危重病人的病情观察及护理时间：2018－０5-1６
地点:内科会议室
参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员
主讲人：邓娅楠
危重病人观察要点
哪些是危重病人?
危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反
之,可能发生生命危险。因此对危重病人的护理,是一项非常重要而严肃的工作。
危重病人的特点
?病情危重、复杂、变化快
?各种侵入性操作多
?监护导线多、留置的导管多
?营养状况差、自身免疫力低下
病情突变
?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的
?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆
不少病情突变－源于我们的疏忽
一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。
—-评判性思维
危重病人观察要点
一病情观察的方法
直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问
间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、
影像学检查
?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措
施。
?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察
病情。
?观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手
资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同
时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。
直接观察法
?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信
息过程.
?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。
?病情观察的意义：
(１)为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。
（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归,在病人的诊疗
和护理过程中做到心中有数.
（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。
（４）及时发现危重病人病情变化的征象,以便采取有
效措施及时处理，防止病情恶化,挽救病人生命。
二病情观察内容
?表情与面容
?皮肤与粘膜
?饮食与营养
?姿势、步态与体位
?呕吐物与排泄物
?常见的典型面容
?急性病容:表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大
叶性肺炎、疟疾等病人
?慢性病容:表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢
性肝病、结核病等病人
?病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁,面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神,眼眶凹陷，鼻骨嵴
耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严
重疾病的病人
?二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人
危重病人的观察与护理 科室：姓名：得分： 一、填空题：（每空2 分，共40分）1、正常人年龄、————与——————的成长状态处于————————。 2、临床上一般根据皮肤、——————、——————、肌肉的发育情况进行综合分析，常用————、中等、不良三个等级对进行描述。 3、剪刀步态，见于————与————患者。 4、格拉斯哥的评估有：——————、——————、——————三个方面，三个方面的分数总和——————。正常为：——————分，低于——————分为——————。 5、正常瞳孔呈圆形，双侧等大等圆，直径——————。 6、K+是的主要阳离子，正常值为 ------- ，严重低钾 血症时，出现——————倒置。 二、选择题：（每题 4 分，共 40 分） 1、判断瞳孔散大的标准直径是：（）
A.5mm B.4mm C.3mm D.2mm 2、鼻导管给氧 , 导管插入的长度为：（） A. 鼻尖至耳垂的I /2 B .鼻尖至耳垂的I ／3 C.鼻尖至耳垂的1/4 D .鼻尖至耳垂的 3、护理意识不清病人时，下列哪项不妥（） A. 室内光线宜暗，动作要轻，以免发生抽搐 B. 将压舌板放于上下门齿间，以防咬伤舌 C. 眼部可涂金霉素眼膏，以保护角膜 D. 适当使用床档或保护具，确保安全 4、引起双侧瞳孔扩大常见的中毒药物是：（） A.吗啡 B .氯丙嗪 C .颠茄 D .敌敌畏 5、下列不符合吸痰护理操作的是：（） A. 插管前应检查导管是否通畅 B. 吸痰前对缺氧严重者应加大氧流量 C. 痰液黏稠时滴人少量生理盐水稀释 D. 先吸净气管内的分泌物后，再吸口腔咽喉分泌物
一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件 病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。病情观察必须就是审慎且有意识得，就是一个连续性得过程,并非临时或偶发得活动。通过观察,及时发现病人得病情变化,并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力得护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当得方式反应。这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风,一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力,做到“五勤”，即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,为危重病人得抢救赢得时间。 二、病情观察 病情观察就是护理危重病人得前提。 (一)一般情况 1、面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病得病人;慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。 2、饮食与营养。
3、姿势与体位。 4、皮肤与黏膜。 5、休息与睡眠。 6、呕吐。 ７、排泄物。 (二)生命体征 1、体温得变化:体温突然升高，多见于急性感染得病人；体温低于３5、Ｏ℃,见于休克与极度衰竭得病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2、脉搏得变化:应注意观察病人脉搏得频率、节律、强弱得变化，如出现脉率低于６0次/分或高于1４0次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。 3、呼吸得变化:应注意观察病人呼吸得频率、节律、深浅度、音响等得变化。如出现呼吸频率高于４0次／分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等，均就是病情危重得表现。 4、血压得变化:应注意监测病人得收缩压、舒张压、脉压得变化,特别就是观察高血压及休克病人得血压具有重要意义。如收缩压持续低于70ｍmHg或脉压低于2０mｍHg,多见于休克病人；如收缩压持续高于１80mmＨg或舒张压持续高于10０ｍmHg，就是重度高血压得表示。 （三)意识状态 意识就是大脑高级神经中枢功能活动得综合表现,就是人对环境得知觉状态。意识正常得病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感
危重病人抢救预案 一、对危重病人，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。 二、抢救工作应由临床医生护士、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。 三、每个医务人员应以高度的责任心对待危重病人，详细检查，迅速判断病情，争分夺秒地、严谨敏捷地进行救治，医务人员必须现场守护病人，严密监护，及时处理，做好记录，须在抢救结束后6小时内补记。 四、医务人员必须随时做好抢救工作准备，各类抢救物品、药品、器械由专人管理，定位放置、定时检查、及时补充、更换、维修、消毒，保证随时使用。五、专人保管急救、抢救药品、器械，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。 六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。 七、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。 八、认真书写危重病人护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。 九、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。 十、严格报告制度，凡遇急危重病人，当班医生在积极施行救治的同时，必须立即如实报告科主任，拨打120，同时报告院领导，科主任和护士长接到报告必须赶到现场组织抢救工作
危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；
严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报
第十九章危重病人的护理及抢救技术 （一）选择题 1.意识障碍不包括 A.昏迷 B. 昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘 2.危重病人护理措施中不妥的是 A.眼睛不能闭合，覆盖凡士林纱布 B.定时帮助病人更换体位 C.为病人定时做肢体被动运动 D.躁动、谵妄病人可使用保护具 E.发现病人心脏骤停，首先通知医生 3.双侧瞳孔缩小见于 A.阿托品中毒 B.有机磷农药中毒 C.脑出 D.脑疝 E.颠茄类药物中毒 4.昏迷病人眼睑常不能闭合，应采取的有效措施是 A.按摩眼睑 B.点有色眼镜 C.滴眼药水 D.覆盖凡士林纱布 E. 无菌纱布覆盖 5.双侧瞳孔扩大可见于 A.同侧硬脑膜外血肿 B.颠茄类药物中毒 C.巴比妥类药物中毒 D.水合氯中毒 E. 有机磷农药中毒 6.生命体征不包括 A.意识 B.体温 C.脉搏 D.呼吸 E.血压 7.下列描述中不正确的是 A.端坐呼吸见于重症哮喘 B.柏油样便见于消化道出血 C.双侧瞳孔扩大见于颠茄类药物中毒 D.体温低于35℃见于新生儿硬肿症 E.多尿见于糖尿病病人 8.心肺复苏基本生命支持术的步骤是 A.开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压 B.病情评估、人工呼吸、胸外心脏按压 C.人工呼吸、胸外心脏按压、药物治疗 D.开放气道、人工呼吸、脑复苏 E.多尿见于糖尿病病人 9.成人胸外心脏按压的频率为 A.60次/分钟 B.70次/分钟 C.80次/分钟 D.90次/分钟 E.100次/分钟 10.胸外心脏按压错误的操作是 A.按压时肘关节伸直 B.手掌跟按压在胸骨中、下1/3交界处 C.用腕部的力量垂直下压 D.放松时手掌跟部不可离开胸壁 E.按压至深部要稍作停顿 11.成人人工呼吸也胸外心脏按压的比例是 A.1﹕5 B.5﹕1 C.2﹕15 D.15﹕2 E.2﹕30 12.用氧的适应证不包括 A.气胸 B.心力衰竭 C.安眠药中毒 D.急性胃炎 E.哮喘 13.李某慢性肺源性心脏病，缺氧和二氧化碳潴留并存，应给予 A.高浓度，高流量，持续给氧 B.高浓度，高流量，间断给氧 C.低浓度，低流量，持续给氧 D.低浓度，低流量，间断给氧 E.先高浓度，后低浓度给氧 14.病人缺氧时的临床表现中不出现 A.面色潮红，脉搏洪大 B.吸气费力，发拑明显 C.心悸乏力，血压下降 D.胸闷气短，口唇发拑 E.呼吸困难，烦躁不安
危重病人护理常规、操作流程 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即测量生命体征，给予氧气吸入、心电监护必要时留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎
症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂， 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理操作流程：
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记 录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。、危重患者护理记录单书写的要求三时间的限制1. 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超小时。6过书写的内容及格式2. 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。记录的频次3. 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，
例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。危重患者护理记录单质量标准与质量控制4. 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。危重患者出入量的记录5. 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。． 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体
危重病人处理观察和护理技巧总结生命体征不稳定, 病情变化快, 两个以上的器官系统功能不稳定, 减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。 ★常见危重症分类★ 1、脑功能衰竭: 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克: 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。 3 呼吸衰竭: 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为 I 型呼衰 (单纯低氧血症Pa02≤60mHg, PaCO2 正常或降低) II 型呼衰 ( 同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg, PaCO2 ≥50mmHg 4、心力衰竭：如急性左心衰竭 (肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭 5、肝功能衰竭: 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
6、肾功能衰竭: 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭( 后者又称为“尿毒症”)。 ★内科★ 1. 心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全 2. 肺功能不全 3. 肝肾功能不全伴凝血障碍 4. 脑卒中 5. 严重高血压、糖尿病 ★外科★ 1. 严重创伤所致失血性休克或多发伤 2. 严重颅脑外伤昏迷 3. 严重烧伤 4. 严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。 5. 重大手术后 ★识别的重要性★ 正确的识别与判断是临床护理首要工作: 护士应在病人病情
变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率, 同时减少医疗纠纷。 ★危重病人的识别★ 快速识别、症状识别、体征识别、检验识别 快速识别：通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 1、体温 (T): 正常值为36~ 37°C; 体温超过37°C 称为发热，多见于感染。低于35°C 称为低体温，可见于全身衰竭。 2、脉搏 (P): 正常 60~100 次 / 分、有力; 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR>100 次 / 分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌: 单位时间内脉率少于心率。
危重病人护理常规 危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、慎密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理措施 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、护士长将危重病人作为重点管理内容，监督检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。 三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。 四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材备齐、功能完好。 五、严密观察病情变化 1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。 2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测
量。 3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。 4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。 六、保持呼吸道通畅 1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身叩背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。 2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。 七、基础护理落实到位 1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。 3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。 4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。 5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申请表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告
危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷 6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——脑疝形成 7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
实用文档之"危重病人基础护理常规" 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
危重病人的抢救和护理 常用抢救技术 危重病人的护理 常用抢救技术 一、氧气吸入法 氧气疗法是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。吸氧法是常用的急救措施之一。 （一）缺氧的分类和氧气疗法的适应证 1.低张性缺氧主要特点为动脉血氧分压（PaO2）降低，使动脉血氧含量（CaO2）减少，组织供氧不足。由于吸入氧气分压过低，外呼吸功能障碍，静脉血分流入动脉引起。常见于高原病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。 2.血液性缺氧由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。 3.循环性缺氧由于组织血流量减少使组织供氧量减少所致。其原因为全身性循环性缺氧和局部性循环性缺氧。常见于休克、心力衰竭、栓塞等。 4.组织性缺氧由于组织细胞利用氧异常所致。其原因为组织中毒、细胞损伤、呼吸酶合成障碍。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。 （二）缺氧程度的判断 对缺氧程度的判断，除临床表现外，主要根据病人PaO2和SaO2确定，见下表： （三）供氧装置 供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置（中心供氧装置）两种。 （四）氧疗方法 1.鼻导管给氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。 （1）单侧鼻导管给氧法：是将一根细氧气鼻导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2／3。此法病人不易耐受。 （2）双侧鼻导管给氧法：是将双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可。此法比较简单，病人感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。 2.鼻塞法 3.面罩法 4.氧气头罩法 5.氧气枕法 （五）用氧注意事项 1.用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。
危重患者护理常规 2017年1月15日 对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测 危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 1.1 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。 1.2 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。 1.3 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。 1.4 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。 1.5 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 2、加强临床基础护理 2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
危重病人的观察与护理要点 危重病人的病情观察 一、意识:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷、极度昏迷) (1)清醒:清醒是能够正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常。 (2)嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 (3)昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 (4)昏迷:意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度: 1)浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 2)深昏迷:随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 3)极度昏迷:又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 (5)去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有
危重病人的病情观察及护理 时间：2018-05-16 地点：内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠 危重病人观察要点 哪些是危重病人？ 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。
——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 ?观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。
如何做好危重患者的基础护理 黄凤 一、基础护理概念 基础护理示是以患者为中心，针对复杂的致病因素和疾病本身的特异性导致的病人在生理功能、机体代谢、形体和心理状态等方面的异常变化，采取相应的科学护理对策，帮助或指导患者解除由于这些变化而带来的痛苦和不适，使之处于协调、适应的最佳身心状态，促进患者的康复。对于危重患者的基础护理示临床工作的一大重点和难点，如何做好危重患者的基础护理是护理工作中较为重要的部分。 二、危重患者的基础护理包括内容。 1.负责病房环境、家属陪伴的管理，给患者建立好的医疗环境，预防感染 2.维持患者的身体清洁，保持床单位整洁，给予患者合理的卧位 3.了解患者的病情情况，观察病情变化的信息和治疗效果。 4.保证患者各种管道的固定并观察通畅情况，标示清楚，符合要求。 5.合理安排患者的饮食，对不能进食患者进行饮食护理。 6.协助执行治疗方案，配合医疗诊治工作。 7.对患者或家属进行心理疏导，使其很好的配合治疗护理工作。 8.指导患者或家属进行功能锻炼，防止发生并发症，促进功能的恢复。 三、危重患者基础护理实施 1、病房环境方面：要保持病室的清洁、美观、安静、舒适、方便、有序的 治疗环境。行相关健康宣教。 2、床旁单元方面：保持床单元清洁整齐，床下无杂物，无血迹及污渍。各 种管道的整齐固定，不要散落予床单元上。床头柜物品摆放纸和杯子等物品。 3、患者个人卫生方面：对于患者个人卫生方面应该做到“三短六洁” 三短：头发短、指甲短、胡须短。六洁：头发、口腔、手、足、皮肤、会阴。 4、患者的体位方面：患者体位应该与病情相符，按时翻身，满足患者的舒 适及安全要求。我科患者无禁忌症患者宜抬高床头15-30度，利于静脉回流，减少脑水肿。 5、患者饮食方面：能经口进食者根据患者的情况给予相应的饮食指导，对 于不能进食者予以安置胃管，保持胃管固定通畅，予以管喂流质饮食，时间标示清楚。 6、患者的治疗方面：留置针、尿管、胃管等各种管道应该妥善固定，防止 脱落，并标记时间，药物应该现配现用，输入速度应与病情及药物要求相符。口服药用药准确、安全、及时。 7、护理方面：观察患者的生命体征，意识、瞳孔情况，如有变化随时处理 并记录，护理分级符合标准，标示与级别相符。掌握患者病情，每日按照无菌操作原则进行尿管、口腔、气管等护理。 8、患者的心理指导及功能锻炼方面：对患者或其家属进行心理疏导，使其 很好的配合治疗护理工作，协助指导患者或家属进行功能锻炼，防止发 生并发症，促进功能的恢复。
病情观察及危重患者的抢救和护理 一、选择题 1、患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，刺激去除后又很快入睡，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 2、意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 3、脑出血并发脑疝时，瞳孔的变化是， A、双侧瞳孔变小 B、双侧瞳孔变大 C、双侧瞳孔变不等大 D、双侧瞳孔散大固定 E、双侧瞳孔无变化 4、危重患者护理中首先观察 A、意识状态的改变 B、有无脱水、酸中毒 C、T、P、R、BP、瞳孔 D、肢体活动情况 E、大小便情况 5、护理昏迷患者，下列选项正确的是 A、侧口温时护士要扶托体温计 B、用于纱布盖眼以防角膜炎 C、保持病室安静，光线宜暗 D、防止患者坠床用约束带 E、每隔3小时给病人鼻饲流质 6、正常瞳孔在自然光线下直径的范围是 A、1mm以下 B、1.0～1.5mm C、2～5mm D、5.5～6mm E、6mm以上 7、观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A、生命体征 B、瞳孔反应 C、肌张力 D、皮肤的温度 E、对疼痛刺激的反应
8、胸外心脏按压频率为 A、40～60次∕分 B、60～80次∕分 C、80～100次∕分 D、100～120次∕分 E、120～140次∕分 9、为成人人工呼吸时的吹气量约为 A、100～200ml B、300～400ml C、500～600ml D、700～1100ml E、1200～1500ml 10、口对口鼻人工呼吸法最适用于 A、老年患者 B、中年女性患者 C、牙关紧闭患者 D、口腔严重损伤 E、婴幼儿 11、心脏按压时，按压部位及抢救者双手的摆放是 A、两肋弓交点上两横指，双手平行叠放 B、两肋弓交点上两横指，双手垂直叠放 C、胸骨左缘两横直，双手平行叠放 D、胸骨左缘两横直，双手垂直叠放 E、心前区，双手垂直叠放 12、急性中毒者，当诊断不明时，应选择的洗胃液是 A、1﹕15000高锰酸钾 B、温开水或生理盐水 C、牛奶 D、3%过氧化氢 E、2％～4％碳酸氢钠 13、吞服强酸、强碱类腐蚀性药物的患者，切忌进行的护理操作时 A、口腔护理 B、洗胃 C、导泻 D、灌肠 E、输液 14、成人洗胃灌注量每次应为： A、200ml B、300～500ml C、500～800ml
1.患者，女性，35岁，因脑部外伤而入院手术，术后患者神志不清，呼吸机辅助呼吸。请问在应用呼吸机时，患者通气过度的表现是 A.皮肤潮红、多汗 B.表浅静脉充盈消失 C.出现抽搐、昏迷 D.呼吸音清晰，胸部起伏规律 E.烦躁、血压升高、脉搏加快 【答案】:C 【解析】:考察呼吸机通气的注意事项。通气过度：病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。 2.患者男性，53岁。诊断为“幽门梗阻”，为其洗胃的适宜时间是 A.饭前小时 B.饭后小时 C.饭前2小时 D.饭后2小时 E.空腹时 【答案】:E 【解析】:考察洗胃法的应用。为幽门梗阻病人洗胃，宜在饭后4～6小时或空腹时进行，并记录胃内潴留量，以便了解梗阻情况，为静脉输液提供参考。如灌入量为2000ml，抽出量为2500ml，则表示胃潴留量为500ml。 3.患者女性，40岁。突然倒地，无意识、无呼吸，应用简易呼吸器抢救患者。正确的是 A.就地抢救，使患者头尽量后仰，固定好活动义齿 B.将面罩紧扣患者的鼻部，使不漏气
C.挤压呼吸气囊，每次至少挤压500ml气体 D.如患者有自主呼吸，在患者吸气时，放松气囊 E.每分钟规律挤压呼吸气囊12次 【答案】:C 【解析】:考察简易呼吸器的使用。协助病人取去枕仰卧位，如有活动义齿应取下；将面罩紧扣病人的口鼻部，使其不漏气；挤压呼吸气囊，使空气（或氧气）进入肺内；放松时，肺部气体经活瓣排出；如此有规律地进行挤压、放松，一般速率为16～20次/分，每次挤压能进入500～1000ml气体；如病人有自主呼吸，人工呼吸应与之同步，即在病人吸气时，顺势挤压呼吸气囊。 4.病人林某，女性，78岁，虚弱无力将痰液咳出，下列使用电动吸引器吸痰法的操作哪项错误 A.操作前先检查吸引器性能 B.调节负压小于 C.痰液黏稠可叩拍胸背部 D.每次吸痰时间小于15秒 E.治疗盘内吸痰用物每天更换1～2次 【答案】:B 【解析】:考察电动吸引器吸痰法的应用，一般成人为～，小儿小于。 5.患者，女性，62岁，肺源性心脏病，痰液粘稠，无力咳出，需采用负压吸引器吸痰。请问患者治疗桌上的治疗盘内的吸痰用物应多长时间更换一次 天1次 天1～2次 天3次 周1次
病情观察及危重患者的抢救和护理习题
病情观察及危重患者的抢救和护理 一、选择题 1、患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，刺激去除后又很快入睡，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 2、意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 3、脑出血并发脑疝时，瞳孔的变化是， A、双侧瞳孔变小 B、双侧瞳孔变大 C、双侧瞳孔变不等大 D、双侧瞳孔散大固定 E、双侧瞳孔无变化 4、危重患者护理中首先观察 A、意识状态的改变 B、有无脱水、酸中毒 C、T、P、R、BP、瞳孔 D、肢体活动情况 E、大小便情况 5、护理昏迷患者，下列选项正确的是 A、侧口温时护士要扶托体温计 B、用于纱布盖眼以防角膜炎 C、保持病室安静，光线宜暗 D、防止患者坠床用约束带 E、每隔3小时给病人鼻饲流质 6、正常瞳孔在自然光线下直径的范围是 A、1mm以下 B、1.0～1.5mm C、2～5mm D、5.5～6mm E、6mm以上 7、观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A、生命体征 B、瞳孔反应 C、肌张力 D、皮肤的温度 E、对疼痛刺激的反应
8、胸外心脏按压频率为 A、40～60次∕分 B、60～80次∕分 C、80～100次∕分 D、100～120次∕分 E、120～140次∕分 9、为成人人工呼吸时的吹气量约为 A、100～200ml B、300～400ml C、500～600ml D、700～1100ml E、1200～1500ml 10、口对口鼻人工呼吸法最适用于 A、老年患者 B、中年女性患者 C、牙关紧闭患者 D、口腔严重损伤 E、婴幼儿 11、心脏按压时，按压部位及抢救者双手的摆放是 A、两肋弓交点上两横指，双手平行叠放 B、两肋弓交点上两横指，双手垂直叠放 C、胸骨左缘两横直，双手平行叠放 D、胸骨左缘两横直，双手垂直叠放 E、心前区，双手垂直叠放 12、急性中毒者，当诊断不明时，应选择的洗胃液是 A、1﹕15000高锰酸钾 B、温开水或生理盐水 C、牛奶 D、3%过氧化氢 E、2％～4％碳酸氢钠 13、吞服强酸、强碱类腐蚀性药物的患者，切忌进行的护理操作时 A、口腔护理 B、洗胃 C、导泻 D、灌肠 E、输液 14、成人洗胃灌注量每次应为： A、200ml B、300～500ml C、500～800ml
危重患者基础护理 主讲人：王静梅 1、皮肤护理 每日认真进行晨晚间护理，保持皮肤清洁，床单元及时整理，随湿随换，可使用护理垫避免频繁搬动患者，患者排便后及时做臀部护理。一般2h为患者更换一次体位，拍背，每次测量血压后解开袖带，每4～6h更换血氧饱和度探头。 2、口腔护理 认真观察口腔黏膜有无破溃、感染，每日常规用0.03%呋喃西林液为患者进行口腔护理2次，气管插管患者两人协助进行口腔护理并更换固定带。 3、其他护理 留置尿管患者每日用洗必泰清洁尿道口2次；根据医嘱进行护理。对于侵袭性操作严格按规范进行，严格无菌技术操作，减少感染机会。气管导管、吸痰管采用一次性物品，吸痰管一用一弃，吸氧管一人一用，呼吸机管道每周更换1次，避免交叉感染。可复用管道用浓度为1000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒30min，清水冲净悬挂晾干后放入戊二醛消毒柜进行3h的消毒。
昏迷患者护理常规 主讲人：王静梅 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。 引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 日常生活中，我们经常遇到如下二种情况。一种是我们身边突然出现病人昏迷；另一种是病人因脑血管病或颅脑外伤等已昏迷一定时期，病情稳定后需回家中恢复和休养。做好这两种情况下昏迷病人的护理是家庭护理的重点。 家庭护理要点 1·当我们身边突然出现疑似昏迷的病人时，鉴别病人是否昏迷最简单的办法是用棉芯轻触一下病人的角膜，正常人或清症病人都会出。现眨眼动作，而昏迷，特另（是深昏迷病人毫无反应。当确定病人昏迷时，应尽快送病人到医院抢救。在护送病人去医院途中，要注意做好如下几点。 （1）要使病人平卧，头侧向一侧，以保持呼吸道通顺。 （2）病人有活动性假牙，应立即取出，以防误入气管。 （3）注意给病人保暖，防止受凉。 （4）密切观察病情变化，经常呼唤病人，以了解意识情况。对躁动不安的病人，要加强保护，防止意外损伤。 2·对于长期昏迷的病人，做好如下护理非常重要。 （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 （2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。现介绍：人翻身法（以置病人于左侧卧位为例）：第一步家属站于病人右侧，先使病人平卧，然后将病人双下肢屈起；第二步家属将左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部，然后将病人抬起并移向右侧（家属侧），再将左手放在病人肩下部，右手放于腰下，抬起、移向右侧；第三步将病人头、颈、躯干同时转向左侧即左侧卧位；最后在病人背部、头部各放一枕头，以支持其翻身体位，并使病人舒适。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。 （5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。