医院教学查房记录
日期2017年2月16日地点外科医生办公室及病房
教研室骨外科专业骨科、外
科
主持人赵宗彦副主任医师
参加人员主任医师 0 人副主任医师 2 人主治医师 4 人住院医师 1 人轮转医师 2 人
患者姓名刘俊兴病床号28 性别男年龄63岁入院诊断肠梗阻
轮转医师xxx
实习医师唐海军叙述病历（陈扬住院医师补充）摘要患者刘俊兴，男,63岁。主诉: 腹痛、腹胀6小时。现病史: 6小时前，患者无明显诱因出现腹部疼痛，胀满，疼痛呈持续性，阵发性加重，腹胀持续性加重，无恶心、呕吐，在当地给予治疗（具体用药不详），症状不减轻，今来我院就诊，以“肠梗阻”收入我科，自患病来神志清，精神差，未进食水，未排大便，未排气，小便正常。体格检查：T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自动体位，查体合作。双肺听诊呼吸音清晰，无明显干湿性罗音。心率 80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及，脾区及双肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音4次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器外观无畸形。专科情况腹部膨隆，全腹压疼，以上腹部为重，腹肌软，无反跳痛，未触及异常包块，肠鸣音弱，未闻及气过水音及肠鸣音。辅助检查：立位腹部平片（本院）：肠梗阻征象。初步诊断: 肠梗阻。诊断依据:腹痛、腹胀6小时。专科情况腹部膨隆，全腹压疼，以上腹部为重，腹肌软，无反跳痛，未触及异常包块，肠鸣音弱，未闻及气过水音及肠鸣音。辅助检查：立位腹部平片（本院）：肠梗阻征象。鉴别诊断: 诊断明确。诊疗计划:1.持续胃肠减压；2. 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡； 3.抗感染治疗。
主任查房摘要：
一、赵宗彦副主任医师询问病史，核实汇报内容并点评汇报情况；
二、赵宗彦副主任医师示范查体，重点为专科查体:1.腹部查体方法，临床常见为视听触叩；
2.肠梗阻的治疗；
3.肠梗阻的鉴别诊断。
三、分析讨论总结（办公室）。
患者老年男性，腹痛、腹胀6小时。查体：腹部膨隆，全腹压疼，以上腹部为重，腹肌软，无反跳痛，未触及异常包块，肠鸣音弱，未闻及气过水音及肠鸣音。立位腹部平片（本院）：肠梗阻征象。综合诊断为肠梗阻。
下面简单讲解一下肠梗阻的病情特点：
【概述】
胃肠道内容物由于病理因素发生通过障碍称之为肠梗阻（intestinal obstruction）。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继而发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗，大多能逆转病情的发展，以致治愈。急性完全性肠梗阻是外科常见的急腹症，一般仅次于急性阑尾炎和胆囊炎，在急腹症中占第3位。
【病因与发病机制】
1．机械性肠梗阻常见的病因有：（1）肠外原因：①粘连与粘连带压迫；②嵌顿性外疝或内疝；③肠扭转，常由于粘连所致；④肠外肿瘤或腹块压迫。
（2）肠管本身的原因：①先天性狭窄和闭孔畸形；②炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄，如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤（尤其是结肠癌）、肠吻合等；③肠套叠，在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起。
（3）肠腔内原因：由于成团蛔虫、异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管—十二指肠瘘管进入肠腔可产生胆石性肠梗阻。
2．动力性肠梗阻（1）麻痹性：腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些药物、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。（2）痉挛性：肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛。
1、 3．血管性肠梗阻肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要原因。
2、【病理】
3、肠梗阻的主要病理生理改变为肠膨胀、体液和电解质的丢失以及感染和脓毒血症。
4、 1．肠膨胀机械性肠梗阻时，梗阻以上的肠腔因积液积气而膨胀，梗阻以上肠段对肠
梗阻的最先反应是增强蠕动，而强烈的蠕动引起肠绞痛。肠腔内积气的70％是咽下的空气。其余30％的积气是肠内产生的CO2、H2、CH4等气体。2．体液和电解质的丢失肠膨胀可引起反射性呕吐。急性肠梗阻特别是高位小肠梗阻时，常有剧烈频繁的呕吐，大量水分和电解质（包括钾、钠、氯、氢、重碳酸盐离子）被排出体外。如梗阻位于十二指肠梗阻的上段，则易产生低钾、低氯性碱中毒。在绞窄性肠梗阻时，血和血浆的丢失尤其严重。因此，多发生脱水伴少尿、氮质血症和酸中毒。严重者可发生低血压和低血容量休克。血钾过低可引起肠麻痹，进而加重肠梗阻的发展。
5、 3．感染和毒血症单纯性机械性小肠梗阻时，肠内细菌和毒素不能通过正常的肠粘膜
屏障，因而其危害不大。绞窄性肠梗阻时，绞窄段肠腔内的液体中含有大量细菌（如梭状芽孢杆菌、链球菌、大肠杆菌）、血液和坏死组织；细菌的毒素，以及血液和坏死组织的分解产物均具有强烈的毒性。这种液体通过破损或穿孔的肠壁进入腹腔后，可引起强烈的腹膜刺激和感染，如被腹膜吸收，则可引起脓毒血症。严重的腹膜炎和毒血症是肠梗阻最常见的死亡原因。
6、鉴别诊断
在小肠梗阻的早期则需与其他原因引起的腹痛鉴别，而确诊为肠梗阻后，则需鉴别其发生的部位，机械性还是麻痹性，单纯性还是绞窄性，引起肠梗阻的原因。
1．小肠梗阻的早期需与急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性溃疡病穿孔相鉴别虽其皆有腹痛、呕吐，但不会出现肠梗阻的症状与体征。
2．机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别机械性肠梗阻在疾病的晚期也可发生麻痹性肠梗阻，但也有开始即出现麻痹性肠梗阻者，如感染中毒、休克、低血钾等。两者的鉴别见表13-2。
3．肠梗阻发生的部位小肠梗阻还是结肠梗阻，其鉴别见表13-3。
4．单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别见表13-4。
此外应根据病史，注意寻找发病因素，如有腹部手术史，粘连可能性大；有疝史，嵌顿可能性大；休克、严重感染，麻痹可能性大。
7、治疗
1．内科治疗
（1）禁食，持续胃肠减压。
（2）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
（3）应用抗生素，以抑制肠道细菌繁殖，常用的抗生素如灭滴灵、氧哌嗪青霉素、头孢菌素等。
（4）中药：复方大承气汤，适用于一般肠梗阻气胀较重者。甘遂通结汤，适用于重型肠梗阻肠腔积液较多者。
（5）石蜡油、生豆油或菜子油，200~300ml，分2次口服或由减压管灌入。适用于病情较轻、体质较弱、不宜急剧泻下的患者，如蛔虫性肠梗阻、结核性腹膜炎后，部分性肠梗阻等。
（6）针刺足三里、中脘、天枢、内关、合谷、内庭等穴位，有止痛止呕，调节肠道功能的作用。
2．外科手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、嵌顿性外疝、先天性畸形和肿瘤引起的肠梗阻、缺血性肠梗阻，以及病程长而全身状况不良的单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，例如蛔虫、异物、或粪便阻塞以及腹腔结核、炎性粘连所致的肠梗阻。
四、提问及参考文献（办公室）。
1.肠梗阻的临床表现及分型？
临床表现
1．症状急性小肠梗阻主要的症状为：
①腹痛：为典型的阵发性绞痛，有间歇期，腹痛发作时伴有肠鸣音亢进或有高调的气过水
音。梗阻的部位愈靠近远端疼痛愈重，但疼痛发作的时间间隔也较久，一般为3~9 min发作1次。若发生肠麻痹则肠绞痛减轻或消失。
②呕吐：呕吐开始为胃内容物，后则为肠内容物。小肠上端梗阻，呕吐频繁而量大，为胃
内容物、十二指肠液、胆汁。下端梗阻呕吐物量少，可呈粪便样。
③腹胀：在梗阻的后期出现，近端梗阻较轻，远端梗阻较重，肠麻痹时则更重。在绞窄性肠梗阻时，腹胀呈不对称性。
④排气与排便停止：大部分肠梗阻病人有排气、排便停止。由于肠系膜血管栓塞可排血便
或稀水样便。
⑤有脱水症状：如口渴、尿少、心悸等。
分型分期
肠梗阻的病因不同，表现各异。预后也大相径庭，故对肠梗阻应作出较为明确的分类。1．按肠梗阻发病的基本原因可分为（1）机械性肠梗阻：是由于腹腔内存在着器质性病变或肠道内存在着阻碍物所致。①肠腔内的阻塞：如息肉、蛔虫、胆结石及各类粪石等。②肠管病变：婴儿以先天性肠道闭锁或狭窄多见。成人多为肿瘤、结核、Crohn 病、憩室及放射性肠炎等。③肠管外疾病：多为既往手术或炎症造成的粘连，使小肠扭曲成角甚使其扭转，或者形成粘连带压迫肠管使腔狭窄。各种嵌顿的腹壁疝（股疝、
腹股沟斜疝、脐疝等）及腹内疝也是梗阻的常见原因。其他腹腔内肿物、脓肿等。
（2）动力性肠梗阻①麻痹性肠梗阻：多发生在腹部手术后，腹膜炎、腹膜后血肿、肾周围脓肿以及感染中毒性休克、低钾等情况下。这是由于神经、体液等因素直接刺激肠壁肌肉，使其失去蠕动能力而产生梗阻。②痉挛性肠梗阻：比较少见，且为短暂性的，梗阻是由于肠肌痉挛性收缩以致肠腔缩小而引起，偶见于肠道炎症或神经功能紊乱。
所谓的假性肠梗阻，临床上有肠梗阻的症状和体征，但无肠腔内或腔外的机械性梗阻因素存在，表现为某一肠段或所有肠管的扩张，临床上可表现为急性或慢性发作。根据其病因、病理可分为继发性和原发性。前者可发生于久病的老人、脑血管意外、心肌梗死、某些内分泌病、电解质紊乱、癔症及某些药物（如抗胆碱能药、鸦片类及某些化疗药物）等。（3）缺血性肠梗阻：肠管无机械性阻塞而是由于肠系膜血管病变直接引起。见于肠系膜血管栓塞、肠系膜血管血栓形成、肠系膜血管血流灌注不足等。因其引起肠壁缺血，继而引起蠕动不能而造成肠梗阻。
2．按肠壁是否发生血液供应障碍可分为（1）单纯性肠梗阻：只有肠腔内容物通过障碍而无血液循环障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：肠腔内容物的通过及肠壁的血液循环均发生障碍。可由肠系膜血管疾病直接引起，也可由机械性肠梗阻发展而来。闭襻性肠扭转及肠套叠易发生梗阻肠段的血液循环障碍而成为绞窄性肠梗阻。
3．按梗阻发生的部位可分为（1）小肠梗阻：又可分为高位小肠梗阻与低位小肠梗阻，前者主要指发生于十二指肠或空肠的梗阻，后者主要指远端回肠的梗阻。
（2）结肠梗阻：多发生于左侧结肠，尤以乙状结肠或乙状结肠与直肠交界处为多见。4．按梗阻的程度可分为完全性肠梗阻与不完全性（或部分性）肠梗阻。不完全性肠梗阻可发展为完全性肠梗阻。
5．按起病的缓急可分为急性肠梗阻与慢性肠梗阻，但急性与慢性并无绝对界限。
2．体征①早期：绞痛发作时可看到脐固有肠型出现，并有蠕动波，局部有压痛，肠鸣音亢进，并有高调气过水音、金属音。
②后期：腹胀逐渐加重，若有腹肌紧张伴有反跳痛，明显压痛，即腹膜刺激征时，为绞窄性肠梗阻的体征，表示已有肠管坏死。当发生肠麻痹时腹胀明显加重，肠鸣音减弱或消失，偶可听到声音弱但音调高的金属音。
③可有脱水及休克体征。
④体温可升高，此表明肠坏死的可能。
⑤应注意腹部有无手术瘢痕及疝。
护理查房 王燕：今天的护理查房是按照护理案例分析的模式进行的，下面我介绍一下该患者的病情。患者病情 床号：09 姓名：温明性别：男年龄：70岁籍贯：江苏 入院日期：2012-11-01 入院医疗诊断：肠梗阻 主诉：突发腹痛1天伴肛门停止排便 现病史：患者于一天前空腹情况下出现脐周疼痛，为阵发性隐痛；无面色苍白，无出冷汗，无放射痛，有恶心、无呕吐，一天前肛门停止排便，四小时前肛门停止排气，后逐急诊来院就诊，B超示：腹腔积液，下腹部肠管内径增宽，腹部X线示：肠梗阻。急诊拟“肠梗阻”收住入院进一步诊治。病程中，患者自起病以来，精神较萎，胃纳较差，小便如常，体重未见明显下降。 过去史(疾病史、用药史、手术史、过敏史)： 患者平素健康状况良好，有高血压病史，自行服药（具体不明）控制血压，否认糖尿病病史，有脑梗塞病史，住院治疗后好转，否认肿瘤、消化性溃疡、胆肾结石等病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。 家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。 日常生活规律及自理程度： 1、饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，发病以来食欲差 2、休息与睡眠情况：睡眠每天6-7小时，入睡困难。 3、排泄情况：大便约隔日一次，小便量正常。 4、日常生活和自理情况：平时活动正常，早晚，休息在家时看看报纸书籍，发病以来活动照常。 5、嗜好：无不良嗜好。 心理社会资料(包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等)：感觉病情较重，焦虑，缺乏对疾病的认识，担心预后。退休人员，夫妻双居，与子女关系和谐，无经济负担。 身体评估(包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情况) T 37.2℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp170/90mmHg，身高 170cm，体重82kg 患者神志清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作，皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无结节，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜未充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力正常，鼻
肠梗阻护理教学查房 站于患者右侧，核对床头牌，腕带信息16床李家孔 大爷您好，我是您的责任护士黎娜，为了您更好的了解所患疾病的相关知识，也为了我们年轻的护士更好的掌握疾病的相关治疗和护理，今天要在你这里进行护理教学查房，为你进行简单的体格检查，不会有任何的痛苦，请您配合我一下好吗？ 病情介绍 李家孔男67岁因胃癌术后3年余，腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便1天于11月4日步行入院. 既往史:既往有慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病病史多年，2014年在我院行“胃癌根治术（远端胃切除术）”无药物过敏史 体格检查： T36.4℃ P76次/分 R19次/分 BP 135/78mmHg 老年男性，发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，上腹部见陈旧性疤痕，腹部膨隆，可见肠型，上腹压痛明显，反跳痛（-），腹痛腹胀进行性加重。 诊疗经过：入院后给予一级护理禁饮食胃肠减压静点抑酸、抗炎、营养支持治疗，病人腹痛、腹胀逐渐减轻，拔除胃管后逐渐流质饮食，11.16病人再次出现腹痛加重，行腹部平片检查提示“肠梗阻”，于14:30在全麻下行肠粘连松解+结肠造口+空肠造瘘术，术后给予一级护理禁饮食持续导尿，留置腹腔引流管一根，横结肠造口，留置回肠造瘘营养一管。静点抗炎、抑酸、止疼、活血、化痰、营养支持治
疗。现患者情绪稳定，导尿管拔除，引流管拔除。刀口愈合好，仍静点抑酸、营养支持治疗，肠内营养造瘘管加热滴入，人工肛周围皮肤完好，自发病以来，病人情绪稳定，消瘦，进流质饮食后无不适。自理能力评分 健康指导 1 饮食注意不宜过凉过热，少食多餐，易少渣易消化食物。 2适当下床活动锻炼，增强体质。 3 饭后不宜剧烈运动。 4肠内营养液的温度适宜不能太凉。速度不宜过快。 5人工肛门周围皮肤保持清洁，防止皮肤受损。 护理问题 首优 营养失调：低于机体需要量与癌肿长期慢性消耗有关 护理措施：指导患者进食清淡易消化食物，少食多餐，忌辛辣、过凉食物，指导患者家属增加食物种类及样式，保持心情愉悦，睡眠充足，遵医嘱给予营养支持治疗。 中优 焦虑：与病人人工肛排便习惯和护理有关 护理措施：指导病人正确使用造口袋，注意袋口的松紧适宜，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之间。养成定时排便的习惯。注意饮食卫生防止急性肠胃炎的发生。保护皮肤，造口处皮肤容易受到粪便、肠液的刺激而产生皮炎或是破溃。
肠梗阻的诊断与治疗——临床教学查房教案 浙江湖州市中心医院胃肠外科汪伟民 教学查房计划书： 教学查房反馈表（未经实施过的教案）。 教学正文 一、所依托病例：病史摘要（由管床住院医师回顾性汇报）。 患者，女，41岁，饱食后于12小时前感脐周不适，渐加重并感腹胀、腹痛，恶心，未
吐。于当地卫生院就诊，诊断为：急性胃肠炎后，予口服氟哌酸（４粒）治疗。３小时前腹痛加重，呈阵发性绞痛，否认向它处放射，伴呕吐多次，为胃内容物，无咖啡样物。再至当地县级医院就诊，诊断为：急性阑尾炎，后予抗感染保守治疗（具体治疗措施及用药不详）。１小时前因症状无缓解遂转至我院。自发病后患者未进饮食，未解大便亦无自肛门排气。患者曾于５年前因“双侧卵巢囊肿”住院，行腹腔镜下囊肿切除术，术后恢复可。但5年来曾有两次类似发作，考虑“肠粘连、肠梗阻”，住院保守治疗后缓解，否认曾行阑尾切除术。查体：Ｔ：37.8摄氏度，Ｐ：110次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg。平卧，自主体位，腹膨隆，见肠形。无腹肌紧张，脐周下腹部中度压痛，反跳痛可疑阳性，墨菲氏症阴性。叩诊广泛鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音：6次／分。辅助检查：血常规：血红蛋白：130ｇ／Ｌ，白细胞：15.0×10*9 ／Ｌ，血CRP：70mg/L。Ｘ线腹部立位平片示：如图1，腹部CT如图2。 图1。图2。 二、教学过程： 1、以PPT方式回顾整个治疗过程： 处理过程：入院后完善相关急诊检查，胃肠减压，急诊行剖腹探查术，予肠粘连松解术，小肠部分切除，吻合术，腹腔冲洗引流。术后常规禁食、继续胃肠减压，抗感染、补液、抑酸、营养支持等处理。 2、第一问：规培住院医师汇报完病史之后，提出该患者的诊断是什么，详述该患者第一诊断的诊断序列过程及诊断依据。复习、同时评估住院医师对肠梗阻诊断及分类的掌握。按病因分：机械性、动力性、血运性肠梗阻；按肠壁血循环情况分?：单纯性、?绞窄性肠梗阻；按梗阻程度分：完全与不完全性；按梗阻部位分：高、低位小肠梗阻和结肠梗阻?；按发病缓急分：急性和慢性肠梗阻，同时说明：分类不是孤立的，不同病程，相互转化。
医院教学查房记录 日期2017年2月16日地点外科医生办公室及病房
主任查房摘要： 一、赵宗彦副主任医师询问病史，核实汇报内容并点评汇报情况； 二、赵宗彦副主任医师示范查体，重点为专科查体:1.腹部查体方法，临床常见为视听触叩； 2.肠梗阻的治疗； 3.肠梗阻的鉴别诊断。 三、分析讨论总结（办公室）。 患者老年男性，腹痛、腹胀6小时。查体：腹部膨隆，全腹压疼，以上腹部为重，腹肌软，无反跳痛，未触及异常包块，肠鸣音弱，未闻及气过水音及肠鸣音。立位腹部平片（本院）：肠梗阻征象。综合诊断为肠梗阻。 下面简单讲解一下肠梗阻的病情特点： 【概述】 胃肠道内容物由于病理因素发生通过障碍称之为肠梗阻（intestinal obstruction）。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继而发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗，大多能逆转病情的发展，以致治愈。急性完全性肠梗阻是外科常见的急腹症，一般仅次于急性阑尾炎和胆囊炎，在急腹症中占第3位。 【病因与发病机制】 1．机械性肠梗阻常见的病因有：（1）肠外原因：①粘连与粘连带压迫；②嵌顿性外疝或内疝；③肠扭转，常由于粘连所致；④肠外肿瘤或腹块压迫。 （2）肠管本身的原因：①先天性狭窄和闭孔畸形；②炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄，如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤（尤其是结肠癌）、肠吻合等；③肠套叠，在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起。 （3）肠腔内原因：由于成团蛔虫、异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管—十二指肠瘘管进入肠腔可产生胆石性肠梗阻。 2．动力性肠梗阻（1）麻痹性：腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些药物、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。（2）痉挛性：肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛。 1、 3．血管性肠梗阻肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要原因。 2、【病理】 3、肠梗阻的主要病理生理改变为肠膨胀、体液和电解质的丢失以及感染和脓毒血症。 4、 1．肠膨胀机械性肠梗阻时，梗阻以上的肠腔因积液积气而膨胀，梗阻以上肠段对肠 梗阻的最先反应是增强蠕动，而强烈的蠕动引起肠绞痛。肠腔内积气的70％是咽下的空气。其余30％的积气是肠内产生的CO2、H2、CH4等气体。2．体液和电解质的丢失肠膨胀可引起反射性呕吐。急性肠梗阻特别是高位小肠梗阻时，常有剧烈频繁的呕吐，大量水分和电解质（包括钾、钠、氯、氢、重碳酸盐离子）被排出体外。如梗阻位于十二指肠梗阻的上段，则易产生低钾、低氯性碱中毒。在绞窄性肠梗阻时，血和血浆的丢失尤其严重。因此，多发生脱水伴少尿、氮质血症和酸中毒。严重者可发生低血压和低血容量休克。血钾过低可引起肠麻痹，进而加重肠梗阻的发展。 5、 3．感染和毒血症单纯性机械性小肠梗阻时，肠内细菌和毒素不能通过正常的肠粘膜 屏障，因而其危害不大。绞窄性肠梗阻时，绞窄段肠腔内的液体中含有大量细菌（如梭状芽孢杆菌、链球菌、大肠杆菌）、血液和坏死组织；细菌的毒素，以及血液和坏死组织的分解产物均具有强烈的毒性。这种液体通过破损或穿孔的肠壁进入腹腔后，可引起强烈的腹膜刺激和感染，如被腹膜吸收，则可引起脓毒血症。严重的腹膜炎和毒血症是肠梗阻最常见的死亡原因。 6、鉴别诊断
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教学查房床号：46姓名：马成扣性别：男年龄： 55岁住院号： 查房日期：2016-06-29 主持人：刘磊主任医师 记录人：管翔 参加人员：时金昭，李帆，陈潇远，赵瑞苓，纪婷婷，孔君，管翔，郭开焱 内容： 刘磊主任医师：现在请同学汇报下病史 管翔实习医师：患者马成扣，男55岁，江苏淮安市人，因“右上腹痛4天”入院，患者4天前无明显诱因出现右上腹痛，较剧烈，无兼备放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，于外院查彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗后腹痛好转（具体不详），今来我愿查彩超，示胆囊炎性沉积物，为求进一步诊治入我院，门诊以“胆囊结石伴炎症”收入院，病程中午肩部放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，饮食睡眠可，大小便无异常，平素身体健康。 刘磊主任医师：现在分析下这是例什么病例呢？ 时金昭住院医师：初步诊断：胆囊结石伴胆囊炎。依据：1 因“右上腹疼痛4天入院”；2 腹软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，全腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次每分钟；3 彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗症状明显好转。
刘磊主任医师：我们今天就这个病例来讨论下胆囊结石这一疾病的相关知识，胆囊结石的病因有哪些呢？ 赵瑞苓实习医师：胆结石其形成的原因比较复杂，、胆汁排出减缓和胆固醇等代谢失常，可促使胆石形成。而、胆道感染、肝硬变等疾病，比较肥胖的中年以上的人、胃切除术后等，均可继发胆结石。且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势。 刘磊主任医师：那么该病临床表现具体有哪些？ 管翔实习医师：大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1.胆绞痛，病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。2.上腹隐痛，多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。3.胆囊积液，胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。4．Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于
精品文档 医院教学查房记录 . 精品文档主任查房摘要： 一、赵宗彦副主任医师询问病史，核实汇报内容并点评汇报情况； 腹部查体方法，临床常见为视听触叩；二、赵宗彦副主任医师示范查体，重点为专科查体:1.肠梗阻的鉴别诊断。肠梗阻的治疗； 2.3.。三、分析讨论总结（办公室） 腹肌软，以上腹部为重，查体：腹部膨隆，全腹压疼，患者老年男性，腹痛、腹胀小时。6：立位腹部平片（本院）无反跳痛，未触及异常包块，肠鸣音弱，未闻及气过水音及肠鸣音。
肠梗阻征象。综合诊断为肠梗阻。 下面简单讲解一下肠梗阻的病情特点： 【概述】 梗起病初，）。胃肠道内容物由于病理因素发生通过障碍称之为肠梗阻（intestinal obstruction阻肠段先有解剖和功能性改变，继而发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗，大多能逆转病情的发展，以致治愈。急性完全性肠梗阻是外科常见的急腹症，一般仅次于急性阑尾炎和胆囊炎，在急位。腹症中占第3【病因与发病机制】 ）肠外原因：①粘连与粘连带压迫；②嵌顿性外常见的病因有：（．机械性肠梗阻1 1 疝或内疝；③肠扭转，常由于粘连所致；④肠外肿瘤或腹块压迫。 ）肠管本身的原因：①先天性狭窄和闭孔畸形；②炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致（2、肠吻合等；③肠套的狭窄，如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤（尤其是结肠癌）叠，在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起。 ）肠腔内原因：由于成团蛔虫、异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或（3胆总管—十二指肠瘘管进入肠腔可产生胆石性肠梗阻。 ）麻痹性：腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些（．动力性肠梗阻1 2 药物、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。 ）痉挛性：肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛。（ 2 肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要原因。．血管性肠梗阻、 1 3 【病理】、 2 肠梗阻的主要病理生理改变为肠膨胀、体液和电解质的丢失以及感染和脓毒血症。、 3 机械性肠梗阻时，梗阻以上的肠腔因积液积气而膨胀，梗阻以上肠段对肠、．肠膨胀 1 4％是咽下的空梗阻的最先反应是增强蠕动，而强烈的蠕动引起肠绞痛。肠腔内积气的70．体液和电解质的丢失等气体。％的积气是肠内产生的、、气。其余CH42 30CO2 H2肠膨胀可引起反射性呕吐。急性肠梗阻特别是高位小肠梗阻时，常有剧烈频繁的呕吐，大量水分和电解质（包括钾、钠、氯、氢、重碳酸盐离子）被排出体外。如梗阻位于十二指肠梗阻的上段，则易产生低钾、低氯性碱中毒。在绞窄性肠梗阻时，血和血浆的丢失尤其严重。因此，多发生脱水伴少尿、氮质血症和酸中毒。严重者可发生低血压和低血容量休克。血钾过低可引起肠麻痹，进而加重肠梗阻的发展。 单纯性机械性小肠梗阻时，肠内细菌和毒素不能通过正常的肠粘膜．感染和毒血症、5 3屏障，因而其危害不大。绞窄性肠梗阻时，绞窄段肠腔内的液体中含有大量细菌（如梭、血液和坏死组织；细菌的毒素，以及血液和坏死组状芽孢杆菌、链球菌、大肠杆菌）织的分解产物均具有强烈的毒性。这种液体通过破损或穿孔的肠壁进入腹腔后，可引起强烈的腹膜刺激和感染，如被腹膜吸收，则可引起脓毒血症。严重的腹膜炎和毒血症是肠梗阻最常见的死亡原因。 鉴别诊断、 6 . 精品文档在小肠梗阻的早期则需与其他原因引起的腹痛鉴别，而确诊为肠梗阻后，则需鉴别其发生的部位，机械性还是麻痹性，单纯性还是绞窄性，引起肠梗阻的原因。 虽其皆有1．小肠梗阻的早期需与急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性溃疡病穿孔相鉴别 腹痛、呕吐，但不会出现肠梗阻的症状与体征。 机械性肠梗阻在疾病的晚期也可发生麻痹性．机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别2肠梗阻，但也有开始即出现麻痹性肠梗阻者，如感染中毒、休克、低血钾等。两者的鉴别见表13-2。 13-3。3．肠梗阻发生的部位小肠梗阻还是结肠梗阻，其鉴别见表。4．单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别见表13-4此外应根据病史，注意寻找发病因素，如有腹部手术史，粘
肠梗阻护理查房 1肠梗阻患者的临床表现，护理问题及护理措施2观察肠梗阻患者非手术治疗的情况，并及时发现提出的病情变化问题:1肠梗阻的定义2肠梗阻的分类3肠梗阻的临床表现，肠梗阻的症状和体征4肠梗阻的治疗原则5健康教育和预防肠梗阻，护士长向讲了分管的护士，并组织检查了1例今天的肠梗阻病历。肠梗阻是外科手术中常见的疾病。我希望今天通过学习和讨论相关内容，提高我们的专业水平和理论知识。参加查房的、林云、、、梅雪芹、雷、蒋儒潘、苏悦要求责任护士报告病史，责任护士报告简要病史。患者葛，男，46岁，2天前出现中上腹痛、腹胀、恶心呕吐，偶见肛门排气排便，无明显诱因。我院CT显示肠梗阻.小肝囊肿。门诊诊所计划让“肠梗阻”住院。t:入院时36.4℃ P:86次/分钟 20次/分钟。 123/78 MhG . 入院迹象:精神虚弱，外观疼痛，全腹压痛，无明显反弹痛，中上腹明显压痛。 腹部无胃肠蠕动波，无明显肌肉防御，肠鸣声略高。主要症状是腹痛、腹胀、恶心和不呕吐。晚上睡眠不好。，个人及家族史，基本资料:葛薛冰男，46岁出生地:安徽职业:保安国籍:汉朝既往病史:否认其他病史、否认肝炎、结核病感染史、否认药物及食物过敏史。拒绝接触流行性疾病、饮酒习惯、不吸烟、家庭健康史等不良习惯:拒绝
家庭遗传病史、心理社会史:良好的心理社会状态、日常生活方式、健康管理方式:安徽人、健康知识不足、营养代谢方式:患者身高168米、体重75公斤排泄方式:第二、正常活动锻炼方式:住院前在保安公司工作，无其他活动，现在需要他人照顾。 睡眠休息形式:睡眠健康价值-信念形式:无信念、日常生活形式、认知-感知形式:家庭成员缺乏对疾病的理解和自我感知形式:患者有意识和心理良好角色感知形式:患者安全、角色适应可用性-再生产形式:已婚，有一子一女应对压力形式:家庭成员能够适应医院病房环境，应对. 应激有效，影像学检查，腹部CT(2014年8月26日) 肠梗阻.建议复查； 小肝囊肿，实验室检查，凝血(2014年.8.27医院): 部分凝血活酶时间23.1秒 d-二聚体 1790微克/升血液生物化学(2014年.8.27家医院): 血清总胆红素 56.1 微克/升 血清直接胆红素22.4 微克/升 血清间接胆红素33.7 微克/升
教学查房 床号：46姓名：马成扣性别：男年龄： 55岁住院号：201641918查房日期：2016-06-29 主持人：刘磊主任医师 记录人：管翔 参加人员：时金昭，李帆，陈潇远，赵瑞苓，纪婷婷，孔君，管翔，郭开焱 内容： 刘磊主任医师：现在请同学汇报下病史 管翔实习医师：患者马成扣，男55岁，江苏淮安市人，因“右上腹痛4天”入院，患者4天前无明显诱因出现右上腹痛，较剧烈，无兼备放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，于外院查彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗后腹痛好转（具体不详），今来我愿查彩超，示胆囊炎性沉积物，为求进一步诊治入我院，门诊以“胆囊结石伴炎症”收入院，病程中午肩部放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，饮食睡眠可，大小便无异常，平素身体健康。 刘磊主任医师：现在分析下这是例什么病例呢？ 时金昭住院医师：初步诊断：胆囊结石伴胆囊炎。依据：1 因“右上腹疼痛4天入院”；2 腹软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝脾肋下未及，Murphys 征阴性，全腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次每分钟；3 彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗症状明显好转。 刘磊主任医师：我们今天就这个病例来讨论下胆囊结石这一疾病的相关知识，胆囊结石的病因有哪些呢？ 赵瑞苓实习医师：胆结石其形成的原因比较复杂，胆道感染、胆汁排出减缓和胆固醇等代谢失常，可促使胆石形成。而胆道蛔虫病、胆道感染、肝硬变等疾病，比较肥胖的中年以上的人、胃切除术后等，均可继发胆结石。且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势。
刘磊主任医师：那么该病临床表现具体有哪些？ 管翔实习医师：大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1.胆绞痛，病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。2.上腹隐痛，多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。3.胆囊积液，胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。4．Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 刘磊主任医师：胆囊结石除了管翔同学的陈述还有些其他症状如（1）很少引起黄疸，较轻；（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（3）胆总管的结石通过Oddi 括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。其诊断标方法有谁了解吗？ 纪婷婷实习医师：1、B超检查是胆结石的检查的第一个方面，该项检查具有方便、无创伤、诊断准确性高的优点，不论事急性发作还是间歇期都是胆石症的首选检查方法。特别是胆囊结石准确率高，诊断准确率可达100%，是临床首选，尤其是对于老年人和重症患者，可以在床边施行。肝总管结石及胆总管结石也多能在超声检查中发现，但是胆总管下段结石位于十二指肠后，受胃肠腔内气体干扰而难以显示。肝内胆管结石可因肝内血管壁钙化等因素影响出现假阳性或结石太小缺乏与胆汁对比而出现假阴性。
醫院教學查房記錄 日期2017年2月16日地點外科醫生辦公室及病房 教研室骨外科專業骨科、外 科 主持人趙宗彥副主任醫師 參加人員主任醫師 0 人副主任醫師 2 人主治醫師 4 人住院醫師 1 人輪轉醫師 2 人 患者姓名劉俊興病床號28 性別男年齡63歲入院診斷腸梗阻 輪轉醫師xxx 實習醫師唐海軍敘述病曆（陳揚住院醫師補充）摘要患者劉俊興，男,63歲。主訴: 腹痛、腹脹6小時。現病史: 6小時前，患者無明顯誘因出現腹部疼痛，脹滿，疼痛呈持續性，陣發性加重，腹脹持續性加重，無惡心、嘔吐，在當地給予治療（具體用藥不詳），症狀不減輕，今來我院就診，以“腸梗阻”收入我科，自患病來神志清，精神差，未進食水，未排大便，未排氣，小便正常。體格檢查：T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/70 mmHg 發育正常，營養中等，神志清，精神差，自動體位，查體合作。雙肺聽診呼吸音清晰，無明顯幹濕性羅音。心率 80次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟無壓痛、反跳痛。肝脾肋下未及，脾區及雙腎區無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音4次/分。神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。肛門及外生殖器外觀無畸形。專科情況腹部膨隆，全腹壓疼，以上腹部為重，腹肌軟，無反跳痛，未觸及異常包塊，腸鳴音弱，未聞及氣過水音及腸鳴音。輔助檢查：立位腹部平片（本院）：腸梗阻征象。初步診斷: 腸梗阻。診斷依據:腹痛、腹脹6小時。專科情況腹部膨隆，全腹壓疼，以上腹部為重，腹肌軟，無反跳痛，未觸及異常包塊，腸鳴音弱，未聞及氣過水音及腸鳴音。輔助檢查：立位腹部平片（本院）：腸梗阻征象。鑒別診斷: 診斷明確。診療計劃:1.持續胃腸減壓；2. 糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡； 3.抗感染治療。