河南省基层医疗卫生机构处方点评工作
实施方案
为巩固国家基本药物制度实施成果，促进基本药物合理应用，规范基层医疗卫生机构医师处方行为，提高处方质量，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》以及《抗菌药物临床应用管理办法》等有关法律、法规、规章, 结合我省实际情况，特制定本方案。
一、工作目标
深入开展《国家基本药物处方集》和《临床应用指南》培训与教育，在全省基层医疗卫生机构建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，加强处方质量和基本药物临床应用管理，依据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，规范医生处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，提高基层医药卫生人员合理用药水平，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，保障医疗质量和医疗安全。
二、工作内容
（一）建立处方点评组织
各级卫生行政部门要成立基层医疗卫生机构处方点评工作专家组（以下简称专家组），负责基层医疗卫生机构处方点评工
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作的组织实施。省、市级专家组为基层医疗卫生机构处方点评工作提供专业咨询和技术指导，对各县（市、区）基层医疗卫生机构处方点评工作进行督查、评价；县级专家组负责基层医疗卫生机构处方点评工作的具体实施，定期对辖区内基层医疗卫生机构开展处方抽查点评，分析处方点评结果，提出质量改进建议；对行政区域内乡镇卫生院、社区卫生服务中心合理用药情况进行排名公示，并及时报上级卫生行政部门备案。
专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，专家组成员中的药学人员应具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识，原则上具有药师以上药学专业技术职务任职资格。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心应根据机构的性质、功能、任务、科室设置等实际情况，设立处方点评工作小组，在机构药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会（组）领导和专家组指导下，组织开展处方点评工作。受县（市、区）卫生行政部门委托，乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对辖区内村卫生室、诊所或社区卫生服务站开展处方点评，进行合理用药情况排名公示，并向县级卫生行政部门报告。基层医疗卫生机构处方点评工作小组成员至少应具有（中）药士及以上专业技术职务任职资格。
（二）规范处方点评方法
专家组根据本地基层医疗卫生机构实际情况，确定处方点
评的具体抽样方法和抽样率。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%，且每家基层医疗卫生机构每季度点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每家基层医疗卫生机构每季度点评出院病历绝对数不应少于30份。专家组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《基层医疗卫生机构处方点评工作表》（附件1）对门急诊处方及病房（区）用药医嘱，实施综合点评。
对特定药物（如抗菌药物、激素等临床使用及超说明书用药等）的使用情况，专家组按照附件2、3进行点评分析，结果上报卫生行政部门，并提出完善基层医疗卫生机构特定药品规范管理的意见、建议。同时，对抗菌药物临床应用开展监测工作，分析基层医疗卫生机构抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性，对不合理使用抗菌药物应当及时采取有效干预措施。
处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，对基层医疗卫生机构在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，通报至基层医疗卫生机构和当事人，并向上级卫生行政部门报告；发现可能造成患者损害的，应及时采取措施，防止损害发生。有条件的基层医疗卫生机构应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。
（三）统一处方点评标准
基层医疗卫生机构处方点评主要包括处方书写的规范性及国家基本药物临床使用的合理性（如用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
1.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
（6）未使用药品规范名称开具处方的；
（7）药品的剂型、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
（11）单张门急诊处方超过五种药品的或不足五种药品，但未在处方后的空白处划一斜线以示处方完毕的；
（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
2.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
（1）适应证不适宜的；
（2）遴选的药品不属于基本药物（包括省增补品种）的；
（3）药品剂型或给药途径不适宜的；
（4）无正当理由不首选国家基本药物的；
（5）用法、用量不适宜的；
（6）联合用药不适宜的；
（7）重复给药的；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（9）其它用药不适宜情况的。
3.有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
（1）无适应证用药的；
（2）无正当理由开具高价药的；
（3）无正当理由超说明书用药的；
（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
三、工作要求
（一）提高认识，加强对处方点评工作的组织领导
处方点评是持续改进医疗质量和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。在基层医疗卫生机构全面开展处方点评工作，是巩固基本药物制度，检验合理用药培训效果，保障用药安全，更好的维护群众健康利益的重要举措。各级卫生行政部门要充分认识这项工作的重要意义，加强对处方点评工作的组织领导，按照要求成立处方点评工作领导小组，精心组织，周密安排，在全省基层医疗卫生机构扎实有序的推进处方点评工作，确保工作目标的实现。
（二）建章立制，落实处方点评结果的应用与持续改进
各级卫生行政部门要指导和督促基层医疗卫生机构，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，将处方点评结果作为重要指标纳入医疗机构评审评价和医师定期考核指标体系。基层医疗卫生机构要建立健全相关的奖惩制度，将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标,
与绩效工资分配挂钩。基层医疗卫生机构应当定期公布处方点评结果，通报不合理处方；要建立完善临床合理用药的预警和干预机制，对专家组提交的点评结果和质量改进建议，进行认真梳理整改。
（三）强化培训，建立处方点评对合理用药培训的促进机制
各级卫生行政部门要按照国家卫生计生委和省卫生厅做好基本药物合理使用培训工作的要求，有效整合利用各种培训资源，大力开展基层医务人员和药学人员合理用药知识培训与教育，把处方点评合格率作为检验合理用药培训效果的重要指标，根据处方点评的结果不断充实完善培训内容，改进培训方法，增强培训的针对性、实用性和规范性，建立处方点评与用药培训相互促进的长效机制，切实提高基层卫生人员合理用药水平，提升基层医疗卫生机构服务能力。
（四）落实责任，强化对处方点评工作的监督管理
各级卫生行政部门要明确目标任务，落实责任主体，建立健全基层医疗卫生机构处方点评监督管理机制，省卫生厅将不定期的对基层医疗卫生机构处方点评工作进行督导抽查。对不按规定开展处方点评工作的县（市、区）及基层医疗卫生机构应当责令改正；对开具不合理处方，特别是超常处方的医师（生），和未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交代或未对不合理处方进行有效干预的药师，应采取教育培训、批评等措
施；对因不合理用药造成患者损害的医师（生）和药学人员及医疗机构应按照相关法律、法规、规章给予处罚。
附件：1.基层医疗卫生机构处方点评工作表
2.基层医疗卫生机构抗菌药物应用调查分析表
3.基层医疗卫生机构激素类药物应用调查分析表
附件1
基层医疗卫生机构处方点评工作表基层医疗卫生机构名称：点评人：填表日期：
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；
C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；
E：使用激素类药物的处方数；F：激素类药物使用百分率= E/处方总数；
G：使用注射剂的处方数；H：注射剂使用百分率= G/处方总数；
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I：处方中基本药物（包括省增补品种）品种总数；J：国家基本药物占处方用药的百分率= I/A；
K：处方中使用药品通用名总数；L：药品通用名占处方用药的百分率= K/A；
M：处方总金额；N：平均每张处方金额= M/处方总数；
O：合理处方总数；P：合理处方百分率= O/处方总数。
2.存在问题代码
（1）不规范处方：
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
1-6.未使用药品规范名称开具处方的；
1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-11.单张门急诊处方超过五种药品的或不足五种药品，但未在处方后的空白处划一斜线以示处方完毕的；
1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：
2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不属于基本药物（包括省增补品种）的；
2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；
2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；
2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）超常处方：
3-1.无适应证用药的；
3-2.无正当理由开具高价药的；
3-3.无正当理由超说明书用药的；
3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
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附件2
基层医疗卫生机构抗菌药物应用调查分析表
市县（区）基层医疗卫生机构名称：
1、使用抗菌药的处方在总处方数中的比例；
2、使用一种抗菌药物的处方在总处方数中的比例；
3、使用两种抗菌药物的处方在总处方数中的比例；
4、使用三种抗菌药物的处方在总处方数中的比例；
5、使用抗菌药物不合理处方在总处方数中的比例。
注：附件2为调查基层医疗卫生机构处方使用抗菌药物情况所设计，每个单位单
独使用一张，填入相应数据供统计分析用。
附件3
基层医疗卫生机构激素类药物应用调查分析表市县（区）基层医疗卫生机构名称：
1、使用激素类药物的处方在总处方数中的比例；
2、使用激素类药物的处方中不合理处方所占比例；
3、总处方中不合理使用激素类药物的处方所占比例；
注：附件3为调查基层医疗卫生机构处方使用激素类药物的情况所设计，每个单位单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。
《医院处方点评管理规范（试行）》实施细则 一、总则 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院依据《医院处方点评管理规范（试行）》、医院制定的《处方管理检查实施办法》、《处方点评制度》，结合医院以往处方点评工作中遇到的实际问题，制定本细则。意在加强医院处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交代等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。 二、加强组织管理 （一）医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。 （二）在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组（见医院下发文件），为处方点评工作提供专业技术咨询。 （三）药剂科成立处方点评工作小组（见医院下发文件），负责处方点评的具体工作。 处方点评工作小组成员应当具备以下条件： 1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； 2、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。 三、处方点评的实施 点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。 （一）点评内容 1、门急诊处方 按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》（附表1）。 2、病房（区）用药医嘱 每月随机抽取病房（区）用药医嘱单30份，抽样率（按出院病历数计）不少于1%，对用药医嘱单实施综合点评。
2007年卫生部《处方管理办法》第四十四条规定：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超凡预警，登记并通报分歧理处方，对分歧理用药及时予以干预。2010年，卫生部印发了《医院处方点评管理规范（试行）》。根据上述规定，我院从2007年起坚持每个月进行一次处方点评。现将相干工作汇报以下：1、处方点评的工作情况我院处方点评工作在医院药事管理与药物医治学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。根据我院具体实际，每个月随机抽取门诊各科处方300张，住院病历50份，以《处方管理办法》、《抗菌药物临床利用管理办法》、卫生部《抗菌药物临床利用专项整治方案》、《抗菌药物临床利用指导原则》、《中国药典•临床用药须知》、《新编药物学》及药品说明书为根据，组织临床、药学和行政管理的专家对门诊处方实行定期检查评价，填写处方评价表，并对各项内容进行统计分析。处方点评的内容包括处方书写的规范性及药物临床使用的适合性，包括用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍忌讳等，发现存在或潜伏的题目，制定并实施干预和改进措施，增进临床药物公道利用。点评的指标包括每次救治均匀用药的品种数，救治利用抗菌药物量，救治利用注射剂量，利用通用名比例，基本药物占处方用药的比例，是不是存在分歧理用药。重点对点评中发现的用药不适合处方和超凡处方提出来进行分析，并将点评结果在全院通报。 2、公道用药的宣传教育我院进行了大量宣传教育工作，具体内容包括：①召开抗菌药物专项整治领导小组专题工作会议和抗菌药物临床使用专项整治活动全员动员大会。医院领导与科室主任签订抗菌药物临床公道使用责任状。②利用药讯和医院显示屏进行抗菌药物专项整治和公道用药的宣传。③针对我院在抗菌药物、中药注射剂、质子泵抑制剂和维生素药品使用中存在的题目，聘请上级医院临床和药学的相干专家教授来院授课，解决用药中的疑问题目。④药师利用药物咨询窗口向患者及家属宣传抗菌药物使用的基本知识和滥用抗菌药物的危害。 3、制定相干制度，并重视落实在进行宣传教育的同时，我院还做了以下工作：①制定了《抗菌药物专项整治活动方案》，成立了领导小组和工作专班，采取以教育为主，责任追究和经济处罚并重的原则，针对抗菌药物临床利用中存在的突出题目和关键环节进行集中治理。②控制抗菌药物品种不超过35个，并严格执行一品两规的规定。③制定了控制药占比的相干制度，规定医院药事管理和药物医治学委员会负责全院公道用药监督管理工作，成立公道用药专家督导组负责全院公道用药的平常监督检查工作。各临床科室主任为科室公道用药第一责任人，具体负责对本科公道用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的题目。④统计使用金额前3位的药品，暂停使用1月。⑤实施药占比公示制度和处方点评公示制度，对科室药占比、每个月药占比排名前10位的医生在院内通报、对存在用药分歧理的医生进行诫勉谈话，情节严重者予以经济处罚、暂停处方资历等处理；对药占比超标的科室和个人予以经济处罚。根据处方点评结果，我院对用药中存在分歧理的多位医师进行了诫勉谈话、暂停处方1月等处理。
处方点评指度及实行方案 一、总则 第一条为规范我院处方点评工作，提高处方质量，增进合理用药，保障医疗安全。依照《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等有关法律、法规、规章制定本制度。 第二条处方点评是依照有关法规、技术规范规定，对处方书写规范性及药物临床使用适当性，用药适应证、药物选取、给药途径、用法用量、药物互相作用、配伍禁忌等进行评价，发现存在或潜在问题，制定并实行干预和改进增进临床合理用药。 第三条实行处方点评是我院持续医疗质量改进和药物临床管理重要构成某些是提高临床药物治疗水平重要手段。 二、组织管理 第四条依照我院实际状况，在处方点评领导小组领导下在医院药学、医疗质量管理等多学科专家构成处方点评专家组指引下，处方点评工作组负责处方点评详细工作。 1. 处方点评领导小组 组长： 副组长： 职责：
1) 制定有针对性临床用药质量管理改进办法，并组织贯彻； 2) 建立有关奖惩制度； 2. 处方点评专家组 成员: 职责:为处方点评工作提供专业技术征询。 3. 处方点评工作组 成员： 职责:负责处方点评详细工作。 三、处方点评处方书写 1患者普通状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2每张处方限于一名患者用药。 3笔迹清晰、不得涂改、如需修改，应用双线划在错字上，并在修改处签名和注明修改日期。 4药物名称应当使用规范中文名称书写，没有中文名称可以使用规范英文名称书写，医疗机构或者医师、药师不得自行编制药物缩写名称或者使用代号书写。药物名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范药物用法可用规范中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
处方点评工作小结 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《合理使用抗菌药物》、《处方管理办法》等相关制度，我院处方点评工作小组对2016年9、10、11、12月处方各随机抽取100张进行点评。旨在规范处方管理，规范抗菌药物临床合理使用，提高我院临床药物治疗水平。 一、点评方式：每月随机抽取100张处方进行点评，点评内容包括不合格处方、抗生素使用处方和注射剂使用处方。其中不合格处方具体点评，包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。 二、点评结果： 1、2016年9、10、11、12月合格处方率、抗生素使用处方率和注射剂使用率如下图： 月份合格处方率抗生素使用处方率注射剂使用率9月85% 78% 56% 10月83% 75% 50% 11月84% 73% 47% 12月87% 65% 43% 2、2016年9、10、11、12月不合格处方总数，其中不规范处方、用药不适宜处方和超常处方如下图：
月份不合格处方总数不规范处方用药不适宜处方超常处方9月15 10 2 3 10月17 10 2 5 11月16 11 1 4 12月13 8 1 4 三、点评结果分析： 1、不合格处方分析：出现不规范处主要问题是药房电脑系统录入药品名不规范，另外是医生开具处方不规范和药房人员审阅处方后未及时签名；用药不适宜处方主要问题是医生对患者有诊断，但未针对用药或不用药，另外出现个别重复用药情况；超常处方主要问题是医生未对患者有诊断而进行用药。 2、抗生素使用处方分析：总体上，抗菌药物处方数占总处方数的比例每月在逐渐下降，抗生素使用比例未能有效控制的主要原因是基层卫生院药品品种少和辅助治疗方法缺乏，医生针对用药的治疗选择较少，另外医生对预防感染而使用抗生素、患者对抗生素认识缺乏而主动选择使用抗生素等情况。 3、注射剂使用处方分析：总体上，注射剂使用处方数占总处方数的比例每月在逐渐下降，注射剂使用比例未能有效控制的主要原因是患者对注射剂认识缺乏，认为打点滴是治愈疾病比较好的选择而主动选择使用注射剂的情况，另外存在在缺乏有效实验室检查的情况，医生使用抗生素注射剂更能有效控制感染而使用注射剂。
处方点评制度与实施细则 为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量、规范医疗行为、促进合理用药、确保医疗安全，根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本细则。 一、评点内容 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清晰，不得涂改：如需涂改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 7、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 8、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 9、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 10、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些
慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 11、规范使用抗菌药物：应依照《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。 12、处方药品费用：依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。 13、处方合理用药：根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。 14、对使用静脉点滴、抗生素、激素、中成药注射液处方实行重点点评。 二、点评标准 依据《处方管理办法》和《处方管理办法实施细则》，处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。 1、开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项或与病历记载不相一致。 2、每张处方未限定一名患者的用药。 3、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。
******医院 处方点评制度及实施细则 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，制定本制度及实施细则。 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性即用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，发现存在或潜在的问题，制定干预和改进措施并实施，促进临床药物合理应用的过程。 实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 一、点评依据 1.《处方管理办法》（卫生部令第53号） 2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号） 3.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号） 二、组织管理及点评的实施 1、医院处方点评工作由医务科、临床药学室共同组织实施。 2、合理用药处方点评由临床药学室负责具体实施处方、医嘱专项点评工作。 3、点评范围：全院门、急诊电子处方、在院病历、出院病历。 三、不合理处方： 包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
四、处方点评标准及细则 一）有下列情况之一的，判定为用药不规范处方 1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 注：签名或签章式样改变应重新备案。 3. 调剂药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； a适宜性审核内容包括： 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况。 b处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。 4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 注：体质弱、体重轻的要求写明体重。 5. 未使用药品规范名称开具处方的； 注：拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。 6. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 7. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
医院处方点评实施 方案 1
卫生部关于印发<医院处方点评管理规范(试行)>的通知 (卫医管发〔〕28号) 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局,卫生部部属(管)医院: 为规范医院处方点评工作,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,我部组织制定了<医院处方点评管理规范(试行)>。现印发给你们,请参照执行。 二〇一〇年二月十日 医院处方点评管理规范(试行) 第一章总则 第一条为规范医院处方点评工作,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,根据<药品管理法>、<执业医师法>、<医疗机构 2
管理条例>、<处方管理办法>等有关法律、法规、规章,制定本规范。 第二条处方点评是根据相关法规、技术规范,对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价,发现存在或潜在的问题,制定并实施干预和改进措施,促进临床药物合理应用的过程。 第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分,是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范,建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度,开展处方点评工作,并在实践工作中不断完善。 其它各级各类医疗机构的处方点评工作,参照本规范执行 第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理,规范医师处方行为,落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定;定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育;制定并落实持续质量改进措施。 第二章组织管理 3
第五条医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会领导下,由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。 第六条医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况,在药物与治疗学委员会(组)下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组,为处方点评工作提供专业技术咨询。 第七条医院药学部门成立处方点评工作小组,负责处方点评的具体工作。 第八条处方点评工作小组成员应当具备以下条件: (一)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识; (二)具备相应的专业技术任职资格:二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格,其它医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。 第三章处方点评的实施 4
医院处方审核管理制度 为规范我院处方审核工作，促进合理用药，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构处方审核规范》等有关法律法规、规章制度，制定本制度。 一、处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在我院诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。 审核的处方包括纸质处方、电子处方和医疗机构病区用药医嘱单。 二、处方审核的常用临床用药依据：国家药品管理相关法律法规和规范性文件，临床诊疗规范、指南，临床路径，药品说明书，国家处方集等。 三、从事处方审核的药学专业技术人员（以下简称药师）应当满足以下条件： 1、取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。 2、具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。 四、所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。 五、药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内
容进行逐一审核。可以通过我原合理用药信息系统辅助提供的信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料、现病史、既往史、用药史、过敏史等电子病历等，开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。 六、经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。 七、信息系统制定相关的安全保密制度,防止药品、患者用药等信息泄露，做好相应的信息系统故障应急预案。 八、我院药事管理与药物治疗学委员会结合患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素，参考专业学（协）会及临床专家认可的临床规范、指南等，制订适合本机构的临床用药规范、指南，为处方审核提供依据。 九、处方审核流程： 1、药师接收待审核处方，对处方进行合法性、规范性、适宜性审核。 2、若经审核判定为合理处方，药师在纸质处方上手写签名（或加盖专用印章）、在电子处方上进行电子签名，处方经药师签名后进入收费和调配环节。 3、若经审核判定为不合理处方，由药师负责联系处方医师，请其
卫生部医院处方点评规 范 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
卫生部《医院处方点评规范》 第一章总则 第一条为规范点评工作，提高质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国管理法》、《中华人民共和国执业法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。 第二条处方(包括门急诊处方、病房(区)用药医嘱单)点评是处方调配后的应用评价，是指根据相关法规、技术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、等)进评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 第三条处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分。各级医院应当按照本规定，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。 其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规定执行 第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，确切落实对医师处方审核和发药核对与用药交待规定;定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育;制定并落实考核和持续改进措施。 第二章处方点评的组织管理
第四条医院处方点评工作在药事管理委员会和医院医疗质量管理委员会领导下，由医院相关职能部门和药学部门共同组织实施。 第五条医院应当根据本医院的性质、功能、任务、设置等情况，在药事管理委员会下建立由医院药学、、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供技术支持。 第六条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。 第七条处方点评工作小组成员应当具备以下条件： (一)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识的药师或医师; (二)具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业或临床医学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师、医师以上专业技术职务任职资格。 第三章处方点评的实施 第八条被点评处方通过随机抽样方式选择。医院药学部门应当会同相关职能部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不得少于1‰，病房(区)医嘱单的抽样率不得少于5%。 第九条医院处方点评小组应当按照医务部门和药学部门确定的处方抽样方法抽取处方，使用《处方评价表》对处方进行点评。
省基层医疗卫生机构处方点评工作 实施方案 为巩固基本药物制度实施成果，促进基本药物合理应用，规基层医疗卫生机构医师处方行为，提高处方质量，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规（试行）》以及《抗菌药物临床应用管理办法》等有关法律、法规、规章, 结合我省实际情况，特制定本方案。 一、工作目标 深入开展《基本药物处方集》和《临床应用指南》培训与教育，在全省基层医疗卫生机构建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，加强处方质量和基本药物临床应用管理，依据相关法规、技术规，对处方书写的规性及药物临床使用的适宜性进行评价，规医生处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，提高基层医药卫生人员合理用药水平，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，保障医疗质量和医疗安全。 二、工作容 （一）建立处方点评组织 各级卫生行政部门要成立基层医疗卫生机构处方点评工作专家组（以下简称专家组），负责基层医疗卫生机构处方点评工
作的组织实施。省、市级专家组为基层医疗卫生机构处方点评工作提供专业咨询和技术指导，对各县（市、区）基层医疗卫生机构处方点评工作进行督查、评价；县级专家组负责基层医疗卫生机构处方点评工作的具体实施，定期对辖区基层医疗卫生机构开展处方抽查点评，分析处方点评结果，提出质量改进建议；对行政区域乡镇卫生院、社区卫生服务中心合理用药情况进行排名公示，并及时报上级卫生行政部门备案。 专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，专家组成员中的药学人员应具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识，原则上具有药师以上药学专业技术职务任职资格。 乡镇卫生院、社区卫生服务中心应根据机构的性质、功能、任务、科室设置等实际情况，设立处方点评工作小组，在机构药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会（组）领导和专家组指导下，组织开展处方点评工作。受县（市、区）卫生行政部门委托，乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对辖区村卫生室、诊所或社区卫生服务站开展处方点评，进行合理用药情况排名公示，并向县级卫生行政部门报告。基层医疗卫生机构处方点评工作小组成员至少应具有（中）药士及以上专业技术职务任职资格。 （二）规处方点评方法 专家组根据本地基层医疗卫生机构实际情况，确定处方点
基本药物处方点评制度 第一章总则 第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《山东省药品使用条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本制度。 第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床 应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。我院按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》文件，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。 第四条加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。 第二章实施细则 一、组织领导 处方点评工作在我院药事管理与药物治疗学委员会和
医疗治疗与安全管理委员会领导下，由医务部和药学部共同组织实施。 (一)成立处方点评专家组 在业务科组织下，成立由药学、临床医学、临床微生物学、医院感染、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组（见附件），为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。 (二)成立处方点评工作组 处方点评工作组（见附件）负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件： 1、具有丰富的临床用药经验和和合理用药知识； 2、具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的 能力； 3、熟悉相关的药事法律法规。 二、处方点评方法、内容及标准 （一）点评处方的抽样方法和抽样率 1、抽样方法 处方点评工作小组每月随机抽取10份在院病历，在处方点评专家组的指导下进行点评。 2、抽样率 门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，病房医嘱单的抽样率不少于在院病人总数的1%，且每月点评在院病历绝对数不少于10份。 （二）点评内容 1、门急诊处方
改善医疗服务行动计划实施方案
进一步改进医疗服务行动计划实施方案 为扎实改进我院医疗服务，我院根据《舒兰市进一步改进医疗服务行动计划实施方案》，制定了进一步改进医疗服务行动计划实施方案，方案具体如下： 一、总体要求 弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为导向，经过改进环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，改进人民群众看病就医感受，解决人民群众看病就医过程中反映比较突出的医疗服务问题，落实深化医药卫生体制改革目标要求，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。 二、工作目标 自一年，用 3 年时间，努力让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改进，社会满意度明显提高，医患关系更加和谐。 三、实施范围 全院各科室基本辖区卫生机构。 四、工作内容 （一）加强核心制度落实，持续改进医疗质量。 1 ．健全医疗质量控制体系。发挥医疗质量控制中心对各级各类医疗机构质量控制与管理作用，促进医疗质量管理和评价的规范化和同质
化。至年，建设院级医疗质量控制中心。建立健全医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系，并有效履行考一核、检查、监督、评价和指导的职责。医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，职能部门每周至少深入科室查房二次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。国家卫生计生委要求的重点病种病例信息登记比例不低于95 ％。 2 ．落实医疗核心制度。认真落实首诊负责、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救、会诊、手术分级管理、术前讨论、查对、病例书写规范与管理、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度。 （二）深化十项措施执行，改进患者就医体验． 3 ．优化诊室布局流程。根据门急诊病种排序及其常规诊查流程，合理布局各专业诊室和医技检查室。分楼层设置挂号、缴费、医保、新农合、分级诊疗转诊窗口，有效引导和分流患者。在挂号、出入院办理、取药和检查检验等人流集中院域，设立转诊服务窗口，完善导医制度，做到人员导医与标示告示导医的有机结合，优化服务流程，提高窗口服务效率。到年底，各医院挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟，大型设备检查项目出具检查结果时间不超过48 小时，常规检查项目出具结果不超过30 分钟，急诊检查随到随查随出结果。 4 ．美化医院就医环境。做好候诊、就诊院域及各楼层环境卫生保洁，加强卫生间等基础环境管理，严格落实公共场所禁烟要求，进一步
关于印发医疗机构处方审核规范的通知 发布时间： 2018-07-10 国卫办医发〔2018〕14号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委、中医药管理局，解放军各大单位后勤部门： 为规范医疗机构处方审核工作，促进临床合理用药，保障患者用药安全，国家卫生健康委员会等3部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》。现印发你们，请遵照执行。 国家卫生健康委员会办公厅 国家中医药管理局办公室 中央军委后勤保障部办公厅 2018年6月29日 医疗机构处方审核规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构处方审核工作，促进合理用药，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。 第二条处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。 审核的处方包括纸质处方、电子处方和医疗机构病区用药医嘱单。 第三条二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构应当按照本规范执行，其他医疗机构参照执行。 第二章基本要求 第四条所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。 第五条从事处方审核的药学专业技术人员（以下简称药师）应当满足以下条件：（一）取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。 （二）具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。
第六条药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。 第七条经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。 第八条医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料、现病史、既往史、用药史、过敏史等电子病历信息。信息系统内置审方规则应当由医疗机构制定或经医疗机构审核确认，并有明确的临床用药依据来源。 第九条医疗机构应当制定信息系统相关的安全保密制度,防止药品、患者用药等信息泄露，做好相应的信息系统故障应急预案。 第三章审核依据和流程 第十条处方审核常用临床用药依据：国家药品管理相关法律法规和规范性文件，临床诊疗规范、指南，临床路径，药品说明书，国家处方集等。 第十一条医疗机构可以结合实际，由药事管理与药物治疗学委员会充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素，参考专业学（协）会及临床专家认可的临床规范、指南等，制订适合本机构的临床用药规范、指南，为处方审核提供依据。 第十二条处方审核流程： （一）药师接收待审核处方，对处方进行合法性、规范性、适宜性审核。 （二）若经审核判定为合理处方，药师在纸质处方上手写签名（或加盖专用印章）、在电子处方上进行电子签名，处方经药师签名后进入收费和调配环节。 （三）若经审核判定为不合理处方，由药师负责联系处方医师，请其确认或重新开具处方，并再次进入处方审核流程。 第四章审核内容 第十三条合法性审核。 （一）处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并执业注册。 （二）处方开具时，处方医师是否根据《处方管理办法》在执业地点取得处方权。 （三）麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品处方，是否由具有相应处方权的医师开具。 第十四条规范性审核。 （一）处方是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或加盖的专用签章有无备案，电子处方是否有处方医师的电子签名。
河南省基层医疗卫生机构处方点评工作 实施方案 为巩固国家基本药物制度实施成果，促进基本药物合理应用，规范基层医疗卫生机构医师处方行为，提高处方质量，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》以及《抗菌药物临床应用管理办法》等有关法律、法规、规章, 结合我省实际情况，特制定本方案。 一、工作目标 深入开展《国家基本药物处方集》和《临床应用指南》培训与教育，在全省基层医疗卫生机构建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，加强处方质量和基本药物临床应用管理，依据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，规范医生处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，提高基层医药卫生人员合理用药水平，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，保障医疗质量和医疗安全。 二、工作内容 （一）建立处方点评组织 各级卫生行政部门要要 ________________________________________________________________________ _________________________________________________成立基层医疗卫生机构处方点评工作专家组（以下简称专家组），负责基层医疗卫生机构处方点评工作的组织实施。省、市级专家组为基层医疗卫生机构处方点评工作提供专业咨询和技术指导，对各县（市、区）基层医疗卫生机构处方点评工作进行督查、评价；县级专家组负责基层医疗卫生机构处方点评工作的具体实施，定期对辖区内基层医疗卫生机
构开展处方抽查点评，分析处方点评结果，提出质量改进建议；对行政区域内乡镇卫生院、社区卫生服务中心合理用药情况进行排名公示，并及时报上级卫生行政部门备案。 专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，专家组成员中的药学人员应具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识，原则上具有药师以上药学专业技术职务任职资格。 乡镇卫生院、社区卫生服务中心应根据机构的性质、功能、任务、科室设置等实际情况，设立处方点评工作小组，在机构药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会（组）领导和专家组指导下，组织开展处方点评工作。受县（市、区）卫生行政部门委托，乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对辖区内村卫生室、诊所或社区卫生服务站开展处方点评，进行合理用药情况排名公示，并向县级卫生行政部门报告。基层医疗卫生机构处方点评工作小组成员至少应具有（中）药士及以上专业技术职务任职资格。 （二）规范处方点评方法 专家组根据本地基层医疗卫生机构实际情况，确定处方点评的具体抽样方法和抽样率。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%，且每家基层医疗卫生机构每季度点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每家基层医疗卫生机构每季度点评出院病历绝对数不应少于30份。专家组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《基层医疗卫生机构处方点评工作表》（附件1）对门急诊处方及病房（区）用药医嘱，实施综合点评。 对特定药物（如抗菌药物、激素等临床使用及超说明书用药等）的使用情况，专家组按照附件2、3进行点评分析，结果上报卫生行政部门，并提出完善基层医疗卫生机构特定药品规范管理的意见、建议。同时，对抗菌药物临床应用开展
处方点评管理规定 Final revision by standardization team on December 10, 2020.
处方点评管理制度 第一章总则 第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本制度。 第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。 第四条医院加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。 第二章组织管理 第五条医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医务部和药剂科共同组织实施。 第六条医院在药事管理与药物治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。处方点评专家组成员名单： 组长：邹小广 副组长：丁汝新张健 成员：宋瑞民、吴源泉、杨莉、王怀振、阿不力肯（骨二科）、艾尼瓦尔（心胸外）、杜希利、安英、胡育英、单平联、热夏提（儿科）、迪力夏提（泌尿外科）、林洋、迪丽努尔（神经内科）、阿不力肯（传染科）、梅尼沙（妇科）、米仁沙（检验科）。 第七条药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。 药剂科处方点评小组成员名单：高亚敏、加米拉.沙依木、朱宝平、赵波、高玲、艾尔肯、阿不都艾尼、古尼沙、洪建湘、巴哈尔、努尔比亚、吾买尔、努尔墩。 第三章处方点评的实施 第八条医院每月点评处方抽样率不少于总处方量的1‰，绝对数不少于200张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
医疗机构处方审核规范培训试题（2018年新） 科室：姓名：成绩： 一、填空题（每空2分，共30分） 1、医疗机构处方审核的处方包括、、。 2、是处方审核工作的第一责任人。 3、处方审核常用临床用药依据：，临床诊疗规范、 指南，临床路径，，等。 4、所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通 过的处方不得和。 5、医师开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超 过种药品； 6、建立处方审核质量监测指标体系，对处方审核的数量、质量、效率和效果等进行评价。至少包括、、等。 7、所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得及。 二、不定项选择题(每空3分，共30分) 1、《医疗机构处方审核规范》的实施日期是（） A、2018年9月29日 B、2018年6月29日 C、2018年10月1日 D、2018年11月1日 2、（）可以组织或委托第三方对其核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构 处方审核质量进行检查评价。 A、国家中医药管理局 B、国家卫生健康行政部门（含中医药主管部门） C、省级以上卫生健康行政部门（含中医药主管部门） D、具级以上卫生健康行政部门（含中医药主管部门） 3、( )、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、( )等药 品处方，应当审核是否由具有相应处方权的医师开具。 A、麻醉药品 B、抗菌药物 C、抗病毒药品 D、儿童用药 3、下列说法正确的是（） A、经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修 改或者重新开具处方； B、药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳 入处方点评； C、药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处 方医师并记录，按照有关规定报告。 D、药师发现严重不合理用药或者用药错误时，经处方医师同意签字后可调 配处方。
处方点评及临床合理用药工作总结 为提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全，根据等级医院验收标准、《医院处方点评管理规范(试行)》和《医疗机构药事管理规定》的要求,我院于2008年始对门急诊处方和归档病历医嘱进行处方点评和不合理用药分析,现将工作开展情况、取得成绩及存在问题总结如下: 在医院药物与治疗学委员会和质量管理委员会领导下成立了由医院药学部门组成处方点评工作小组和由各学科专家组成的处方点评专家组，具体工作由临床药学室开展，临床药学室药师由较丰富的临床用药经验和合理用药知识的中高级药师专职担任，由于未参加正规的临床药师培训,知识的获得主要通过查阅资料、上网学习以及平时工作的积累,点评的依据以药品说明书为准,严格按照处方点评的规范进行抽样、点评分析。临床药学室先对不合理用药处方、住院医嘱进行初选,由处方点评工作小组进行初评，并将初评结果汇总,每季在医院药物与治疗学委员会议上交由处方点评专家组进行点评，临床药学室将专家点评的结果坚持科学、公正、务实的原则汇总不合理处方,通报临床科室和当事人，并在药讯上刊登，并要求各科组织学习,并将学习情况及意见反馈临床药学室,以便杜绝类似不合理用药现象及临床药学室处方点评及不合理用药分析水平的提高,同进将处方点评结果报行风办，判定为超常处方的医院将根据管理方案进行处罚通报。 根据制定的处方点评制度结合医院实施情况，坚持科学、公正、务实的点评原则,三年来医院处方点评和不合理用药分析工作深入细致开展工作到临床药学实际工作中，以理论为基础，结合实际中遇到的不合
理用药情况，不断整改督查。处方书写规范明显提高，用药不适宜现象及超常处方明显减少,处方点评前住院医嘱中抗菌药物使用率大于90%,三联抗菌药物联用,三线抗菌药物的使用极普遍，几乎达５０%,门急诊处方中普遍存在三线、三联使用情况，抗菌药物使用率大于５0%，现在住院医嘱中三联、三线抗菌药物的使用率小于10%,抗菌药物使用率70％左右，门急诊处方己无三联使用抗菌药物, 三线己停用。抗菌药物使用率己低于3０%，其它活血药、营养支持药联用、滥用也得到了有效控制。总之点评前大于５0%的药占比也降至4０%左右。 基层医院由于临床药师的缺乏和自身专业水平的不足，对于临床不合理用药现象的分析点评仍不能突破,某些常规治疗的定式,某些不合理用药现象仍不能有效改观,因此定期组织临床医务人员药学人员进行合理用药相关知识培训才能切实提高医院合理用药意识和知识水平,才能提高处方调配人员的处方适宜性审核水平,使不合理用药现象控制在病人用药前，达到处方点评及不合理用药分析的真正目的，让药学服务的目的、病人效益最大化得到真正的体现。 二0一一年十月二十日