异地就医登记备案表
单位名称（签章）: 单位编号：
姓名性别参保类别□职工□居民
人员类别（勾选）□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地在职职工
□农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
□新增备案
□变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号身份证号码
参保地家庭住址备案地详细地址
联系电话联系电话
转往省（市）地区(市、州) 县（区）
温馨提示
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地”享受一次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
、取消异地备案后将不再享受异地报销及个人账户退付。
、凡办理异地备案手续，并且单位不欠费，社保卡环境合适，即可实现直接结算。
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期年月日医保中心（签章）：经办人: 年月日
审核人：年月日
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