娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编号：
备案机关：
xx省公安厅制
公司登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名称 名称预先核准文号/ 注册号/统一 社会信用代码 住所 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 生产经营地 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 联系电话邮政编码 □设立 法定代表人 姓名 职务□董事长□执行董事□经理注册资本万元公司类型 设立方式 （股份公司填写） □发起设立□募集设立经营范围 经营期限□年□长期申请执照副本数量个
□变更 变更项目原登记内容申请变更登记内容 □备案 分公司 □增设□注销名称 注册号/统一 社会信用代码登记机关登记日期 清算组 成员 负责人联系电话 其他□董事□监事□经理□章程□章程修正案□财务负责人□联络员 □申请人声明 本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字：公司盖章（清算组负责人）签字：年月日
附表1 法定代表人信息 姓名固定电话 移动电话电子邮箱 身份证件类型身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字：年月日
附表2 董事、监事、经理信息 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处） 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处） 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处）
山东省建设项目环境保护告知书 ： 根据《中华人民共和国环境保护法》及国家建设项目环境保护管理有关法律、法规的规定，现将有关建设项目环境保护事项告知如下，请务必履行。 序号告知内容 1 若项目建设地址、内容、工艺、规模等发生重大变化，须另行申报。 2 项目未经环境影响备案不得开工建设，同时项目建设须符合规划、国土及其它行业主管部门管理要求。 3 废水污染防治标准及措施要求。 4 废气防治标准及措施要求。 5 土壤防治标准及措施要求。 6 噪声防治标准及措施要求。 7 固废防治标准及措施要求。 8 建设施工期的环保要求。 9 涉及夜间施工作业的环保要求。 10 公开项目信息，及时告知周边利害关系人项目内容及环境保护措施相关信息。 11 如建设项目在环保申请过程中有瞒报、谎报、拒报等违法行为，由此产生的一切后果均由业主承担。 若违反承诺将按照《通知》中第四款“责任追究”有关要求追 究相关责任。 项目业主：莒县环境保护局（手印、盖章）年月日
附件3 山东省建设项目环境影响评价承诺备案 申报表 （工业生产类） 项目名称 法人代表法人电话 法人身份证号码组织机构代码 联系人联系人电话 注册地址 经营地址 土地用途开工日期计划竣工日期 建设性质□新建□扩建□改建□更名□迁建□延期□补办建设内容 项目投资（万元）环保投资（万元） 产品、原料、设备以及工艺情况描述 产品名称产品年产量主要原辅料主要设备工艺流程： 排水情况 工业废水量（吨/日）生活用量（吨/日） 工业废水排放量（吨/日）生活废水排放量（吨/日）重复用水量（吨/日）废水排放去向 附属设施包括备用发电机、锅炉等型号、功率、燃料类型及用量 防治污染措施及 排放标准 包括水、气、声、渣、土壤等 周围环境概况
对外贸易经营者备案登记表填表说明 新备案企业填表说明 请按照以下图示选择备案机关。
提交后进入下一填表界面 经营者中文名称：填写企业中文名称 经营者英文名称：填写企业英文名称 住所：与营业执照住所一致 营业地址：填写企业实际经营地址中文（经营地址与住所一致时可填住所内容）英文营业地址：填写企业实际经营地址英文。 备案地址：请选择企业注册区县（滨海新区、塘沽区、开发区、保税区、空港物流加工区均选择“天津市塘沽区”，南开区、华苑产业区均选择“天津市南开区”）经营者类型：与营业执照公司类型一致（三资企业注意选择三资类别，个体经营者选“个体户”） 组织机构代码：填写企业组织机构代码证上组织机构代码，填写时请不要输入短 线“-”，有18位统一社会信用代码的企业无此项。
联系电话：填写企业有效联系电话号码 传真：填写企业有效传真号码 电子邮箱：填写企业电子邮箱或企业联系人电子邮箱 邮政编码：填写企业营业地址邮政编码 工商登记号：填写企业营业执照注册号，有18位统一社会信用代码的企业无此项。 工商注册日期：填写企业营业执照成立日期（格式例：2010-01-01） 依法办理工商登记的企业还须填写以下内容 企业法定代表人姓名：填写企业营业执照法定代表人姓名 有效证件号：填写企业法定代表人有效证件号码（身份证号码或护照号码） 注册资金：填写企业营业执照注册资本（单位为万元人民币） 折美元：外资企业填写此项（单位为万美元），并将美元折成人民币值填写在“注册资金”栏内，持有外商投资企业备案证明的企业应按照证明中折算值填写。内资企业不需填此项 依法办理工商登记的外国（地区）企业或个体工商户（独资经营者）还须填写以下内容 此栏为个体工商营业者（个体户）及在外国（地区）经营的企业填写 企业法定代表人/ 个体工商负责人姓名：填写企业营业执照中的“经营者姓名”有效证件号：填写企业经营者有效证件号码（身体证号码或护照号码） 企业资产/个人财产：填写营业执照中企业资产，个体工商营业者需填写公证书中个人财产金额（单位为万元人民币）
娱乐场所行政审批工作指导意见 一、娱乐场所设立的条件 （一）距离要求 娱乐场所不得与危险化学品仓库相毗连，距离医院或者机关周边30 米范围内、距离中小学 校周边 200 米范围内不得设立娱乐场所。测量方法：以娱乐场所实际使用的建筑物外沿与医院、 机关、学校围墙或者边界的最近直线距离为准。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。 （二）面积标准 城市设立歌舞娱乐场所面积不得少于 200 平方米，单个包间使用面积不得少于 8 平方米，消费者人均占有使用面积不得少于 1.5 平方米；农村乡镇设立歌舞娱乐场所面积不得少于 100 平方米，单个包间使用面积不得少于 5 平方米，消费者人均占有使用面积不得少于 1 平方米。聞創沟 燴鐺險爱氇谴净。 南京、无锡、常州、苏州、南通、扬州、镇江、泰州等省辖市城市设立游艺娱乐场所面积不 得少于 800 平方米，县（市）城市不得少于500 平方米，农村乡镇不得少于300 平方米；徐州、连云港、淮安、盐城、宿迁等省辖市城市设立游艺娱乐场所面积不得少于600 平方米，县（市）城市不得少于300 平方米，农村乡镇不得少于200 平方米。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。 新设立游艺娱乐场所必须是五星级宾馆、旅游度假区、10000 平方米以上的商业中心、8 个以上放映厅的影院或者政府规划的文体中心、商业街区、工业园区、开发区等的配套项目。酽锕极額閉镇桧猪訣锥。 以上娱乐场所使用面积标准均不包括办公、仓储等非营业性区域。 （三）注册资金 设立歌舞娱乐场所注册资金不得少于30 万元。 南京、无锡、常州、苏州、南通、扬州、镇江、泰州等省辖市城市设立游艺娱乐场所注册资 金不得少于500 万元，县（市）城市不得少于300 万元，农村乡镇不得少于200 万元；徐州、连云港、淮安、盐城、宿迁等省辖市城市不得少于400 万元，县（市）城市不得少于200 万元，农村乡镇不得少于100 万元。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。 中外合资（合作）经营的娱乐场所设立的条件，参照上述标准执行。 （四）房产权属证书 乡镇娱乐场所房屋用途证明应为乡镇以上政府建设或规划部门出具的批准文件证书，必要时还应提供房屋安全鉴定书。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。 二、行政指导和设立审批程序 （一）行政指导程序 1.行政指导 （ 1）申请人需要行政指导的，应当向负责审批的文化主管部门提交《咨询申请登记表》。 （ 2）申请咨询事项为法律法规、设立程序等内容的，文化主管部门应当及时告知申请人。 申请人要求书面答复的，文化主管部门应当自收到咨询申请书之日起 5 日内答复。厦礴恳蹒骈時盡继價骚。 （ 3）申请咨询事项为现场指导的，申请人应同时提交房产权属证书，租赁场地经营的还应 当提交租赁合同或者租赁意向书。文化主管部门应当自收到咨询申请书之日起 10 日内到现场指导，并出具行政指导意见书。茕桢广鳓鯡选块网羈泪。 2.实地检查指导 文化主管部门应当实地检查以下事项，填写娱乐场所设立实地检查表： - 1 - / 4
备案材料 2 项目环保备案登记表 备案编号：企业名称 （盖章） 企业地址行政区域代码中心位置经度中心位置纬度 营业执照号机构代码证号 法定代表人联系电话 联系人联系电话 建设项目名称 建设地点占地面积（ m2） 行业类别经营规模 项目总投资（万元）环保投资（万元） 1、主体建筑： 主要生产或经营状2、经营内容：，设有，共有员工人。 3、作业时间： 况、项目四至情况 4、生产工艺： 5、经营环境：项目位于，东面是， 南面是，西面是，北面是。（在本表 后附上项目位置的卫星图、四至图） 1、 2、 主要产污设备数量3、 4、 ?? □1、废水： 排污种类□2、废气： □3、噪声： □4、固废： 废水：广东省《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）第二时段标 污染物排放准 3执行标准废气：《饮食业油烟排放标准》（GB18483-2001）即油烟浓度≤ 2mg/m 噪声：《社会生活环境噪声排放标准》 (GB22337-2008)类标准
新鲜水用水量能源消耗量 （万吨 /年）（万吨标煤 /年） 废水排放量废气排放量 （万吨 /年）（万标立方米 /年） 废水治理设施工艺废气治理设施工艺 废水排放去向受纳水体 废水排放口数量废气排放口数量 危险废物 /严控废 物种类编号及处置 情况 （注：根据《广东省严控废物名录》《国家危险废物名录》、填写） □1、工商营业执照（复印件，加盖公章） □2、法人（经营者）身份证（复印件，加盖公章） 附件□3、所在镇、街道对本项目选址的意见 □4、餐厨垃圾、废油脂处理协议 □5、废机油、含油抹布处理协议 以上填写内容情况属实。 备案承诺备案意见负责人签字（盖章）： 年月日 （盖章） 年月日 附图一：项目位置图（卫星图）附图二：项目四至图
娱乐场所营业情况报告 篇一：娱乐经营自查报告 公司自查报告 安康市钻石王朝娱乐有限公司位于126#，经营范围歌舞厅，经 营 面 积 平 方 米 ， 注 册 资 陆拾万元，经济类型为私营企业，包间数量为17个。许可证编号为“汉文娱号”组织机构代码证号“8 ”营业执照编
号。场所产权归属单位，法人代表，电话，主要负责人，电话。经营管理情况 本 公司成立于2010年-2015年至今营业，在区文化局、消防支队、东城所、卫生防疫、税务工商等各级政府的支持和督导下，我司经营遵纪守法、规范自律、积极响应政府的号召和规范执行政令法规以及自律性的店规店制。 在安全管理综治防范制度措施上，我司历来本着高度的政治觉悟和责任心予以重视，经营将安全臵于首位，在遵照《安全消防管理法规》、《治安管理条例》、《娱乐场所管理条例》、《卫生防疫管理条例》等法规原则基础上逐条逐项严格对照执行。 1、公司每月13号定期组织召开员工大会，从思想上强化安全防范意识并教导员工，如发现客人有涉及黄、赌、毒及邪教迷信的现象会及时协助警方工作，杜绝类似现象的发生，致力于 营造一个“健康、愉悦”的消费环境而努力尽责。 2、公司每日定时对监控设备进行检查，并做详细记录，确保其正常的运行，其主要区域的录像资料全部保存30日，以备查检。 3、房间、大厅、通道设备严格按照《娱乐场所管理条例》进行逐项配套落实，每个房间配有长明灯、应急照明，确保
了整个场所的安全舒适规范。 4、公司提供的音像制品符合国家版权相关规定，致力于弘扬民族文化，公司曲库内含大量的主旋律推广曲目，未与境外曲库连接，有效保障文化的安全。 5、公司设立安全委员会和义务消防队等专项组织架构，长效管理，各司其职，令行禁止,责任倒查是安委会的管理宗旨。各种安全预案及制度规范齐全,同时每日定时检查各种消防设施，并定于每月13日全体员工进行消防演习疏散演练，以确保经营和场所安全，历次消防文化部门临检全部合格。缘于此，我公司于2013年度获评公安局授予娱乐治安动态评审“A级场所” 近两年来，本人（单位）遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料是指被融的真实性负责。 申请人： 有限公司2015年4月01日 篇二：娱乐场所日常检查 娱乐场所日常检查 第十八条对歌舞娱乐场所进行日常检查，应当包括下列内容： （一）检查其是否持有《娱乐经营许可证》，许可证载明事项是否与现场检查情况一致；
企业基本信息情况登记表 —1—
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填制说明： 一、企业性质：根据企业编码第六位生成：“1”为国有企业、“2”为中外合作企业、“3”为中外合资企业、“4”为外商独资企业、“5”为集体企业、“6”为私营企业、“7”为个体工商户、“8”为报关企业、“9”为其他。海关注册登记编码中第五、六位为英文字母的：国有为“加工A”、集体为“加工B”、私营或个体工商户为“加工C”。 二、企业类别：海关对企业实施的分类管理类别，如A/B/C/D. 三、保证金额：可暂时不报。 四、内销比例：三资企业按外经部门批准文件填报。来料加工企业无内销权限，可填报为“0”或“无”。 五、备案（批准）机关：三资企业填批准成立的机关，民营企业和个体工商户填对外贸易经营者备案登记机关（以上一般为“东莞市外经贸局”）。来料加工企业（海关注册登记编码中第五、六位为英文字母）填批准来料加工协议的机关，经营进料加工的国内企业（海关注册登记编码中第五、六位为英文字母）填批准进料加工合同的机关。报关企业填准予报关企业注册登记许可机关。 六、生产类型：技术先进、产品出口、服务、其他。 —4—
七、行业种类：从以下方式中选择：1、电子信息2、机械设备3、服装纺织4、鞋类5、旅行箱包6、玩具7、家具8、塑料制品9、金属制品10、化工产品11、医药12、木制品13、报关行14、食品15、轻工16、水产17、纸制品18、皮革19、印刷20、石材21、钟表22、家用电器。 八、报关类别：无报关权、自理报关、专业报关、代理报关。 九、开户银行：人民币基本帐户 十、报关有效期：《报关注册登记证书》的有效期；通过2005年年审的《注册登记证明书》自动延至2008年，具体日前对应注册日前。来料加工企业无报关权，不用填。 十一、主要产品：进出口量较大的前1－5项。 十二、备注信息：有则填，无则不填。 十三、投资方式：“产权”、“现汇”、“实物”，一种或多种。 十四、生产品牌：产品的品牌，可填1－5项。 十五、报关业务（财务）负责人：可以是报关员（会计员），也可以是该部门的负责人。 十六、上市公司：可以是本企业或投资方。 十七、联网企业：指是否与海关联网监管。 十八、生产车间面积、仓库面积：指实用面积。 十九、厂区面积：指占地面积，包括宿舍在内。一般指围墙内的占地面积。 二十、银行信贷等级：注册登记企业在银行的信贷级别。 二十一、报关方式：企业日常的实际报关方式，自理报关或委托报关。 二十二、软件管理模式：指财务软件名称。 二十三、认证标准类型：指ISO认证名称。 二十四、照片要求：规格为4R′彩色照片，存储格式为.JPG格式。 —5—
附件1 娱乐场所行政审批指引 目录 一、娱乐场所行政审批流程图 二、娱乐场所行政审批程序规范 三、娱乐场所行政审批文书填写规范 四、行政指导文书样本 五、设立申请文书样本 六、实地检查文书样本 七、公示听证文书样本 八、行政审批不予决定文书样本 九、场所变更文书样本 —1—
娱乐场所行政审批流程图 —2—
娱乐场所行政审批程序规范 一、审批主体 设立娱乐场所，应当向所在地县级文化主管部门提出申请；设立中外合资经营、中外合作经营的娱乐场所，应当向所在省、自治区、直辖市文化主管部门提出申请。 二、审批条件 （一）申请人 1.有下列情形之一的人员，不得申请设立娱乐场所： （1）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的； （2）因犯罪曾被剥夺政治权利的； （3）因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的； （4）因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。 2.因擅自从事娱乐场所经营活动被依法取缔的，其投资人员和负责人终身不得投资开办娱乐场所或者担任娱乐场所的法定代表人、负责人。娱乐场所被吊销或者撤销娱乐经营许可证的，自被吊销或者撤销之日起，其法定代表人、负责人5年内不得担任娱乐场所的法定代表人、负责人。 3.国家机关及其工作人员不得开办娱乐场所，不得参与或者变相参与娱乐场所的经营活动。与文化主管部门、公安部门的工作人员有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系以及近姻亲关系的亲属，不得开办娱乐场所，不得参与或者变相参与娱乐场所的经营活动。 （二）设立地点 娱乐场所不得设立在下列地点： 1.房屋规划、设计、使用用途中含有住宅； —3—
企业基本信息情况登记表 1 / 35
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填制说明： 一、企业性质：根据企业编码第六位生成：“1”为国有企业、“2”为中外合作企业、“3”为中外合资企业、“4”为外商独资企业、“5”为集体企业、“6”为私营企业、“7”为个体工商户、“8”为报关企业、“9”为其他。海关注册登记编码中第五、六位为英文字母的：国有为“加工A”、集体为“加工B”、私营或个体工商户为“加工C”。 二、企业类别：海关对企业实施的分类管理类别，如A/B/C/D. 三、保证金额：可暂时不报。 四、内销比例：三资企业按外经部门批准文件填报。来料加工企业无内销权限，可填报为“0”或“无”。 五、备案（批准）机关：三资企业填批准成立的机关，民营企业和个体工商户填对外贸易经营者备案登记机关（以上一般为“东莞市外经贸局”）。来料加工企业（海关注册登记编码中第五、六位为英文字母）填批准来料加工协议的机关，经营进料加工的国内企业（海关注册登记编码中第五、六位为英文字母）填批准进料加工合同的机关。报关企业填准予报关企业注册登记许可机关。 六、生产类型：技术先进、产品出口、服务、其他。 4 / 35
七、行业种类：从以下方式中选择：1、电子信息2、机械设备3、服装纺织4、鞋类5、旅行箱包6、玩具7、家具8、塑料制品9、金属制品10、化工产品11、医药12、木制品13、报关行14、食品15、轻工16、水产17、纸制品18、皮革19、印刷20、石材21、钟表22、家用电器。 八、报关类别：无报关权、自理报关、专业报关、代理报关。 九、开户银行：人民币基本帐户 十、报关有效期：《报关注册登记证书》的有效期；通过2005年年审的《注册登记证明书》自动延至2008年，具体日前对应注册日前。来料加工企业无报关权，不用填。 十一、主要产品：进出口量较大的前1－5项。 十二、备注信息：有则填，无则不填。 十三、投资方式：“产权”、“现汇”、“实物”，一种或多种。 十四、生产品牌：产品的品牌，可填1－5项。 十五、报关业务（财务）负责人：可以是报关员（会计员），也可以是该部门的负责人。 十六、上市公司：可以是本企业或投资方。 十七、联网企业：指是否与海关联网监管。 十八、生产车间面积、仓库面积：指实用面积。 十九、厂区面积：指占地面积，包括宿舍在内。一般指围墙内的占地面积。 二十、银行信贷等级：注册登记企业在银行的信贷级别。 二十一、报关方式：企业日常的实际报关方式，自理报关或委托报关。 二十二、软件管理模式：指财务软件名称。 二十三、认证标准类型：指ISO认证名称。 二十四、照片要求：规格为4R′彩色照片，存储格式为.JPG格式。 5 / 35
互联网信息服务备案登记表 填报单位盖章：填报日期：
互联网用户信息服务安全责任书 接入中国联通陕西省分公司运营的互联网用户必须遵守以下各项规定： 一、对非经营性的用户应按《非经营性互联网信息服务备案管理办法》的要求办理备案手续。对于经营性的用户应按《互联网信息服务管理办法》的要求到政府主管部门办理《互联网信息服务增值电信业务经营许可证》。 二、用户的信息经营必须遵守《中华人民共和国计算机信息网络国际联网暂行规定》和国家的有关法律、法令、法规，不得做任何违法经营活动，并负责自身的网络信息安全。 对含有下列任何信息的，不准在网上发布： （1）煽动抗拒、破坏宪法和法律、行政法规实施的； （2）煽动颠覆国家政权，推翻社会主义制度的； （3）煽动分裂国家、破坏国家统一的； （4）煽动民族仇恨、民族歧视，破坏民族团结的； （5）捏造或者歪曲事实，散布谣言、扰乱社会秩序的； （6）宣扬封建迷信、淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖；教唆犯罪的； （7）公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人的； （8）损害国家信誉的； （9）其他违反宪法和法律、行政法规的。
三、用户如需要开办留言版、BBS、聊天室等交互式信息，必须在业务受理单上注明。BBS、聊天室须到陕西省通信管理局申请办理备案或经营许可。凡开办留言版、BBS、聊天室内容的必须有专人负责安全管理，24小时进行检查监护，如出现问题，中国联通不予以承担责任。 四、在政府有关部门的授权或要求下，中国联通陕西省分公司有权对用户对外公开的信息内容通过浏览进行检查，并要求用户就不适宜的信息内容进行修改和删除。 五、依据《非经营性互联网备案管理办法》第二十三条规定，如备案信息不真实，将关闭网站并注销备案。请用户承诺并确认：用户提交的所有备案信息真实有效，如因未及时更新而导致备案信息不准确，中国联通陕西分公司有权依法对接入网站进行关闭处理。 责任单位(签字、盖章)： 日期：
企事业单位和人员信息备 案登记表
单位名称： 申请日期： 青海省文物管理局制 进青单位诚信承诺书 本单位郑重承诺：我们所提供的一切材料都是真实、准确、完整的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位在从业过程中，自觉接受青海省各级文物行政主管部门的监督，严格遵守有关法律法规，依法诚信经营、规范管理。如有弄虚作假及其它违法违规行为，本单位和相关人员愿意承担相应法律责
任。 法定代表人（签名）： 企事业单位（公章） 年月日
一、企事业单位（总部）基本情况 企事业单位名称营业执照注册号注册资本注册时间 成立时间邮政编码 注册地备案类型注册详细地址 基本存款账号开户银行银行账号 安全生产许可证号证书到期时间发证机关 法定代表人 姓名职务 相片身份证明 号码 职称 联系电话手机号码 技术负责人 姓名职务职称身份证明 号码 联系电话手机号码 驻青负责人 姓名职务职称身份证明 号码 联系电话手机号码 企事业单位法定代表人签字： 企事业单位公章： 年月日青海省文物管理局意见：（盖章） 年月日
二、企事业单位（总部）资质情况 证书编号：资质名称： 资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围 证书编号：资质名称： 资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围 证书编号：资质名称： 资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围 第4页共8页
三、进青（分支机构）基本情况（驻青负责机构） 机构名称 组织机构代码设立时间 所在地邮政编码 详细地址 联系人联系人移动电话 邮箱传真号码 营业执照注册号联系电话 机构总负责人身份证明号类型 身份证明号码手机号码 相片职称注册类别 注册专业 安全生产考核合格证号 安全负责人身份证明号类型 身份证明号码手机号码 相片职称注册类别 注册专业 安全生产考核合格证号 质量负责人身份证明号类型 身份证明号码手机号码 相片职称注册类别 注册专业 安全生产考核合格证号
编号： 外埠建筑业企业入抚工程项目 备案登记表 工程项目名称： 外埠企业名称： 填报日期：
外埠企业入抚办理工程项目备案需提供以下材料： （一）《外埠建筑业企业入抚工程项目备案登记表》一式四份。 （二）附件材料： 1、省（市）级建设行政主管部门或国务院有关部门出具的入（出）省（市）施工证明和介绍信； 2、《企业法人营业执照》、《建筑业企业资质证书》或《城市园林绿化企业资质证书》、《建筑施工企业安全生产许可证》、《企业法人组织机构代码证》副本； 3、由企业注册地建设行政主管部门（本省企业由所在地级市提供、外省企业由所在省提供）出具近三年无重大质量安全事故和拖欠工程款、拖欠农民工工资等违法违规行为的证明； 4、注册建造师（建造员）证书、安全生产考核合格证书、身份证、劳动合同，近期本单位办理的个人养老保险证明； 5、施工管理人员名册，包括：技术负责人、质量监督员、施工员（队长）、检测取样员、专职安全生产管理人员等每人的劳动合同、职称证明、上岗证、身份证及本单位办理的个人养老保险等证明； 6、企业在抚施工机械设备状况的资料； 7、法人授权委托书； 8、近三年已完工的同类代表工程（三个以上）合同、竣工验收证明； 9、银行或有关机构出具的资信证明； 10、拟参加投标工程的招标公告（邀请函）； 11、其它需要提供的有关文件和资料。 以上资料必须提供原件，同时再提供A4纸复印件一份，装订成册。招标文件可提供复印件。
企业名称 资质等级营业执照 联系电话邮编 企业地址 在抚分支机构 联系电话名称 承包范围 进抚理由法定代表人（签字） 企业公章
年 月 日 建设单位 工程名称 工程地点 工程概况 承包方式 进抚施工人数 其中：管理人员 企业驻抚地址 联系人 联系电话 法人委托进抚施工负责人 照片 姓 名 职 务 职 称 身份证号