玻璃体积血为表现的视网膜裂孔光凝治疗的探讨
发表时间：2014-01-08T16:35:54.123Z 来源：《中外健康文摘》2013年第33期供稿作者：尚利晓
[导读] 尽管造成玻璃体积血的原因很多，但在临床上发现因视网膜破裂造成玻璃体积血的病例并非少见。尚利晓（河南科技大学第一附属医院眼科 471003）
【摘要】目的评价视网膜光凝封闭视网膜裂孔治疗玻璃体积血为表现的视网膜裂孔的疗效。方法玻璃体积血吸收过程中一旦发现视网膜裂孔李吉星视网膜光凝封闭裂孔。结果 35例32眼视网膜裂孔封闭，视力提高，随诊三月五视网膜脱离发生。2例2眼因B超显示发生视网膜脱离而直接行玻璃体切割术。1例眼在随诊过程中出现视网膜裂孔开放，视网膜脱离行玻璃体切割术。结论视网膜光凝封闭视网膜裂孔是治疗玻璃体积血为表现的视网膜裂孔有效而简便的方法；但视网膜光凝需要在视网膜脱离发生之前完成。
【关键词】玻璃体积血视网膜裂孔视网膜光凝
【中图分类号】R774 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0096-01 玻璃体积血多因血管性疾病及眼外伤引起[1]但在视网膜裂孔形成的过程中可因此造成视网膜血管的破裂导致玻璃体积血。由于治疗措施不恰当最终导致视网膜脱离特别是黄斑区视网膜脱离造成患者视功能的严重损伤。本文总结了我院2010年1月至2012年1月间收治的以玻璃体积血为表现的视网膜裂孔病例35例35眼，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院（遵义医学院）2010年1月至2012年1月间收治的以玻璃体积血为表现的视网膜裂孔病例35例35眼，其中男性21例21眼，女性14例14眼，年龄26-65岁，平均42.8岁。右眼19例19眼，左眼16例16眼；屈光不正32例32眼，正视眼3例3眼，视力介于HM-0.02（标准视力表）者18例18眼，＞0.02-0.05者12例12眼，0.06-0.1者3例3眼，≥0.12者2例2眼。裂孔均为马蹄形（撕裂孔），位于颞上方者23例23眼，颞下方者6例6眼，鼻上方6例6眼。
1.2 治疗方法
①详细询问病史，排除全身疾病及外伤，双眼散瞳检查，B超检查排除视网膜脱离；
②双眼包扎制动，半卧位休息。全身应用活血化瘀药物对症治疗；
③每天清晨常规散瞳检查眼底，一旦发现视网膜裂孔立即行视网膜光凝封闭视网膜裂孔，光凝斑直径200-300μm，波长为绿光，能量140-260mW，曝光时间0.2s，光斑间距为0.5-1个光斑直径。光斑反应Ⅱ-Ⅲ级，共围四圈，呈鞋钉样排列[2]。
④定期随诊分别1周、2周、4周、8周、12周进行视力检查及散瞳眼底检查
2 结果
2.1 35例35眼成功封闭裂孔32例32眼，积血吸收未发生视网膜脱离，矫正视力0.3-0.5者21例21眼，0.6-0.8者9例9眼，1.0者2例2眼
2.2 35例35眼中2例2眼在观察治疗的同时发生了视网膜脱离而不能进行视网膜光凝封闭裂孔予行玻璃体切割+20%C3F8填充术
2.3 35例35眼中1例1眼成功封闭裂孔但在随诊期间视网膜裂孔再次开放造成视网膜脱离予行玻璃体切割+硅油填充术
3 讨论
尽管造成玻璃体积血的原因很多，但在临床上发现因视网膜破裂造成玻璃体积血的病例并非少见。国内外均有报道，Mose（1974）分析200例非外伤性玻璃体积血，因视网膜裂孔和视网膜脱离占27%[3]，而国内报告因视网膜裂孔造成玻璃体积血占14.9%[4]。由于在视网膜裂孔形成的过程可造成视网膜小血管的破裂，当血液经视网膜内界膜，玻璃体后皮质而进入玻璃体腔则造成玻璃体积血；因此由于液化的玻璃体和眼内液可经视网膜的裂孔而进入视网膜的神经上皮和色素上皮之间造成视网膜脱离。而视网膜裂孔的治疗最好的方法是视网膜光凝封闭视网膜裂孔，组织液化的玻璃体和眼内液进入视网膜裂孔，减少视网膜脱离的发生。[5]一旦发生视网膜脱离，特别是视网膜脱离波及黄斑区，尽管施行外路（巩膜扣带术）或内路（玻璃体切割）手术，能使视网膜复位，但患者的视功能均会受到不同程度的损害。以玻璃体积血为表现的视网膜裂孔由于屈光间质的混浊（玻璃体积血）是我们不能尽早的发现裂孔，因而不能有效地施行视网膜光凝封闭视网膜裂孔，而患者随时都有可能发生视网膜脱离的危险。因此我们行视网膜光凝封闭视网膜裂孔的时间应在玻璃体积血吸收能发现视网膜裂孔和未发生视网膜脱离之前封闭视网膜裂孔，不需等待玻璃体积血全部吸收[6]。我们的经验是对于经过询问病史，初步检查，高度考虑为视网膜裂孔引起的玻璃体积血的患者，立即制动，双眼包扎，半卧位休息，减少再次出血的机会并让血液因重力向下沉积以便发现裂孔。视网膜裂孔的分布规律是上方特别是颞上方为主，本文裂孔封闭的统计也表明了这一规律，同时，制动可延迟视网膜脱离发生的时间，同时辅以和血化瘀药物治疗帮助玻璃体积血吸收。每日散瞳观察玻璃体积血的情况，用全视网膜镜和/或间接眼底镜仔细寻找视网膜裂孔，本文收集的病例均在3-7天玻璃体积血下沉及部分吸收后发现视网膜裂孔。35例35眼病例中成功完成视网膜光凝封闭视网膜裂孔的32例32眼占91%，1例1眼虽然成功完成了视网膜裂孔的封闭，但在随诊过程中裂孔再次开放造成视网膜脱离，分析考虑为视网膜光凝能量较小，部分未达到Ⅱ级光斑，且部分光斑稀疏，此点在今后的工作中应力戒之。另有2例2眼在玻璃体积血吸收过程中发生视网膜脱离，2例患者视网膜裂孔均位于下方，同时玻璃体积血吸收缓慢，故当发现视网膜裂孔同时视网膜已经脱离，后行玻璃体切割手术，因此我们认为视网膜光凝封闭视网膜裂孔对治疗玻璃体积血为表现的视网膜裂孔是最有效和最简便的方法，其关键是把握好时机而采取正确的光凝方法。
参考文献
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一、填空题 1.视网膜脱离指的是和之间的脱离。 2.视网膜脱离根据发病原因分为、、。 3.孔源性视网膜脱离的三要素、、。 4.孔源性视网膜脱离时封闭裂孔的方法有、、。 5.中心性浆液性脉络膜视网膜病变、VKH、葡萄膜炎引起的视网膜脱离属于性视网膜脱离。 二、判断题 1.视网膜裂孔（圆孔）是由于视网膜变性萎缩引起，马蹄孔是由于玻璃体后脱离牵拉引起（） 2.视网膜脱离患者做OCT有助于明确网脱是否影响到黄斑，对术后视力恢复做初步预判（） 3.视网膜裂孔的位置与视网膜脱离的部位，范围密切相关，且颞上象限裂孔最多见（） 4.跨越12点的视网膜脱离，裂孔常在12点左右脱离向下展较多的一侧（） 5.颞上或鼻上不跨越12点的脱离，裂孔常在脱离最高处1个半钟点内（） 6.下方脱离，两侧高度不等，裂孔常在高的一侧（） 7.下方扁平脱离，两侧范围相等，裂孔常在6点附近（） 8.后极部的脱离可能是黄斑裂孔（） 9.视网膜脱离的预后跟黄斑是否有脱离，脱离时间长短有关（） 10牵拉性视网膜脱离手术的关键是解除牵拉（） 三、选择题 1.孔源性视网膜脱离的症状包括（） A.眼前漂浮物 B.闪光感 C.幕样黑影遮挡D累及黄斑时视力明显下降 E.无症状 2.孔源性视网膜脱离时眼底检查应注意（） A.玻璃体有无液化，牵拉 B.有没有视网膜脱离 C.有没有视网膜裂孔 D.晶状体是否混浊 3.视网膜裂孔的临床分型包括（） A.马蹄孔 B.变性区萎缩圆孔 C.锯齿缘截离引起的裂孔 D.巨大裂孔 4.孔源性视网膜脱离的手术治疗有（） A.玻璃体切除+激光+空气填充 B.巩膜环扎+硅压+冷冻 C.硅压+冷冻 D.玻璃体切除+激光+硅油填充 5.常见的牵拉性视网膜脱离的常见病包括（） A.糖尿病视网膜病变 B.视网膜血管性病变合并玻璃体积血 C.早产儿视网膜病变 D.外伤 四、简答题 视网膜的分层：
孔源性视网膜脱离（后入路玻璃体切割术） 临床路径 一、孔源性视网膜脱离（后入路玻璃体切割术）临床路径标准 住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为孔源性视网膜脱离（ICD-10: H33.001） 行后入路玻璃体切割术(ICD-9-CM-3：14.7401) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.症状：突发视物不清，眼前黑影遮挡、漂浮物，闪光感，视物变形等。 2.体征：可有传入性瞳孔障碍，玻璃体色素颗粒漂浮，玻璃体积血，患眼眼压可较对侧低，视网膜青灰色隆起，可见视网膜裂孔，周边部视网膜变性，陈旧性脱离在脱离区的后界可见分界线等。 （三）治疗方案的选择依据。 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫
生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》 后入路玻璃体切割术：视网膜裂孔较大，裂孔边缘翻卷，合并视网膜前膜或黄斑裂孔，玻璃体浓缩，存在玻璃体视网膜牵引，预计采用巩膜外加压无法复位。 （四）标准住院日为≤13天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10: H33.001孔源性视网膜脱离疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.第一诊断为孔源性视网膜脱离，视网膜裂孔较大，裂孔边缘翻卷，合并视网膜前膜或黄斑裂孔，玻璃体浓缩，存在玻璃体视网膜牵引，预计采用巩膜外加压无法复位，不进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天，所必须的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规;
特发性黄斑裂孔 概述: 概述：黄斑裂孔(macular hole)是指黄斑部视网膜神经感觉层全层发生穿孔，一般可分为特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)和非特发性黄斑裂孔。特发性黄斑裂孔是指眼部无明显相关的原发病变，如屈光不正、眼外伤及其他玻璃体视网膜病变而自行发生的黄斑裂孔，最为常见。黄斑裂孔最初由Knapp 和Noyes于1869和1871年分别报道，并认为是外伤直接作用的结果。后来发现黄斑裂孔可发生在无屈光不正、外伤、眼内炎等病史的老年人，才开始称为特发性黄斑裂孔。但当时对IMH的发生机制不甚了解，许多人认为黄斑囊样变性、色素上皮改变、黄斑区退行性变薄是其危险因素，并认为高血压、动脉硬化、冠心病、子宫切除及全身性雌激素治疗史、高纤维蛋白原水平是发生IMH的全身易感因素。 由于受到研究条件的限制，IMH的研究长期处于停顿状态。随着世界人口老年化和我国老年人口比例的不断增加，IMH的研究日益受到重视，特别是近10余年来，对黄斑部病变的认识不断深入，对IMH的发病机制与诊断治疗方面也取得了较大的进步。 流行病学: 流行病学：特发性黄斑裂孔占所有黄斑裂孔的83%。IMH多发生于50岁以上的人群，但亦有个别为40岁以下患者，群体发病年龄平均为57～66岁，55岁以上人群患病率约3.3%。对侧眼患病率为3%～22%。女性明显多于男性，女性与男性比例约为2∶1。 病因: 病因：特发性黄斑裂孔无明显可查的病因，排除眼底本身的疾患而出现的黄斑裂孔，占黄斑孔的大部分。在此类患者中，心血管病的发病率高，因此认为黄斑裂孔的发病可能与脉络膜缺血有关。另外发现在用雌激素治疗或者行子宫切除术后的患者，黄斑裂孔的发病率高，因此认为性激素可能与黄斑裂孔的发病有关。近年强调玻璃体表面玻璃体黄斑牵拉在黄斑裂孔的重要性，认为玻璃体的浓缩和凝聚，对黄斑中心凹切线方向的牵引，在黄斑裂孔形成中起重要作用。 发病机制: 发病机制： 1.玻璃体前后和切线方向牵拉的作用 20世纪70年代至80年代初，许多学者开始注意到黄斑裂孔形成与黄斑区玻璃体视网膜关系异常有关。目前认为该病与玻璃体的牵引有密切的关系。正常生理情况下玻璃体皮质与黄斑区视网膜紧密连接，当眼球运动时，玻璃体运动牵引黄斑部。在病理情况下玻璃体发生浓缩、收缩时，对黄斑部的牵引更为明显。长时间的牵引导致视网膜水肿、变性，最后形成裂孔。当时认为，玻璃体对视网膜的前后牵拉是IMH形成的主要原因，玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)在IMH的形成中起着重要作用。在此后的很长一段时间里许多学者都支持这种学说。 但是，1988年Gass等在对大样本IMH分析时发现只有12%的患者发生PVD，从而推测玻璃体对视网膜的前后牵拉不是IMH形成的主要原因，相反，PVD的发生对在一定程度上阻止了IMH的进一步发展。Gass
正常oct： 双眼视盘、黄斑区未见异常反射。 黄斑区视网膜结构完整，视网膜神经纤维层表面反射连续、光滑，视网膜色素上皮层反射连续、光滑，与脉络膜毛细血管层之间连接紧密。 黄斑区厚度及容积测量、视网膜神经纤维层厚度的分析结果见后图。 （右眼屈光间质欠清晰，结果仅供参考） ?I期黄斑中心凹变形或消失，中心凹神经上皮脱离，呈现暗区与空腔，未见全层 组织缺损，或伴视网膜前膜或玻璃体黄斑牵引。 ?Ⅱ期黄斑区视网膜表面光带部分缺损，伴小的视网膜神经上皮光带全层缺损， 或仅有神经上皮光带全层缺损，裂孔直径<350微米，裂孔周缘神经上皮有囊样水肿的空腔。孔缘翘起处相应色素上皮及脉络膜反光减弱。 ?Ⅲ期黄斑区视网膜神经上皮反光带全层缺损，直径达500微米，缺损区上可见 带状黄绿色带(盖)，孔缘视网膜神经纤维层有空腔，孔缘相应色素上皮及脉络膜毛细血管层反光减弱。 ?Ⅳ期Ⅲ期黄斑孔的OCT特点，同时伴有玻璃体后界膜与视网膜完全分离。 检查所见 黄斑中心凹处视网膜神经上皮光带全层缺损（直径约um），视网膜表面可见线状强反射，孔周神经上皮层间可见囊样无反射腔，裂孔底部向两侧扩散（直径约um），RPE层光带连续/不连续/变薄。视网膜前可见线状低反射光带，不与黄斑区视网膜相贴，缺损区前光带局限增厚。 黄斑区厚度及容积测量、视网膜神经纤维层厚度的分析结果见后图。 检查结果 眼黄斑区异常反射 性质？黄斑裂孔（III期） 黄斑前膜 黄斑囊样水肿 玻璃体后脱离 检查所见 黄斑中心凹处视网膜神经上皮光带全层缺损（直径约um），鼻侧/颞侧/上方/下方孔缘可见盖膜相连，孔周神经上皮层间可见囊样无反射腔，RPE层光带连续/不连续/变薄。视网膜前可见线状低反射光带，部分与黄斑区视网膜相贴。 黄斑区厚度及容积测量、视网膜神经纤维层厚度的分析结果见后图。 检查结果 眼黄斑区异常反射 性质？黄斑裂孔（II期） 黄斑囊样水肿 玻璃体不完全后脱离
光凝和冷凝在孔源性视网膜脱离复位术中的对比应用 【摘要】目的:比较光凝和冷凝在视网膜脱离复位术中的临床应用。方法:回顾分析 2007 02/2009 08简单孔源性视网膜脱离复位术中应用术后光凝封闭裂孔42眼及术中冷凝封闭裂孔39眼的临床效果。结果:光凝组一次手术复位率为100%，冷凝组一次手术复位率为94.9%。术后视力改善光凝组为37眼(88%)，冷凝组为29眼(74%)，两组对视力的改善差异无统计学意义(P>0.05)。结论：巩膜外垫压联合术后激光也是治疗简单孔源性视网膜脱离的一种简单、有效的手术方式。 【关键词】孔源性视网膜脱离;巩膜扣带术;激光光凝;冷凝 Laser photocoagulation versus cryopexy in the treatment of rhegmatogenous retinal detachment Xue Xia Gao1, Chun Yan Kang2, Rui Feng Wang1 1Department of Ophthalmology, the Second People s Hospital, Zhengzhou 450006, Henan Province,China;2Department of Pathology, Henan Medical College for Staff and Workers, Zhengzhou 450006, Henan Province, China AbstractAIM: To compare the clinical results of laser photocoagulation and cryopexy in the scleral buckling of rhegmatogenous retinal detachment. METHODS: The results of 42 eyes treated with laser photocoagulation and 39 eyes treated with cryopexy from February 2007 to August 2009 were analysed.RESULTS: Retinal detachment in photocoagulation group had an anatomic success rate of 100% with one surgical procedure. Retinal detachment eyes with retinal cryopexy had a success rate of 94.9% with one operation.The postoperative visual acuity of 37 eyes(88%) in photocoagulation group was impoved. The postopertive visual acuity of 29 eyes(74%)in cryopexy group was impoved, there was no difference between them(P>0.05).CONCLUSION: Treating the rhegmatogenous retinal detachment by laser photocoagulation in scleral buckling is as simple and effective as cryopexy. KEYWORDS: rhegmatogenous retinal detachment; scleral buckling; laser photocoagulation; cryopexy 0引言 孔源性视网膜脱离外路复位术目前主要手术方式为双目检眼镜下的巩膜扣带术，术中常用封闭裂孔的方法为视网膜冷凝。因术中冷凝度不容易精确控制，过度冷凝会刺激并加重PVR的发展，且鉴于激光在眼科的广泛应用，我们就2007 02/2009 08简单孔源性视网膜脱离复位术应用术后光凝封闭裂孔42眼及术中冷凝封闭裂孔39眼的临床结果进行回顾性研究，现报告如下。
重庆铜梁爱尔眼科医院 姓名：分数： 一、填空题 1.黄斑囊样水肿是由于血管壁的损害，导致液体积聚于视网膜的层，被Henle纤维分隔成众多的小液腔而形成。 2.OCT提示黄斑区视网膜隆起，层间见点团状高反射信号，并见囊腔形成，考虑诊断。 3.OCT提示黄斑区视网膜前见膜样高反射信号，考虑诊断。 4.OCT提示黄斑区视网膜神经上皮层连续性中断，考虑诊断。 5.特发性黄斑裂孔患者眼底检查见裂孔呈半月形，OCT见神经上皮层连续性中断，裂孔＜350um，为期。 6.特发性黄斑裂孔患者B提示玻璃体后脱离，眼底检查见巨大裂孔，并见Weiss环，为期。 7.AMD的中文翻译为。 8.干性和湿性AMD的判别标准。 9.FFA早期可见见边界清楚的强荧光，晚期渗漏逐渐增强，弥散，为CNV。 10.CSC的中文翻译为。 二、选择题 1.黄斑囊样水肿常见的病因有（） A.视网膜静脉阻塞性疾病 B.DR C.白内障等内眼术后 D.葡萄膜炎 E.色素变性 2.黄斑囊样水肿治疗方法有（） A.炎症者-糖皮质激素 B.炎症者-曲安奈德 C.视网膜血管性疾病-眼底激光 D.视网膜血管性疾病-抗VEGF药物眼内注射 3.可引起黄斑前膜的因素有（） A.视网膜脱离术后 B.视网膜血管炎 C.BRVO D.眼外伤 E.不明原因性 4.黄斑前膜哪些情况需要手术治疗（） A.视力较好 B.视力进行性下降 C.药物治疗无效 D.OCT提示黄斑前膜 E.视物变形明显 5.黄斑裂孔的临床表现有（） A.视力显著下降 B.中央注视暗点 C.90D前置镜眼底检查时可见裂孔处光带中断现象 D.OCT异常 6.干性AMD的表述正确的有（） A.玻璃膜疣 B. RPE变性 C.地图状色素上皮萎缩 D.可见CNV E.视网膜下积液 7.湿性AMD的表述正确的有（） A.脂质渗出 B.视网膜下出血 https://www.doczj.com/doc/545710700.html,V D.视网膜下积液 E.玻璃膜疣 8.以下哪些提示是进展期CNV（） A.地图样萎缩累及黄斑区 B.脉络膜新生血管 C.RPE浆液性脱离 D.脂质渗出 E.视网膜下增殖膜 9.高度近视眼部表现可有（） A.漆裂纹 B.视网膜和脉络膜萎缩 https://www.doczj.com/doc/545710700.html,V D.Fuchs斑 E.后巩膜葡萄肿 F.黄斑劈裂 G.视网膜脱离 10.CSC的辅助检查可见（） A.OCT见神经上皮层脱离 B.FFA早期炊烟样荧光渗漏 C.视野睑中心暗点 D.B超偶见球后壁视网膜与脉络膜间细小暗区 三、判断题 1.黄斑囊样水肿不是独立的疾病，而是多种眼病的常见病变（） 2.黄斑囊样水肿的患者可有视力下降，视物变形的症状，FFA晚期黄斑区可见“花瓣样”荧光遮蔽（） 3.黄斑前膜是指发生在黄斑区的玻璃体视网膜交界面的纤维细胞增殖膜，是由胶质细胞及RPE细胞迁徙增殖导致（） 4.黄斑前膜一旦发现，应及早治疗（） 5.AMD是由于色素上皮细胞吞噬消化功能下降，残余盘沉积形成玻璃膜疣，继而发生病理改变而导致（） 6.新生血管位于RPE下是隐匿型CNV（） 7.AMD中心凹及中心凹旁CNV的一线治疗是抗VEGF治疗，二线联合PDT治疗，中心凹外局部光凝（） 8.CSC治疗需要戒烟戒酒，可以用激素（） 9.对于中心凹以外的CSC渗漏可以用眼底激光光凝治疗（） 10.位于中心凹处的CSC渗漏可以用微脉冲或者光动力疗法治疗（）