结合职业病发病情况，根据国家有关法律、法规、标准、规范，对该单位工作场所可能产生的职业病危害因素及采取的防护措施进行了客观、真实、科学的评价。 1检测评价目的 1.1贯彻落实国家有关职业病防治的法律、法规、规章和标准，识别和分析该项目在生产过程中可能产生的职业病危害因素，控制或消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康； 1.2为用人单位建立职业卫生档案，提供工作场所职业病危害因素检测数据； 1.3检测工作场所存在的职业病危害因素浓度（强度），分析其危害程度及对劳动者健康的影响，评价工作场所职业病危害因素的浓度（强度）是否符合国家职业卫生标准； 1.4为行政监督检查提供检测依据。 2检测评价依据及标准 2.1国家有关法律法规 2.1.1《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令[2001]60号）
附件1 封面： ××单位××年 职业病危害因素定期检测报告 （第次） 报告编号： 职业卫生技术服务机构（签章） 年月日
封面内页 技术服务机构声明 1. ××机构是经安全生产监督管理局许可的职业卫生技术服务机构，本着科学、客观、真实地反映技术服务事项的原则，承诺对检测结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。 2.本次检测是根据《工作场所职业卫生监督管理规定》（安监总局令第47号）第二十条规定对用人单位委托范围内存在的所有职业病危害因素的定期检测，依据国家现行有关标准开展检测前调查、样品采集、和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。 3.本报告检测结果仅对被测地点、对象及当时情况有效。 4.本报告涂改无效，未经本机构书面批准，不得部分复制、摘用或更改本报告，复印件未加盖本机构检测报告专用章无效。 5.本次检测结果等未经本机构同意不得用于广告及商品宣传。 6.委托方如对本报告检测结果有疑问，请于报告签发之日起十五日内提出。 7.本报告无检测人员、签发人签名，或者存在涂改，或者未加盖本机构公章或部分复制等均视为无效。
封二 ××用人单位职业病危害因素定期检测报告项目组成员名单 封三 （本页为职业卫生技术服务机构资质证书彩色影印件）
正文： 一、用人单位基本情况 二、委托范围和检测时间： 1.委托范围： 2.委托时间：年月日 3.检测时间：年月日 三、主要原、辅材料、副产品和产品调查： 样表主要原辅料及产品表 四、生产工艺流程简介 （建议采用方框图） 五、车间平面和主要设备布置简介 1.车间平面布置
例表 车间平面布置情况一览表 2.主要设备布置 例表 主要设备一览表 六、职业病危害因素及其分布调查 例表 主要职业病危害因素及其分布一览表 七、检测条件 1.检测时气象条件描述： 2.检测时生产状态描述： 3. 采样/ 检测方法及检测仪器： 例表 采样/检测方法及检测仪器一览表 注：采样方式注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等 4.检测布点： 例表 检测点设置情况一览表
合同编号： 职业病危害因素检测 合同书 项目名称： 甲方： 乙方：XXX有限公司 签订地点： 签订日期：年月日
依据《中华人民共和国合同法》的规定，合同双方就 职业病危害项目进行检测工作，经协商一致，签订本合同。 一、工作内容 1、受甲方委托，乙方承担该企业作业场所职业病危害的检测工作。 2、乙方根据国家有关法规、标准及规范,依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》、国家安全生产监督管理总局令第23号《作业场所职业健康监督管理暂行规定》、第27号《作业场所职业危害申报管理办法》、《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》等的要求，对企业作业场所存在的有害因素进行检测，并出具相应的检测报告。 3、乙方在该合同生效后于年月日前为甲方出具检测报告。 二、双方责任 1、甲方 ⑴及时向乙方提供检测所需的有关资料，并对其真实性负责。 ⑵应向乙方提供检测工作所必要的便利条件。 ⑶按合同规定向乙方按时支付检测费用。 ⑷妥善保管乙方提交的检测报告，未经乙方同意不得擅自修改，不得提供或转让给第三方使用。 ⑸对乙方检测提出的安全隐患要认真整改，且符合国家及行业有关规定、标准要求。 ⑹由于甲方原因造成的返工或窝工，其费用由甲方承担，乙方可
延期交付检测报告，具体交付日期双方另行议定。 2、乙方 ⑴依据国家法律、法规及行业标准，对企业作业场所存在的物理和化学有害因素进行检测,通过检测全面查找作业环境中的有毒、有害因素，确定其程度，为安全监管部门对建设项目职业病预防和控制提供科学的依据，为企业职业病防护和日常管理提供指导。 ⑵按照合同规定的进度提交完整的检测报告，并对其质量负责。 三、价款及支付方式 经双方协商，检测费用为：元整。该费用在签定此合同之日起3日内甲方一次性支付清。 四、违约金或损失赔偿的计算方法 甲方未按合同规定及时支付乙方评价费用，每超过一日，支付乙方全部费用0.1%的违约金。 五、争议的解决方法 本合同在执行过程中，若出现争议，双方应当友好协商解决。 六、其他 本合同一式份，甲方持份，乙方持份，具有同等法律效力；本合同自双方代表签字（章）后生效。未尽事宜，双方友好协商解决。本合同有效期壹年。
附件7 检测报告样式 检测任务编号： 检测报告 （宋体初号居中） 用人单位（委托单位）：（宋体三号）
检测类别：（宋体三号） 职业卫生技术服务机构名称（加盖公章，宋体二号） 年月日（宋体三号） 扉一：职业卫生技术服务机构资质证书影印件 扉二：声明与签字页 声明 XXXX（技术服务机构名称）遵守国家有关法律法规和标准规范，在为XXXX（用人单位名称）提供职业病危害因素检测服务过程中，坚持客观、真实、公正的原则，并对出具的《检测报告》承担法律责任。 技术服务机构名称（加盖公章） 年月日
目录：各类标题与页码之间均用“……”连接，页码不加括号。 正文：按照目录内容编写，纸型规格A4纸，字体为国标仿宋，标准4号，30行/页，30字/行。 检测报告主要内容见附录1。 页眉：XXXX职业病危害因素检测报告、报告编号，字体为国标宋体，标准5号。 页脚：职业卫生技术服务机构名称，页码（第X页共X 页），字体为国标宋体，标准5号。 附件：检测结果报告单。 检测结果报告单样式见附录2。
附录1 检测报告 1．检测依据 列出本次检测工作中现场采样、现场测量、实验室分析和结果判定所依据的法规、标准名称。 2．用人单位情况介绍 用人单位基本情况介绍，包括单位地址、单位性质、行业类型、主要生产产品及产量等。 3．检测类别及范围 （1）说明任务来源、检测类别、检测范围。 （2）应当对检测范围内的主要生产工艺及设备、使用原辅材料、产品及副产品、岗位（工种）设置及作业人员数量、职业病防护设施及运行情况、个人防护用品及使用情况等内容简要描述，汇总岗位（工种）作业人员接触职业病危害因素等情况（见表7-1）。 表7-1 岗位设置及接触职业病危害因素情况
技术服务合同（职业卫生） 登记编号：技术服务合同 xx职业健康咨询有限公司职业卫生合同委托方（甲方）：住所地：邮编：法定代表人： ______项目联系人： ______联系电话：受托人（乙方）：公司地址：邮编：法定代表人： ______公司总机：传真：项目联系人： ______电话：电子信箱：财务查询：甲乙双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》的规定，达成如下技术服务协议，并由双方共同恪守。 一、技术服务要求和范围受甲方委托，乙方根据国家相关标准的要求，依法进行报告编制，提交相应成果。职业病危害预评价范围以该项目可行性研究报告或投资备案证为依据。职业病危害控制效果评价和现状评价范围以实际实施的工程内容为依据。结合甲方的实际情况，对甲方的项目开展技术服务工作，并于个工作日内完成评价报告初稿，其它未约定事项不在本次技术服务范围内。 下列情况之一发生时，本合同技术服务期顺延： 1、甲方预付款未按约定时间支付至乙方指定的银行账户内； 2、甲方不能及时按乙方要求提供技术服务所需资料； 3、甲方整改不合格未如期完成。 二、双方应按下列工作程序和要求完成技术服务工作
1、甲方应当如实陈述甲方生产现场的有关情况，并主动向乙方提供完成技术服务所需要的技术资料，乙方也有权根据需要要求甲方按照乙方提供的资料清单提供相关资料，甲方并保证资料的真实性、完整性，所有由甲方提供的资料最终必须是纸质版，甲方均需盖章签字确认。甲方不得恶意对乙方隐瞒有关安全状况的重大隐患； 不正确造成的后果，除应承担技术服务的费用外，其他法律和经济责任由甲方承担。 2、为乙方到甲方现场调查、采样、检测提供必要的交通、食宿等便利，食宿费由乙方承担； 甲方需保证现场生产基本正常，生产负荷保证在80%以上；甲方应当配备至少一名工程技术人员配合现场调查与采样；应当保证乙方在甲方现场工作时的人身安全；不得隐瞒原辅料成分，不得阻止乙方人员进入现场调查和采样； 3、乙方技术人员进入现场工作期间应遵守甲方的有关管理规定； 三、甲方向乙方支付技术服务费及支付方式 1、技术服务费：（本合同总金额）（1）服务费总额：￥ 元（大写：人民币元整）。 （2）双方特别约定：专家评审费由乙方承担。评审组的食宿费和交通费由甲方承担（3）其他约定：本合同约定的技术服务报酬指报告编制费用、评价费和现场采样及检测费。