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护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院： 患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。 2 病房转入： 患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌 淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手 术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针， 患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心 电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留 置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予 记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
新入： 1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。%生理盐水20毫升加多索茶碱克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护； 2.加床栏保护; 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护； 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项； 5.环境安全； 6.将用物放于患者方便取用的位置； 7.指导患者使用呼叫器； 8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢
救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收
集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家
常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性
CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU,呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/ 右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色// 肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间 断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2 天，神志清、精神差，食欲（正常、差、好），大小便正常，现遵医嘱转往心外 科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术,卫毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离幵监护室。 自动放弃出院：患者于1月1旦入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生
护理记录 新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。证属：骨断筋伤、气滞血瘀。给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如：菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。 取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。证属：骨断筋伤气滞血瘀。做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。急诊手术：患者X小时前不慎被撞伤XXX，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。证属：骨断筋伤、气滞血瘀。拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。 手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术，于术毕回房。测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约X ml，PCA泵状态良好，尿管通畅。嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25分，做好防坠床措施。 术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。 日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。 日常记录：患者精神好，纳佳，舌质红，苔白，脉弦。伤肢情况良好，继续功能锻炼，加强营养。 出院记录：伤肢情况良好，今日好转出院。出院证及书面材料已交病人保存。给予饮食指导：嘱其进食动物肝肾、骨头汤、大枣、木耳等，以补肝肾、壮筋骨，促进骨折的骨性愈合。
《缺陷报告单》模板 写作要点： 1．第一个表用于汇总报告里的所有缺陷。 ?缺陷标题：缺陷的唯一标识，由三部分组成：”BUG”+5位序号+缺陷内容概要。 内容概要的要求是，让读者通过此概要，大致了解缺陷内容。 ?缺陷类型：程序问题，业务问题、功能优化。 ?严重程度：缺陷对系统的功能的影响程度。分4个层级，由低到高为：建议，一般，严重，致命。 ?紧急程度：缺陷有待解决的时间紧迫程度。分3个层级，由低到高为：一般（4周内），紧迫（1周内），立即（24小时内）。 2．第二个表分别列举每一个缺陷。 ?测试用例编号：填写发现该缺陷的测试用例编号。 ?缺陷状态：分为四个状态，同一阶段只能有一个状态。 激活：缺陷没有得到任何确定的修正意见。 拒绝：不是缺陷不需要修复。 修正：已经得到确定的修正方案，等待测试人员确认。 关闭：缺陷已被解决。 ?模块名称：缺陷所属的模块描述。必须能精确的定位至模块，模块名称填写要求完整。 ?缺陷描述：这部分的内容必须要符合事实，准确清晰。要包括以下内容：缺陷简要描述、缺陷发生的前置条件、导致缺陷发生的步骤，实际结果和预期结果 的差别。如有必要，还可以附加一些具体的信息，比如参考文档，实际操作的 截图，结果的截图。 ?测试人：测试人员的名称。
?提交日期：填写该缺陷的提交日期 ?错误原因及修改描述：描述测试发证的真实原意，和解决该缺陷的详细步骤。 如有必要，还可以附加一些具体的信息，比如参考文档，实际操作的截图，结 果的截图。 ?修改人：缺陷修改人员的名称。 ?修改日期：修改该缺陷的提交日期 图用户同时登录响应时间曲线图 说明：该图横坐标从2开始，都代表（n-1）*50个用户，比如横坐标为2的时候，（2-1）*50=50个用户，比如横坐标为8的时候，（8-1）*50=350个用户。纵坐标表示系统响应时间，以秒为单位。
集中常见缺陷管理工具 （1）Mantis Mantis是一个基于PHP技术的轻量级的开源缺陷跟踪系统，其功能与JIRA系统类似，都是以Web操作的形式提供项目管理及缺陷跟踪服务。在功能上可能没有JIRA那么专业，界面也没有JIRA漂亮，但在实用性上足以满足中小型项目的管理及跟踪。 Mantis基本功能介绍 https://www.doczj.com/doc/5613635539.html,/TrackBack.aspx?PostId=
作者：龚云卿 2005年8月 1 简介 缺陷管理贯穿于整个软件开发生命周期中, 是不可缺少的环节。Mantis是 PHP/MySQL/Web-based缺陷跟踪系统，Mantis当前版本为1.0.0a3。关于产品详细信息和支持，请访问主页https://www.doczj.com/doc/5613635539.html,/。 2 基本特性 1) 个人可定制的Email通知功能，每个用户可根据自身的工作特点只订阅相关缺陷状态邮件； 2) 支持多项目、多语言； 3) 权限设置灵活，不同角色有不同权限，每个项目可设为公开或私有状态，每个缺陷可设为公开或私有状态，每个缺陷可以在不同项目间移动； 4) 主页可发布项目相关新闻，方便信息传播； 5) 方便的缺陷关联功能，除重复缺陷外，每个缺陷都可以链接到其他相关缺陷； 6) 缺陷报告可打印或输出为CSV格式：支持可定制的报表输出，可定制用户输入域； 7) 有各种缺陷趋势图和柱状图，为项目状态分析提供依据，如果不能满足要求，可以把数据输出到Excel中进一步分析； 8) 流程定制不够方便，但该流程可满足一般的缺陷跟踪； 9) 可以实现与CVS集成：缺陷和CVS仓库中文件实现关联； 10) 可以对历史缺陷进行检索。 3 功能详细 3.1 概要 问题跟踪系统主要功能包括： 1) 多项目管理 2) 问题录入 3) 问题查询和关键词检索 4) 问题更新 5) 问题讨论
精心整理 质量缺陷处理记录表 编号：001 工程名 称形象进 度 主体 施工单 位项目经 理 监理单 位项目总 监 序 号 记录内容 1 质量缺陷名称蜂窝、麻面 2 质量缺陷部位（轴线、标高、楼 层） 1#楼三层2-Q轴～2-R轴/2-26轴 3 质量缺陷描述剪力墙根部局部漏浆产生麻面 4 质量缺陷定性一般缺陷 5 一般缺陷，施工单位按技术处理 方案处理的记录 松散砼凿除干净，1：3水泥砂浆修补。 6 严重缺 陷 施工单位提出的技术 处理方案 无 监理（建设）单位对 技术处理方案的审批 情况 无 7 严重影响结构安全和使用功能的 缺陷经有资质检测单位检测鉴定 达不到设计要求但经原设计单位 核算并确认仍可满足结构安全和 使用功能的处理情况 无 8 其他处理情况的记录（返工、更 换） 无 9 缺陷部位经监理（建设）单位检 查验收情况 前后工序按方案进行修补 检查结论处理过程均按方案要求进行，符 合要求 施工单位项目技术负责人： 2014年6月2 日 验 收 结 论 合格 监理工程师 （建设单位项目技术负责人）： 2014年6月2 日 修补前 修补后 质量缺陷处理记录表
编号：004 工程名 称形象进 度 主体 施工单 位项目经 理 监理单 位项目总 监 序 号 记录内容 1 质量缺陷名称吊脚 2 质量缺陷部位（轴线、标高、楼 层） 5#楼八层7-M轴～7-S轴/7-16轴剪力 墙 3 质量缺陷描述楼梯剪力墙根部局部产生吊脚 4 质量缺陷定性一般缺陷 5 一般缺陷，施工单位按技术处理 方案处理的记录 凿除涨出部份砼，采用水泥砂浆补平 6 严重缺 陷 施工单位提出的技术 处理方案 无 监理（建设）单位对 技术处理方案的审批 情况 无 7 严重影响结构安全和使用功能的 缺陷经有资质检测单位检测鉴定 达不到设计要求但经原设计单位 核算并确认仍可满足结构安全和 使用功能的处理情况 无 8 其他处理情况的记录（返工、更 换） 无 9 缺陷部位经监理（建设）单位检 查验收情况 前后工序按方案进行修补 检查结论处理过程均按方案要求进行，符 合要求 施工单位项目技术负责人： 2014年7月2 日 验 收 结 论 合格 监理工程师 （建设单位项目技术负责人）： 2014年7月2 日 修补前 修补后 质量缺陷处理记录表 编号：008 工程名 称形象进 度 主体 施工单 位项目经 理
护理记录单书写模板 科室：___________ 年度：___________ 护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。
3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 护理质量控制与持续改进制度 （一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护
理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。
软件,测试,缺陷跟踪,报告模板 篇一：软件缺陷报告模板1 xxx系统缺陷报告 第 1 页共 1 页 篇二：浅述软件测试缺陷跟踪管理 课程名称：软件测试技术课程编号：SZ0051F08课程类型：学位课、非学位课考核方式：考试、考查学科专业：计算机技术年级： XX级研一姓名：XXX 学号： XXXXXX 河北工程大学XX～XX学年第二学期研究生课程论文报告 浅述软件测试缺陷跟踪管理 XXX （计算机技术 XXXXXXX） 摘要：本文阐述了软件缺陷的基本概念，缺陷跟踪管理的意义，并对传统的缺陷跟踪技术和目前缺陷跟踪管理工具使用的技术进行比较。在软件测试过程中使用缺陷跟踪管理技术可以使软件开发过程中各阶段所产生的缺陷都能得
到有效管理，并能支持各个阶段、不同人员之间的协同工作，使软件测试更加有效，可以尽旱发发现缺陷，减少后期维护工作的工作量，降低软件开发与运行的成本。关键词：软件测试；缺陷；缺陷跟踪管理 Abstract:This paper studies the basic concepts of software bug, the significance of bug tracking management, and compares the traditional bug tracking technology with the bug tracking management tools used at present. Using the bug tracking in the process of software testing can make the bugs be effectively generated in different stages of software development process, and can support all stages, between different people work together, make the software testing more effective, can find bugs as soon as possible, reduce the maintenance workload, reduce the cost of software development and operation. Keywords: software testing;bug ;bug-tracing management 1 引言 缺陷存在于软件生命周期的各个阶段，并且某个阶段产生的缺陷可能是由于上一阶段的工作失误所造成的，因此，
XX科住院病人护理记录模板 （一）XX科常规护理记录模板 呼吸内科常见症状与问题（评估） 症状与问题的描述： 患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者-- 1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸 2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大 量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力； 3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼 吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度 （）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾 呼吸 4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/ 高度；凹陷性/非凹陷性 5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻） 6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次 8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热, 9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷 10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降； 双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁； ( )小时尿量（）ml,小腹不胀； 12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀 13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物 14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次； 量（）ml； 15．面色苍白/全身青紫； 查体： 1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱； 2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻） 3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音） 4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻 及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音） 5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛 6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水 肿/腹水） 7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( )
护理记录单书写指南 护理记录就是护士对住院患者在整个住院期间得病情观察、采取得护理措施以及护理效果得真实、客观、实时得记录 内容包括: 1.(1)患者病情变化及其处理 2.(2)护理措施执行情况 3.(3)医嘱执行情况 4.(4)效果观察 护理记录单分为 文字式 表格式 各医院或专科可根据情况予以选用 (一)护理记录书写内容 1,首次护理记录单 5.首次护理记录单就是指患者入院后由护士书写得第 一次护理记录,就是对入院患者进行首次评估后记 录。 6.患者入院后得首次护理记录书写在“首次护理记录 单”上。 7.由责任护士在本班时间内完成。 8.责任护士根据患者所属专科得不同选用不同专科得 首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括: ?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它 病程护理记录 9.病程护理记录就是指对患者住院期间护理过程得经 常性、连续性记录。 10.由责任护士书写 病程护理记录主要内容包括 11.病情观察与评估 12.护理措施 13.效果评价 护理措施可以分类为 14.技术性护理措施 15.生活照顾性护理措施 16.心理护理措施 17.健康教育措施 18.向患者交代得有关注意事项 19.健康教育执行情况 20.患者或家属对护理工作得要求等
查房、会诊护理记录 21.护理查房与会诊就是护理工作重要得核心制度 22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前 一天、术后三天得患者必须有护理查房记录 23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写, 要体现专科护士或护士长,护理组长得指导意见,并 签名。 (四)手术护理记录 (1)术前护理记录: 24.重点记录对病情得观察 25.术前准备与核对情况 26.术前访视时向患者交代得注意事项及心理护理与健 康教育执行情况 27.术前用药与特殊病情变化等 (2)术后护理记录 ?重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间 ?麻醉清醒状态 ?生命体征 ?伤口情况 ?术后体位 ?引流情况 ?术后医嘱执行情况
护理记录模板（共通） 一、新入院记录 患者因{诊断}，于×时由{门诊/急诊}收入我科。入院方式：步行、扶行、平车、轮椅等}入病房，症状及查体（含专科情况，带入的各种管道、伤口情况、皮肤情况、入院评估、三防评分等），医疗护理措施，行入院宣教、健康指导等(如留陪护，防止跌伤，烫伤，压疮等)，病人及家属表示理解并配合。 三防评分达到高线的病员：患者入院评跌倒{分值}，压疮{分值}防导管{分值}，悬挂警示标示，报告护士长，并与家属沟通签字，做好记录，给予相应防治措施。如定时协助翻身取xx卧位，留陪伴等。患者及家属理解。 二、转出病人： 患者因“××”用平车/轮椅转至……病区，症状及查体（含专科、皮肤情况、带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等），记录至转出时的出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如：3小时输液量…ml，尿量…ml，饮食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。 三、自动出院 患者及家属要求自动出院，医生已向患者或家属解释病情及出院的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并在××上签字表示风险自已承担。主要的症状体征，未停止的医疗护理措施，行出院指导，病员及家属表示理解。 四、外出检查 外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行××检查。（到外院检查者：医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险。）妥善固定各管道后，由××送患者至
××（地方）。 回病房后：记录生命体征。记录栏写：患者检查完毕返回病房，自诉·····，继续（心电监护，吸氧{氧流量}L/分），各管道通畅并固定于床旁。 五、PICC置管及拔管： 置管当天：给予PICC置管术，置管成功，置入导管XX cm，穿刺点无菌敷料覆盖，静脉输液通畅，敷料压迫止血。 置管后连续观察3天，每班交接穿刺点有无渗血，局部有无红肿等。具体写：PICC穿刺点无渗血，局部无红肿，输液通畅。 拔管：遵医嘱拔除PICC导管，导管长度XX cm，穿刺点无菌敷料覆盖压迫。 六、输血记录 ××时间：遵医嘱抽合血，通知患者输血，行输血前宣教。 ××时间：予生理盐水建立静脉通道或冲洗管道。（需测量生命体征） 若有输血前用药即：遵医嘱予以××，经xx与xx核对无误后，静脉输入“x”型Rh（＋/－）xxxx（什么血液制品）X（单位），血袋号xxxx xxxx xxxx，调节速度为15滴/分。 ××时间：守护15分钟后，无不良反应，调节滴数为30滴/分。 ××时间：（输血30分钟后）输血通畅进行中，无不良反应。（测生命体征）××时间：输血顺利完成，无不良反应，予生理盐水冲洗管道，将血袋还至输血科。（测生命体征） 七、用药/处置后记录 患者主诉或体征，通知医生，给予用药或其他处置。如：患者嘴角抽动，通知医生，给予肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，ＮＳ４０ml+丙戊酸钠0.4 g 以3ml/h静脉微泵泵入。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送 入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160 ／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保 持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听 诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免 进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活