分娩时体位选择
摘要：骨盆是分娩中重要的相对可变因素，产时通过调整产妇体位能一定程度加速产程进展、促进自然分娩，保存舒适度。每种体位都有各自的优点，选择的体位不同对分娩产生的影响也不同。在产程的不同时期，应辨识潜在的异常头盆因素并对产妇进行适当的体位指导。
产力、产道、胎儿、精神因素作为分娩的主要考量，在分娩过程中彼此动态影响和互补。进入产程后骨盆和胎儿位置是相对可变的，协调两者彼此适应对于取得良好的分娩结局至关重要。调整孕妇分娩体位作为一种简单、无创伤、不增加痛苦的方法，不仅使分娩方式更加个体化、人性化和自然化，且一定程度能加速产程进展、促进自然分娩，是一种行之有效的产时服务模式，近期又成为产科同道关心的话题。
1 母体体位在分娩中重要性
孕晚期激素的变化使韧带和骨盆关节软组织松弛，允许骶髂关节和耻骨弓有较大的活动度，从而使骨盆成为分娩中重要的相对可变因素。骨盆形状和大小发生微妙的变化可使胎头在第一产程处于最有利的位置，也有利于第二产程中胎儿最重要的运动—俯屈、内旋转和胎头下降。产妇变换体位可产生下列有利的作用：（1）使骨盆骨骼重新调整，有利于骨盆形状和容积发生改变，适应胎儿需要。（2）引发更频繁、持续时间更长而有效的宫缩。（3）调整"下降角度"，即胎儿体轴与骨盆轴之间的角度。（4）有利于发挥重力优势作用。（5）增加胎儿氧供。
需要强调的是，没有哪种单一体位对于任何情况或妊娠时候都适合，产程中尤其当存在枕后位、头盆倾势不均、俯屈不良等胎位异常时，产妇可以尝试多种体位，或两种体位相结合，使胎头与母体骨盆的适应性达到最优，此时宜采取侧俯卧位。此外，如果产妇因疼痛加剧而拒绝或因硬膜外镇痛或镇静药削弱了产妇维持该体位的能力时，则应谨慎尝试。
2母体体位的形式
目前常用体位大致可分为卧位、坐位、蹲位、站位，结合不同的肢体动作和外界协助又衍生出多种体位。每种体位都有各自的优点，选择的体位不同对分娩产生的影响也不同。
2.1侧卧位侧卧位时，产妇侧卧于床上，双臀和膝盖放松，在两腿之间放一个枕头，或将上面的腿放在腿架上支撑起来。侧俯卧位（夸张Sims体位）则指产妇面向一边侧躺，下面的腿尽可能伸直，上面的腿弯曲呈90°，并用一两个枕头垫起来，身体就像一个转轴，不完全地转向前方。
侧卧位有利于产妇休息，尤其是产妇已经长时间站立和步行后，左侧卧位时有助于降低血压。侧卧体位避免了对骶骨产生压力，在第二产程当胎儿下降时有利于骶骨向骨盆后方移位。如果产程进展较快，该体位的对抗重力作用能使产程变慢从而易于管理。反之，如果需要利用重力优势促使胎儿下降，尤其第二产程进展缓慢时，则不推荐采用侧卧位。
2.2 侧卧位弓箭步产妇侧俯卧位时，上面的脚用力蹬在面向床站立的陪伴者或导乐胯部。宫缩时，陪伴者前倾身体向产妇的脚轻微用力，使产妇胯部和膝盖弯曲，将产妇的腿保持在更弯曲的位置。
该体位通过改变骨盆形状，轻微打开上面的骶髂关节，增大该侧骨盆空间，增加枕后位或倾势不均胎儿的旋转机会，对于宫颈扩张和胎头下降缓慢或怀疑胎位异常的产妇尤其适用，此外，采用这种体位的产妇更有安全感。需注意陪伴者用力不宜太大，否则会使产妇骶髂韧带或跨关节过度伸张，造成疼痛和功能损伤。
2.3半卧位产妇坐着，可通过升起床背或由同伴在背后支撑使上身与床夹角＞45°。半卧位易于采取、相对舒适，且便于看护者在第二产程观察会阴，与仰卧位相比，半卧位可以更好的利用重力优势，增大骨盆入口径线，增加胎儿血氧供应。其弊端在于该体位时对骶骨和尾骨的压力作用可能会削弱骨盆出口的扩大，且如果产妇存在低血压，该体位不合适。
2.4垂直坐位产妇上身垂直坐于床上、分娩球、椅子或凳子上，可由同伴提供支撑，或使产妇在摇椅或分娩球上晃动或摇摆身体，使产妇得到休息。
该体位能使产妇减轻骶部疼痛，易于进行骶部按摩。X 线检查表明，由仰卧位改坐位时，可使坐骨棘间距平均增加0.76 cm，骨盆出口前后径增加1～
膝胸卧位能减轻骶部疼痛，对抗重力有助于宫颈前唇消退，防止产妇过早屏气用力，能有效地移动胎儿而避免脐带受压，从而解决一些胎心率问题。临产前或产程早期怀疑胎儿枕后位，采用开放式膝胸卧位且臀角>90°时，有助于胎头重新以有利的位置入盆。由于膝胸卧位有对抗重力作用，若第二产程进展良好，或产妇不适者则不建议使用该体位。
2.8不对称式直立位产妇可取坐位、站位或跪位，一侧膝盖和臀部放松，一只脚抬高，与另一只脚不在同一水平面上。产妇常常知道抬高哪条腿更舒服，可以试着抬高双腿，比较抬高哪条腿更舒服；感觉舒服的一侧应该继续抬高，二脚也可以互相替换。
该体位能有效利用重力，加速产程进展，减轻骶部疼痛。当大腿抬高时，其内收肌群的弹力作用可使坐骨产生横向运动，从而增大骨盆出口径线，因此对于怀疑胎儿头盆倾势不均或怀疑枕后位的产妇尤其适用。
2.9蹲位产妇由站位变为蹲位，双脚平放在地板或床上，同时有同伴或栏杆的协助，或有其他方法能维持身体平衡。该体位主要在第二产程采取，当然在产妇感觉该体位舒适的任何时间都可以采取。
取蹲位分娩时，改变了骨盆入口平面与胎先露角度，胎轴与骨盆轴一致，能有效利用重力促进胎儿下降。对于先露偏高或耻骨联合偏低的产妇，第二产程蹲位分娩会使胎先露下降加快，产妇躯体对骨盆底的压力可能会减少胎儿进入倾势均匀位置所需空间，有助于胎头自然矫正。此外，蹲位时产妇双下肢和足均有着力点，可自由降低重心，感觉更舒服，且因符合产妇平时排便习惯，产妇容易掌握用力技巧。如果产程继续延长，长期蹲位对腘窝内血管和神经的压力持续存在，会阻碍血液循环，可能会造成神经性麻痹。一般建议，一两次宫缩后让产妇站立一会儿，可以避免发生神经性麻木。
2.10 支撑式蹲位一般在第二产程采取。主要包括以下三种体位。（1）支撑式蹲位：宫缩时，产妇背靠陪伴者，陪伴者前臂放在产妇腋下并用力上举，托起产妇身体的全部重量。宫缩间歇期产妇可站立休息，但对陪伴者体力要求较高。（2）悬吊位：陪伴者坐在较高的床上或柜台上，双脚放在椅子或脚蹬上，两大腿分开。产妇背向陪伴者站在其两腿之间，上肢轻松地放在陪伴者大腿上。
宫缩时产妇降低自己的身体，陪伴者用大腿夹紧产妇胸部两侧；产妇身体的全部重量靠上肢支撑在陪伴者大腿上。宫缩间歇期产妇站立休息。（2）固定在天花板上的"分娩绳悬吊"也可用来支撑产妇。对陪伴者来说，分娩绳悬吊或悬吊位比支撑式蹲位更省力且容易。
支撑式蹲位较其他体位能给予骨盆所需要的更好地塑形，能拉长产妇躯体从而给予胎儿更多的空间，更好地调整胎头与骨盆间的角度，因此较适用于第二产程估计胎头较大、头盆倾势不均、枕后位或枕横位的孕妇。支撑式蹲位需要陪伴者很大的力气，如果时间太长，陪伴者的上肢或大腿给予产妇腋下的压力，致臂丛神经受压，可能造成产妇双手感觉异常。因此，建议产妇在宫缩间歇期站立并斜靠在陪伴者身上休息。悬吊位需要陪伴者双腿或分娩绳支撑起产妇的全部体重，同时能使陪伴者双手空出抚摸或拥抱产妇，使产妇感觉安全和得到陪伴者的支持，可减少儿茶酚胺的分泌，减少了分娩疼痛。
2.11 半蹲位、弓箭步和摇摆体位产妇站立双手紧紧抓住上面的分娩绳，降低身体，背部向后仰，即为半蹲位，产妇可抬起一条腿，或者安全地从一边摇摆到另一边。
该体位下产妇由站位变为半蹲位、或半蹲位抬高一条腿将身体由一边摇摆到另一边时，可以改变骨盆大小，有利于胎儿旋转和下降，对于怀疑胎头较大、枕后位或枕横位，或第二产程胎头下降持续延迟者可尝试该体位。若产妇已经精疲力竭或上肢无力，采取该体位可能有困难，或者胎儿即将娩出，看护者准备在该体位接生，则不建议使用该体位。
2.12低蹲位（臀部低于大腿）陪伴者坐在无扶手直背椅子上，产妇面向陪伴者跨坐在其大腿上并相互拥抱。宫缩时，陪伴者分开大腿使产妇屁股下沉于腿部，同时产妇弯曲膝盖，屁股尽力向远处下沉。陪伴者不能前倾。另一人站在陪伴者身后，以足够力量紧紧抓住产妇腕关节。宫缩间歇期，陪伴者将腿合在一起，使产妇坐在上面稍作休息。
该体位提供重力优势作用，可放松盆底，增大骨盆出口，促使枕前位胎儿下降，对于第二产程进展停滞者可尝试，但胎头倾势不均或枕后位时，该体位的效果可能不理想。同时与其他体位相比产妇更省力，产妇被紧紧拥抱可提高其安全感。
2.13 夸张截石位（McRobert 体位）产妇仰面平躺于床上，双腿外展，将双膝拉向肩膀（由自己或其他两人，每人拉一条腿）。
该体位对产妇来说很累而且不方便，且可能造成仰卧位低血压而减少胎儿血氧供应，在某些特殊情况下该体位是有利的。当胎头被"卡"在耻骨联合下，采取其他任何体位不能通过时，该体位很有帮助。向着产妇肩膀方向向上拉其膝盖，能旋转骨盆后腔，尽力放平骶部，使耻骨联合向着产妇头部方向转动，这样有助于胎儿滑过耻骨联合而继续下降。但需注意的是，如果产妇接受了硬膜外镇痛，强迫向更远方拉其双膝而超出耐受极限时，会损伤耻骨联合或骶髂关节。尤其是产妇失去知觉，不能感受到关节疼痛时更易发生损伤。因此，帮助产妇采取该体位的人用力不要太大，否则可能造成产妇严重的长久损伤。
2.14仰卧位产妇仰面平躺或其上身微微抬起（＜45°）仰卧于床上，双腿弯曲放松，双脚平放于床面，或朝产妇肩膀方向拉其双膝。
仰卧位易造成仰卧位低血压，会增加产妇骶部疼痛，使宫缩更加频繁和难以忍受，但宫缩效果却不如直立体位，很少能促进产程进展。由于该体位缩小了骨盆径线，且胎轴与骨盆入口不一致，易造成头盆不称的假象，妨碍胎儿从枕后位或枕横位转至枕前位。实际上，该位置临床应用较多，其实存在较多弊端。
3 产程不同阶段的母体体位
虽然，前面讲述了各种不同体位，没有哪种单一体位对于任何情况或妊娠时候都适合。产程中产妇可以通过变换体位使胎头与母体骨盆的适应性达到最优，有助于解决枕后位、头盆倾势不均、俯屈不良等问题。当胎轴与骨盆轴方向一致时，产妇常感到疼痛减轻。持续运动如骨盆摆动、摇摆，步行等则能使骨盆各骨骼之间和骨盆形状发生连续性变化，使胎头移动到更合适的有利位置。因此，在产程的不同时期，辨识潜在的异常头盆因素并对产妇进行体位指导是迫切而亟需的。
3.1 临产前期和潜伏期通常产程开始时胎头是不均倾的，当胎头顺利进入骨盆入口后常变为均倾位置。然而，有时胎头倾势不均会持续存在，如果这样，就会阻止胎头旋转和下降。在此阶段评估胎头旋转和胎头下降位置是很困难或
是不可能的。胎头下降不良时不能很好地紧贴宫颈，子宫收缩也常常变得不规则并且无效果，如果这种情况持续时间较长时，变换母体体位和运动可以纠正胎头倾势不均并改善宫缩。
对于腹直肌弹性良好的初产妇，向前倾屈身体时会将胎儿重心前移，有利于胎头旋转到更恰当的位置，均匀地分散或增加胎头对宫颈的压力，促使胎头更好地与宫颈贴合，从而引发更有效、更规则的宫缩。如果产妇腹部肌肉无力或是悬垂腹，胎儿的重心可能在母体前方降低，产妇可以采取半卧位姿势使胎儿重心向后移动，有助于胎轴与骨盆轴保持一致。
如果产妇有腰骶部疼痛，同时伴有悬垂腹、短腰、背部劳损或者胎儿枕后位，Simkin等建议产妇宫缩时托起腹部并倾斜骨盆。有效地腹部托起，将重新调整胎儿躯体与骨盆入口之间的角度，使胎头直接压迫在宫颈上，随后的宫缩会更加有效。El Halta认为在临产前期或潜伏期产妇宫缩频繁、不规则、持续时间短暂，同时伴有严重腰骶部疼痛，宫颈扩张很慢或无扩张时，常提示与枕后位有关，可采用开放式膝胸卧位，持续30～45 min。开放式膝胸卧位能够使骨盆向前倾斜，从而使骨盆入口低于出口，这样能利用重力促使胎头退出骨盆，在胎头再次进入骨盆之前，使它朝着枕前位方向重新置位。
3.2 活跃期进入活跃期，评估胎头的旋转和下降具有重要意义，对于怀疑枕后位、持续性枕横位、胎头倾势不均、头盆不称或巨大胎儿时，通过调整母体体位和运动能够借助重力的优势作用和改变骨盆径线，同时对子宫和骨盆关节形成多种不同的压力。
胎儿枕后位时，让产妇面向胎枕侧躺15～30 min，能促使胎儿从枕后位转向枕横位，然后让产妇双膝跪在地板上，身体向前倾屈15～30 min，促进胎儿从枕横位转向枕前位。如果产妇是侧俯卧位，则应该面向胎枕对侧躺至少15～30 min。在这个体位骨盆会发生旋转，与侧卧位相比耻骨更指向床面，这样改变了重力的作用效果，促使胎体旋转至枕横位再至枕前位。但需注意该法是综合胎儿自身重力、羊水浮力、子宫收缩的合力作用使胎儿与产道相互适应，宫缩乏力时不能产生有效的合力，因此保持合适的宫缩力量是成功纠正胎方位的重要因素之一。
有时在活跃期胎儿枕后位时，产妇有不能自控的、几乎是痉挛性的用力。一方面，活跃期延长和胎儿枕后位时，产妇过早用力会造成宫颈水肿甚至宫颈裂伤，而产程却无进展，另一方面，有时让产妇控制这种用力欲望是不可能的。变换产妇体位为手膝位、侧俯卧位或开放式膝胸卧位，可以利用重力使胎头远离宫颈，减轻胎头对阴道后壁的压力。
身体向前倾屈的体位有助于胎儿重新置位。侧卧位弓箭步时，在产妇的一只脚上稳固地向着产妇头部方向施压，能促进产妇胯关节屈曲和外展，使骨盆增宽，增加胎儿旋转的机会。不对称体位一条腿抬起来时，可增大该腿同侧的骨盆空间，轻微地改变骨盆内部形状，为胎儿旋转提供更大的空间。弓箭步则利用重力和臀部外展的拉伸力，通过杠杆作用使骨盆一侧的空间增宽。
3.3 第二产程目前仰卧位仍是第二产程最普遍的简易型体位。实际上，如果给予产妇选择权，尽管她们可以采用各种体位，许多产妇在第二产程都会处于仰卧位或半坐位。虽然仰卧位便于助产士观察会阴、行会阴切开和阴道助产术，但如前所述会产生一些与此体位相关的问题。当其他体位无效时，夸张截石位（McRobert 体位）可成功使胎头顺利通过耻骨弓，其益处远远超过仰卧位低血压，是值得尝试的。