小儿术后镇痛诊疗指南
疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕25周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。
【小儿疼痛评估】
良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：
1 、自我评估
患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。
(1)视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, V AS )
患儿根据疼痛的强度标定相应的位置；
(2)数字等级评分法(Numerical Rating Scale, NRS)
4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度痛；
图3-2 疼痛数字等级评分
2 、面部表情评估
医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。
(1)脸谱疼痛评分法(适用于婴幼儿)
图3-3 脸谱疼痛评分表
(2)改良面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)
图3-4 改良面部表情评分法
3 、行为学(包括生理学)评估
根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，评估时可避免对患儿不必要的打扰。
(1)CRIES (Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness)评分
通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加后总分最低0分，最高10分。分数越高，疼痛越严重。
表3-5 CRIES 评分表
0 1 2
Crying (哭泣) 无
哭泣声音响
亮，音调高
不易被安慰
RequiresO2
saturation
(维持SpＯ２＞
95％是否需要吸
否氧浓度<30％氧浓度>30％
氧)
Increased vital
signs (循环体征)
HR和BP
<或=术前水
平
HR and BP
较术前水平
升高<20％
HR and BP
较术前水平
升高>20％
Expression (表情) 无特殊表情痛苦
表情非常痛
苦/呻吟
Sleeplessness
(睡眠困难)
无经常清醒始终清醒
(2)FLACC(Face, Legs, Activity, Crying, Consolability)评分
常用于2月~7岁患儿术后疼痛的评估。分值0~10分。
表3-6 FLACC评分表
0 1 2
Face(脸) 微笑或无特
殊表情
偶尔出现痛
苦表情，皱
眉，不愿交流
经常或持续
出现下颚颤
抖或紧咬下
颚
Leg(腿) 放松或保持
平常的姿势
不安，紧张，
维持于不舒
服的姿势
踢腿或腿部
拖动
Activity(活动度) 安静躺着，正
常体位或轻
松活动
扭动，翻来覆
去，紧张
身体痉挛，成
弓形，僵硬
Cry(哭闹) 不哭(清醒或
睡眠中)
呻吟，啜泣，
偶尔诉痛
一直哭泣，尖
叫，经常诉痛
Consolability (可安慰性) 满足，放松
偶尔抚摸拥
抱和语言可
以被安慰
难于被安慰
在小儿疼痛评估时，应当注意下列问题：
(1)不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表，3~7岁的儿童可以使用面部表情评分，新生儿和婴儿可以使用CRIES评分。不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法如 CRIES 评分或FLACC 评分；
(2)任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性；
(3)为了有效地评估疼痛，必需与患儿、患儿照顾者进行交流；
(4)按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后要评估其效果和不良反应。
【镇痛药物及其应用】
(一)局麻药
1 、常用局麻药
(I)布比卡因布比卡因患儿常用浓度为
0.0625%~0.25%；
(2)罗哌卡因罗哌卡因患儿常用浓度为0.0625%~0.25%，运动神经阻滞较轻且持续时间较短。布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量见表3-13：
表3-7 布比卡因和罗哌卡因推荐最大用量
单次注射最大剂
量
(mg/kg) 持续输注(区域阻滞)最大剂量
(mg/kg.h)
婴儿 2 0.2
儿童 2.5 0.4
2 、术后局麻药镇痛方法
局麻药可以通过手术切口局部浸润、神经丛、神经干单次或持续阻滞、椎管内单次或持续阻滞方法治疗术后镇痛。
(1)局部浸润
局部浸润简单易行，缝皮前在切口皮下注射长效局麻药。适用于各类小型和中型手术。还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药；
(2)外周神经阻滞
适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，如肋间神经、臂丛神经、椎旁神经、腰丛、股神经和坐骨神经阻滞等，其对意识水平、呼吸、循环影响小，特别适于危重患儿。使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果；神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率；
(3)硬膜外腔给药
通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛。其优点是不影响神智，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。局麻药中加入阿片类药物不仅可提高镇痛效果，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞，是目前最常用镇痛用药，多以患儿自控、家长控制或护士控制方式给药。适用于术后中度和重度疼痛。
表3-8 患儿硬膜外自控镇痛(PCEA)的局麻和阿片药物配方
局麻药/阿片药
罗哌卡因
0.065%~0.12%
布比卡因
0.065%~0.1%
左旋布比卡因
0.065%~0.2%
舒芬太尼0.5μg/ml
芬太尼2μg/ml
吗啡10μg/ml
氯普鲁卡因0.8%~1.4%
PCEA方案
首次剂量
0.1~0.3ml/kg
维持剂量
0.1~0.3ml/kg.h
冲击剂量
0.1~0.3ml/kg
锁定时间20~30min
(二)阿片类药物
1、常用阿片类药物
(1)吗啡
可采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内或经肛门等途径给药，但因肝脏和胃肠道的首过代谢效应，口服生物利用度较低。儿童的药代动力学与成人相似，但新生儿和2 岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长，其差别取决于孕龄和出生体重。给予正确剂量，对所有年龄的儿童均安全有效。推荐剂量为：
①口服
新生儿：80 μg/kg/4-6h；儿童：200~500μ g/kg/4h；
②静脉和皮下
起始剂量：新生儿25μg/kg开始；儿童50μg/kg开始，
根据患儿反应确定静脉和皮下持续输注速率：10~25 μg/kg.h；
③病人自控镇痛(PCA)
冲击剂量：10~20μg/kg，锁定时间：5~10min，背景剂量：0~4μg/kg.h；
④护士控制镇痛(NCA)
冲击剂量：10~20 μg/kg，锁定时间：20~30min，背景剂量：0~20 μg/kg.h(小于5kg无背景剂量)。
(2)芬太尼
芬太尼为强效镇痛药，较吗啡脂溶性强，起效较快，作用时间较短，可经皮肤和经粘膜使用。术后可小剂量冲击给药(bolus)镇痛。因为新生儿药物清除率降低，半衰期延长而与吗啡一样易产生副作用，应在严密监测下使用才能保证安全。随持续输注时间延长，其半衰期也相应延长。推荐剂量为：
①单次静脉注射
0.5~1.0 μg/kg，新生儿减量；
②持续静脉输注
0.3~0.8 μg/kg.h；
③PCA
负荷剂量：0.5~1.0 μg/kg；背景剂量：0.15 μg/kg.h；单次冲击剂量：0.25 μg/kg；锁定时间20min；最大剂量：1~2 μg/kg.h。
(3)舒芬太尼
舒芬太尼为强效镇痛药，镇痛强度是芬太尼7~10倍，脂溶性较芬太尼高，易透过血脑屏障，起效迅速。新生儿肝酶系统不成熟，清除率低，清除受肝血流的影响很大。
①单次静脉注射
0.05~0.1 μg/kg；
②持续静脉输注
0.02~0.05 μg/kg.h；
③ PCA
负荷剂量：0.05~0.1 μg/kg；背景剂量：0.03~0.04 μg/kg.h；单次冲击剂量：0.01 μg/kg；锁定时间15min；最大剂量：0.1~0.2 μg/kg.h。配置时，1.5~2 μg/kg溶于100ml液体中，使用48小时，背景输注为2ml/h，单次冲击剂量为0.5ml。
阿片类药物可引起恶心呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等副作用，术后使用该类药物镇痛的患儿，适当的监护是必要的。
(4)曲马多
曲马多是弱阿片类镇痛药，可通过口服、静脉给药，也可以作为PCA的一部分，已被越来越广泛地用于所有年龄的儿童缓解轻到中度疼痛。常见的副作用为恶心呕吐、呼吸抑制(较阿片类药物少见)、过度镇静和大小便潴留，使用过量可出现癫痫样抽搐。推荐剂量为1~2mg/kg.4~6h ，静脉持
续输注为100~400 μg/kg.h。
2 、阿片类药物的常用方法
(1)PCA
有关PCA的概念和要点详见中华医学会麻醉学分会成人手术后疼痛治疗专家共识。小儿自控静脉镇痛(PCIA)推荐方案见表3-9：
表3-9 PCIA的推荐方案
药物负荷剂量
(μg/kg)
单次冲击
剂量
(μg/kg)
锁定时间
(min)
持续背景
输注
(μg/kg.h)
吗啡芬太尼舒芬太尼曲马多
50
0.5
0.05
0.5
10-20
0.1-0.2
0.01-0.02
100-200
5~15
5~10
5~10
5~10
0-4
0.3-0.8
0.02-0.05
100-400
为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，使用镇痛药前给予抗呕吐药。
(2)护士或家长控制镇痛(Nurse Controlled Analgesia ，NCA)
对年龄小于5岁及不能合作的患儿，可采取护士或家长控制镇痛的方法。此种方法可能需要较高的背景输注剂量(如吗啡20μg/kg.h)和较长的锁定时间(如30min)。NCA 时须更
严密观察患儿，防止出现过度镇静和呼吸抑制。无论是PCA 还是NCA，停止其镇痛的过程应遵循个体化的原则，停泵时一定要有满意的疼痛评分，患儿使用PCA的次数已明显减少。停止使用镇痛泵后必要时使用非甾体类抗炎药维持镇痛。
(三)非甾体类抗炎药(NSAIDs)
NSAIDs是治疗轻到中度疼痛的有效药物，此外还有抗炎的作用。联合使用NSAIDs或对乙酰氨基酚能够显著增强镇痛效果。本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有被批准在儿童使用，但已有大量临床应用的文献报道。阿司匹林可能引起雷尔氏综合症(Reye’s syndrome)而不用于儿童。在所有现在使用的NSAIDs中，布洛芬是引起副反应最少，使用安全证据最多的药物。NSAIDs 用于术后镇痛的主要指征是：①中小手术后镇痛；②大手术后与阿片类药物联合镇痛，有显著的阿片节俭作用；③治疗PCA停用后残留痛；④术前给药，发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用。
表3-10 NSAIDs小儿应用的推荐剂量
使用NSAIDs可能出现的不良反应和注意事项：
(1)NSAIDs影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物；
(2) NSAIDs抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的患儿。NSAIDs不能与有肾脏毒性的药物合用；
(3)NSAIDs可以使胃激惹和引起胃出血，食道和胃肠道手术患儿不宜应用。高风险的患儿，联合使用质子泵抑制剂(如奥美拉唑)和H2受体拮抗剂可以降低胃肠道风险；
(4)因为NSAIDs可使白三烯增加，可加重哮喘，对有哮喘史的儿童，必须确定以前安全使用过NSAIDs，方可使用；重症哮喘患儿禁用NSAIDs；
(5)动物试验证实大剂量NSAIDs可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物；
(6)对于新生儿，NSAIDs可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用。
(四)对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，抑制中枢的COX-2，尤其对COX-3选择性抑制，还有调节抑制下行5-HT 能通路和抑制中枢NO合成的作用。由于其毒副作用小，可定时用药，几乎可用作各类术后疼痛治疗的基础用药，轻度疼痛可单独使用乙酰氨基酚镇痛，中度疼痛可与NSAIDs或可待因等联合应用。其镇痛剂量高于解热剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。本药在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。口服30~60min后药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过1~2.5h才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快，但需在15min内缓慢输入。
表3-11 乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐表
年龄给药途
径
负荷剂
量
(mg/kg
)
维持剂
量
(mg/kg
)
间隔时
间(h)
最大日
用剂量
(mg/kg
)
最大剂
量维持
时间(h)
28-32周口服20 10-15 8-12
30 48 直肠20 15 12
32-52周口服20 10-15 6-8
60 48 直肠30 20 8
大于3月口服20 15 4
90 48 直肠40 20 6
表3-12 乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐表
体重(kg) 单次剂量
(mg/kg)
间隔时间(h)
最大日用剂量
(mg/kg)
<5 7.5 4-6 30
5-10 7.5 4-6 30
>50 15 4-6 60 对乙酰氨基酚超过最大日用剂量后(超过150mg/kg)可能产生肝脏毒性。营养不良和脱水患儿，如果使用剂量过大可能造成药物蓄积。
【非药物疗法】
小儿术后镇痛除了前述药物治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物疗法也有很好的治疗作用。这些方法通过调节思想、行为和感受来达到减轻疼痛及其相关应激，其中分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛，目前仍被认为是新生儿最主要的辅助镇痛手段，通常12%~24%2min内给予有效，使用容量的上限由孕周来决定：27~31周：0.5ml；32~36周：1ml；大于37周：2ml。
【小儿术后疼痛治疗注意事项】
1、术后镇痛是外科治疗的一部分，在麻醉期间，应给予充分的镇痛药物，包括阿片类药物、局麻药和其他药物。患儿的麻醉医生有责任制定具体的术后镇痛方案。术后疼痛治疗应该在麻醉复苏室(PACU)就开始，证实镇痛方案安全有效后才能让患儿离开PACU。
2、术前告知家长术中给予的镇痛药药效术后会较快消失，所以患儿需要进一步的镇痛治疗。疼痛在术后24~72h 内最为严重，个别患儿可能持续数日或更长。
3、术后早期可定时给药，后期可以根据疼痛评估结果按需给药。
4、术后宜多模式镇痛(神经阻滞和静脉内用药、几种镇痛药联合应用)。
5、不同患儿对镇痛药物的敏感性不同，镇痛药物应用应个体化。
6、必须评估镇痛效果和可能的不良反应。使用阿片类药物的患儿，应定时监测呼吸频率，最好监测SpO2。
7、应积极预防和治疗术后恶心呕吐，而不是简单取消镇痛药物的使用。
8、不是成人使用的所有镇痛药物都能够用于小儿，须注意药物使用说明和相关文献，决定用药。
总之，小儿术后镇痛应根据患儿年龄、手术类型和临床情况
合理给药，提供安全、有效、个体化的镇痛方案，努力达到最大的镇痛效果、最小的不良反应和最佳的生理功能恢复。
小儿术后镇痛专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。 一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方
法有：① 自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。② 行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③ 生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。 （2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS） 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度（图36- 1）。适用于8岁以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。
小儿外科省级临床重点专科建设项目评分标准(试行) 一、本标准分5个部分，实行量化900分制，其中“基础条件”占70分，“医疗技术队伍”占120分，“医疗服务能力与水平”占340分，“医疗质量状况”占270分，“科研与教学”占100分。 二、申报省级临床重点专科建设项目应当具备以下基本条件：1.所在医院为三级医院，医院认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务；2.所在医院积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务，并推行单病种管理；3.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好；4.专科积极实施临床路径管理；5.专科病房开展了优质护理服务。 三、标准中的相关技术指标，除人员队伍为申报时的情况外，无特别注明，其他均指评估时上一年度的数据。 四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。 五、学科带头人是指具有正高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。 六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称人员。 七、本标准中涉及的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。 八、本标准中所指论文(包括SCI论文、中文期刊论文等)、科研项目或课题、科研成果等，均指临床应用方面的论文、项目、课题或成果。 第 1 页共12 页
序号检查内容标准分评分标准修改内容一基础条件70 1 发展 环境 (10) 医院专科建设发展规划 5 评估前3年，专科建设管理的组织完善得5分；规划欠合理得3 分；无规划不得分。 医院有扶持专科建设的政策或 措施 5 评估前3年，政策、措施齐全，得5分；政策措施不完善或不 得力得2分；无明确的政策、措施或不落实，不得分。 2 专科 规模 (20) 床位数15 至少有2个护理单元，病床总数100张，得12分；每增加10 张床加1分，总分不超过标准分；低于60张，不得分。 每张病床净使用面积≥6平方 米 5 ≥6平方米得5分；每减少1平方米，扣2分；少于4平方米不 得分。 3 支撑 条件 (40) 相关科室能够满足专科发展需 要 20 各科医疗技术队伍整体实力强得10分，设备设施满足需要得10 分。 医疗设备能满足专科开展全部 技术项目需要，具有先进性和 适宜性 10 满足需要得5分；医疗设备具有先进性得3分；具有适宜性得2 分。 医院对专科经费投入情况10 评估前3年投入≥300万元得10分，每少30万元减1分；未专 款专用的，不得分。 第 2 页共12 页
小儿术后镇痛专家共识（2017版） 左云霞（负责人/共同执笔人），春，飞，杜溢文献，克忠（共同执笔人），超，连庆泉，宋兴荣，马忠，建敏，斌，溪英，怡绮，周琪，周期，胡华琨，丽华，蓝雨雁 疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国外文献进行推荐意见的更新。 一、术前宣教和准备工作 (一) 患儿及家属科普宣教 患儿及家属科普宣教的容包括： 1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。 2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。 3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。
小儿外科考试题 一、填空题： 1、大面积烧伤病儿早期可发生。 2、小儿外科补液疗法应从、、三个方面考虑。 3、原发性肠套叠的主要症状是、、和。 4、先天性肥厚性幽门狭窄的临床表现主要是，多于出生后开始。病程早期由于失去大量胃酸引起，晚期由于脱水严重形成。 5、肾积水最常见的原因为。 6、的梗阻为上尿路梗阻，一般影响侧肾及输尿管；为下尿路梗阻，可影响侧肾及输尿管。 7、小儿急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是，多发生于，发病骨组织才出现明显改变。 8、先天性巨结肠可引起、及等并发症。 9、先天性膈疝包括、及。 10、为准确测定直肠闭锁高度，倒立侧位X线摄片应于生后进行 11、先天性胆总管囊肿三大基本症状为、及。 二、选择题： 1、关于小儿肠套叠，下述哪项是错误的： A、常发生于1岁左右 B、常表现为阵发性哭闹 C、绝大多数与肠管本身病变有关 D、腹部可及腊肠样包块 E、多数有果酱样大便 2、小儿最常见的实体瘤是 A、肾胚瘤 B、神经母细胞瘤 C、肝母细胞瘤 D、横纹肌肉瘤 E、内胚窦瘤 3、美克尔憩室好发部位是 A、空肠 B、十二指肠 C、结肠 D、回肠近端 E、回肠远端 4、肠重复畸形引起消化道出血的原因是 A、炎症 B、肠梗阻
C、异位肠黏膜 D、异位胃黏膜 E、合并肠梗阻 5、先天性巨结肠的主要病理变化是 A、巨大结肠蠕动无力 B、巨大结肠肌层纤维化 C、外括约肌痉挛 D、痉挛肠段肌间神经节细胞缺乏 E、直肠及乙状结肠远段痉挛 6、浅II度烧伤的局部损伤深度为 A、达皮肤角化层,生发层健在 B、达真皮浅层,部分生发层健在 C、达真皮深层,有皮肤附属器残留 D、达皮下脂肪 E、达皮肤全层 7、新生儿呕吐含有胆汁的胃内容物能除外 A、小肠旋转不良 B、幽门狭窄 C、空肠闭锁 D、十二指肠第三段闭锁 E、环行胰腺 8、肠旋转不良最有价值的诊断手段是 A、B超 B、腹立位X线片 C、钡餐 D、钡灌肠 E、99MT C扫描 9、关于隐睾下列哪项是错误的 A、6岁以内手术治疗 B、可影响生育功能 C、可癌变 D、可并发睾丸扭转 E、单靠CT或B超不能确诊 10、阴囊反复出现肿物，透光（-），应考虑 A、交通性鞘膜积液 B、阴囊血肿 C、睾丸肿瘤 D、腹股沟斜疝
小儿术后镇痛诊疗指南 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕25周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。 【小儿疼痛评估】 良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有： 1 、自我评估 患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。
(1)视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, V AS ) 患儿根据疼痛的强度标定相应的位置； (2)数字等级评分法(Numerical Rating Scale, NRS) 4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度痛； 图3-2 疼痛数字等级评分 2 、面部表情评估 医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。 (1)脸谱疼痛评分法(适用于婴幼儿) 图3-3 脸谱疼痛评分表 (2)改良面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)
儿童眼部常见疾病诊疗常规 一、睑腺炎(hordeolum) （一）定义及分类 系眼睑腺体及睫毛毛囊的急性化脓性炎症。多见于儿童及年轻人。根据发病部位不同，可分为外麦粒肿和内麦粒肿两种。化脓性细菌(以葡萄球菌多见)感染，引起睫毛毛囊皮脂腺或汗腺的急性化脓性炎症，称外麦粒肿；而引起睑板腺急性化脓性炎症的，则称内麦粒肿。（二）诊断 1．外麦粒肿睑缘部红、肿、热、痛，触痛明显。近外眦部者常 伴有颞侧球结膜水肿。数日后，睫毛根部出现黄脓点，溃破排脓后痊愈。炎症严重者，常伴同侧耳前淋巴结肿大、压痛，或可伴有畏寒、发热等全身症状。 2. 内麦粒肿眼睑红肿较轻，但疼痛较甚。眼睑红、肿、热、痛，睑结膜面局限充血、肿胀，2～3日后其中心可见黄脓点。自行穿破，脓液排出后痊愈。 （三）治疗 脓肿形成前，应局部热敷，使用抗生素滴眼液及眼膏。反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物。脓肿成熟时需切开排脓。应注意对外麦粒肿，其皮肤切口方向应与睑缘平行；对内麦粒肿，则其睑结膜面切口方向须与睑缘垂直。切忌挤压排脓，以免细菌随血流进人海绵窦引起脓性栓塞而危及生命。 （四）门诊标准流程
二、新生儿泪囊炎（neonatal dacryocystitis） （一）病因 先天性泪道发育障碍所致。多为鼻泪管下端管腔被先天性残存膜封闭。 （二）诊断 1．临床表现常为单侧。病情缓慢，症状较轻。患儿溢泪、分泌物增多。有时，泪囊区可略隆起，压迫泪囊有分泌物溢出。 2．检查仔细检查外眼情况，必要时也可行分泌物细菌培养及药物敏感试验。 （三）治疗 每日数次按摩泪囊，局部使用抗生素滴眼液。以生理盐水高压冲洗泪道或仔细探通，可使鼻泪道通畅而痊愈。如泪道探通失败则手术。（四）入院标准 1. 泪道探通失败。 2. 无其他内科疾病。 （五）出院标准 1. 一般情况良好，溢泪消失。 2. 鼻泪管置管位置正。 3. 无需要处理的并发症。 （六）随访指导 患儿定期随访，1—2周进行泪道冲洗，3—6个月拔管。 （七）门诊标准流程
小儿术后镇痛 一、儿童术后镇痛的评估 完善而安全的儿童术后镇痛不仅有赖于应用先进的技术方法，更需要准确的疼痛评估、严密的观察和及时有效的处理。大于7 岁或8 岁(＞7~8 岁)儿童可以自己描述疼痛的程度，可以采用成人常用的模拟视觉量表(vas)。大于4 岁至小于7 岁(4~8 岁)的小儿虽然不能准确的描述疼痛，但医护人员可以通过小儿的行为反应从有无哭闹、面部表情、语言、体位、触摸伤口的表现、腿部的运动来判断小儿有无疼痛，镇痛效果如何，即使用ops 的疼痛评估。对于这年龄段的儿童，也常采用cheops 的疼痛评估(children’s hospital of eastern ontario pain scale) 。小于4 岁(＜4 岁)的婴幼儿既不能自己表达疼痛，行为反应与疼痛评估的相关性也较差，只能通过生理反应如心率的快慢、脉搏氧饱和度的高低、有无出汗来评价疼痛，即使用cries 疼痛评估。 二、儿童术后镇痛的方法 由于小儿在生理及心理上尚未成熟，因而在术后镇痛药物的应用途径及剂量、镇痛方法的选择上也与成人不同。术后儿童疼痛的程度因手术的部位、大小而有所不同。腹部手术术后的疼痛又分为两种类型，一是持续的伴有恶心呕吐的钝痛，这种疼痛对阿片类药物敏感，另一种是由于咳嗽、活动所致的锐痛，这种疼痛对吗啡不敏感而对神经阻滞及非甾体类抗炎药敏感。根据手术的部位及大小选择作用部位及机制各不相同的不同药物和不同的方法联合的平衡镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各种药物的剂量，以减少其副作用。 1. 持续静注阿片类镇痛药 持续静注阿片类镇痛药较传统的间断肌注来说可以提供更为恒定的镇痛水平。吗啡是最常用的阿片类镇痛药，对大于1 个月的婴儿,10~30 μg／kg／h吗啡可以提供充分的镇痛，而且副作用也不大。大于1 个月的足月产婴儿对吗啡的清除率与1 岁以上的幼儿相当，而1~7 天的新生儿对吗啡的清除率仅仅只有较大
小儿外科部分 甲状舌管囊肿=颈部正中线上圆形肿物+随伸舌运动 治疗：手术 鳃源性囊肿=10岁左右+胸锁乳突肌前缘圆形肿块+质软、不能移动 鳃源性瘘管=出生时即存在瘘口+排出液体（无感染透明，有感染脓性） 治疗：手术 小儿腹股沟斜疝及嵌顿性腹股沟疝 诊断 1.生后不久腹股沟部块物+哭闹活动时增大+平卧安静时消失+透光试验阴性 2.嵌顿性腹股沟疝的诊断 肿物出现后不能回纳、疼痛+质硬、有触痛+影像学肠管扩张及液平面 治疗 肠套叠 诊断 （1）肠套叠的4个主要症状为阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部触及腊肠样肿块。（2）X线空气灌肠及B超检查对肠套叠的诊断有决定性的作用。 治疗：在我国多以空气灌肠法为主，成功标志排出大量臭气+不再哭闹+肿块不再触及先天性胆总管囊肿 腹痛、黄疸、腹部肿块为此病的3个典型症状，但同时存在者仅占20%左右 B超首选 治疗：首选手术 （六）治疗 确诊后应及时行胆肠内引流手术，以减少并发症的发生。 原则： ①手术的关键是恢复胆汁向肠道通畅排泄，符合生理要求，避免吻合口狭窄； ②尽量避免肠内容逆流感染； ③消除胆胰合流，切除扩张的胆总管。 动脉导管未闭 动脉导管未闭在先天性血管畸形中发病居第二位，约占先天性心脏病的12%～15%。
临床症状 A.反复发作呼吸道感染和心力衰竭。 B.胸骨左缘2～3肋间闻及收缩期、舒张期连续性机器样杂音，可向颈部传导，常伴震颤。 C.P2亢进，脉压增大，水冲脉、枪击音等。 治疗 手术治疗单纯结扎手术（双重结扎 +缝扎） 管型的未闭动脉导管 放射介入治疗适应证漏斗型未闭动脉导管 早产儿的吲哚美辛治疗治疗前要求 白细胞正常+PLT≥60×109/L+尿素氮＜20mg/dl， 胆红素＜12mg/dl 24h内无效者急诊行单纯导管结扎术 先天性肌性斜颈临床表现时期表现 出生时无异常 7～10天胸锁乳突肌中、下交界处出现肿块，质硬、呈圆形或椭圆形，可活动，有患侧活动受限，肿块无红肿热表现 2～3个月肿块缩小 6个月肿块消失，逐渐出现面部不对称（患侧面部较健侧小，耳、眉、眼均低下）治疗 注意事项：术中需注意防止损伤颈内静脉、颈总动脉、锁骨下动脉、副神经等。
小儿普通外科学 甲状舌管囊肿和瘘 甲状舌管囊肿和瘘为同一生长发育异常。囊肿系由胚胎期甲状腺舌管退化不全所形成，因感染破溃或手术切开而形成瘘。 （一）胚胎学胚胎第3周时，在原口腔的咽底部第1～2对咽陷窝间的正中部 分，形成了一个憩室样的甲状腺始基。此始基在喉前面沿正中线向下移行到颈部，其行径形成一条细长的导管，称力甲状腺舌导管。舌骨由两侧向正中发 展，将导管包围或在导管的前、后方交汇，其下端形成甲状腺。在胚胎第5周 时，甲状腺舌管退化为一条实性的纤维索，在口腔端残留于舌根部盲孔。如果甲状腺舌管发育过程中两端闭合，中间未能完全退化并仍能分泌黏液，就可在盲孔与胸骨切迹间、颈中线上的某一部位形成甲状舌管囊肿。 （二）病理甲状舌管囊肿的囊壁或瘘管壁由结缔组织构成，有时可见少量甲状腺组织，无淋巴结组织。内壁有复层扁平上皮或柱状上皮细胞覆盖，囊内有黏液样内容物。 （三）临床表现在颈部正中线上可见2～3cm直径的圆形肿物，常位于舌骨 前下方和甲状舌骨膜前方。肿物表面光滑、界限清楚，并可随吞咽活动或伸舌运动上下活动。当肿物感染时，局部红、肿、热、痛。破溃或手术切开后就形成瘘，从瘘口经常排出透明黏液，瘘口结痂后可暂时闭合。 在婴儿期多数为囊肿，很少成瘘。男婴发病率较女婴略多。 （四）鉴别诊断 1．皮样囊肿比较表浅，肿物不随吞咽及伸舌时活动。囊内含有皮脂样物，张力较小，与舌骨多无关联。 2．异位甲状腺位于舌骨和环状软骨之间的中部或近中线部位，呈圆形、较固定。怀疑时需放射性核素扫描确定诊断。异位甲状腺的治疗应考虑到70%以上 的异位甲状腺切除后，患者需要长期补充甲状腺素，以维持其生长发育和基本生存需求。因此，切除位于甲状腺下降途中的颈部肿块时需持慎重态度，若术中诊断不明，需作冷冻切片，绝不能盲目切除。 （五）治疗甲状舌管囊肿应争取在感染发生前手术切除，一般手术在2岁左右施行。手术要求完整切除囊肿及瘘管，瘘管的分离应达盲孔，并切除舌骨中段。甲状舌管囊肿感染时，应待感染控制2～3个月后再行切除术。为防止术 后复发，术中应①切除舌骨体；②分离瘘管达盲孔；③全部切除囊壁；④全部切除瘘管特别是舌骨以上的瘘管。 小儿骨外科学 先天性肌性斜颈
儿科常见疾病分级诊疗指南 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院 轻度CAP，患儿精神反应好，无明显呼吸困难、低热3天以内、胸片仅提示斑片状阴影患儿，可以在一级医院治疗。治疗48h无效，持续高热3天以上、胸片出现单叶病灶融合病变患儿及短期内病变进展患儿必须及时转二级医院治疗。 二级医院 接受及诊治一级医院转诊患儿，如果出现持续高热7d不退或明显呼吸困难表现，以及胸片等影像学证实双侧或多叶受累或肺实变并肺不张、胸腔积液或病情迅速恶化，患儿出现休克、意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。 三级医院 三级医院根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》对患儿进行诊治。需具备内外科综合实力，有经验丰富的小儿呼吸专科、完善的实验室及影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症抢救设备。病情缓解可转二级医院治疗。 支气管哮喘 支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗或自行缓解。 哮喘可分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。
中华医学会麻醉学分会 左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。
一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。 ③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。 （2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS） 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重
小儿术后镇痛专家共识(2０1４) 中华医学会麻醉学分会 左云霞(执笔人/负责人) 吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛就是婴幼儿与儿童均具备得一种主观感受。孕25 周,疼痛感受器已经发育,新生儿不仅能感受疼痛,且会因为疼痛治疗不充分,带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛就是由于外科手术创伤引起得一种不愉快得感觉与情绪体验、长期以来,由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难,以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用得过度担心,小儿术后疼痛被严重忽视,由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程、目前国外得儿童医院与医学中心,已经建立了专门处理小儿疼痛得医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后,中华医学会麻醉学分会儿
科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南,提供小儿术后疼痛评估与治疗得推荐意见。 一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其就是婴幼儿不会主动诉说疼痛,小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想得评估手段适用于所有种类得疼痛或所有年龄阶段得儿童。儿童常用得疼痛评估方法有:①自我评估:患儿根据提供得量表自已评估与描述疼痛得程度。②行为学/观察评估:测量疼痛相关得行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供得疼痛得叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估与记录。这种评估最好与其她常规评估同时进行,以避免对小儿不必要得打扰。③生理学评估:生理学评估:根据疼痛引起得生理学变化进行评估。在定时评估得同时,若有生命体征改变如低血压、心动过速与发热等,应立即评估就是否存在严重疼痛。 １、自我评估自我评估就是评估疼痛程度得金标准,与成人疼痛评估得方法相同。 (１)视觉模拟评分法(ＶisuaｌAnalogｕe Scalｅs,VＡＳ):一条长100mm得标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最剧烈得疼痛”,患者根据疼痛得强度标定相应得位置。一般用于８岁以上儿童。 (2)数字等级评分法(NumeｒicaｌRaｔinｇSｃales,NRS)
小儿外科工作制度 一、小儿外科实行科主任负责制，由科主任组织实施科室各项工作，负责本病区医疗、教学、科研工作。 二、科室应加强对全科医务人员政治思想教育、医德医风教育，牢固树立以病人为中心和全心全意为人民服务的思想，努力提高思想道德素质，制定奖惩制度，杜绝医疗行业不正之风。 三、科室应严格遵守国家各项医政法律、法规，严格遵守医院各项规章制度，科室主任带头严把医疗质量关，严防医疗事故发生。 四、科室实行三级查房制度，各级医师应牢记各自的岗位职责，忠实履行自己的岗位责任。 五、严格遵守各级人员职责（1）、实行医师查房制度和分级护理管理制度，医、技、护人员严格履行岗位责任制。（2）、坚持每周科主任查房制度，解决疑难病例，对疑难病例实行全科讨论制度。（3）、主治医师每日查房1-2次，住院医师每日查房3次制度，认真书写病历，医师及时修改病历，及时发现病人病情变化，并及时向科主任汇报。（4）、严格管理病历和各种记录本。（5）、加强门诊工作，坚持副主任医师以上人员每周一次专家门诊，把好门诊诊治质量关，提高门诊诊治质量。（6）、科主任不定期检查医师的病历书写质量及工作完成情况，科主任及护士长共同检查护士三级护理工作。 六、科室应紧密结合临床，定期组织业务学习，开展形式多样的学术讲座与临床经验交流，鼓励开展新技术、新项目，积极开展临床科研工作，积极申报科研课题及发表学术论文。
七、科室应积极配合外科教研室参与教学工作，积极参与本科理论教学及见习、实习带教工作，杜绝教学事故，鼓励教师积极参与教学科研。执行情况。 八、严格执行消毒隔离制度，清洁卫生制度、防止交叉感染 九、严格执行各项医疗护理收费标准，做到不乱收费，不漏收费。
小儿术后镇痛专家共识（2017版） 2017-12-14 06:10 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 1061 左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁 疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。 一、术前宣教和准备工作 (一) 患儿及家属科普宣教 患儿及家属科普宣教的内容包括： 1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。 2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。 3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。
小儿外科围手术管理小儿外科手术与成人有较大差异，无论是解剖，生理特点及疾病的种类等。均有明显的差别，且小儿各个年龄段特点也不尽相同，因此在手术操作，麻醉，护理上均应按照小儿的特点进行。我院为妇产儿童医院，小儿外科手术相对较多，现将经验总结如下： １小儿外科手术特点 １．１小儿外科作为一个独立的专业，是因小儿有其特殊的疾病和病理生理特点决定。所以不能将一般成人外科的理论用于小儿。小儿疾病有许多是成人不发生会很少发生的。如：肠套叠，急性坏死性小肠炎。这些疾病少见成人。先天性无肛，食路闭锁等也多出现于小儿。各系统，各器官的先天发育畸形，绝大多数需要在新生儿或婴儿阶段进行治疗。这些构成了小儿外科的一个独特部份。小儿的损伤也较成人的发病率为高，其发生部位，病理过程等与成人也不大相同。有些疾病虽然在成人和小儿同时发生，但其临床表现差异较大，治疗方法也截然不同，如幼儿急性阑尾炎症状不及成人阑尾炎典型，有时诊断比较因难，小儿腹股沟疝可用手法复位，而在成人是绝对禁忌的。 1. 2小儿机体对疾病，麻醉和手术的应激反应与成人有相当大的差异。因此手术前准备，手术后的处理也有其特殊性。，小儿比成人容易发生脱水和电解质紊乱，在整个治疗过程中必须注意及时纠正脱水及电解质紊乱。在小儿外科中，新生儿的病理和生理特点尤其显著。有时对某个畸形矫治手术是成功的，但可因手术前后处理不当而死亡。例如：小儿手术室的保暖和降温的要求就比成人手术室要高。手术器械要尽可能适应小儿脏器的大小和组织学上的特点。小儿的潮气量和呼吸道较狭窄，要有专制的小儿麻醉设备和器械。新生儿和婴儿躺在成人手术台上进行手术是非常不便的，最好有专门的小儿手术台。 １.３配合手术的护士必须熟练掌握手术的操作步骤，及时供应手术医生，麻醉师所需的物品，药品，尽可能缩短手术时间。这在小儿外科手术配合上非常重要。 ２小儿麻醉 ２.１全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。除小手术可在开放吸入，静脉或肌内注射等非气管插管全身麻醉下完成外，一半时间较长的手术均应在气管插管全身麻醉下进行。 ２.２随着医学模式从生物医学向心身医学与社会医学的转换，心理因素已列为对手术成败的决定性条件之一。小儿心理损害，特别是新生儿心理损害的最大特点是母爱，缩短手术患儿与母亲的分离时间是小儿外科手术心里保护的基本原则。术前一日应对患儿进行访视。访视要注意态度和蔼，要认真向家属交代禁食的重要性。对婴幼儿，应在母亲怀中注射麻醉剂，然后在线亲怀里睡着后送入手术室，这样远比把孩子强行抱入任其在手术台上哭闹好得多，对较大一些的患儿，为消除患儿陌生和恐惧的感觉，应让患儿尽量熟悉医院的环境，安静接送病人应视为现代小儿外科手术麻醉的基本要求。 ２.３缩短母婴分离时间首先要尽量缩短手术时间，做好各项有关手术的准备后再接送病人，尽量减少患儿在手术室中的非手术时间。有条件的可在小儿手术室复苏室旁设母亲等候室，以便小儿苏醒后及时看到母亲。 ２.４麻醉前空腹避免因使用全身麻醉后呕吐而发生喉痉挛或窒息，但过长时间的空腹常使小儿因禁食苦闹而疲劳，降低对手术的耐受力，因此建议乳儿在术前４小时停乳，儿童６小时禁食。术前尽可能使患儿排完大小便，必要是可以灌肠，以免术后腹胀或尿储留，这对腹腔和盆腔手术尤其重要。 ２.５麻醉前查对麻醉医师和手术室护士应对送进手术室患儿的姓名，性别，年龄，体重，诊断，手术名称，手术部位，手术方式等进行核对。对患儿全身情况，精神状况及术前用药进行检查。 ２.６麻醉的配合麻醉的成功是患儿安全手术的前提条件。麻醉伴随着整个手术的始终，因此黙契的医护配合是麻醉和手术成功的必要条件，在麻醉整个过程中，巡回护士要密切观察患儿的各种变化并时及时与麻醉师取得联系。观察的内容包括循环的观察，呼吸改变以及麻醉过程中体温的变化。 ３术中管理小儿手术种类繁多，术式多样，手术能否取得预期的效果，不仅与是否掌握正确的手术指征，熟练的外科技术，正确的选择手术时机和适应症有关，也与术前是否周密准备及术后精心护理密切相关。 ３.１患儿制动根据手术要求摆好体位，以防麻醉浅因躁动污染手术野或输液管脱落等。特制小儿手术台有固定小儿的装置，若为普通手术台可用棉垫，绷带固定。
小儿外科细则 小儿外科是一门研究小儿营养、生长发育、身心健康、疾病防治的综合性医学专科，内容涉及畸形、肿瘤、感染和创伤，既包括诊断学和治疗学，也包括医学教育和科学研究。小儿外科服务对象是从胎儿到青少年（0～18岁），具有不断发育完善的动态特点。因其生理、病理、疾病种类、表现及转归等方面均与成人不同，小儿决不是缩小的成人。小儿外科如同成人内科、成人外科、妇产科、小儿内科一样，应该有独立的专科医师培训体系。小儿外科专业范围包括：小儿普外科、急症外科、骨科、泌尿外科、烧伤整形外科、新生儿外科、肿瘤外科、心血管外科、胸外科、神经外科、麻醉科等。 国内小儿外科专业大致分为两种情况：一种是综合性儿童医院内的小儿外科（相当于综合性成人医院的大外科），规模较大，亚专科设置齐全；另一种是大型综合性成人医院外科内附设的小儿外科专业，床位较少，以小儿普外科为主。为使小儿外科专科医师培训在上述两种情况下都具有可操作性，如同小儿外科专科基地标准一样，本细则根据3＋X＋Y原则分为两种情况。综合性儿童医院小儿外科医师进入专科培训前需有半年以上小儿内科工作经历（含实习医师工作时间），培训期间要轮转小儿外科各个亚专业和小儿医学影像专业；综合性成人医院小儿外科医师按外科培训细则在外科各专业轮转3年进行基础和初级培训，第4～6年进行小儿外科高级专科培训，参照普通外科和小儿外科普外专业细则执行。 第一部分综合性儿童医院小儿外科细则 一、培养目标 小儿外科专科医师培训由三阶段组成。第一阶段为基础培训，轮转小儿急症专业和烧伤专业，涉及病种主要是创伤、感染和急腹症。第二阶段为初级专科培训，轮转小儿外科其他各个亚专业，涉及小儿外科各种疾病的诊治。第三阶段为高级专科培训，对小儿外科某个亚专业进行重点培训。使受训者具有独立从事小儿外科医疗活动的能力，对小儿外科常见疾病的诊断、治疗、预防、随访具备初步的经验，初步掌握小儿外科手术操作技能，能够独立完成常见小儿外科手术，以及在上级医师指导下完成比较复杂的小儿外科手术。
小儿术后镇痛专家共识（2014) 中华医学会麻醉学分会 左云霞(执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周,疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视,由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程.目前国外的儿童医院和医学中心,已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组.我国小儿术后疼痛治疗严重滞后,中华医学会麻
醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。 一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童.儿童常用的疼痛评估方法有:①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度.②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰. ③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales,VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛"，另一端标示“最剧烈的疼痛"，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。 （2)数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS）
小儿外科学题库1-2- 10
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列先天性胆总管囊肿的临床特点中，正确的是（）。 A.诊断小儿先天性胆总管囊肿，首选的检查方法是IVP B.先天性胆总管囊肿的3个典型症状为腹痛、黄疸、呕吐 C.胆总管囊肿的最主要病因是胆道发育不良和病毒感染 D.先天性胆总管囊肿切除应在2岁以下儿童施行 E.治疗首选囊肿切除加胆道引流重建术 胆总管囊肿的最主要病因是胰胆管合流异常，3个典型症状为腹痛、黄疸、腹块，首选的检查方法是B超。先天性胆总管囊肿切除应在2岁以上儿童施行。
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]目前公认的引起先天性胆总管囊肿的原因中，不包括（）。 A.肝内胆管闭锁 B.胆总管远端神经节细胞发育异常 C.胆胰管连接部异常 D.胆道上皮增生不平衡 E.病毒感染
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列不符合先天性胆总管囊肿影像学检查特征的是（）。 A.腹平片示右中上腹有一囊性占位性病变 B.B超显示肝大，胆囊肿大淤胆 C.B超显示右上腹囊性肿物，未见正常胆总管 D.钡餐见十二指肠前移，前后径受压变窄 E.IVP示右中上腹囊性肿物，右肾显影不清 (古诗词 https://www.doczj.com/doc/561398863.html,)
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列小儿腹股沟疝的临床特点中，错误的是（）。 A.出生后腹膜鞘状突未闭 B.腹股沟区解剖结构薄弱、腹肌松弛是疝发生的主要原因 C.最常用的治疗方法是疝囊高位结扎术 D.发生率最高的是腹股沟斜疝 E.部分可采取保守治疗治愈
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]2～3岁儿童的先天性肌性斜颈的治疗可选择（）。 A.局部热敷，按摩 B.手法牵引，头部扳正 C.切断胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头 D.切除胸锁乳突肌 E.胸锁乳突肌和斜方肌部分切除
小儿外科题库 （版权：仁济临床医学院） 一．单选题（共61题，每题1分） 1.营养不良的最初症状是( ) A．肌张力低下B．运动机能发育迟缓 C．体重不增或不降D．智力发育呆滞E．身高低于正常 2.可靠的早期诊断佝偻病的指标是( ) A．血磷增高B．血浆中cAMP水平减低 C．骨骼X线片D．多汗喂养困难E．1，25(OH)2D3降低 3.小儿急性肠套叠，发病48小时，伴有发热、腹胀、腹痛，精神萎靡，应采取的治疗方法( ) A．手术治疗B．对症处理 C．B超监视下水压灌肠复位D．X线监视下气压灌肠复位E．X线监视下钡灌肠复位岁小儿总体液量占体重的( ) A．85%B．80% C．75%D．70%E．65% 岁女孩，发烧2天后出现腹痛伴呕吐，腹泻，查体，体温38.6℃，右下腹有固定压痛反跳痛，无肌紧张，最可能的诊断是( ) A．急性胃肠炎B．急性阑尾炎 C．肠系膜淋巴结炎D．胃肠痉挛E．原发性腹膜炎 6.新生儿坏死性小肠结肠炎的病变范围包括( ) A．回肠B．空场
C．结肠D．直肠E．十二指肠 岁女孩，不慎被开水烫伤，双下肢双臀部皮肤红肿，伤面皮肤局部脱落，估计该患儿烧伤面积是( ) A．40%B．39% C．38%D．37%E．35% 8.阑尾炎手术中发现美克尔憩室，应采取的治疗方案( ) A．不做任何处理B．术后定期随访，有症状可手术 C．术后做99mTc扫描D．同时切除憩室E．半年后建议做憩室切除术 9.等渗性脱水，血清钠的浓度为( ) A．120～140mmol/LB．130～150mmol/L C．135～145mmol/LD．145～150mmol/LE．120～160mmol/L 10.正常婴儿，前囟闭合的年龄是( ) A．3～4个月B．6～8个月 C．9～11个月D．1～岁E．2～岁 岁男孩，自6个月开始出现紫绀，有杵状指，胸部X线检查呈“靴型”心影，肺血减少，最可能的诊断( ) A．室间隔缺损B．动脉导管未闭 C．法洛四联症D．肺动脉狭窄E．艾森曼格综合征 12.梨状肌综合征是胚胎发育过程中哪一部分停滞所致( ) A．外胚层B．中胚层 C．三胚层D．内胚层E．后肾胚基
小儿术后镇痛指南 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。 【小儿疼痛评估】 良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼 痛或各年龄的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有： 1 、自我评估 患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 (1)视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, V AS ) 患儿根据疼痛的强度标定相应的位置；
(2)数字等级评分法(Numerical Rating Scale, NRS) 4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度痛； 图3-2 疼痛数字等级评分 2 、面部表情评估 医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。 (1)脸谱疼痛评分法(适用于婴幼儿) 图3-3 脸谱疼痛评分表 (2)改良面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)