中华脑血管病杂志(电子版)2010年8月第4卷第4期C h i n J C e r e b r o v a s c D i s(E l e c t r o n i c E d i t i o n),A u g u s t2010,V o l4,N o.4·267
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·综述·高血压脑出血病理生理机制研究进展
邓平 吴晓牧
【摘要】 高血压脑出血具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。其治疗近年来虽无突破性进展,但对血肿扩大、脑水肿等方面的研究较多。现就脑出血后脑组织的损伤机制、血肿扩大原因及其毒性作用以及出血半暗带、局部脑血流改变、炎症反应等在脑水肿形成中的作用等方面对脑出血的病理生理学机制研究的新进展作一综述。
【关键词】 高血压脑出血;血肿;脑水肿;局部脑血流;炎症反应
T h en e w p r o g r e s s i o no f h y p e r t e n s i v ec e r e b r a l h e m o r r h a g ep a t h o p h y s i o l o g y D E N GP i n g,W UX i a o-m u.D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y,t h e J i a n g x i P r o v i n c i a l P e o p l e's H o s p i t a l,N a n c h a n g330006,C h i n a
C o r r e s p o n d i n g a u t h o r:W UX i a o-m u,E-m a i l:w u x m79@163.c o m
【A b s t r a c t】 H y p e r t e n s i v ec e r e b r a l h e m o r r h a g eh a ss o m ef e a t u r e s:h i g hi n c i-d e n c e r a t e,h i g h m u t i l a t i o nr a t e a n d h i g h m o r t a l i t y.T h e r e a r e n o t m u c h b r e a k t h r o u g h o f t r e a t m e n t i nr e c e n t y e a r s.N o wt h er e s e a r c h s o f h y p e r t e n s i v ec e r e b r a l h e m o r r h a g e h a v e f o c u s d o n t h e e n l a r g e m e n t o f h e m a t o m a a n d t h e c e r e b r a l e d e m a.T h i s a r t i c l e r e-v i e w s t h e m e c h a n i s mo f b r a i n t i s s u e i n j u r y a f t e r h e m o r r h a g e,t h e r e a s o n s o f t h e e n l a r g e-m e n t o f h e m a t o m a,t h e t o x i c e f f e c t o f h e m a t o m a a n d t h e h e m o r r h a g e s e m i d a r k n e s s a r e a a s w e l l a s t h e c h a n g e o f t h e l o c a l c e r e b r a l b l o o d f l o wa n d i n f l a m m a t o r y r e a c t i o n.
【K e yw o r d s】 H y p e r t e n s i v eC e r e b r a l H e m o r r h a g e;H e m a t o m a;c e r e b r a l e d e-m a;L o c a l c e r e b r a l b l o o d f l o w;I n f l a m m a t o r y r e a c t i o n
脑出血(i n i r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e,I C H)是指原发性非外伤性脑实质内出血,高血压是最常见的原因。脑出血占全部脑卒中的12%～15%,具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。脑出血的治疗近年来没有突破性进展,可能与人们对其病理生理学机制认识不足有关。现就脑出血的病理生理学机制研究的新进展作一综述。
基金项目:十一五国家科技支撑计划资助项目(2008B A I68B03)
作者单位:330006 南昌,江西省人民医院神经内科
通信作者:吴晓牧,E-m a i l:w u x m79@163.c o m
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·中华脑血管病杂志(电子版)2010年8月第4卷第4期C h i n J C e r e b r o v a s c D i s(E l e c t r o n i c E d i t i o n),A u g u s t2010,V o l4,N o.4 一、概论
高血压脑出血(h y p e r t e n s i v e i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e,H I C H)的病理机制主要包括血肿的占位效应、血肿分解产物和脑组织损害释放出的血管活性物质等所致的脑水肿、颅内高压、局部脑血流量(r e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w,R C B F)及凝血纤溶系统的改变等。单纯的血肿压迫不足以导致脑组织的严重损害。继发性脑水肿则可引起脑循环和脑代谢障碍,被认为是造成脑组织损害的重要因素。近年来研究发现,脑出血后血肿释放的某些活性物质或血液本身的成分可能是脑水肿产生的重要原因,其中关于凝血酶在脑水肿形成中作用的研究较为活跃。实验表明,通常血凝块产生的凝血酶能够损害脑细胞。凝血酶对神经细胞的直接毒性作用和对血脑屏障的破坏是H I C H脑水肿形成的重要机制之一。此外,红细胞裂解产物、补体系统的激活等也在脑水肿形成中起重要作用。综上所述,H I C H后血肿直接压迫不足以引起局部脑循环和脑代谢障碍,但血凝块释放的凝血酶、红细胞分解产物等,则可引起局部脑水肿,引起代谢紊乱,甚至神经细胞坏死。
二、脑出血的病理机制
1.脑出血的病因:血管内膜层粥样硬化斑块、脂肪样变和平滑肌纤维变性坏死以及淀粉样变可使动脉壁抗张力强度和弹性降低向外膨隆形成微动脉瘤导致脑出血。动脉壁中层发育缺陷、动脉硬化和高血压是脑出血的三个重要因素[1]。其中高血压是导致脑出血的最重要的独立危险因素。
2.高血压脑出血的损伤机制:(1)原发性损伤:主要为血肿对脑组织的直接损伤。出血速度、出血量和出血部位与病情严重程度密切相关。血肿的增大可进一步加重原发性损伤。近年来关于血液本身“毒性”作用的学说逐渐被认同。神经元的活性降低程度与血红蛋白浓度密切相关,高浓度血红蛋白对神经元有毒性作用。(2)继发性损伤:包括血肿周围缺血、脑水肿、脑室内积血、脑积水、癫痫发作、血压升高导致脑灌注改变等诸多方面。现已证实血肿周围缺血带的存在,有人提出了“出血半暗带”的概念。血肿周围水肿主要由占位效应、脑缺血、血脑屏障破坏等原因所致。脑水肿可加重血肿的占位效应,增加脑疝形成风险。脑室内积血可引起明显的脑脊液循环障碍,脑积水己被认为是导致神经功能恶化的重要原因和独立危险因素[2]。(3)脑出血后血肿周围脑组织血流下降的原因:包括: (a)血肿占位效应影响局部脑循环;(b)血肿内血管活性物质(如肾上腺素)释放;(c)再灌注期的"不再流"现象;(d)颅内压升高。血肿周围脑组织血流量下降的同时,其代谢也发生改变。造成血肿周围脑组织代谢改变的原因尚不清楚。此外,脑出血后炎症反应在脑水肿和神经损伤过程中亦起重要作用。
三、脑出血后的病理变化过程
1.早期血肿扩大:最近的研究集中在血肿扩大上,许多人认为血肿扩大是导
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·致早期神经功能恶化的主要原因之一。过去认为脑出血是单相事件,短时间内出血即可停止。近年来许多研究依据C T动态观察发现脑出血后血肿可持续扩大。Q u r e s h i等认为,血肿持续扩大是脑出血后最初3小时内神经功能恶化的最主要原因。研究表明,血肿扩大和血肿破入脑室是神经功能恶化和预后不良的重要原因。但是,早期血肿扩大的病理生理学机制目前尚不清楚。以往认为,血肿扩大是因为单个出血点的持续出血或再出血。而M a y e r[3]则认为,早期血肿扩大是血肿周围脑组织多个部位的再次出血。同时,M a y e r还认为出血灶周围多发性出血是血肿内凝血酶、纤维蛋白降解产物和纤溶酶等凝血产物释放,导致炎症反应,诱导基质金属蛋白酶(M M P)产生和血脑屏障(B B B)破坏的结果。但是,对此亦有不同意见。M a u r i n o[4]等认为脑出血后的高血压水平才是导致血肿血管破裂出血的真正原因而脑出血后血肿扩大的原因目前尚无定论。
2.血肿的毒性作用:目前认为,除血肿本身的占位效应外,周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱、血脑屏障受损、红细胞等分解产物释放的活性物质共同导致了脑组织的损害。有学者[5]用气囊充胀模型模拟脑出血占位效应,发现周围脑组织损伤明显轻于注入同等量全血的脑出血模型,说明血液及其分解释放的活性物质是脑损伤的关键因素。
3.局部脑血流变化:(1)缺血半暗带:K i d w e l l等[6]的研究表明,血肿周围并无局灶性脑缺血,而是出现脑弥漫性低灌注。2003年S c h e l l i n g e r[7]等对32例超早期脑出血患者(起病6h内)进行D W l和灌注加权成像(P WI)检测发现,尽管出血周围平均通过时间(M T T)稍有延长(0.4s～1.8s),但未超过缺血阈值(缺血损伤时M T T阈值>4秒);同时,另一缺血损伤指标表观弥散系数(a p p a r e n t d i f f u-s i o n c o e f f i c i e n t,A D C)变化较小。Z a z u l i a等和C a t h u a P o m a等相继用正电子发射断层扫描(P E T)和弥散加权成像(D W l)并未证实脑出血血肿周围低灌注区内存在缺血损伤。T a y a l等[8]应用氩C T扫描对42例亚急性期自发性I C H患者进行研究发现,大多数患者血肿周围不存在缺血半暗带。S c h e l l i n g e r等结合H i r a n o等的研究结果分析认为,血流灌注减少是血肿周围脑组织代谢水平下降的结果,而不是导致神经损伤的原因。血肿周围确实存在神经损伤,但不是缺血所致,而可能是血液成分的毒性作用、M M P和细胞凋亡所致。但是,W a r a c h[9]对S c h e l l i n g e r 等的研究进行分析后指出,S c h e l l i n g e r等的结果未排除细胞外水肿对A D C的抬高作用,可能为细胞外水肿掩盖了缺血引起的A D C下降趋势。F o r b e s等对出血灶周围区域的研究发现,血肿周围除水肿外还是存在缺血带。目前对于I C H后血肿周围是否存在类似于脑梗死周围组织的缺血半暗带仍存在争议。现在普遍认为,血肿占位效应可能在脑出血早期血肿周围灌注降低中起着主要的作用。随着病情发展,受损脑组织代谢需求下降进一步导致血肿周围组织低灌注。(2)血
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4.脑水肿:脑出血水肿是间质性脑水肿、血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿的共同结果。(1)超早期脑水肿形成:W a g n e r观察到,猪脑叶出血1h后,血肿周围脑水分高于对侧10%,血肿周围区域血浆蛋白免疫活性增强。由于此时血管内的E v a n蓝尚未进入脑组织,提示血脑屏障完整,故水肿区蛋白来自血肿本身。亦即脑出血超早期C T显示的病灶周围低密度区主要是凝血块回缩、血浆蛋白渗出所致。(2)早期脑水肿形成:在脑出血后脑水肿形成的机制中,凝血酶为人们关注的焦点。研究表明,脑和脊髓组织含有大量凝血酶结合位点,小剂量凝血酶可抵抗因低血糖、生长因子缺乏和低氧诱导的海马神经元损伤,而高浓度凝血酶则会损伤脑细胞。但是,凝血酶受体如何根据凝血酶剂量的不同,启动相应的细胞内第二信号系统的机制尚不清楚。研究表明,脑出血后血凝块释放凝血酶持续约2周,与脑出血后脑水肿持续时间相当。早期凝血酶可能是通过直接细胞毒性作用,而后期则通过破坏血脑屏障而引起脑水肿。(3)迟发性脑水肿:H u a等[10]研究表明,血肿内红细胞分解,引起血脑屏障通透性增加,是迟发性脑水肿的主要原因。研究认为,红细胞大量溶解与补体系统激活有关。补体系统激活后形成膜攻击复合体从而导致红细胞溶解及炎症反应,引起脑水肿。脑出血后血肿周围补体C9、C3d升高,可导致临近组织的神经细胞死亡、血脑屏障受损。(4)脑水肿与阿片受体:近来发现星形胶质细胞膜上存在多种有功能的阿片受体,主要包括m、d 和k阿片受体等[11]。在脑出血等应激状态下体内骤然释放大量内阿片肽,与阿片受体结合,抑制神经系统,导致脑缺血、脑水肿进行性加重。(5)凝血酶在水肿形成过程中的作用:实验证实,凝血酶具有神经毒性介质的三个特征:(a)凝血酶对脑是一种神经毒性物质,将其注入基底节后能引起脑水肿;(b)在血凝块中,凝血酶原转化成凝血酶的量与血肿周围组织水肿程度正相关;(c)凝血酶的特异性抑制剂能明显减轻I C H后脑水肿的形成。在血凝块形成过程中,凝血级联反应激活伴随的凝血酶释放,在启动脑水肿形成中起重要作用。2001年,X i等发现, P44/42M A P激酶的激活在凝血酶诱导的脑损伤中起关键作用。血肿形成24h 后,同侧大脑半球血脑屏障(B B B)的通透性明显增高。L e e等向大鼠基底节注射凝血酶或生理盐水,于24h后应用放射性同位素a-氨基异丁酸测定注射部位B B B的通透性发现,凝血酶组通透性明显高于生理盐水组。提示凝血酶在B B B 的破坏中起直接作用。B B B通透性明显增高,可使脑水肿明显加重,继而加重脑水肿引起的损伤。(6)炎症反应促进脑水肿的形成:动物实验证实,I C H后存在
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·炎症反应,且较非出血性脑损伤更为明显。炎症反应在I C H后血肿周围组织水肿形成中的作用,越来越引起人们的关注。(a)补体成分加重水肿的形成:正常情况下中枢神经系统与免疫系统之间存在解剖隔离。在B B B受损血浆与中枢系统的抗原物质接触时,补体会沿着不依赖抗体的途径激活。V a nB e e k等发现, I C H引起补体激活后,产生大量过敏毒素C3a和C5a。它们可刺激炎症细胞合成肿瘤坏死因子a(T N F-a)激活细胞产生细胞因子、神经营养因子和急相蛋白,并增加黏附分子的表达。X i等[12]发现,C3a和C5a能使白细胞和其他细胞脱颗粒,从而导致B B B受损;C5a与血管内皮细胞上受体结合能改变B B B的通透性,使I g G 和其他血浆大分子物质进入脑组织,引起脑组织的免疫反应。H u a等[13]证实, I C H后血肿周围组织补体C9和C3d等含量升高,以补体C9升高最为明显,出血后3d达高峰,与脑水肿的高峰期一致。而补体抑制剂N-乙酰肝素可减轻I C H 后72h时血肿周围组织的水肿程度。补体系统激活后,进一步加重血肿周围组织的水肿。随着对补体系统研究的深入,补体抑制剂的神经保护作用日益受到重视,但是具体临床效果如何仍有待进一步研究。(b)其他炎症因子在水肿形成过程中的作用:如白细胞三烯C4(L T C4)、白细胞介素6(I L-6)、干扰素-(I F N-)和氧自由基等也起重要作用。这些炎症因子在I C H后的炎症反应过程中,都能加重血肿周围组织的水肿。W i n k i n g等发现,尿中半胱氨酸基白细胞三烯(c y s-L T)含量与血肿周围组织的水分含量相关。c y s-L T可能是加剧I C H后脑水肿的一个因素。X u e等[14]在研究大鼠I C H模型时发现,I C H后48h中性粒细胞黏附在血管壁或从毛细血管和小静脉内游出,I C H后48h血肿周围组织水肿程度呈上升趋势,且与中性粒细胞的浸润密切相关。研究血肿周围组织B B B、糖代谢、氧自由基与脑水肿形成的动态关系发现,在脑水肿形成的中期(24～48h)水肿主要是B B B受损通透性增加所致;在后期(72h)则主要是脑组织代谢紊乱和氧自由基损害所致。因此,补体成分以外的其他炎症因子也是I C H后水肿形成不可忽视的重要因素。(7)缺血因素与血肿周围组织水肿的形成:I C H后血肿压迫导致周围组织的微循环障碍,使血肿周围组织缺血。缺血在血肿周围组织血脑屏障通透性增高和细胞毒性方面起重要作用。M a y e r等通过动态C T和S P E C T检查发现, I C H后最初几小时血肿周围组织缺血已很明显,而相应时期内血肿体积并无发生明显变化,且C T水肿区多与S P E C T灌注缺损区相对应。这表明证实血肿周围组织缺血是造成水肿的原因之一。不完全性缺血可导致早期的细胞毒性脑水肿和后期的血管源性脑水肿。I C H后血肿周围组织局部脑血流(r C B F)下降,其范围远大于出血区,而水肿区与r C B F下降区范围基本一致,但r C B F的变化与水肿的严重程度在时间上并不同步。这表明r C B F下降是血肿周围组织水肿发生、发展的原因之一。
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·中华脑血管病杂志(电子版)2010年8月第4卷第4期C h i n J C e r e b r o v a s c D i s(E l e c t r o n i c E d i t i o n),A u g u s t2010,V o l4,N o.4
5.血脑屏障通透性增高:脑出血血肿形成24h后,同侧大脑半球血脑屏障的通透性增加。凝血酶是血脑屏障破坏的重要因素。凝血酶可通过和两种受体结合使脑微血管内皮细胞收缩,细胞间隙增大,紧密连接开放。B B B通透性增加,从而导致血管源性水肿。
6.细胞凋亡:研究表明,细胞凋亡参与了脑出血后继发性脑损伤。细胞凋亡是一个渐进性过程。G o n g等[15]的研究表明,脑出血后6h即可在血肿中心及其周围检测到T U N E L细胞,持续约2周以上。X u e等研究发现,脑出血后4小时细胞凋亡即开始出现,48～72h达高峰,持续4周以上。脑出血后启动细胞凋亡的触发因素目前尚不清楚。血肿周围继发性缺血、凝血酶释放、血红蛋白分解、炎症细胞浸润、多种细胞因子表达等可能是诱导脑出血后细胞凋亡的因素。(a)炎症与细胞凋亡:脑出血后出现的炎症反应,中性粒细胞、巨噬细胞的浸润。这两种细胞可表达多种促炎性因子破坏脑组织。研究发现,脑出血后炎症细胞浸润与细胞凋亡存在时间上的相关性。免疫组织化学研究也表明,脑出血后中性粒细胞、巨噬细胞和小胶质细胞的T N F-a表达增强。(b)凝血酶与细胞凋亡:血肿在凝固过程中释放大量凝血酶(261～300U/m l血浆)。小剂量凝血酶对神经细胞具有保护作用,可激活神经胶质细胞上的凝血酶受体,阻止细胞凋亡;大剂量凝血酶则对神经细胞具有损害作用。(c)血肿成分与细胞凋亡:研究表明,血肿成分及其降解产物,如血红蛋白、胆红素、铁离子和一氧化氮等也可引起细胞凋亡。研究认为,血肿中的血红蛋白释放大量高铁血红素,对神经元有毒性作用,其毒性与高价铁离子有关。大鼠纹状体内注入大剂量纤维蛋白溶酶可引起神经细胞损害。另外,生长抑素、活化的补体以及线粒体功能等与细胞凋亡的发生亦密切相关。
(d)脑出血后血肿周围血流量下降可以导致细胞凋亡;(e)血肿占位性损伤直接导致细胞凋亡。脑出血后血肿周围组织存在一个低灌注区,其中的神经元病理学改变在一定的时间窗内是可逆的。尽早针对细胞凋亡进行干预对改善脑出血预后至关重要。脑出血后凋亡细胞存在时间可达4周以上,因此抑制细胞凋亡的干预治疗在发病4周以后仍有意义[16]。
7.炎症反应:研究表明,脑出血后存在明显的炎症反应,炎症反应参与了
I C H后继发性脑水肿和脑损害的病理过程。(1)白细胞:在脑出血12h内血肿周边即有中性粒细胞和单核细胞渗出,于2～3d达到高峰,并持续1周左右。G o n g 等发现,在出血后2～3d炎症反应最强烈时,伴有明显的神经细胞凋亡。巨噬细胞反应的持续时间与神经元凋亡的时间一致,4h开始,持续4周以上。动物实验表明,强力霉素可明显减轻白细胞浸润,减轻脑损伤;而环磷酰胺和秋水仙碱可使血肿周围缺血体积缩小。(2)小胶质细胞:活化的小胶质细胞能分泌补体蛋白、白细胞介素(I L-1b、I L-6)和肿瘤坏死因子-a(T N F-a)等促炎性细胞因子,是脑内
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·炎症反应的关键细胞。一方面通过吞噬作用对神经细胞造成损伤;另一方面通过分泌或释放炎性因子和其他细胞毒性物质对神经细胞造成损伤。(3)细胞因子:在脑出血的急性期,血液和脑脊液中的I L-1b、I L-6、I L-8和T N F-a水平明显增高。血肿周围的水肿程度与血浆炎性因子、T N F-a的含量显著相关,表明I L-1b、I L-6、T N F-a均参与了脑出血后的病理过程。(4)补体系统:当血脑屏障受损时,补体被激活,促进脑出血后的脑水肿形成。H u a等[17]发现血肿周围补体C3d、C9沉积增加,应用补体抑制剂N-乙酰肝素可显著减轻脑出血后的脑水肿。(5)黏附分子:炎症反应启动后,组织中的巨噬细胞、肥大细胞、活化的小胶质细胞等可聚集到炎症部位并释放I L-1、T N F、组胺和转化生长因子-b(T G F-b)等活性介质,促进内皮细胞表达选择素P和E、细胞间黏附分子-1(I C A M-1)和血管细胞黏附分子-1 (V C A M-1)等,并促进血管腔内白细胞表达整合素和I C A M-1。G o n g等在脑出血鼠的脑组织内发现,出血灶周围存在炎症反应,并伴有细胞表面的I C A M-1免疫活性增强。活化小胶质细胞也可以在I C A M-1和C D11/C D18相互作用下黏附
I C A M-1阳性神经元,进而引起神经元损伤。
四、血肿扩大的病理生理机制
1.临床上尚无可靠的方法区分活动性出血和早期再出血。以下几个原因导致血脑屏障的破坏,可能对早期血肿扩大起着促进作用:(1)凝血连锁的激化作用产生大量的凝血素;(2)红细胞溶解后释放铁离子,通过自由基介导内皮细胞损害也导致血脑屏障的破坏;(3)基质金属蛋白酶类(M M P S)能降解细胞外基质,破坏基底层致血脑屏障受损。目前研究最多金属蛋白酶的是M M P-9。有研究发现M M P-9能降解基底膜一些有利于止血的成分,如细胞纤维连接蛋白(c-F N)及促使纤维蛋白与血小板结合的糖蛋白等。c-F N通过促进血小板与纤维素相连促进血栓形成,c-F N的大量丢失就可能会破坏凝血机制。血凝素、铁离子及M M P-9等因子对血脑屏障的破环导致血肿周围的脑水肿[18],但这些因素造成早期血肿扩大的具体机制目前尚不清楚。Y o l a n d a的研究[19]发现早期血肿扩大患者的炎症反应较未扩大患者更为强烈。血肿扩大的患者外周血的纤维蛋白原、I L-6和T N F-a的浓度明显升高,炎症反应增强导致基底膜的缺损,c-F N、层粘连蛋白和胶原Ⅳ等成分丢失,同时金属蛋白酶破环血肿周围微小血管的完整性,这些都增加了出现血肿扩大的危险性。
2.影响血肿扩大的因素:(1)高血压:脑出血血压与血肿扩大的关系并不明确,两者孰因孰果还处于争论当中。目前分析患者入院血压时血压与血肿扩大的较多,而研究患者急性期血压动态变化的较少。如果把血压动态与患者病程联系起来分析可能意义较大。多数研究认为血压对血肿扩大有一定影响。M a r u i s h i 等对l19例I C H的研究发现:血肿扩大与入院时的血压关系不大(P=0.07908),
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·中华脑血管病杂志(电子版)2010年8月第4卷第4期C h i n J C e r e b r o v a s c D i s(E l e c t r o n i c E d i t i o n),A u g u s t2010,V o l4,N o.4入院后持续B P升高是血肿扩大的危险因素。O h w a i k i等[20]对I C H患者最高收缩压(S B P)与血肿扩大关系的研究也得出同样结论,最大收缩压与血肿扩大独立相关。付国惠[21]对40例脑出血患者的平均动脉压进行监测发现,平均动脉压越高(>144m mH g),预后越差,认为脑出血的预后与平均动脉压有关。多数研究发现,两者常出现脑出血早期血压升高-活动性出血-加重脑水肿-颅高压增高-血压恶性升高这一恶性循环。亦有研究显示入院时血压与血肿扩大无相关性。其原因可能是:入院时的血压是一个断面血压,易受各种因素的影响,而血肿扩大是一个动态过程,入院时血压很难反应或预测患者血肿扩大。对此尚需前瞻性大样本、多中心随机对照研究确定。(2)凝血机制异常:S a l o h e i m o等[22]研究发现,病前规律应用阿司匹林与发病1周内血肿扩大明显相关(P<0.006)。T o y o d a 等[23]观察应用阿司匹林预防卒中复发的70岁以下老年病人,有缺血性卒中的症状、糖尿病、心脏病,应用阿司匹林者较不用者血肿扩大40%(R R7.67,95%C I 为1.62～36.4,P=0.004)。因此认为抗血小板治疗是血肿扩大的独立危险因素。(3)抗凝药F l i b o t t e等[24]对70例I C H病人研究发现,华法林对最初的血肿体积没有影响,即使入院时出血已经停止,应用华法林仍然有增加病人死亡率的趋势。华法林是血肿扩大的独立预测因子(0R6.2,95%C I为1.7～22.9),应用华法林者住院时间明显延长(P<0.001)。由于血肿扩大导致死亡率增加的趋势为O R3.5,95%C I为0.7～8.9(P=0.14)。因此认为华法林不增加基线时的血肿体积,但可增加病人血肿扩大的危险性,从而使I C H的死亡率增加。
3.酗酒:F u j i i等对627例I C H病人研究发现,饮酒量与血肿扩大有关。其原因可能是长期大量饮酒所致肝功能异常、凝血系统功能失常。
4.甘露醇的应用:甘露醇是脑出血患者常用的脱水剂。它在减轻周围水肿的同时增加血肿扩大的风险。甘露醇造成再出血的主要原因有:(1)甘露醇使血肿外的脑组织脱水后,血肿-脑组织间的压力梯度加大,脑组织支撑力下降,从而使血肿扩大;(2)甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量,使血压进一步升高,加重活动性脑出血。(3)甘露醇可通过破裂及渗透性增强的血管漏至血肿周围,通过渗透作用,使血肿进一步增大。国内对于甘露醇与脑出血关系的研究比较多,但由于I C H的患者往往需要脱水治疗,很难做到真正的完全随机。
5.首次头颅C T的血肿特点:头颅C T血肿的特点有:目前还没有一个血肿特点被证实是血肿扩大的独立相关因素。一般来说出血量越大,形态越不规则,血肿越容易扩大,尤其是当血肿密度不均时。S a c c o等[25]的研究认为,血肿体积越大,血肿增大的风险越高,血肿体积是I C H患者预后不良的预测因素。这可能与脑组织的正常结构破坏导致某些患者出现多灶性出血,即原来出血灶的周围出现
中华脑血管病杂志(电子版)2010年8月第4卷第4期C h i n J C e r e b r o v a s c D i s(E l e c t r o n i c E d i t i o n),A u g u s t2010,V o l4,N o.4·275
·了散在的“卫星”出血灶有关[26]。血肿形状不规则亦可作为血肿扩大的预测因子,但不是血肿扩大的危险因素。B a r r a s等的研究证实,出血量大小与形状和密度有密切关系。经校正出血量基础值和I C H与扫描检查时间间隔后,血肿密度不均匀是血肿扩大的独立预测因素[27]。近年来,C T增强及造影剂外渗征象亦即“斑点征”,被越来越多地用于预测脑出血的血肿扩大[28,29,30]。此外,血肿的“旋涡征”亦与血肿关系密切。但是,目前的研究未能证实“旋涡征”是血肿扩大及死亡率的独立预测因素。A s h r a f等[31]研究61例脑出血患者,并在出血6小时内行头颅C T A和P C C T。结果61例患者中有11例发现有P C L,占18%,其中5例没有“斑点征”,占45%。斑点阴性而有P C L的病人较没有P C L的病人更多血肿扩大(P=0.02)。P C L和C T A“斑点征”联合作为血肿扩大的危险因素可以将预测的敏感度从78%(95%C I;0.52～0.94)提高到94%(95%C I;0.72～1.0),现实净收益从0.90(95%C L;0.76～0.97)上升到0.97(95%C I;0.85～1.00)。P C L 与C T A的斑点征能增加预测脑出血血肿扩大的敏感性及阴性预测值。
6.发病至首次C T的间隔时间(I O F C):血肿扩大在发病后6h内多见,少数发生在6～24h,之后患者很少发生血肿扩大。也有迟发性血肿扩大的报告,S i l v a 的前瞻性研究入选发病12h患者,入院48h、7d复查C T,发现48h至7d约4. 1%的患者出现血肿扩大。F u j i i认为发病时间不是血肿扩大的危险因素,只能作为一个预测因素。
7.生化指标:S i l v a等[32]对183例发病12h内的原发性大脑半球脑出血患者入院时血样中的白细胞介素-6(I L-6)、肿瘤坏死因子a(T N F-a)、基质金属蛋白酶-9(M M P-9)和细胞纤维钻连蛋白(c-F n)的浓度进行了检测。同时,还对患者基线和发病(48±6)h的神经功能进行了评价并进行C T扫描。L o g i s t i c回归分析表明,c-F n水平>6?g/m L和I L-6水平>24p g/m L是血肿扩大的独立预测因素。这些结果提示血清中的一些反应内皮损伤的生化和炎症因子有助预测患者早期血肿扩大的危险性。
8.贫血:K u m a r等[33]研究表明贫血在急性脑出血患者较常见并且是住院患者血肿扩大的独立预测因素(P=0.009)。但是,通过血色素下降计算血肿体积是不太可能的。因为血肿体积平均增加30m l,血色素才下降0.02g/d l[34]。目前,D D A V P(1-二氨基-8-二-精氨酸-加压素)已广泛用于慢性失血的尿毒症病人贫血的成功纠正[35]。
9其他:早期护理、搬运方式、脑萎缩程度等因素均可能影响活动性出血的持续时间,导致血肿扩大,但目前尚无试验证实。
五、甘露醇治疗在脑出血中的意义
1.甘露醇的脱水、降颅内压作用:作为临床使用最多的渗透性脱水药,甘露
·276
·中华脑血管病杂志(电子版)2010年8月第4卷第4期C h i n J C e r e b r o v a s c D i s(E l e c t r o n i c E d i t i o n),A u g u s t2010,V o l4,N o.4醇是治疗I C H后颅内压增高的首选药物。它可通过迅速提高血浆渗透压而抑制脑脊液生成、降低血液粘稠度[36]。并且,甘露醇还能通过改变血流变学而产生改善脑循环的附加效应。
2.甘露醇清除自由基之脑保护作用:S u z u k i等利用化学发光法发现,甘露醇可抑制缺氧大鼠脑氧自由基反应。这提示,甘露醇的作用机制已不单是高渗脱水降低颅内压,还具有脑保护作用。甘露醇可以作为氧自由基清除剂,可能是一种神经保护药。实验研究发现,甘露醇具有较强的自由基清除能力,能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的羟自由基团,抑制神经细胞膜的氧化,延缓生物膜受损,减轻迟发性脑损伤。
B e r e c z k i等[37]进行的汇总分析显示,尚没有足够的证据表明急性卒中患者常规应用甘露醇可降低患者短期、远期病死率和致残率。但是,对于I
C H患者,严格掌握甘露醇应用指征并注意个体化治疗原则,可充分发挥其降低颅内压、减轻脑水肿的作用,且疗效肯定。
六、小结
迄今,脑出血发生、发展的病理变化机制尚未充分阐明,现有的针对I C H的治疗方法缺乏足够的循证医学证据指导,其科学性、有效性均存有一定的疑问。目前认为,脑出血早期血肿扩大是影响I C H患者预后的重要因素,但血肿扩大的机制还不十分清楚。重组活化Ⅶ因子急性脑出血治疗(F S A T)Ⅱ临床试验证实,在3h内接受重组活化Ⅶ因子治疗的I C H患者明显获益,血肿扩大减少约50%, 30d病死率下降38%。然而,其Ⅲ期研究结果并不令人鼓舞,重组活化Ⅶ因子在限制血肿扩大的同时也增加了动脉血栓形成的危险,没有真正为I C H患者带来临床获益。大量有关脑出血病理机制研究,特别是早期血肿扩大机制研究以及大型多中心随机双盲对照临床试验的开展,一定会对脑出血患者的治疗策略提供科学、有力的指导,提高I C H患者的生存率、改善他们的神经功能恢复程度及生活质量。
参 考 文 献
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C D001153.
(收稿日期:2010-06-22)
(本文编辑:杨蓓) 邓平,吴晓牧.高血压脑出血病理生理机制研究进展[J/C D].中华脑血管病杂志:电子版, 2010,4(4):267-278.
酸碱平衡紊乱病例讨论 患者，男，45岁，患糖尿病10余年，昏迷状态入院。体检：血压90/40mmHg，脉搏101次/分，呼吸28次/分。 血常规：MCV 75fL、HCT 0.65L/L，其他未见异常。 生化检验：血糖10.1mmol/l、β-羟丁酸 1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、K+ 5.0mmol/L、Na+ 160mmol/L、Cl- 104mmol/L；pH 7.136、PaCO2 30mmHg、PaO2 75mmHg、BE -18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/L；尿：酮体（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性；脑脊液常规检查未见异常。 经静脉滴注等渗盐水，以低渗盐水灌胃，静脉滴注胰岛素等抢救措施，6小时后，病人呼吸平稳，神志清醒，重复上述检验项目测定，除血K+为3.4mmol/L偏低外，其它项目均接近正常，临床以慎重地补钾，并适当减用胰岛素继续治疗。数月后，病人病情得到控制。 讨论题： 1、该患者是否发生了酸碱平衡紊乱？原因和机制是什么？ 2、该患者的血气变化如何分析？ 3、如何解释该患者血K+的变化？
心功能不全病例讨论 既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压O号等药物，血压控制情况不详。 患者男，80岁主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗好转。此后，间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。患者未予诊治。一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色黏痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急诊。 体检：体温：36.3℃呼吸：25次/分脉搏：90次/分 BP：120/90mmHg
十二道《病理生理学》病例分析(附答案) 病理生理学》病案分析试题 一、病例思考（水电） 患者女性，16岁，因心慌、气短1年，咳嗽、咯血、腹胀和尿少2周入院。 入院后经各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，心功能Ⅳ级，肺部感染。实验室检查： 血K+4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO- 329mmol/L。住院后给予强心、利尿（氢氯 噻嗪25mg/次，3次/日）、抗感染治疗，并进低盐食物。治疗7天后，腹胀、下肢浮肿基本消失，心衰明显改善。 治疗18天后，心衰基本控制，但一般状况无明显改善，且出现精神萎靡不振、嗜唾、全 身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少等，并有脱水现象；血 K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO- 335.7mmol/L。立即给予静脉补充含氯化钾的 葡萄糖盐水。5天后，一般状况明显好转，食欲增加，肌张力恢复，尿量亦逐渐正常；血 K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO- 330mmol/L。 讨论题： 1、引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些？ 2、哪些症状与低血钾有关？说明其理由。为什麽需补钾5天后病情才好转？ 3、患者是否合并酸碱平衡紊乱？是何原因引起？为何种类型？ 二、病例思考（酸碱）
限于篇幅，不再另加病例。病例一、二、和三分别见A型选择题30、31和32。请分别 分析这些患者体内的酸碱平衡状况。 病例一、某慢性肺气肿患者，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40,PaCO2 8.9kPa(67mmHg),[HCO- 3]40mmol/L,[Na+]140mmol/L,[Cl-]90mmol/L. 病例二：某慢性肾功能不全患者，因上腹部不适呕吐而急诊入院，血气分析及电解质测 定结果如下：pH7.40，PaCO25.9kPa(44mmHg),[HCO3-]26mmol/L,[Na+]142mmol/L, [Cl-]96mmol/L。 病例三：某重症肺心病伴下肢浮肿患者应用速尿治疗两周后，作血气分析及电解质测定， 结果如下：pH7.34,PaCO28.8kPa(66mmHg),[HCO3-]36mmol/L,[Na+]140mmol/L, [Cl-]75mmol/L. 三、病例思考（缺氧） 患者女性，45岁，菜农。因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。2 小时后被其丈夫发现，急诊入院。患者以往身体健康。体检：体温37.5℃，呼吸20次/min，脉搏110次/min，血压13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发 现。实验室检查：PaO212.6kPa,血氧容量10.8ml%,动脉血氧饱和度95%，HbCO30%。入院后立 即吸O2，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。 请问： 1、致患者神志不清的原因是什么？简述发生机制。 2、缺氧类型是什么？有哪些血氧指标符合？ 四、病例思考（发热） 病例一：李××，男，19岁，因“转移性右下腹痛1天”入院，有右下腹压痛，结
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
江津市中医院 住院病案 心脑血管科床住院号： 姓名：性别：男病案号： 年龄：61岁婚况：已婚 职业：出生地：重庆江津 民族：汉国籍：中国 家庭地址或单位：邮政编码402260 入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am 病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊： 主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。 现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。 既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。 过敏史：否认食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体格检查 T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。
亚健康状态-病例分析 病例摘要: 某男,33岁,工作勤奋,经常加班,甚至到深夜,久而久之,她逐渐感觉周身疲乏无力,肌肉关节酸痛,食欲不振,到医院做了全面检查之后,未发现阳性体征与检验结果。 分析题: 1、请问她得身体状况处于何种状态？ 2、就是否需要治疗？ 参考答案: 1、处于亚健康状态。 2、因为她在体检后没有发现疾病得存在,但又有疲劳、食欲不振等表现,并不属于健康状态,所以她就是处于疾病与健康之间得第三种状态即亚健康状态。处于亚健康状态得个体不需要治疗,但需要通过自我调节如适当休息、放松、增加睡眠等逐步消除这些症状,使机体早日恢复健康。 细胞凋亡-病例分析 病史摘要: 患者,王某, 男,47岁,急性淋巴细胞性白血病,经连续化疗8周,自觉症状减轻,但食欲减退,轻度脱发,有低热。抽血,分离淋巴细胞作DNA琼脂糖电泳,常规透射电镜检查及核酸内切酶活性测定,发现:DNA电泳谱呈梯状条带;电镜检查发现:细胞皱缩,胞膜及细胞器相对完整,核固缩;核酸内切酶活性显著增强。 分析题: 病人淋巴细胞发生什么病理改变？为什么？ 参考答案: 病人淋巴细胞发生凋亡改变,依据就是DNA琼脂糖电泳、电镜检查及核酸内切酶活性测定。
水、电解质代谢紊乱-病例分析 王某,男,15个月,因腹泻、呕吐4天入院。发病以来,每天腹泻6～8次,水样便,呕吐4次,不能进食,每日补5%葡萄糖溶液1000ml,尿量减少,腹胀。 体检:精神萎靡,体温37.5℃(肛)(正常36、5-37.7℃),脉搏速弱,150次/分,呼吸浅快,55次/分,血压86/50mmHg(11、5/6、67KPa),皮肤弹性减退,两眼凹陷,前囟下陷,腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝,四肢凉。 实验室检查:血清Na+125mmol/L,血清K+3、2mmol/L。 问:该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？ 参考答案: 患儿发生了低渗性脱水与低钾血症。 一、低渗性脱水: 1、病史:呕吐、腹泻、不能进食,4天后才入院,大量失液、只补水,因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水。 2、体检:皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷,为脱水貌得表现。 3、实验室检查:血清Na+125mmol/L(<130mmol/L) 二、低钾血症: 1、病史:呕吐、腹泻、不能进食-----钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾得主要途径就是胃肠道);补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。 2、体检:精神萎靡,腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝--神经肌肉兴奋性降低得表现。
脑出血的病因及发病机制 (一)发病原因 引起脑出血的病因很多最常见的病因是高血压动脉粥样硬化其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤血液病脑外伤抗凝或溶血栓治疗淀粉样血管病等引起的脑出血根据病因分类如下 1.根据血管病理常见有微动脉瘤或者微血管瘤脑动静脉畸形(A VM) 淀粉样脑血管病囊性血管瘤颅内静脉血栓形成脑膜动静脉畸形特异性动脉炎真菌性动脉炎烟雾病和动脉解剖变异等 2.根据血流动力学有高血压和偏头痛血液因素有抗凝抗血小板或溶栓治疗嗜血杆菌感染白血病血栓性血小板减少症等 3.其他颅内肿瘤酒精中毒及交感神经兴奋药物等 4.原因不明如特发性脑出血 此外有些因素与脑血管病的发生有一定的关系可能是导致脑血管病的诱因：①血压波动：如高血压患者近期没有服用降压药物或生气着急等引起血压增高以收缩压升高尤为重要②脾气急躁或情绪紧张：常见于生气与人争吵后③不良嗜好：如吸烟酗酒食盐过多体重过重④过分疲劳：如体力和脑力劳动过度排便用力运动 (二)发病机制 1.脑出血的发生机制 在发生机制上实际上每一例脑出血并不是单一因素引起而可能是几种综合因素所致高血压形成脑出血的机制有许多说法比较公认的是微动脉瘤学说一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血脑出血常在合并脑血管病变的基础上发生 (1)微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响使血管壁薄弱部位形成动脉瘤其直径一般500μm 高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤多分布在基底核的纹状动脉脑桥大脑白质和小脑中直径在100～300μm的动脉上这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状当血压突然升高时这种囊性血管容易破裂造成脑出血 (2)脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压对脑实质内直径100～300μm小穿通动脉管壁内膜起到损害作用血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下使管壁增厚和血浆细胞浸润形成脂肪玻璃样变最后导致管壁坏死当血压或血流急剧变化时容易破裂出血 (3)脑动脉粥样硬化：多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变包括局部脂肪和复合糖类积聚出血或血栓形成纤维组织增长和钙沉着脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血形成出血性坏死病灶 (4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角这种解剖结构在用力激动等因素使血压骤然升高的情况下该血管容易破裂出血 2.脑出血的病理生理机制 (1)主要病理生理变化：血管破裂形成血肿其周围组织在血肿形成30min后出现海绵样变性;6h后邻近的脑实质内随时间变化由近及远有坏死层出血层海绵样变性及水肿等 血肿周围脑组织的这些变化除了机械压迫外主要是血浆血球成分如血红
高血压脑出血案例 一、诊疗概要： 患者王某，男，54岁，因“突发头晕、左侧肢体无力约2小时”于2016年3月21日入住某县人民医院外一科。入院诊断：1、右侧基底节区脑出血（自发性）；2、高血压病3级（极高危组）；3、2型糖尿病。入院后予以营养脑细胞、止血、护胃等对症支持治疗。于当晚23：05出现烦躁不安，给予冬眠灵及非那根镇静治疗。3月22日6:40患者出现呈深昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射消失，考虑为颅内出血量增加可能，立即给予降低颅内压，急诊复查CT提示“右侧基底节区出血明显增加并破入脑室”，遂拟急诊局麻下行双侧脑室锥颅术+血肿腔锥颅术以解除脑疝。患者于2016年3月22日7:43送入手术室后突然出现呼吸骤停，口唇发绀，立即给予对症处理。经过积极抢救后患者仍无自主呼吸，呈深昏迷状态，返回病房继续给予呼吸机辅助呼吸、止血、营养脑细胞、降低颅内压等对症处理。3月29日5:25心电监测显示室颤，立即予抢救，经抢救无效于6:05宣告临床死亡。死亡诊断：1、多器官功能衰竭。2、右侧基底节区脑出血并破入脑室。3、脑疝。4、高血压病（3级、极高危组）。5、糖尿病‖型。 二、专家分析意见 依据医患双方提供的病历资料及陈述意见，并向双方提问后，经讨论认为：1、由于未行尸检，未能明确患者的病理死因，据现有病历资料分析，考虑患者系因高血压脑出血破入脑室形成脑疝导致呼吸循环衰竭死亡可能性大。 2、医方于本次诊疗过程中主要存在以下过失：
（1）对患者病情的严重性评估不足及相关的处理存在欠缺。患者高血压脑出血诊断明确，后续出现急性颅内出血继发脑疝的风险高，但医方未予充分重视，对患者病情的严重性评估不到位，影响后续的处理，在患者入院后医方仅予保守治疗措施，未根据患者神经系统专科检查的情况及时复查CT。另本例患者病情不稳定，有再次出血继发脑疝的风险可能需手术治疗，应予禁食，但医方予低糖、低脂、低盐饮食，对患者的处理欠到位。（2）病情观察不到位。根据死亡病例讨论记录记载，患者于2016年3月21日23:05已出现烦躁不安，于冬眠灵及非那根镇静治疗后，2016年3月22日1:00患者仍烦躁，再予地西泮镇静，相关病情及处理措施在病程记录均未见体现，亦未见医方予神经系统专科检查的记录，且在未仔细检查病人并对病情分析的情况下，采取镇静的措施亦有待商权，可能会影响对患者病情的后续观察。医方观察病情欠仔细，未能及时发现患者的病情变化，直至3月22日6:40医方才发现患者呈深昏迷状态并予抢救处理，对患者预后可能存在不良影响。 （3）病历书写存在瑕疵。病程记录过于简单，未能及时反映患者病情变化。护理记录与患者实际情况不相符，如3月21日至22日护理记录中，患者呼吸频率一直为20次/分，与患者当时情况明显不符。且3月22日1:00左右医方查房时并未实施神经系统专科检查，但在护理记录中却记录有患者瞳孔大小及反射情况。 （4）告知存在不足。据病历及相关资料，未见记录显示医方充分告知患方病情的的严重性并就转诊中可能存在的风险与家属沟通。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/5f4929095.html, 浅谈高血压合并脑出血的临床治疗 作者：刘壮 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第02期 【摘要】目的：探讨分析高血压合并脑出血病人的临床特点，有效的预防脑出血的发 生，提高治愈率，减少病死率。方法：对2018年1月～12月我院收住院的168例高血压脑出血病人的病例资料进行分析，涉及起病方式、患病年龄、并发症、病死率等方面。结果：患病高发年龄在48～68岁，死亡67例，占39.9%，病死率与年龄成正比。结论：脑出血是高血压病最常见的并发症之一，并有高致残率和高死亡率，避免脑出血的发生主要措施是防治高血压病。 【关键词】高血压；脑出血；临床 【中图分类号】R544 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）02-0063-01 脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血，高血压是脑出血最常见的原因。据有关专家报道：近年来脑出血发病率有逐年增高的趋势，约为81/10万，脑出血的病死率为38.43%。该病的年轻化趋势促使我们重新关注。本文对我院收治的168例脑出血病人的住院病历资料进行临床探讨分析如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 选2018年1月～12月我院收住院的高血压脑出血病人共168例，男78例，女90例，男女之比为1：1.4；发病年龄48～68岁组最多。死亡67例，占39.9%。高血压性脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT证实。 发病季节以春秋季节较多。既往都有高血压病史者87例，占51.79%；其中有高血压家族史者10例，占5.95%。有一次性卒中发作史者3例，占1.79%；有2次以上卒中发作史4例，占2.38%；有一过性脑供血不足发作史者6例，占3.57%。无高血压病史者81例，占 48.21%。 1.2方法 对起病方式、患病年龄、并发症、病死率等进行分析。 2 结果 2.1起病方式
2012-09-23 14:45 首次病程记录 根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下： 患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。 初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病 诊断依据： ①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余； ②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT:右侧颞叶脑出血。 鉴别诊断: 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。 5、颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。 6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。 针对病情制定以下诊疗计划：
浅析高血压合并脑出血的临床分析 发表时间：2015-12-08T11:45:14.687Z 来源：《航空军医》2015年5期供稿作者：吴世雄 [导读] 湖北省黄冈市脑血管病医院脑出血是高血压疾病最常见的并发症之一，主要是由于小动脉硬化造成的，对高血压合并脑出血患者采取颅内血肿清除术治疗并给予一定的护理措施效果显著，提高了患者的生存率，值得临床推广应用。 吴世雄 湖北省黄冈市脑血管病医院神经内科 438000 【摘要】目的：浅析高血压合并脑出血的临床特点，采取有效措施进行预防，提高治愈率，减少致残率和死亡率。方法：选取我院2013年4月至2014年4月期间收治的60例高血压合并脑出血患者，随机均分为两组，每组30例，对照组30例患者采取内科保守治疗，观察组30例患者采取颅内血肿清除治疗，观察比较两组患者的治疗效果并对患者的起病方式、症状特征及发病部位和并发症等进行分析。结果：观察组患者的治疗效果明显优于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。结论：脑出血是高血压疾病最常见的并发症之一，主要是 由于小动脉硬化造成的，对高血压合并脑出血患者采取颅内血肿清除术治疗并给予一定的护理措施效果显著，提高了患者的生存率，值得临床推广应用。 【关键词】高血压；脑出血；临床分析 高血压目前是一种最常见慢性病。将收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg称为单纯性收缩期高血压[1]。脑出血是其最常见的并发症之一。脑出血，别名脑溢血，主要是指原发性非外伤性脑实质内出血，主要是由于高血压小动脉硬化的血管破裂引起的。多见于55岁以上的老年人，具有起病急、发展快、早期可出现偏瘫、意识障碍、致残率及死亡率高等特点[2]。近年来，随着居民生活水平的不断提高，高血压合并脑出血的发病率不断上升，严重危害着患者的身体健康。现浅谈高血压合并脑出血的临床特点，采取有效措施进行预防，提高治愈率，减少致残率和死亡率。选取我院2013年4月至2014年4月期间收治的60例高血压合并脑出血患者，随机均分为两组，每组30例，对照组30例患者采取内科保守治疗，观察组30例患者采取颅内血肿清除治疗，观察比较两组患者的治疗效果并对患者的起病方式、症状特征及发病部位和并发症等进行分析，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2013年4月至2014年4月期间收治的60例高血压合并脑出血患者，其中男患者34例，女患者26例，年龄48~70岁，平均年龄为55.5岁。所有患者经过头部CT检查诊断其中22例为丘脑出血，8例为脑叶出血，2例脑干出血，14例内囊出血，14例为蛛网膜下腔出血。所有患者均符合1995年全国第四届脑血管会议制定的诊断标准。其中有既往高血压病史的患者35例，有高血压病家族史的患者5例。两组患者的临床一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 对照组 对照组30例患者采取内科保守治疗，主要包括血压调控、使用止血剂、脱水剂及营养支持治疗。 1.2.2 观察组 观察组30例患者采取颅内血肿清除治疗，患者术前进行CT定位扫描，接着进行穿刺。等到位置确定完毕后，对确定部位进行常规消毒和局部麻醉，等待麻醉起效后，将一次性的颅内血肿粉碎针刺进血肿中心，缓慢吸抽[3]。当观察到吸抽液颜色变淡后，即刻注入3~5ml的无菌生理盐水，闭管3~5h，开管后继续引流，根据引流液的颜色判断颅内积血是否完全流出，待CT复查颅内血肿吸收完毕后将穿刺针拔出。 1.2.3 科学护理方法 两组患者治疗后均进行以下科学护理： （1）时刻关注患者的血压、呼吸及心电图情况。若血压高压高于160mmHg，低压高于100mmHg时，可口服适量降压药物治疗；若发现患者出现呼吸深慢、脉搏缓慢、血压上升，疑似颅内压增高时需及时进行降颅压处理；护理人员在监护过程中要时刻注意患者的意识状态、瞳孔及生命体征变化，观察是否出现其他并发症，给予及时的治疗[4]。 （2）健康心理护理：高血压患者情绪起伏往往较大，若并发脑出血更会影响其情绪，会给患者及其家庭带来沉重的心理及经济负担。因此，有效的心理护理很重要。患者入院后，护理人员需要耐心讲解相关疾病的治疗及预后情况并帮助患者尽快熟悉医院环境，建立良好的护患关系。护理过程中要主动与患者沟通，了解患者的心理状态，缓解不良情绪，给予其战胜疾病的信心。 （3）所有患者都需安静卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开术，维持水、电解质平衡及营养摄入。护理过程中需注意无菌操作，防治感染。 （4）对患者的起病方式、症状特征及发病部位和并发症等进行分析。 1.3 判定标准 对患者的生活质量进行随访，按照以下判断标准，优：患者恢复正常生活；良：患者恢复基本生活能力，可进行独立生活；可：患者生活还需部分依赖他人；差：患者无法正常生活，需要完全依赖他人甚至出现死亡情况。 1.4 统计学方法 使用软件SPSS12.0对此次实验结果进行统计学分析，计量资料采用t 的对比检验法，用卡方检验法对比计数资料，P ＜ 0.05的相关资料有统计学意义。计数资料比较用χ2 检验，P ＜ 0.05 的相关结果具有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者治疗效果比较 观察组患者的治疗效果明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），表1 两组患者治疗效果比较（n，%）
《病理生理学》病例讨论1 患儿刘某，男，1岁半，腹泻5天，近2天来加重，于1997年8月7日入院。据患儿母亲说：患儿于5天前，因饮食不当出现腹泻，为水样便，无脓血，每日6~7次，近2天来加重，每日大便十余次。伴有呕吐，每日3~4次，吐物为乳汁，不能进食，并有口渴、尿少、腹胀、气喘等症状。 体检：T 39℃，R 34次/分，BP 10.7/7.5kPa（80/56mmHg）。患儿发育、营养欠佳，精神萎靡不振。嗜睡，皮肤呈大理石花纹，全身肌肉弛缓，呼吸深快，张口呼吸，唇围发绀，皮肤紧张度下降，弹性减退，皮下脂肪减少，两眼凹陷（前囟下陷），心跳快而弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减退，腹壁反射减弱，膝反射迟钝，四肢发凉。 化验：RBC 5.1 ×10 12 /L，Hb 140g/L，WBC 1.98 ×10 9 /L，N 80%，L19%，M 1%，血清K+ 3.3mmol/L，Na+ 140mmol/L，pH 7.20，BE–5mmol/L，AB 18mmol/L，CO 2CP 17.1mmol/L（38Vol/dl），PaCO 24.4kPa（33mmHg），大便为水样便，无脓血，小便400ml/24h。 入院后在输液时发现静脉萎陷，当输入500ml葡萄糖盐水后情况稍有好转，但当晚8时体温又升至39.8℃，患儿出现惊厥，又发生腹泻、呕吐多次，先后补液1000ml，同时加入11.2%乳酸钠及10%KCl，并给予黄连素、氟哌酸等药物，一般情况逐渐好转，反射恢复，大便次数减少，呼吸正常，心律整齐。pH 7.4，AB=SB=23mmol/L，BE 2mmol/L，CO 2 CP 27.5mmol/ L，住院一周后出院。 思考与讨论： 患儿发生了什么类型的水、电解质、酸碱平衡紊乱？诊断依据是什么？出现临床表现的病理生理基础是什么？ 答：发生了等渗性脱水、低钾血症以及代谢性酸中毒。
江津市中医院 住院病案 心脑血管科床住院号： 姓名：性别：男病案号： 年龄：61岁婚况：已婚 职业：出生地：重庆江津 民族：汉国籍：中国 家庭地址或单位：邮政编码402260 入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am 病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前 问诊： 主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。 现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。 患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。 既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。 过敏史：否认食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体格检查 T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，
脑出血的病理损伤机制与治疗进展 泸州医学院附属医院神经内科 李小刚 脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，约占所有脑卒中病人的20％～30％，其病死率及致残率很高，目前尚无明确有效的治疗方法，但近年来，随着影像学的发展及对脑出血病理损伤机制研究的深入，新的治疗方法正不断出现。 (一) 脑出血的病理损伤机制 1. 早期血肿扩大 传统认为，活动性脑出血是一次性的，其血肿的形成是一短促的过程。但近年来，随着CT和MRI的广泛应用，人们发现许多病情进行性加重的脑出血病人在病后有血肿的扩大，因此，目前认为脑出血患者在发病后仍有继续出血的危险。早期血肿扩大主要发生在病后24h内，而绝大多数在6h内，极少数发生在2～14d。血肿扩大多与早期病情恶化有关。早期血肿扩大常发生于以下情况：①年龄较轻；②血压未能得到有效控制，当收缩压在200～250mmHg时，其血肿扩大的发生率为17％；③有凝血功能障碍或病前服用阿斯匹林及其他抗血小板药；④血肿部位靠近中线(如丘脑、壳核、脑干)，这是因脑室压力低于周围脑实质压力，血肿容易向脑室扩展；⑤急性过度脱水，造成脑组织的移位、牵拉；⑥不规则或分隔型血肿。 脑出血血肿的形成和扩大不仅造成脑组织的急性膨胀，颅内压增高，机械性压迫，脑组织移位，而且继发脑水肿、血肿周边脑组织缺血、血管运动麻痹、血脑屏障受损、代谢功能紊乱及血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织损害，甚至因脑疝而死亡。 2. 局部脑血流量的变化 近年来，人们注意到大约有1／3的脑出血患者在病后一段时间内仍出现进行性神经功能恶化，既使早期手术清除血肿，也不能显著改善患者的预后。这表明脑出血除了引起急性神经组织损害外，可能在血肿周边存在有继发性损害。动物实验表明，脑出血后血肿周边和远隔部位可出现不同程度的局部脑血流量(rCBF)下降，这可能是导致脑出血后继发性神经损害的一个重要原因。rCBF下降程度可能与血肿的大小、部位及出血时间有关。一般来讲，血肿越大，rCBF下降越明显，尤其是额区和运动区。不同部位的出血，rCBF下降程度和范围不同，丘脑出血rCBF下降程度比壳核出血更明显，基底节出血除血肿区rCBF下降外，常引起双侧半球rCBF下降，且持续时间长，这表明出血部位越靠近中线，rCBF下降越明显。rCBF下降常在发病1h后开始，其后有数次波动，但下降高峰期在15d以后，1月左右达到最低点，并持续一段时间后恢复。 脑出血后周边局部脑血流量下降的原因：①血肿占位压迫周边脑组织，造成微循环障碍，这是引起继发性脑缺血的主要原因；②血液成分及活性物质的释放，引起血管痉挛，导致脑缺血加重；③再灌注期的“不再流”现象，也就是说，在缺血区由于白细胞的浸润，血浆中水分子和离子移出血管外，导致血管腔狭窄和血流阻塞；④脑出血引起颅内压增高、脑水肿形成，造成血管自动凋节功能障碍，加重脑缺血，形成恶性循环。尽管目前认为脑出血后rCBF下降对血肿周边组织水肿的形成、组织功能的维持、临床症状的演变及患者的预后均有重要影响，但缺血不等于梗死，梗死的出现主要还取决于缺血程度和持续时间，目前动物实验和临床研究还没有确切证据证明脑出后继发缺血性损害，今后研究的主要方向需要进一步明确脑出血后rCBF下降的程度、分布的范围、持续的时间、演变的结果以及与其他病理
高血压脑出血病理及病理生理研究进展 发表时间：2018-12-03T10:12:39.950Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第30期作者：刘夏彤 [导读] 但至今仍未阐明高血压脑出血的病理及病理生理的机制，也使得疾病的治疗和预防存在巨大的挑战。佳木斯大学 154000 摘要：高血压性脑出血疾病已经成为危害人类健康的重要疾病，高血压性脑出血是脑出血中最为常见的类型，因此应引起广泛的临床重视，帮助患者制定更加合理和科学的预防、治疗措施，来全面提升患者的生存质量。本研究旨在探讨高血压性脑出血患者的病理及病理生理变化，希望能为疾病的预防和治疗起到一定的参考作用。 关键词：高血压脑出血；病理；病理生理；研究进展 高血压脑出血是指高血压发病后，患者脑小动脉病变血压骤然升高而引起的血管破裂，该病具有极高的致残和致死率，并且随着我国人口老龄化的日渐加剧，高血压脑血管脑出血的发生率也呈现出逐年升高的态势[1-2]。临床上关于高血压脑出血的研究繁多，但至今仍未阐明高血压脑出血的病理及病理生理的机制，也使得疾病的治疗和预防存在巨大的挑战。 1高血压脑出血的发病机制 目前高血压脑出血的发病机制至今虽尚未完全阐明，但目前普遍认为脑动脉粥样硬化是高血压脑出血病理基础[3]。部分研究指出临床上认为高血压脑出血的发生与患者的脑细小血管改变及血流动力学变化有关，而高血压脑出血的高发部位主要集中于基底节区，高血压脑出血的责任血管主要为从基底动脉环和大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉发出的中央支，上述血管在血压骤然升高或血流急速变化时容易发生破裂出血。 2高血压脑出血病理研究 2.1细动脉硬化改变 大量的临床研究认为随着时间推移，中老年患者的血管往往出现退行性硬化，且随着年龄的增加，发生血管硬化的概率越高。持续性的高压会使脑实质内动脉穿支动脉和毛细血管壁承受更多的压力，中央动脉硬化会造成血管壁弹性下降，使得血管腔狭窄，在上述诸多因素的影响下血管壁原有的层次结构消失，可能会引起均质红染的胶原纤维改变。 2.2细动脉急性坏死性改变 高血压脑出血发生12小时内，脑内小血管周围炎症细胞和红细胞会造成血管出现少量浆液渗出；高血压脑出血发生24小时后，炎症细胞会进入血管壁，血管周围出现炎性渗出，星形细胞、肿胀神经细胞原固缩可见片状出血灶，高血压脑出血48小时后，炎症细胞会游离出血管壁，浸润周围脑组织，严重会引起神经元坏死；高血压脑出血发生72小时后，脑血肿周围组织出现大量炎性细胞浸润，神经元坏死，部分脑组织液化坏死。总之，在发生脑出血后，脑内炎症因子会大量释放，会加剧脑内炎症和水肿症状[4]。 2.3脑血管粥样硬化 高血压脑出血患者病灶周围组织的血管壁内皮下可见泡沫细胞，并且含有菱形腔隙的粥样物及纤维增生。可能的原因是长期高血压会使患者的脑血管内皮发生相应的病理改变，血管内皮细胞坏死脱落崩解，会进一步诱发血管退化、变薄和膨出等变化，由于血管内皮细胞的病理改变，会使得单核细胞和织织更加容易进入内皮下和聚集，会进一步转化为泡沫细胞和巨噬细胞，严重会进一步诱发动脉粥样硬化斑块形成。另外，脑细小动脉的外层主要成分为胶原，患者长期高压会使得胶原增殖、变形和增厚，上述一系列改变会使得血管壁的脆性增高。 2.4淀粉样血管病变 脑淀粉样血管病也是诱发脑出血的一个关键因素，现有的临床研究认为，脑淀粉样血管病患者多数伴有高血压病史，组织病理学证实超过30%的淀粉样血管病患者会出现混合性血管病变，即高血压性和脑血管淀粉样病变很可能同时存在。脑淀粉样血管病多发于老年患者，主要的诱发原因是淀粉样蛋白物质沉积于小动脉壁，造成血管壁增厚，血管腔狭窄，会影响脑液及脑血管，但对穿支血管影响则较小，因此淀粉样血管病多发于脑叶部位，并且出血容易呈现多发性和复发性。 2.5栗粒样微动脉瘤 栗粒样微动脉瘤是指脑内小动脉壁发生局限性扩张而引起的微动脉瘤，主要的发病原因是异常血管团脑血管壁的结构相对薄弱，长期高压下容易形成栗粒样微动脉瘤。有学者在相关研究中指出，不稳定型脑出血患者中出现异常血管团的概率更高。3高血压脑出血病理生理研究 高血压脑出血患者由于颅内细小血管壁发生了变化，一旦血压剧烈波动，则容易造成血管破裂而诱发出血和水肿形成。脑出血主要经过动脉破裂、血肿形成及周围水肿等生理阶段，而患者的血压升高程度、出血部位及凝血功能均与患者的预后具有密切的相关性。有学者研究发现，血肿的程度与其局部脑血容量具有密切的相关性，一般认为脑血肿周围局部血流量减少，会使得周围组织出现继发性出血的概率大大增加，而周围组织继发性损害主要表现为凋亡，而在发生继发性损害过程中，氧化还原因子-1对神经元会起到一定的保护作用。另外也有研究发现，脑出血后六小时内血清胶质纤维酸性蛋白浓度会呈现出明显的升高态势，部分学者认为，血清胶质纤维酸性蛋白可能是脑出血的重要标志物之一[5]。 小结 目前高血压脑出血的发病机制和发病进展尚未完全阐明，给疾病的治疗和预防带来了一定的难度，而随着临床上关于高血压脑出血性疾病研究的不断深入，部分学者关于脑出血后出现一系列病理及病理生理变化也作出了相应的研究，临床上应根据高血压脑出血患者的病理、病理生理变化，来对患者做出积极的治疗，积极预防脑疝发生，防止继发性脑损害。总之，开展有关于高血压脑出血病理生理机制的研究，有助于为临床治疗提供参考依据，或有助于降低患者的病死率和致残率，提升患者的生活质量。 参考文献： [1]韦力源. 高血压脑出血急诊综合治疗的进展[J]. 临床医药文献电子杂志，2017，4（18）：3557-3557.
对高血压性脑出血患者的治疗 发表时间：2016-08-07T10:25:02.773Z 来源：《健康世界》2016年第12期作者：陈万里[导读] 高血压脑出血病人致残率较高，预后较差，如何提高病人的生存质量一直是医务人员努力探究的方向。 新疆乌苏市人民医院 833000 摘要：脑出血是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压脑出血病人致残率较高，预后较差，如何提高病人的生存质量一直 是医务人员努力探究的方向。 关键词：高血压；脑出血；手术；治疗 高血压性脑出血患者因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。 一、高血压脑出血的发病 高血压脑出血以50～60岁的高血压病人发病最多，通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病。脑出血前常无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰。经较长病程发展到严重程度者较为少见。临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定。一般在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，随即频繁呕吐，收缩压达180 mmHg以上，偶见抽搐等，严重者常于数分钟或数十分钟内神志转为昏迷，伴大、小便失禁。如脉率快速，血压下降，则为濒危征兆。临床上常按出血部位分类描述局灶性神经症状和体征。 二、高血压脑出血的内科治疗 1.一般治疗 ①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。 2.调整血压 脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg（26．6kpa）以上时，可适当用速尿等温和降压药。5％硫酸镁10ml，肌注。如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右为宜。急性期血压骤降为病情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。 3.降低颅内压 脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：①脱水剂：20%甘露醇125－250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml／次、1—2次／d。每500m1需滴注2—3h，250ml滴注1-1.5h。②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。 4.冬眠低温疗法 体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展，对降低颅内压亦起一定作用。 5.巴比妥治疗 大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为3～5mg/kg静脉滴注，给药期中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为25～35mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按2～3mg/kg计算。 6.激素治疗 地塞米松5～10mg静脉或肌肉注射，日2～3次；氢化可的松100mg静脉注射，日1～2次；强地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。 7.药物治疗 神经营养药物的应用有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用，应用2周。 三、高血压脑出血的手术治疗 传统的做法可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。以壳核出血为例，通常在额颞部或颞部行马蹄形切口，骨瓣开颅。或在颞部颧弓上钻孔穿刺抽出部分积血初步减压后，再延长切口，扩大骨窗3～4cm。进入颅内后，剪开硬脑膜，在血肿距皮质最浅处（颞上或颞中回）切开皮质，也可采用分开侧裂，显露岛叶，在岛叶皮质上切开1cm，进入血肿腔将血肿清除。小脑出血可根据出血部位，于枕下行中线或旁正中直切口，钻孔后扩大骨窗，十字剪开硬脑膜，穿刺证实后，切开小脑，行血肿清除。清除血肿时，只在血肿内操作，吸引力不要过大，以免损伤周围组织，遇有动脉活动出血可用双极电凝处理，对粘连过紧的小血块，多为原发出血点可以保留；对已形成的血肿包膜除非诊断需要，不必处理，以免加重损伤，妥善止血后，血肿腔内留置引流管，结束手术。 CT问世前，由于对血肿部位及出血量不能做出准确判断，且穿刺前、后无法比较抽出量所占全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至认为，单纯穿刺无法止血，反而可以增加再出血的机会。随着临床和实验研究的不断深入，以及诊治手段的改进，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。 四、总结