检查日期： 年 月 日
抗菌药物临床应用管理监督检查表
被检查单位：
被检查单位陪同人（签字）： 卫生监督人员（签字）：
年 月 日 年 月 日
备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。
黑龙江省农垦总局绥化管理局卫生局嘉荫卫生监督所
