儿科护理病历
【病人资料】
李某，男性，12岁，初一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 , （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标病人天血压控制在正常范围。（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。
2 预期目标病人天内咽部炎症消失。
【护理计划表】
护理整体病历 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖
活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分：9分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分） □躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）
儿科护理个案 韶关学院医学院刘顺铭 姓名：高佩霖性别：男民族：汉年龄：104 天 登记号：2079228 入院诊断：支气管肺炎 现病史：患儿10 天前始无明显诱因出现口吐泡沫，偶咳嗽，无气喘，间有气促，无发绀，无发热，无呕吐，无抽搐，无盗汗，咯血。今来我院就诊收住院。精神胃纳一般，大小便正常。 出生至今间有惊跳，烦哭。 体格检查：T36.7 C, P124次/分，R36次/分，WT4.2kg BP免测。神志清除，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体未见肿大。双侧呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹查体无异常。四肢肌力正常、肌张力增高，双膝生理反射存在、正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：胸片（2015-10-12 我院门诊）：支气管肺炎。护理诊断： 一、气体交换受损与呼吸道痰液过多及肺部炎性病变有关。 二、清理呼吸道无效与年幼咳嗽无力、痰多、黏稠、不易咳出 有关 三、体温偏高与感染有关 四、潜在并发症: 心力衰竭与肺动脉压力增高及心肌受累有关 预期目标: 一、通气功能改善, 呼吸频率正常 二、能顺利有效地咯出痰液
三、控制感染，体温维持在正常范围 四、无心力衰竭现象发生 护理措施： 一、改善呼吸功能 （1）保持病室环境的舒适：空气流通、温湿度适宜；尽量是的患儿安静，以减少氧的消耗。 （2）呼吸困难者可用半卧位，并常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。 （3）给氧。 （4）遵医嘱使用抗生素治疗，促进气体交换。 二、保持呼吸道的通畅 （1）及时清除患儿口鼻分泌物：转换体位，拍背，促使痰液排出；出；给予雾化吸入，以稀释痰液；必要时予以吸痰。 （2）给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸；喂食时应耐心，防止呛咳引起窒息。 （3）遵医嘱给予袪痰剂，严重喘憋者给予支气管解痉剂。 三、降低体温：监测体温的变化并警惕高热惊厥的发生；对高热者给予降温措施；保持口腔和皮肤的清洁。 四、密切观察病情 （1）如患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心加速大于 160~180次/ 分、肝脏在短时间急剧增大等心力衰竭的表现，及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液速度，遵医嘱给予强心、利尿药物，以增强心机
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护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）
总评分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分 对疾病的认识：认识
支扩并发咯血患者的护理 一、前言 支气管扩张是由于支气管壁受损坏而形成不可逆的管腔扩张和变形，继发于呼吸道感染和支气管阻塞。临床表现为慢性咳嗽、大量浓痰和反复咯血。支气管扩张往往伴随严重感染，黏痰增多，咯血等症状，在常规治疗的基础上需要施行正确的护理治疗措施才能保证达到满意的治疗效果。 二、护理评估 廖某，女，78岁，汉族，已婚，广东广州人。 1、主诉：咯鲜血1天。 2、现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现咯5次鲜红色血，每次约20ml，咯血后伴有短暂性气促，可自行缓解，血中不含痰液及胃内容物，遂来我院门诊就诊，门诊拟“支气管扩张并咯血”收入我科， 起病以来，患者精神一般，食欲、睡眠可以，大小便正常。 3、既往史：患者1年前因咯血入院我科，诊断为“支气管扩张并咯血”，后治愈出院，有高血压病史 10年，自服安博维（1粒qd）络活喜片（1粒qd），自诉血压控制平稳，否认急性传染病史，幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗，已多年未接受预防接种，否认曾患其他系统疾病，否认外伤 手术史，否认食物及药物过敏史。否认输血史。 4、个人史：出生于广州市，无长期疗养院居住，无吸烟嗜好，未到过疫区，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好， 无长期工业毒物、粉尘，放射性物质接触史，否认不洁性交史。 5、婚育史：已婚已育，子女康健。 6、家族史：其母亲有咯血史，诊断不详，否认家族中肿瘤、精神疾病史。 7、用药史：无住院前30天内用药史。 三、实验室及其他检查结果
精品文库血常规检测报告 2014-11-9 项目检测值参考范围单位意义/提示白细胞计数19.48 4.0~10.0 G/L 两者均增高提示细菌感染中性粒细胞计数7.97 2.0~6.9 G/L 淋巴细胞计数 1.56 0.6~4.1 G/L 正常单核细胞计数0.79 0.0~1.2 G/L 正常嗜酸性粒细胞计数0.18 0.0~0.7 G/L 正常嗜碱性粒细胞计数0.04 0.0~0.2 G/L 正常中性粒细胞百分数75.6 50~70 % 轻度增高淋巴细胞百分数14.8 20~40 % 正常单核细胞百分数 7.50 0.0~12 % 正常嗜酸性粒细胞百分数 1.70 0.0~7.0 % 正常嗜碱性粒细胞百分数0.40 0.0~2.5 % 正常红细胞总数 3.95 3.5~5.13 T/L 正常血红蛋白115 110~160 g/L 正常红细胞比积40.9 36~45 % 正常平均红细胞体积90.3 80~97 f1 正常 生化检验报告 2014-11-9 项目 检测值参考范围单位意义/提示 钾 3.88 3.5~5.5 mmol/L 正常钠139.4 135~145 mmol/L 正常氯103.2 96~108 mmol/L 正常钙 2.20 2.00~2.60 mmol/L 正常 葡萄糖 10.5 3.6~6.1 mmol/L 增高，考虑糖尿病可能，不排除药物及其他可能总蛋白69.2 60.0~83.0 g/L 正常尿素 4.6 1.8~7.1 mmol/L 正常总二氧化碳27.9 22.0~31.0 mmol/L 正常甘油三酯 2.00 0.40~1.80 mmol/L 正常 其他检查 类别检查所见 检查印象 DR 胸部正侧位 两肺纹理增多，两中、上肺野见多发弥漫条索及小斑片状阴影，两肺尖区胸膜肥厚，双侧肺门影上提，上纵膈影不宽，心影形态、大小未见异常，双膈面低平，两肋膈角锐利。 两肺多发病灶，考虑间质性炎症。 体部CT 胸腔前后径增宽，双肺透亮度增高；肺纹理分布欠规则，双肺分布欠规则；双肺上叶尖后段及左上肺舌段，右肺中叶支气管径增宽，部分呈囊样，双肺见多发条片状。条索状高密度影，双肺野并见多发散在磨玻璃影，以左侧为主；气管及双侧支气管壁多发钙化灶；胸膜无结节，胸腔无积液，胸壁未见确切异常。 1左肺上叶及右肺上中叶支气管扩张；肺气肿；双肺纤维化病灶；双肺磨玻璃影。考虑间质性肺炎2主动脉及左侧冠状动脉硬化；气管及双侧支气管壁多发钙化灶头颅CT 右侧内囊后肢见小灶性低密度影，边界清，双侧额角旁见小斑片右侧内囊后肢腔隙灶，皮层下动
整体护理病历包括三部分内容： （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（PIO） 是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评
分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分 对疾病的认识：认识
护理病历书写基本规范及要求 唐山厚德康复医院 主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。 一、护理病历的内涵 （一）护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用
（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。 （四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是
儿科护理学案例 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】
案例一 患儿，女，8个月 主诉：发热3天，呕吐伴抽搐1次。 现病史：3天前患儿开始发热，体温38℃～40℃，持续不降，伴有流涕、咳嗽，烦躁不安。呕吐1次，为胃内容物，量多，喷射状。1天前突然抽搐1次，表现为意识丧失、双眼上翻、四肢强直，持续20分钟。患病以来精神萎靡，大小便正常。 体查：T39.5℃，P155次/分，R 42次/分，W 8kg。精神萎糜，嗜睡状。皮肤粘膜未见淤点、淤癍。前囟1×1cm2，彭隆。双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。鼻通气顺畅，外耳道净，咽红。颈抵抗，双肺呼吸音粗，心音有力无杂音，肝脾不大。脊柱四肢未见异常。颅神经未见异常，四肢肌张力增高，腱反射活跃。Kernig征(±）、Brudzinski征（±）、巴氏征（+）。脑脊液检查：脑压220mmH2O，外观浑浊。白细胞数1580×106/L，多核0.83，单核0.17。蛋白800mg/L，糖2.24mmol/L，氯化物100mmol/L。血常规：白细胞16×109/L，多核0.72，单核0.28。 问题：1. 该患儿最可能医疗诊断是什么? 2. 请对患儿进行护理评估？ 3. 写出患儿存在的主要护理诊断与措施？ 案例二
患儿，男，10岁 主诉：间断浮肿、尿少2月。 现病史：2月前无明显诱因出现面色苍白，眼睑、双下肢浮肿，尿量少，呈浓茶色，院外检查尿常规示：蛋白+++，红细胞++，给予青霉素、中药及利尿剂等治疗，肿渐消、尿量增多，1周前因感冒，再次出现眼睑及双下肢水肿，且程度加重，尿呈洗肉水样，尿量明显减少。 体检：T 36.5℃， P 78次/分， R 24次/分，Bp 130/100mmHg W 31Kg，一般情况尚可，眼睑浮肿，咽无充血，心、肺、腹未见明显异常，四肢活动可，双下肢水肿，神经系统查体未见异常。 实验室检查：尿常规：尿蛋白+++，红细胞++。 肝功：谷丙转氨酶28u/L，血浆蛋白 38g/L，白蛋白 18g/L，胆固醇 9.1mmol/L。 问题：1. 该患儿最可能医疗诊断是什么护理措施包括哪些? 2.患儿入院后突发抽搐1次，T38.5℃，BP150/90mmHg，考虑出现了什么并发症？ 案例三 男性早产儿，出生4d，因哭声低微、拒乳2d、紫绀、呼吸不规则2h入院。
【摘要】肺炎是儿科临床最常见的症状之一，并常伴有发烧、咳嗽、呼吸道感染等多种并发症，若不得到及时治疗，常会危及到儿童的生命，危险性极大。其也是造成新生儿死亡的主要原因之一，占新生儿死亡的10%~20%。现在，对儿科肺炎的护理主要为常规性护理，在治疗过程中，对护理的要求极高，病情及患儿各种体征的均需通过护理人员的密切观察才能掌握，因此，恰当的护理对提高治疗西效果有着重要的意义。本案通过对一个实际案例的护理记录来进行对儿科肺炎患者的护理措施及各个方面进行讨论。 【关键词】儿科肺炎护理咳嗽咳痰心力衰竭 1、临床资料 病情摘要：患者李海星，男，八月，以“咳嗽，流涕10天，气喘8天”为代主诉于2014年9月22号入院，患者10天前受凉后出现间歇性咳嗽，阵发性单声咳，伴流涕，呈清水样。无寒战，抽搐，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻等，遂到当地诊所予以对症处理，效果差，后转至中某县人民医院住院治疗，具体用药不详，8天前患儿上述症状加重并出现气喘，间歇性发作，阵发性加剧。为进一步治疗入我院就诊，门诊以“重症肺炎”收入我科，发病以来，患儿神志清，精神差，进食差，患儿入院后，立即给与急查血气，急查血标本，对症给予“喜炎平”清热解毒，“甲泼尼龙琥珀酸钠”抗炎治疗，“布地奈德混悬液、特步塔林雾化”止咳镇喘等对症支持治疗，“小儿定喘口服液”清热化痰。积极完善相关检查。密切观察患儿病情变化。 2、护理方面： 2.1 气体交换受损：与肺部炎症有关。（1）保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以防交叉感染；（2）置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换，或抱起患儿，以减少肺部淤血和肺不张；（3）给氧。凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧，若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器；（4）正确留取标本，以指导临床用药；遵医嘱使用抗生素治疗，以消除肺部炎症，促进气体交换；注意观察治疗效果。 2.2 清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。（1）及时清除患儿口鼻分泌物，经常协助患儿转换体位，同时轻拍背部，以促使肺泡及
儿科护理病历 【病人资料】 李某，男性，12岁，初一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 , （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。 2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
消化内科护理个案 【患者基本信息】 姓名：赖XX 年龄：92岁民族：汉族婚姻状况：已婚 职业：宗教籍贯：广东省广州市住院号：0410182 入院日期: 202-10-20 07:10 入院诊断：1.左肱骨外科骨折 2.高血压 3.糖尿病 科室：2012-10-20至2012年10月25日骨一科 2012年10月26日至2012年11月04 消化内科 转科科别：2012年10月26日转消化内科2012年11月05转骨一科 【主诉】 跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。 【现病史】 患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190mmHg水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。入院后予完善术前准备，于2012年10月24日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”，术程顺利。患者于术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml，考虑消化道出血可能，经住院总会诊后建议专科治疗，与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。转入后患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳睡眠可，小便正常。体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。转科诊断：1.消化道出血查因：急性胃炎？ 2.高血压病3级极高危组 3.2型糖尿病 4.左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后 【既往史】 既往患“高血压、糖尿病”多年，自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗，病情控制稳定；传染病史：无；过敏史：无；外伤史：无；手术史：无。否认输血史。预防接种史：按规定。 【个人史】 出生于本市，生长于本市。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史，否认饮酒史。 【婚育史】 已婚已育。
历 江西中医药高等专科学校 范悦琪 患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40 年余，再发加重半年 体温：C 脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无
是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管
排便：其他压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2 分）活动方式：卧床不起（1 分）营养：不足（2 分） 分） 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄〉75或小于5岁（1分） □老年痴呆（1 分） □躁动、躁狂（2 分） □体位性低血压（1 分） □听力退化（1 分） □腹泻（1 分） □关节僵硬变形（1 分） □肌力下降（2 分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（ □使用降压（各1 分） 总分〉=4分或ICU患者提示为高危人群 对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成 方法：讲解 宣教对象：配偶接受能力：能接受 潮湿：潮湿（2 分） 活动能力：完全不能移动（1 分） 摩擦力/ 剪切力：已存在问题（1 总评分：9 分 □意识障碍（2 分） □智力障碍（1 分） □眩晕、头晕、乏力（2 分） □视力退化（1 分） □尿频尿急（1 分） □使用助步器（2 分） □行动不便、步行不稳（2 分） □瘫痪（1 分） 1 分） ■V口ICU （＞4 分） 总评分：4 分
实习生：冯梦芸学校：右江名族医学院护理专科神内一科实习时间：2011-10- 此护理个案病情观察到2011-10-16 神内一科护理个案 姓名：苏显生性别：男年龄：76 岁病史陈述者：家属入院日期：2011 年8 月21 日09 时53 分下面是病史介绍：（病史记录时间：2011年8月21日11时38分） 主诉：言语不清，左侧肌体无力1 天现病史：患者家属代诉昨天下午在无明显诱因下忽然出现言语不清，无法站立，伴有头晕，无头痛;有恶心想呕，无胸闷胸痛，无耳鸣及听力下降，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无肌体抽搐，无二便失禁等不适。当时未做特殊处理。现患者症状加重，左侧肌体乏力，为治疗到我院急诊科就诊，急诊科拟“脑血管意外”收住我科。患者精神、饮食、睡眠欠佳、大小便正常，体重改变不明显。 既往史：既往有高血压病史，药疹病史，未系统服药治疗；否认心脏病、糖尿病病史；无输血史，有药物过敏史（具体不详），无食物过敏史，否认有重大外伤及手术史，预防接种史不详。 初步诊断：1、脑梗塞 2、高血压病3 级（极高危险组）补充诊断：1、重病肺炎 2、尿路感染 3、下颌关节脱位 4、上消化道出血辅助检查：急诊头颅CT 检查：1、两侧基底、丘脑、脑桥、两侧小脑半球、小脑蚓、左枕叶多发腔隙性梗塞；2、脑白质慢性缺血改变；老年脑改变。 纤支镜查见：两肺粘膜充血，未见溃疡及出血，两肺支气管内见大量黄色粘稠痰，易吸出，予肺泡灌洗治疗。 痰培养：（2011-10-9）一般细菌培养及鉴定：肺炎克雷伯菌 血常规检查：（2011-10-9）白细胞计数（WBC ）11.2X 10A 9/L,较前（2011-10-6）白细胞计数（WBC ）31/83 X 10A 9/L改善。颅内血管多普勒提示：符合脑动脉硬化频谱改变 心电图提示：窦性稀烂，2，T 波改变，心电向量提示：心肌复极异常。 （2011-10-14 至10-16）生命体征观察T:36.4 摄氏度-37.6 摄氏度 血压收缩压：114-197mmHg 舒张压：69-130mmHg 心率：56-137 次/分大多在80-100 之间 SPo2 饱和度:94%-99% 由于脑梗塞可分为：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞四种类型，根据病史、体征及辅助检查，患者为多发性脑梗塞。 主要的护理问题： 1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 2、低效型呼吸型态：与肺部感染，吞咽及咳嗽反射差有关 3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 4、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关
护理整体病历 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常
睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）
□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分）□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群 总评分： 4 分 对疾病的认识：认识 照顾者对疾病的认识：基本了解 入院宣教：已完成 方法：讲解 宣教对象：配偶 接受能力：能接受
. 辩证施护个案护理病历 科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血 2011年2 月8 日 责任护士：XXX 入院评估表 科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946 职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有
过敏史：无有发病节气立春 入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎 主诉胃脘痛1年再发加重1周 主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调 既往史 一、生命体征：T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理 6. 生活起居：合住、独居、其他 主管护士签名XXX 上级护士或护士长签名XXX 时间2012 年2 月8 日 护理诊断/问题项目表
儿科护理个案 The latest revision on November 22, 2020
儿科护理个案 韶关学院医学院刘顺铭 姓名：高佩霖性别：男民族：汉年龄：104天 登记号：2079228 入院诊断：支气管肺炎 现病史：患儿10天前始无明显诱因出现口吐泡沫，偶咳嗽，无气喘，间有气促，无发绀，无发热，无呕吐，无抽搐，无盗汗，咯血。今来我院就诊收住院。精神胃纳一般，大小便正常。 出生至今间有惊跳，烦哭。 体格检查：T36.7℃，P124次/分，R36次/分，WT4.2kg，BP免测。神志清除，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体未见肿大。双侧呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹查体无异常。四肢肌力正常、肌张力增高，双膝生理反射存在、正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸片（2015-10-12我院门诊）：支气管肺炎。 护理诊断： 一、气体交换受损与呼吸道痰液过多及肺部炎性病变有关。 二、清理呼吸道无效与年幼咳嗽无力、痰多、黏稠、不易咳出有关 三、体温偏高与感染有关 四、潜在并发症:心力衰竭与肺动脉压力增高及心肌受累有关 预期目标:
一、通气功能改善,呼吸频率正常 二、能顺利有效地咯出痰液 三、控制感染，体温维持在正常范围 四、无心力衰竭现象发生 护理措施： 一、改善呼吸功能 （1）保持病室环境的舒适：空气流通、温湿度适宜；尽量是的患儿安静，以减少氧的消耗。 （2）呼吸困难者可用半卧位，并常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。 （3）给氧。 （4)遵医嘱使用抗生素治疗，促进气体交换。 二、保持呼吸道的通畅 （1）及时清除患儿口鼻分泌物：转换体位，拍背，促使痰液排出；出；给予雾化吸入，以稀释痰液；必要时予以吸痰。 （2）给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸；喂食时应耐心，防止呛咳引起窒息。 （3）遵医嘱给予袪痰剂，严重喘憋者给予支气管解痉剂。 三、降低体温：监测体温的变化并警惕高热惊厥的发生；对高热者给予降温措施；保持口腔和皮肤的清洁。 四、密切观察病情
整体护理病历 ——高血压 患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年”于2010年1月10日入院。 【护理评估】 （一）病史 主诉：反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年。 现病史：患者于20余年前流产后出现鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷，胸痛，无心慌、心悸，无恶心，呕吐，自行止血，此后上述症状再发两次，2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕，测血压高，后多次测血压均高，血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时，鼻出血，量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 既往史：既往有高血压10余年，未规律服药，血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史：初潮16岁，月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 家族史：父母健在，其父有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 （二）身体评估 1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。 2.生命体征：体温：36.5℃，脉搏：77次/分，呼吸18次/分，血压：175/137mmHg。 3.专科检查：双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐，
整体护理病历的书写 自整体护理实施以来，人们就开始摸索书写整体护理病历的经验，但至今仍没有一个统一的模式和规范，书写水平也不高；分析起来主要有以下几种因素： 1、整体护理作为一种新型的护理工作模式，大家对它认识不足，对其精神实质领会不透。 2、护理人员对书写整体护理病历的意义认识不足。 3、全国尚没有统一的模式及书写规范。 4、护士严重缺编。 5、护理人员的业务素质有待进一步提高。 由于以上几种因素的影响，致使整体护理病历的书写水平不高。 我院九七年开展整体护理以来，对护理病历书写进行反复的探索和研究，逐渐形成了适合我院的整体护理病历书写模式，今介绍给大家，供护理通行借鉴与切磋交流。在书写护理病历的过程中，我们体会到，只有充分认识书写整体护理病历的意义，明确整体护理病历的内容，规范整体病历的数写要求，才能全面提高护理病历书写水平。 一、书写整体护理病历的意义 就目前住院病人病历分析，有医疗资料和护理资料，但这所谓的护理资料只是体温单，医嘱吩咐单，凭这两种记录能反映出护理工作的内含吗？显而易见，不能，住院病人应有两份病历，即医疗病历
和护理病历，才能反映出病人在生院期间的全部医疗护理情况。但长期以来，由于受生物医学模式及功能制护理的影响。致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录，即使责任制护理的护理病历，也只是为了应付检查，而没有纳入住院病历，同时其内容也不如整体护理病历更充实和完善。 整体护理的实施、推广和深入为书写整体护理病历创造了有利条件，给广大护理工作者业务水平的提高开辟了新的途径，是发展护理学科的有力措施，使护理工作越来越成为一门独立的学科。 整体护理病历是医疗护理文件的重要组成部分，应纳入住院病历档案管理，同时具有法律效应。它是责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结，是临床教学、科研工作不可缺少的重要资料，同时也是衡量医院护理质量的重要标志。 二、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容； 1、入院病人评估表(即护理病历首页)：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： ⑴病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。 ⑵入院诊断、收集资料时间
个 案 护 理 所属专科：内科 题目：应用中医辨证施护模式对一例咳嗽患者的护理 科室：内科 姓名： 提交日期：2016-8-22 字数：4600 带教老师姓名：
目录 前言 (1) 病例介绍 (4) 护理过程 ...................... 5-10 讨论 . (11) 小结 (12) 体会 (13)
一、前言 中医护理历来在祖国医学整体观、辨证观的理论指导下强调人是一个以脏腑、经络、气血为内在联系的有机整体，强调人体与自然界与社会的关系，进行辨证施护。辨证施护是在将四诊所收集到的有关资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括判断为何病、何证，并在此基础上确定护理诊断并制定相应的护理计划，最终通过实施不同的护理措施解决问题的一种行之有效的中医护理形式[1]。 咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。正如《医学三字经》所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。外邪袭肺现将护理过程汇报如下：
二、病例介绍 1、简要病史：患者黄本，男，88岁，因“反复咳嗽咯痰2年，声音嘶哑、吞咽困难3个月，加重一天”，于2016-07-22 16:15收入院。入院时症见：患者神清，精神一般，咳嗽咯痰，痰多色白，无气促胸闷，声音嘶哑，伴吞咽困难，纳少，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无发热，无头晕头痛，5日未解大便，小便可。体格检查（舌脉象）：T：36.7°C P：88/分 BP：97/48mmHg 神志清楚，精神一般，营养差，发育正常，慢性面容，自主体位，查体合作，对答合理。舌红，苔少，脉沉细。辅助检查：血常规（抽血），红细胞2.68×10~12/L↓，血红蛋白：0.88g/L↓，红细胞压积：0.250↓，中性粒细胞比率:80.8%↑，淋巴细胞比率：11.2%↓；淋巴细胞数：0.5×10~9/L↓，血小板压积：0.130%↓，有核红细胞比率：0.000%。有核红细胞绝对值：0.000×10~9/L.中医诊断：咳嗽肺脾亏虚。西医诊断：1、咳嗽咯痰查因：慢性阻塞性肺病？ 2声音嘶哑、吞咽困难待查：食管肿瘤？无既往史，无药物过敏史及家族遗传史。入院已做入院宣教，床头已悬挂各种警示牌，嘱其多休息，饮食宜健肺益脾之品。