居民死亡原因报告卡
（本卡非死亡医学证明书，仅作为死因监测报告使用，不具备任何法律效力）
填表说明
1、职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。如纺织工、电工、钳工。不符要求的填写，如：工人、干部、操作工或退休。
2、户籍和现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数；农村填写到行政村的村民组或自然寨。
3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：
第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。（1）按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；（2）每行只能填写一个疾病；（3）(a)行至少填写一个疾病；如果仅填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”“全身衰竭”等，至少在(b)行上填写一个引起其的疾病；（4）发病距离死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填；（5）填写的行数是不限定的，根据情况科增加(e)、(f)等行；（6）如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。
第II部分：在第Ⅱ部分中填写那些与第I部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况；按严重程度依次填写，无数目限制。如果没有，可以不填写。
5、疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。如省级医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
6、最高诊断依据：取最高级别的诊断依据，如由B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床＋理化”一栏。