第十七章常见骨关节疾病
[ 预计分值：2～3分 ]
考情分析
一、类风湿关节炎
二、骨性关节炎
题目引领
患者，女，55岁，诊断为类风湿关节炎，既往有胃溃疡病史，医生给予甲氨蝶呤+青霉胺治疗，甲氨蝶呤用法与用量正确的是
A.10mg qd
B.10mg tid
C.10mg qod
D.10mg qw
E.10mg qn
患者，女，46岁，高血压病史3年，2年前出现关节晨僵、手关节及膝关节疼痛，诊断为类风湿关节炎。半年前症状加重，采用了联合用药方案，患者用药如下：
甲氨蝶呤片10mg qw po
羟氯喹片0.2g bid po
双氯芬酸钠缓释片75mg qd po
白芍总苷胶囊0.6g bid po
氨氯地平片5mgqdpo
近日患者出现眼睛视物模糊，检查排除疾病因素，前来询问药师是否因服药引起。根据患者用药情况，可能引起该患者视物模糊的药物是（）
A.甲氨蝶呤片
B.羟氯喹片
C.双氯芬酸钠缓释片
D.氨氯地平片
E.白芍总苷胶囊
第一节类风湿性关节炎
·好发于手部小关节，对称性；
·肿痛、晨僵、关节畸形、皮下结节；
·类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快。
自身免疫性疾病——疼/致残
－－－类风湿关节炎常用药物－－－
类别NSAIDs
改善病情的抗风湿药
（DMARDs）
生物制剂
糖皮质激
素
植物
制剂作用按需使用
必须使用，首选MTX
联合给药：MTX+其它
前者无效时使用
短期使用
桥梁作用
较少
用
常用
药物
对乙酰氨基芬、布洛
芬、萘普生、吲哚美辛
美洛昔康
双氯芬酸
甲氨蝶呤（MTX）
柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、青
霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤（AZA）
环孢素（Cs）
环磷酰胺（CYC）
·TNF－α拮抗
剂：
依那西普
英夫利西单抗
阿达木单抗
·IL－6拮抗剂；
·IL-1拮抗剂：
阿那白滞素
·抗CD20单抗：
利妥昔单抗
·CTLA4－Ig：阿
巴西普
每日泼尼
松10mg
或等效其
他激素
雷公
藤
青藤
碱
白芍
总苷
一、改善病情的抗风湿药（DMARDs）
1.甲氨蝶呤（MTX）
>>首选！必选
>>联合给药方案：MTX+其它
>>用法用量：口服、肌注或静注均有效。
多采用每周1次给药
常用剂量为7.5~25mg/w
>>常见的不良反应：恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。
>>服药期间，应定期检查血常规和肝功能。
2.柳氮磺吡啶（SSZ）
>>用法用量：从小剂量逐渐加量，每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0g，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。
>>一般服用4～8周后起效。
>>主要不良反应有：恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少
>>对磺胺过敏者禁用。
>>服药期间应定期查血常规和肝功能。
3.来氟米特（LEF）
>>与MTX合用有协同作用。
>>剂量为10～20mg/d。
>>主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。
>>因有致畸作用，故孕妇禁服。
>>服药期间应定期查血常规和肝功能。
4.抗疟药
>>氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。
>>用法用量：氯喹250mg/d, 羟氯喹200～400mg/d。
>>起效慢——服药3～4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布是否无效，有效后可减量维持。
>>不良反应：本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。
>>另外，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病——缓慢性心律失常患者应禁用。
5.青霉胺
>>用法用量：250～500mg/d，见效后可逐渐减至维持量250 mg/d。
>>不良反应：多而重。。。
>>用药监测：治疗期间应定期查血、尿常规和肝、肾功能。
6.金诺芬
>>为口服金制剂，初始剂量3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。
>>不良反应：一大堆。
>>用药监测：应定期査血、尿常规及肝肾功能。
孕妇、哺乳期妇女不宜使用。
7. 硫唑嘌呤（AZA）
>>用法用量：常用剂量1～2mg/（kg.d）
通常100mg/d
维持量50mg/d。
>>不良反应：脱发，皮疹，骨髓抑制，胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎……对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。
>>用药监测：服药期间应定期查血常规和肝功能等。
8.环孢素（Cs）
>>适用于：重症RA。
>>用法用量：常用剂量3～5mg/（kg·d）
维持量2～3 mg/（kg·d）
>>不良反应：有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等——不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。
>>用药监测：服药期间应査血常规、血肌酐和血压等。
9.环磷酰胺（CYC）
在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。
二、生物制剂
1.肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂
>>包括：依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗。
>>治疗评价：与DMARDs相比，起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。
>>用法用量：
依那西普25mg，皮下注射，每周2次或50mg，每周1次。
英夫利西单抗3mg/kg，静脉输注，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。
阿达木单抗40mg，皮下注射，每2周1次。
>>可能的不良反应有：
注射部位反应或输液反应；
增加感染和肿瘤的风险——用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。
偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等；
2.白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂
>>适用于：中～重度RA，对TNF-a拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。
>>用法用量：推荐用法4～10mg，静脉输注，每4周给药1次。
>>不良反应：感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。
3.白细胞介素-1（IL-1）拮抗剂
>>阿那白滞素——是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。
>>用法用量——推荐剂量为100mg/d，皮下注射。
>>主要不良反应——剂量相关的注射部位反应
可能增加感染概率等。
4.抗CD20单抗
>>利妥昔单抗——主要用于TNF-a拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。
>>推荐用法用量：第一疗程静脉输注500～1000mg，2周后重复1次。根据病情可在6～12个月后接受第2个疗程。
>>每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。
>>常见的不良反应是输液反应，其他不良反应包括高血压、皮疹、骚痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。
（5）细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）
>>阿巴西普——用于治疗病情较重或TNF-a拮抗剂反应欠佳的患者。
>>用法用量——推荐剂量是：500mg（＜60kg）、750mg（60～100kg）、1000mg（＞100kg），分别在第0、2、4周静脉给药，以后每4周1次。
主要的不良反应——头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。
三、糖皮质激素
>>治疗评价：必须纠正单用激素治疗RA的倾向，用激素时应同时服用DMARDs——作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施；
>>激素治疗RA的原则：尽可能小剂量、短期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。还应监测血压及血糖变化。
>>关节腔注射激素：有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
四、植物药制剂
1.雷公藤
·雷公藤多苷30～60mg/d，分3次饭后口服。
·主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。
2.青藤碱
·20～80mg，tid，饭前口服。
·常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。
3.白芍总苷
·600mg，bid或tid。
·毒副作用小，不良反应有便次增多、轻度腹痛、纳差。
■用药注意事项
监测！监测！监测！——尤其注意血象、肝肾功能、大便潜血情况；
要在临床医生指导下——规律使用，定期随诊。
■患者教育
（1）RA是一种慢性、以关节症状为主的全身性炎症性疾病，需要早期治疗、长期治疗，避免致残；
（2）需要定期监测血常规、肝肾功能；
（3）定期就诊，评估病情，调整治疗方案。
（4）同时预防骨质疏松。
习题
下列药物中，不属于改善病情的抗风湿药（DMARDs）的是
A.甲氨蝶呤
B.依那西普
C.硫唑嘌呤
D.金诺芬
E.来氟米特
『正确答案』B
『答案解析』依那西普属于生物制剂。
第二节骨性关节炎
骨性关节炎
临床表现·好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节·反复发作疼痛、肿大、僵硬和进行性的关节活动受限·X线早期检査正常，逐渐出现关节损害
治疗一般治疗
（1）物理治疗：热疗、超声波、针灸、按摩...
（2）辅助工具：手杖、拐杖、助行器等
药物治疗
1.局部药物治疗——乳剂、膏剂、贴剂——建议轻度局部疼痛首选
2.全身镇痛药物——NSAIDs，首选对乙酰氨基酚（＜4g）
3.关节腔注射：①透明质酸钠
②糖皮质激素（每年最多不超过3～4次）
4.改善病情类药物及软骨保护剂——包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等
■用药注意事项与患者教育
1.重在预防
注意关节保暖。
避免关节过度劳累，避免不良姿势，减少不合理的运动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。
减少负重。肥胖者应适当减体重，体育锻炼适量。
2.早期就诊
出现关节弹响，关节酸痛、关节僵硬症状应重视，早期就诊是治疗的关键。
3.NSAIDs不良反应的防治（☆☆☆☆☆☆）
①只有一种NSAIDs足量使用1~2周后，确诊无效才可更改为另一种；
②避免同时服用两种以上的NSAIDs ：
③老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物；
④对于有溃疡病史的老年人，宜用选择性的COX－2；
⑤塞来昔布——需警惕心梗风险。
【NSAIDs分类】
非选择性NSAIDs
·布洛芬
·萘普生
·萘丁美酮
·吲哚美辛
·双氯芬酸
选择性COX－2 抑制剂
·洛索洛芬
·依托度酸
·美洛昔康
·尼美舒利
·塞来昔布
习题
下列非甾体抗炎药中，胃肠道损害相对较大的为
A.布洛芬
B.尼美舒利
C.美洛昔康
D.双氯芬酸
E.塞来昔布
『正确答案』D
『答案解析』非选择性NSAIDs双氯酚酸胃肠道损害相对较大。
患者，女，55岁，诊断为类风湿关节炎，既往有胃溃疡病史，医生给予甲氨蝶呤+青霉胺治疗，甲氨蝶呤用法与用量正确的是
A.10mg qd
B.10mg tid
C.10mg qod
D.10mg qw
E.10mg qn
『正确答案』D
『答案解析』甲氨蝶呤多采用每周1次给药。
效果检验
患者，女，46岁，高血压病史3年，2年前出现关节晨僵、手关节及膝关节疼痛，诊断为类风湿关节炎。半年前症状加重，采用了联合用药方案，患者用药如下：
甲氨蝶呤片10mg qw po
羟氯喹片0.2g bid po
双氯芬酸钠缓释片75mg qd po
白芍总苷胶囊0.6g bid po
氨氯地平片5mgqdpo
近日患者出现眼睛视物模糊，检查排除疾病因素，前来询问药师是否因服药引起。根据患者用药情况，可能引起该患者视物模糊的药物是（）
A.甲氨蝶呤片
B.羟氯喹片
C.双氯芬酸钠缓释片
D.氨氯地平片
E.白芍总苷胶囊
『正确答案』B
『答案解析』抗疟药（氯喹、羟氯喹）有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。