腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水200例
摘要】目的：总结腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水的临床效果。方法：回
顾性分析2014年5月—2017年5月我院消化内科收治的200例肝硬化顽固性腹
水患者临床资料，均于无菌条件下给予腹水浓缩回输方案治疗，评价此其临床疗效。结果：本组病例治疗时间为1～6周，平均时间（3.23±0.58）周，接受1～4
次浓缩回输，平均（2.36±0.37）次，所有病例腹水、浮肿均消除；治疗前后患者
呼吸、血压、脉搏水平差异无统计学意义（P＜0.04）；治疗前平均蛋白浓度水平
为（2.25±0.40）g/dI，经治疗后为（22.56±4.15）g/dI；尿量增加1000～1600ml/d。结论：对肝硬化顽固性腹水者采用腹水浓缩回输治疗具有可观疗效收益，有助于
纠正患者症状与体征，值得推广应用。
【关键词】腹水浓缩回输；肝硬化；顽固性腹水；疗效
【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）22-0079-02
肝硬化顽固性腹水（KA）指的是一组腹水量较大，且持续≥3个月存在常规
利尿方法过失反应，对水钠无法耐受的临床疾患，具有典型的循环功能降低表现，尽管内脏血管床存在淤血，但心排血量、肾血流量、有效血容量明显减少。对此，若持续给予速尿等强利尿剂治疗，非但无法获得理想的利尿效果，同时可能加重
肾血浆血流量与肾小球滤过率的减少，引起肝肾综合征，危及患者生命[1]。腹水
浓缩回输技术是治疗各因素导致的顽固性腹水，有助于迅速缓解患者临床症状与
体征，降低腹腔压力。现阶段关于腹水浓缩回输技术的报道相对较少，鉴于此，
本文回顾性分析2014年5月—2017年5月我院消化内科收治的200例肝硬化顽
固性腹水患者临床资料，为临床提供参考。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年5月—2017年5月我院消化内科收治的200例肝硬化
顽固性腹水患者临床资料；本组患者均表现血钠＜1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾＜1，自由水清除率＜1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常等典型症状；本组患者男性168例，女性32例，年龄53～70岁，平均年龄
（57.36±1.35）岁；肝炎后肝硬化病史1～5年，平均病史（2.31±0.65）年。
1.2 方法
本组病例均接受腹水浓缩回输治疗，患者取半卧位，于左髂前与脐部连线
处1/3作手术穿刺点，常规准备皮肤与麻醉，先行链接输血器硅胶管腹穿针做腹
腔穿刺，并于远端置放大容积无菌烧瓶，瓶口采用无菌纱布封盖。吸引流速调整
为40～60ml/min，待腹水完全放出；在腹水引流前后座呼吸、血压、脉搏等测量，在完成引流后指导患者取平卧位休息2h，待无不适感后方可下床活动。腹水
2.0mg百分比含量加入肝素，通过血液透析机浓缩处理后，由无菌吊瓶，结合地
塞米松、庆大霉素完成静滴，流速为20～40mg/d，对于1次回输效果不明显者
应于7～10d行再次回输。
1.3 统计学方法
对数据采用SPSS21.0统计学软件包处理,差异存在统计学意义采用P＜0.05
表示，计量资料“率”采用独立样本检验。
2.结果
本组病例治疗时间为1～6周，平均时间（3.23±0.58）周，接受1～4次浓
肝硬化难治性腹水51例临床治疗 发表时间：2012-12-10T13:15:06.797Z 来源：《中外健康文摘》2012年第32期供稿作者：马志良 [导读] 目的研究肝硬化难治性腹水的临床特点，并观察自体腹水浓缩腹腔回输治疗法的疗效以及临床应用价值。 马志良（辽宁省葫芦岛市连山区人民医院消化科?辽宁葫芦岛 125001） 【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0216-02 【摘要】目的研究肝硬化难治性腹水的临床特点，并观察自体腹水浓缩腹腔回输治疗法的疗效以及临床应用价值。方法选择我院2009年1月至2012年2月所收治的51例肝硬化难治性腹水患者为研究对象，将其分为实验组与对照组，实验组（26例）采用自体腹水浓缩腹腔回输治疗，对照组（25例）采取传统放腹水加用白蛋白法治疗。比较两组各项指标变化情况。结果实验组腹穿刺数明显要少于对照组 （P<0.05），且腹水量减少方面、内生肌酐清除率以及尿量增加情况均要优于对照组，差异显著（P<0.05）。结论在肝硬化难治性腹水的临床治疗过程中，自体腹水浓缩腹腔回输法较传统放腹水加用白蛋白治疗效果更佳，且安全可靠，值得临床借鉴与应用。 【关键词】肝硬化难治性腹水白蛋白临床治疗 临床上，多数晚期肝硬化患者多会出现腹水症状，且10%左右患者会进一步恶化为难治性腹水（Refractory Ascites,RA）[1]。难治性腹水经大剂量利尿剂治疗效果不理想，且多会再次复发。大量腹水不及时排出，对患者的消化以及呼吸循环系统造成严重损害，极易并发腹膜炎、肝肾综合症等疾病，预后情况较差，给患者带来难以忍受的痛苦。本文采用了自体腹水浓缩腹腔回输法治疗难治性腹水，并与传统放腹水加用白蛋白治疗法比较，效果明显，现将研究结果分析如下： 1.研究对象与方法 1.1研究对象选择我院2009年1月至2012年2月所收治的51例肝硬化难治性腹水患者，将其分为实验组与对照组，实验组26例，其中男15例，女11例，年龄32-71岁，平均年龄（49.2±1.3）岁；对照组25例，其中男16例，女9例，年龄30-72岁，平均年龄（50.1±1.4）岁。两组患者在年龄、性别等一般性资料方面差异不具显著性意义（P>0.05）具有可比性。排除标准：患者入院前3周内发生消化道性出血，需予以排除，有严重并发症患者，如心脑血管疾病等需予以排除。难治性腹水判定：氯化钠摄取量<800mg/d、安体舒通使用量 >120mg/d、患者腹水减少不明显，或无法消退。 1.2方法 实验组：患者保持平卧位，于左下腹及右中腹行常规消毒处理，导管与穿刺针连接并固定，通过左下腹导管将腹水引导入动脉导管，正压泵流速需保持250ml/min左右，腹水在负压泵的处理下浓缩后经静脉导管从右中腹回输腹腔，操作过程中注意需无菌封闭处理，治疗中注意监测患者血压以及心率，治疗后使用一次性腹带束住患者腹部，治疗1周后若复发可重复治疗。对照组：常规给予利尿剂治疗，再行腹腔穿刺放腹水治疗，每次2-3h内可放出腹水6000ml左右，在放腹水的同时给予患者加用白蛋白，使用量约10g，行静脉滴注。治疗后，可给予患者使用小剂量的利尿剂维持性治疗，并观察患者尿量及血压等相关体征。对两组患者各项指标变化进行比较分析。 1.3统计学方法 本文研究相关数据采用SPSS16.0统计学软件进行分析处理，相关计量资料可采用t检验，P<0.05为差异具有显著性意义。 2.结果 2.1两组患者经治疗后，腹水均有所减少，实验组治疗前腹水量（4036.78±1825.88）ml，治疗后腹水量（1181.40±93 3.82）ml,对照组治疗前腹水量（3066.83±1210.92）ml，治疗后腹水量（1668.58±889.63）ml。两组治疗后放出腹水总量及腹穿刺数、腹水减少量方面比较见表1. 表1 两组患者腹水总量、腹穿刺数及腹水量减少情况比较 组别例数腹水放出总量（ml）腹穿刺数（次）治疗前后腹水差值变化（ml） 实验组 26 1341.21±2001.78 0.69±0.81 2855.38±2011.44 对照组 25 4881.69±3049.51 2.20±1.33 1398.25±871.09 T值 4.9202 4.9187 3.3330 P值 <0.01 <0.01 <0.01 2.2肾功能改善相关指标变化情况,两组患者尿量均有增加，实验组治疗前尿量（714.55±166.59）ml，治疗后尿量 （1296.61±230.44）ml；对照组治疗前尿量（712.30±168.60）ml，治疗后尿量（1054.57±219.43）ml；血肌酐均减少，实验组治疗前血肌酐（137.58±42.76）μmol/L,治疗后血肌酐（103.56±31.47）μmol/L，对照组治疗前（133.89±44.52）μmol/L，治疗后 （129.10±36.78）μmol/L；内生肌酐清除率有所增加，实验组治疗前（59.40±21.43）ml/min,治疗后（71.49±23,80）ml/min；对照组治疗前（58.79±22.33）ml/min，治疗后（61.55±22.51）ml/min，但实验组较对照组更加明显（P<0.05） 3.讨论 经临床研究发现，患者发生肝硬化时，会出现门脉高压以及低蛋白血症，同时患者体内血管活性肠肽以及一氧化氮等舒血管物质会出现增加现象，从而造成外周动脉阻力发生扩张，并造成有效血浆的容量严重不足，此时机体会相应作出调节，醛固酮系统被激活，并引发钠及水储留，进一步增加了腹水的生成，可见对于难治性腹水来说，有效血浆容量的不足是造成其发生的主要原因之一[2]。 在治疗过程中，传统常规会使用利尿剂治疗，但利尿剂会造成较多的不良反应，因为对患者进行常规性限盐治疗，会造成钠与氯的严重缺失，再加之使用大量的化学利尿剂，氯与钠会因此大量排除，更进一步造成氯与钠的不断下降，最终易发展为严重性低钠症以及低氯血症，同时整个过程中，腹水会一直保持高渗入，大量腹水不断进入腹腔，且因钠与氯交换过于频繁，造成了细胞内外电解质紊乱与酸碱失衡，最终导致恶性循环[3]。本文中采用的自体腹水浓缩腹腔回输治疗法，对血清电解质不会造成影响，因而不会引起电解质紊乱等副作用。 腹水浓缩腹腔回输治疗，其是一种封闭式无菌循环系统，对于小于45000道尔顿的有毒性物质可起到滤出作用，并可保留分子量大于60000道尔顿的白蛋白等大分子物质，促进其吸收，血浆清蛋白水平会随之提高，通过其有效治疗后，患者体重下降，同时腹水张力减轻，腹水再复发情况随之减少。 本文采用两种方法对肝硬化难治性腹水进行治疗，比较疗效，研究结果显示，实验组腹水消退情况显著好于对照组，实验组消退量为
博客肝硬化腹水的治疗指南 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 2008-07-17 22:40 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 KP Moore,G PAithal Gut，2006；55(Suppl VI)：i1–vi12 1.0 简介： 腹水是肝硬化的主要并发症，10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2000年的12.7/10万。普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种，10～20年后会进展为肝硬化。随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义： 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义： 不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g盐/d)； ②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制： 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用： 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。因此，孤立性慢性肝外门静脉闭塞患者或非肝硬化性门脉高压者(如遗传性肝纤维化)，不会形成腹水，除非由于消化道出血等原因导致肝功能损害。相反，导致窦后性门脉高压的急性肝静脉血栓形成通常伴有腹水形成。门脉高压是肝硬化肝脏结构改变的后果，使内脏血流量增加。胶原沉积的逐步增加和结节形成，改变了肝脏的正常血管结构，增加门脉血流的阻力。由于Disse间隙内的胶原形成，肝窦的扩张性减弱，从而对门脉系统的静水压产生影响，近年来的研究表明激活的肝星状细胞可以动态的调节肝窦张力，继而影响门脉压。 肝窦内皮细胞组成一种极端的多孔膜，几乎对大颗粒完全通透，例如血浆蛋白。不过内脏毛细血管的孔径要比肝窦小50～100倍。因此，肝脏内经肝窦的渗透压梯度为0，而内脏循环为0.8～0.9(最大值的80％～
肝硬化腹水的中医药治疗概况 肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一，是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个重要标志。中医根据其腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露的特征，称之谓“臌胀”。其病情复杂，缠绵难愈，且易复发。论其病因则有感受湿热疫毒、嗜酒无度、饮食不节、疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝、脾、肾三脏功能失调，肝失条达、脾失健运、肾不化水，以致气血瘀滞，壅结腹中，遂成腹水。 对其治疗，中西医都在努力寻找疗效可靠而又安全的方法。目前，现代医学尚无特殊有效方法，中医药针对其病因病机采用辨证论治，在消除腹水，改善肝肾功能，延缓病情进展,提高生活质量方面具有自身特有的优势。本文就近年来中医中药对肝硬化腹水的治疗概况做一综述。 一、辨证论治 长期的临床实践证明，在中医理论指导下的辨证施治对于肝硬化腹水的治疗具有肯定的疗效，但是由于不同医家对该病认识的差异，以及地域气候、患者体质之间的差异，辨证分型的依据不同，致使本病辨证分型不尽相同。 谢氏[1]分3型论治：①湿热型：治以清热利湿解毒，化瘀利水，佐以疏肝，方选茵陈蒿汤加减；②脾虚型，治疗以益气健脾，化瘀利水为法，治疗以益气健脾，化瘀利水为法；③阴虚型，治疗以柔肝养阴，清化渗利为主，攻补兼施，方选一贯煎加减。王氏[ 2 ]介绍俞荣青教授经验分4型论治: ①气虚型:重用益气药，使水道通调，以资化生气血，治以益气健脾，行气利水，常用黄芪、党参、当归、丹参、赤芍、郁金、虎杖、茵陈、大腹皮、茯苓、鳖甲、白术等; ②阴虚型: 治宜滋阴养血，健脾利水之法，守已故邹良材老中医经验，取兰豆枫着汤加味。常用泽兰、黑豆、路路通、楮实子、生地、赤芍、车前子、枸杞子、丹参、太子参、山药、郁金、茯苓、大腹皮; ③肝郁血瘀型:宜用活血化瘀，行气利水之法，方用下瘀血汤；④湿热型:治宜清热利湿以除病源，攻下逐水以治其标，方选茵陈蒿汤加味。陈氏[ 3 ]分为4型论治,湿热蕴结型:治宜清化湿热，分消利水;肝郁脾虚型:治宜疏肝解郁，健脾消水；脾肾阳虚型：治宜温补脾肾，助阳行水；肝肾阴虚型:治宜柔肝益肾，滋阴祛水。黄氏等[ 4 ]分为湿热蕴结、气虚湿阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚4型，分别治以清热利湿、益气健脾利湿、滋阴养血补肾、温补脾肾、化气利水。杨红莉等[ 5 ]分为脾虚湿阻、湿热残留、肝肾阴虚、气虚血瘀 4 型，以软肝化瘀汤为主加减治疗。乐进[ 6 ]分5型，①脾虚气滞型:治以运脾化湿 ,理气行水，方选香砂平胃散合五苓散加减;②脾肾阳虚型:治以温阳利水，方选实脾饮或附桂理中汤加减;③气滞血瘀型:治宜化瘀行水，通络散结，方选调营饮加减; ④肝肾血郁型:治宜养阴清热，健脾利水，方选一贯煎合四苓散加减;⑤阴虚湿热型:治宜养阴而不碍湿，利水而不伤阴，方选二根汤加减或甘露消毒丹加味。夏义国[ 7 ]将本病分为6型:①气滞湿阻型:治宜疏肝活血健脾，散满消胀化湿，用柴胡疏肝饮合平胃散化裁;②湿热蕴结型:治宜清热化湿，利水消胀，用中满分消丸化裁;③肝脾血瘀型:治宜化瘀行水，通络散结，用归脾丸合五苓散;④寒湿困脾型:治宜湿运中阳，利湿行水，用实脾饮合胃苓汤;⑤肝肾阴虚型:治宜柔肝滋肾，养阴利水，用参麦地黄汤加减;⑥脾肾阳虚:用附子理中汤合五苓散或济生肾气丸。王永炎[ 8 ]等将此病分为8种证型论治，分别为气滞湿阻型:治宜柴胡疏肝散合胃苓汤;寒湿困脾型:治宜实脾饮;湿热蕴结型:治宜中满分消丸合茵陈蒿汤;肝脾血瘀型:治宜调营饮;脾肾阳虚型:治宜附子理中丸合五苓散、济生肾气丸;
1.无并发症的腹水 腹水分级和治疗建议 腹水分级定义治疗 1 级腹水少量腹水，仅通过超声检测到无需治疗 2 级腹水中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆限制钠的摄入和利尿剂 3 级腹水大量或严重腹水，显著的腹部膨隆腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂（除非患者为顽固性腹水） 诊断意见 ?所有新发2 级或3 级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应 行诊断性腹腔穿刺术(Level A1) ?应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎(Level A1) ?测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于15g/L 的患者发生SBP 的风 险增加(Level A1)，并且可从预防性抗生素治疗中受益(Level A1) ?当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清－腹水白 蛋白梯度有帮助(Level A2) 处理： 1 级或少量腹水 目前尚无1 级腹水自然史方面的资料，也不清楚1 级或少量腹水患者发展为2 或3 级腹 水有多快。 2 级或中量腹水 中量腹水患者可在门诊治疗，而不需要住院，除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患 者肾钠排泄并无严重受损，但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是，拮抗肾钠潴留，以达到负钠平衡。可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。 ?限钠：适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分（钠摄入80-120 mmol/d，相当于钠4.6-6.9 g /d）(Level B1).，这大体相当于避免预先准备的饭菜添加钠盐饮食。 ?利尿剂：首发的2 级（中量）腹水患者应接受一种醛固酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通， 起始100mg/天，如无应答，每7 天（每次100mg）逐步增加直至最大剂量400mg/天(Level A1)。醛固酮拮抗剂无应答的患者，定义为每周体重下降小于2 kg，或出现高钾血症的患者。则 应加用速尿，从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天（每次40mg）(Level A1)。应经 常行临床及生化检测，特别是在治疗的第1 个月期间(Level A1) 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂 + 速尿联合治疗，如上所述，根据应答情况，相 继增加药物剂量(Level A1)
肝硬化腹水治疗指南 肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介： 腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。 大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。 在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。 普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。 随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。 近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。 推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义： 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：
不复杂的腹水： 即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)： 腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)： 腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)： 腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水： 即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水： 腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水： 腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制： 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素： 水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用： 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。 没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。
【关键词】肝硬化；顽固性；腹水 ［关键词］肝硬化；顽固性；腹水 肝硬化顽固性腹水是肝硬化严重失代偿肝功能明显障碍的标志，按照国际腹水协会定义，顽固性腹水为药物治疗后腹水消退不满意和(或)经排放腹水治疗后不能防止腹水的早期复发。其发生机制多认为与肝脏灭活作用减弱、有效循环血量显著减少、肾灌注不足、抗利尿激素(adh)和雌激素增多、血管舒张素激肽系统和前列腺素及心钠素减少等体液性物质的生成和灭活异常有关。由于肝硬化顽固性腹水患者常常腹水量大，症状明显常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不敏感，因此，给临床治疗上带来诸多困难。近年来，随着对肝硬化腹水研究的不断深入，对顽固性腹水的治疗提出许多新的方法和途径，现就其治疗现状综述如下。 1 限钠与限水 关于限钠，sherlock等［1］认为肝硬化腹水患者尿钠排泄<10 mmol/l(相当于0.2 g 钠)，肾外丢失钠为0.5 g/d.，如果每天摄入钠&0.75 g(1 g钠相当于2.5 g氯化钠)，就会形成腹水，因此钠摄入必须严格控制在22 mmol/d之内。而runyon［2］则认为，在无发热、无腹泻的患者肾外排钠<10 g，当尿钠钾之比&1，24 h肾脏排出钠就可以&78 mmol/d，因此钠盐限制在88 mmol/d(相当于2 g钠和5 g氯化钠)比较合适，认为钠盐限制更严些，有利于腹水排出，但顺应性很差。国内也有研究认为，过严限钠可使尿钠排出减少，利尿剂作用减弱，腹水消退时间延长［3］。目前多主张限钠的标准以摄入钠与尿排出钠平衡为宜。肝硬化患者常伴有水潴留，即肾脏对自由水的清除障碍，亦称水失耐受。顽固性腹水患者adh 增加，肾小球滤过率(gfr)下降，钠水重吸收大大增加，当血钠<130 mmol/l或限钠与应用利尿剂后体重仍增加者，宜控制水的摄入，每日在1 000 ml内为宜［4］。 2 利尿 2.1 普通利尿剂的应用20世纪30年代初已开始使用利尿剂治疗肝硬化性腹水，现已作为肝硬化腹水基础治疗的常规用药。具体方法：若24 h na+/k+<1，用安体舒通40 mg/d~120 mg/d或氨苯碟啶100 mg/d~300 mg/d，若na+/k+&1则用速尿800 mg/d~120 mg/d，可以降低血管紧张素水平，防止肾功能损害［5］。临床应用应根据具体病情采用不同的给药方法，如逐步加量法、交替加位法、快慢兼替法、尤其间歇给药法近年来更常用，即6 d停3 d，或用9 d停6 d，或用6 d停6 d，等周而复始。应用利尿剂应注意，剂量不易过大，利尿速度不宜过快。临床上常联合用药，其方法为：保钾与排钾联合；安体舒通＋噻嗪类；安体舒通＋噻嗪类＋速尿；排钠剂与排水剂联合；安体舒通＋双氢克尿噻＋糖皮质激素；安体舒通＋甘露醇等［6］。 2.2 黄体酮泸兵报道［7］用黄体酮治疗肝硬化腹水4例疗效显著。方法：黄体酮40 mg肌肉注射，1次/d，连用10 d为1个疗程，4例患者用药10 d后腹水均消失。其机制可能是，因黄体酮的代谢能竞争地对抗醛固酮，从而提高na+和cl-排泄并促使利尿有关。 2.3 多巴胺、速尿联合腹腔内注射李建祖报道［8］用多巴胺、速尿联合腹腔内注射治疗顽固性肝硬化腹水26例，总有效率达到96.15%。方法：在正规内科正规治疗基础上，应用多巴胺20 mg~40 mg、速尿40 mg~120 mg联合腹腔内注射，注射剂量宜从小剂量开始，然后根据尿量和腹水变化情况及全身情况增加多巴胺、速尿剂量，隔日或隔2日腹腔注射1次至腹水消失。多巴胺、速尿腹腔内注射主要直接作用于腹腔脏器，使腹水消退明显加快。 2.4 托拉噻米与布美他尼是一种新型袢利尿剂，其生物利用度高，与速尿相比，其半衰期(t1/t2)长，作用缓而久，这些特点对血容量剧减敏感的患者尤为适用。其用法为：托拉噻米口服2.5 mg/d~5 mg/d，静脉注射5 mg/次~10 mg/次;布美他尼1 mg/d~4 mg/d，最大剂量不超过8 mg，肌肉与静脉注射。 3 改善肝肾血液循环
肝硬化并发难治性腹水36例治疗分析 发表时间：2017-05-15T15:30:52.810Z 来源：《医师在线》2017年3月上第5期作者：杨宇 [导读] 肝硬化是一种主要由病毒感染、长期饮酒或药物刺激引起的，会直接造成肝细胞坏死、变性的慢性肝脏疾病[1]。 157000黑龙江省牡丹江市第一人民医院 【摘要】目的：探讨肝硬化并发难治性腹水的临床治疗措施及疗效。方法：对我院收治的36例肝硬化并发难治性腹水患者，采取科学、规范的综合治疗措施，并对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组36例患者治疗后显效17例、有效16例、无效3例，总有效率为91.7%。结论：依据患者的具体病情，因地制宜实施规范综合的治疗方法，可取得较满意的临床治疗效果，值得借鉴。 【关键词】肝硬化；难治性腹水；治疗； 肝硬化是一种主要由病毒感染、长期饮酒或药物刺激引起的，会直接造成肝细胞坏死、变性的慢性肝脏疾病[1]。临床表现上，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现.肝硬化腹水为肝硬化患者失代偿期的一个突出的临床表现，初期会出现明显的腹胀感，进展后腹部会逐渐隆起，至肝硬化难治性腹水阶段属于肝硬化失代偿向晚期转化的过程，患者已经对利尿剂缺乏足够的敏感，甚至应用利尿剂时，还会出现肝性脑病、低钠血症等相应并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[2]。因此，一旦出现肝硬化并发难治性腹水需及时治疗[3]。为探索有效治疗方法，提高临床疗效，我院于2014年10月～2016年10月期间对收治的36例肝硬化并发难治性腹水患者进行科学、规范的综合治疗措施，并对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。 1资料与方法 1.1 一般资料本组36例肝硬化并发腹水患者中，男性21例，女性15例；年龄39～75岁，平均年龄50.5岁；病程9个月～12年不等，平均病程3.5年；所有患者均符合《实用内科学》有关肝硬化并发难治性腹水的诊断标准[4]。病因：慢性乙型、丙型肝炎后肝硬化28例、酒精性肝硬化6例、原发性胆汁性肝硬化2例；Child-Pugh 分级： B级25例，C级11例； 1.2 治疗方法⑴一般治疗：卧床休息，避免劳累；限制钠盐、水分等物质的摄入摄水量日500～1000 ml，钠盐摄入量每日低于0.5 g，维持患者机体水和电解质的相对平衡；饮食上应避免坚硬、粗糙的食物。⑵药物治疗：口服螺内酯60～100 mg、呋塞米20～40 mg 利尿，3次/d，依据尿量补钾；应用谷胱甘肽、硫普罗宁、甘利欣、促肝细胞生长素等保肝、预防并发症[5]；有腹腔感染者应用抗生素治疗；注意离子、肾功能情况，及时调整，防治肝性脑病。⑶提高血浆胶体渗透压：肝硬化难治性腹水的患者一般都存在低蛋白血症或贫血，营养状况比较差，静脉滴注白蛋白制品、冰冻血浆或输血纠正贫血提高血浆胶体渗透压后，静脉注射20～40 mg呋塞米，从而减少腹水的产生。 ⑷腹腔置管：腹腔置管每日放腹水500～1000 ml,补充白蛋白10-20g、血浆或低分子右旋糖酐200 ml。 1.3 疗效判定标准⑴显效：腹胀症状明显改善或消失，呼吸及循环系统功能也得到了显著的改善，腹水减少3/4以上>2周；⑵有效：治疗后，腹胀症状减轻，呼吸及循环系统功能改善，腹水减少1/2以上>1周；⑶无效：治疗后，患者症状未得到明显改善或出现加重现象，腹水减少时间低。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。 2 结果本组36例患者经过治疗后显效17例、有效16例、无效3例，总有效率为91.7%。 3 讨论 肝硬化是常见慢性病，病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床特征，常伴有感染、电解质紊乱、肝肾功能异常等情况。临床研究表明[6]，对于肝硬化难治性腹水的治疗，单纯利尿剂的应用并不能达到理想的治疗效果，所以，在给予利尿剂治疗基础上，应该根据患者的具体情况，因地制宜给予相应的对症处理，纠正电解质紊乱，补充血容量，改善肾灌注不足，稳定生命体征各项指标，防治并发症等处理。 肝硬化腹水的原因很多，肝功能不全、门脉压的增高是主要因素。血浆胶体渗透压的下降、各种原因引起血容量不足、心房钠尿肽相对不足以及机体对心房钠尿肽等激素的敏感性下降、抗利尿激素分泌增加等都能引起腹水的发生[7]。基层医院首先以改善患者的临床症状为主，多采用腹腔穿刺放液治疗，然后根据患者的经济实力和医院的自身技术能力，给予白蛋白、右旋糖酐等支持治疗，避免出现多器官功能紊乱。在大量放腹水时，白蛋白、右旋糖酐补液扩容有效补充了机体的循环血容量，明显改善了肾血流量的灌注不足，促进钠、水代谢，与利尿剂发挥更大的协同作用；同时，大量放腹水，一定程度上降低了腹内压，增加肾血流量，相应地增加了肾小球的滤过率，也就抑制了醛固酮和抗利尿激素的分泌，有助于腹水的消除[8]。 本组研究显示，采用科学、规范的综合治疗措施，结合腹腔置管放腹水，输注白蛋白等提高血浆胶体渗透压治疗肝硬化难治性腹水，临床效果明显，方法易于掌握，便于在基层医院推广使用。 【参考文献】 [1]徐玉虹.肝硬化合并难治性腹水25例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9（10）：63-64. [2]祝峻峰，蒋卫民.肝硬化难治性腹水诊治进展[J].中医药临床杂志，2008，12（20）：637-640. [3]段宏宪，段慧. 腹水浓缩回输治疗顽固性肝腹水16例[J].中西医结合肝病杂志，2009，9（2）：5-6. [4]张前进. 40 例肝硬化合并难治性肝腹水的临床治疗观察[J].中国医药导报，2010，7（22）：72-73. [5]熊德山，刘华东.肝硬化难治性腹水44例治疗体会[J].山东医药， 2011，51（9）：452-453. [6]胡大荣，田惠英，王春莲. 腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水[J].中华内科杂志，2009，40（12）：52-53. [7]孟淑红，闫媛媛，李玉良. 肝硬化顽固性腹水36例治疗体会[J]. 中国全科医学，2007，10（10）：838-839. [8]黄义泽，宋有良，叶珍珠. 腹水超滤浓缩回输腹腔治疗肝硬化顽固性腹水32例临床分析[J]. 实用肝病杂志，2009，12（2）：128-129.
肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化 (Cirrhosis) 的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲 张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表 现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由 肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为： ①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素 <35 mol/L ，凝血酶原活动度多大于 60% 。血清 ALT 及 AST 轻度升高， AST 可高于 ALT ， -谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属 Child-Pugh B 、C 级。有明显肝功 能异常及失代偿征象，如血清白蛋白 <35g/L ，A/G<1.0 ，明显黄疸，胆红 素>35 mol/L ，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度 <60% 。患者可出现腹水、肝 性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是 ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症， 血清白蛋白水平低。 二 . 肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1. 血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能 亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血 小板均减少。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/554356744.html, 肝硬化顽固性腹水的治疗进展 作者：王爱军刘茗 来源：《中国当代医药》2013年第36期 [摘要] 肝硬化失代偿期患者可发生严重的水电解质平衡失调，主要表现为腹水和水肿。晚期肝硬化患者因严重的尿钠潴留可进展为肝硬化顽固性腹水（RA）。RA是指药物治疗不能消退或经排放腹水等治疗后用药物不能有效防止近期复发的腹水。RA是临床医师工作中经常遇到的难题，不仅增加患者的痛苦，且易引起多种并发症，治疗难度大，危险性高。临床上多采用限钠、限水、保肝、利尿、腹腔穿刺放腹水、补充清蛋白等综合治疗，本文将目前临床常用的治疗方法进行综述，为给基层临床治疗提供参考。 [关键词] 肝硬化；顽固性腹水；临床治疗 [中图分类号] R657.3+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（c）-0026-02 肝硬化失代偿期可出现肝硬化顽固性腹水（refractory ascites，RA），临床约1/4的肝硬化患者可并发腹水，而5%～10%的肝硬化腹水患者会发展成肝硬化RA[1]。大量的腹水不但影 响心肺功能，且易导致自发性腹膜炎、肝肾综合征甚至危及生命[2]。本文就肝硬化RA治疗进展综述如下。 1 RA的定义 RA是指限制饮食中钠的摄入和大剂量利尿剂治疗（每天口服螺内酯 400 mg和呋塞米 160mg）未能缓解的腹水；或行治疗性腹腔穿刺大量放腹水后很快复发[3]；或肝硬化腹水患者住院6周以上，经限制水钠摄入、大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少，尿钠低于10 mmol/24 h（尿Na+/K+>0.5），肌酐清除率下降到20～50 ml/min[4]。 2 RA的治疗 2.1 治疗性腹腔穿刺放腹水 反复腹腔穿刺放腹水对控制腹水、缓解症状效果明显，这种治疗方法的安全性已得到验证[5]。患者可耐受一次性放腹水4～5 L，放腹水的同时静脉补充清蛋白（放1 L腹水补充清蛋白6～8 g），不会造成血液动力学、肾脏指数、电解质等明显改变[6]。杨芳等[7]报道腹腔置管持续引流治疗肝硬化RA，每周3次，每次放腹水3000 ml联合清蛋白10 g每日静脉滴注，疗效较好。何佳[8]报道放腹水时间控制在2～3 h，腹水为4000～6000 ml，对患者放腹水的同时静脉滴注8 0 g清蛋白及200 ml 右旋糖酐40，1～3 d 一次，疗效显著，值得临床推广。 在治疗性腹腔穿刺后清蛋白仍然被使用[5]，但目前清蛋白价格昂贵，资源缺乏，临床应 用受到限制。有学者采用腹腔置管联合血浆治疗肝硬化RA亦收到较好的效果。因新鲜血浆总
模块二 任务3-11 肝硬化病人的护理 【案例】 张女士，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。 初步诊断：肝硬化（肝功能失代偿期） 思考： 1. 针对该患者病情观察重点注意哪些？ 2．合并腹水患者如何进行护理？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备正确为患者进行皮肤护理的能力。 2．专业理论知识：掌握肝硬化病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3. 职业核心能力：具备对肝硬化患者病情评估的能力，配合医师穿刺放腹水的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为系统性红斑狼疮患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。 二、病因 引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见。 1.病毒性肝炎：主要见于乙型肝炎、丙型或丁型肝炎重叠感染，经过慢性活动性肝炎逐渐发展而来，称为肝炎后肝硬化，而甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。 2.酒精中毒：长期大量饮酒，乙醇及其中间代谢产物、乙醛的毒性作用，是引起酒精性肝炎、肝硬化的病因。 3.胆汁淤积：持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积存在时，高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝细胞，使肝细胞发生变性、坏死，逐渐发展为胆汁性肝硬化。 4.循环障碍：多见慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉（或）下腔静脉等，可致长期肝细胞淤血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，逐渐发展为心源性肝硬化。
肝硬化难治性腹水28例 【关键词】肝硬化腹水治疗 1临床资料 200401/200608我院收治了肝硬化难治性腹水（RA）28（男22，女6）例，年龄33~64（平均41）岁.其中25例为乙肝后肝硬化，2例为丙肝后肝硬化，1例为乙醇性肝硬化.所有病例均经肝功能检查、肝炎病毒标志物检查、腹部B超检查而确诊.肝硬化Child pugh分级B级8例，C级20例.诊断标准是指药物治疗后腹水消退不满意或经穿刺排放腹水后用药物仍不能防止腹水复发者.腹胀、乏力、食欲减退、尿少21例，呕血、黑便8例，发热、腹部压痛、反跳痛6例，腹水实验室检查20例为漏出液，8例为渗出液，所有病例进行细菌学培养，阳性6例，且诊断为自发性细菌性腹膜炎.其中大肠杆菌4例，变形杆菌1例，粪肠球菌1例.所有病例均绝对卧床休息，限制进水量在1000mL/d左右，口服安体舒通60~80mg，3次/d，每3d 补充200g/L人血白蛋白50mL或新鲜冰冻血浆200mL.8例上消化道出血患者应用善得定、奥美拉唑及立止血等治疗后出血停止.16例低钠血症者每天静脉补充30g/L氯化钠300mL，直至血钠大于135mmol/L.6例行腹腔穿刺放腹水，每次3000~6000mL，每次放腹水后补充人血白蛋白20~40g.6例细菌培养阳性者根据药敏结果选择抗菌素，联合应用第三代头孢菌素及喹诺酮类.5例患者用安体舒通400mg/d合并速尿40~80mg/d治疗.3例自身腹水浓缩后静脉回输.结果经综合治疗，19例腹水完全消退，4例腹水明显减少，2例无效，3例死亡，其中1例
死于肝性脑病，1例死于感染性休克，1例死于肝肾综合征. 2讨论 RA是肝硬化失代偿期的主要表现之一，约占肝硬化腹水的5%~10%，其病因及形成机制复杂，治疗不当不但利尿效果不佳，而且可导致肝肾综合症（HRS）、电解质严重紊乱、肝性脑病（HE）等并发症危及生命，1a内死亡率超过50%［1］.故在治疗中应积极寻找病因，根据不同病因采取多种措施联合治疗.①纠正有效血容量不足：RA大多存在低蛋白血症，导致有效血容量减少，治疗中均交替应用200g/L 人血白蛋白及新鲜冰冻血浆，尤其给其中6例大量放腹水患者补充人血白蛋白20~40g，收到了明显的效果。②纠正电解质平衡：传统观念认为Na+可促进或加剧腹水的形成，在腹水治疗中多主张限盐限水，但近来有人发现腹水形成后，大量电解质和血浆蛋白随腹水渗入腹腔.在治疗中如再严格限制氯化钠的摄入，同时又长期给予大剂量利尿剂，极易造成严重的低钠低氯综合征。同时由于细胞内液处于相对高渗状态，水便渗入细胞内，可使脑、肾、肺、肝等脏器发生水肿，易导致肝性脑病、肾功能、呼吸功能、肝功能障碍［2］.因此，在治疗RA 时，应根据血钠和血氯的含量决定是限盐还是补充盐。我们在16例低钠低氯血症患者治疗时，不但不限盐，而且静滴30g/L氯化钠，取得了明显的治疗效果.③积极控制感染：肝硬化患者免疫功能低下,易并发自发性细菌性腹膜炎（SBP），腹水往往持续增长对利尿剂失去反应，使腹水难以控制。如腹水中白细胞＞500×106/L，多形核白细胞（PMN）＞50%，临床即可诊断为SBP［3］.本组病例中有6例诊断
腹水的分度 临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。 第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。 腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。 中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。 大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。 美国的腹水的分级 1级:仅仅通过细致的体格检查才能发现; 2级:容易检测到,但量少; 3级:明显但没有腹壁紧张 4级:明显且腹壁紧张. 英国肝硬化腹水的分度： 1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
2010版EASL肝硬化腹水指南解析 2010年09月23日来源：中国医学论坛报 首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东 在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。 该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。 腹水的评估与诊断 腹水检查 无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。 EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。 EASL指南建议，对所有患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染。但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。 腹水分度 EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水（uncomplicated ascites）的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度： ● 1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水； ● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起； ● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。 ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案：
肝硬化腹水病人的护理 肝硬化是一种常见的由一种或多种病因长期反复作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。 病因：在我国以病毒性肝炎最多见。 一．临床表现： 1．代偿期：常不明显，缺乏特异性，有乏力、食欲减退、口干、恶心厌油、嗳气腹胀等。劳累时出现或加重，休息和治疗后缓解， 2．失代偿期：主要有肝细胞功能减退和门脉高压症两大类临床表现。 (1)肝功能减退： A．全身症状明显：病人消瘦、乏力、低热、营养状况差、皮肤干枯粗燥、面色灰暗黝黑呈肝病面容，可出现口角炎、多发性神经炎、夜盲及浮肿等。 B．消化道症状：明显食欲缺乏，畏食、上腹饱胀、恶心呕吐、腹泻等。若出现黄疸，提示肝细胞严重损害和广泛坏死。 C．出血倾向和贫血 D．内分泌失调：雌激素增多，雄激素减少，性欲减退、月经不调，蜘蛛痣，肝掌，皮肤色素沉着。 （2）门脉高压症表现： A. 脾大 B. 侧支循环的建立与开放：食管下段与胃底静脉曲张破裂出血，可发生呕血、 黑便、出血性休克，便血等。 C. 腹水：失代偿期最突出表现。大量腹水出现呼吸困难、心悸、腹部隆起，皮 肤绷紧发亮、脐疝、下肢水肿、部分病人出现胸水。 二．护理诊断 1．舒适的改变腹胀、肝区疼痛，与门脉高压腹水有关。 2．营养失调低于机体需要量，与门脉高压胃肠淤血、消化吸收障碍有关。 3．活动无耐力疲乏无力，与肝功能减退有关。 4．体液过多腹水，与门脉高压低蛋白血症有关。 5．焦虑与病程长、预后差有关。 6．医护合作性问题潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，感染，肝肾综合症，
原发性腹膜炎。 三．护理措施 1．合理安排休息：代偿期可适当参加工作，防止劳累；失代偿期或有并发症者，应卧床休息。 2．饮食宜选用高热量、高蛋白、富含维生素、适量脂肪和易消化食物。有肝性脑病时，应禁食蛋白质，多吃新鲜、水果，忌食粗糙、油炸、辛辣等刺激性食物3．药物治疗与护理： A 支持治疗：补充多种维生素和助消化药物。 B 抗纤维化治疗：秋水仙碱、丹参注射液等 4．腹水病人的护理 A 大量腹水取半卧位，改善呼吸困难症状。 B 加强皮肤清洁护理，定时变换体位，保持床垫柔软平整，避免压伤或擦伤皮 肤引起感染。 C 低盐或无盐饮食：食盐1.2-2.0g每天。入水量限制在每日1000ml左右。 D 观察利尿剂效果：准确记录24h出入液量，定时测量体重、腹围。观察腹水 消长情况，用排钾利尿剂注意补钾，利尿效果以每周不超过2kg为宜。 E 用甘露醇导泻，增加水钠排出。对大量顽固性腹水需作腹腔穿刺放液，腹水 浓缩回输时，应作好相应护理。 F 对肝功能损害轻和无并发症者，可作各种分流术，断流术和脾切除术等手术 治疗，降低门脉压力和消除脾功能亢进症状。 5心理护理 6并发症的观察与护理 A 上消化道出血 B 肝性脑病 C 感染 D 肝肾综合征 E 原发性肝癌 四．健康教育 1．心理指导