附录2 201项护理诊断一览表（2009～2011）
领域1：健康促进（Health Promotion）
健康维护能力低下（Ineffective Health Maintenance）
自我健康管理无效（Ineffective Self Health Management）
持家能力障碍（Impaired Home Maintenance）
有免疫状态改善的趋势（Readiness for Enhanced Immunization Status）
忽视自我健康管理（Self Neglect）
有营养改善的趋势（Readiness for Enhanced Nutrition）
家庭执行治疗方案无效（Ineffective Family Therapeutic Regimen Management）
有自我健康管理改善的趋势（Readiness for Enhanced Self Health Management）
领域2：营养（Nutrition）
无效性婴儿喂养型态（Ineffective Infant Feeding Pattern）
营养失调：低于机体需要量（Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements）
营养失调：高于机体需要量（Imbalanced Nutrition: More Than Body Requirements）
有营养失调的危险：高于机体需要量（Risk for Imbalanced Nutrition: More Than Body Requirements）
吞咽障碍（Impaired Swallowing）
有血糖不稳定的危险（Risk for Unstable Glucose Level）
新生儿黄疸（Neonatal Jaundice）
有肝功能受损的危险（Risk for Impaired Liver Function）
有电解质失衡的危险（Risk for Electrolyte Imbalance）
有体液平衡改善的趋势（Readiness for Enhanced Fluid Balance）
体液不足（Deficient Fluid Volume）
体液过多（Excess Fluid Volume）
有体液不足的危险（Risk for Deficient Fluid Volume）
有体液失衡的危险（Risk for Imbalanced Fluid Volume）
领域3：排泄（Elimination and Exchange）
排尿障碍（Impaired Urinary Elimination）
功能性尿失禁（Functional Urinary Incontinence）
溢出性尿失禁（Overflow Urinary Incontinence）
反射性尿失禁（Reflex Urinary Incontinence）
压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence）
急迫性尿失禁（Urge Urinary Incontinence）
有急迫性尿失禁的危险（Risk for Urge Urinary Incontinence）
尿潴留（Urinary Retention）
有排尿功能改善的趋势（Readiness for Enhanced Urinary Elimination）
排便失禁（Bowel Incontinence）
便秘（Constipation）
感知性便秘（Perceived Constipation）
有便秘的危险（Risk for Constipation）
腹泻（Diarrhea）
胃肠动力失调（Dysfunctional Gastrointestinal Motility）
有胃肠动力失调的危险（Risk for Dysfunctional Gastrointestinal Motility）
气体交换障碍（Impaired Gas Exchange）
领域4：活动/休息（Activity/Rest）
失眠（Insomnia）
睡眠型态紊乱（Disturbed Sleep Pattern）
睡眠剥夺（Sleep Deprivation）
有睡眠改善的趋势（Readiness for Enhanced Sleep）
有废用综合征的危险（Risk for Disuse Syndrome）
缺乏娱乐活动（Deficient Diversional Activity）
久坐的生活方式（Sedentary Lifestyle）
床上活动障碍（Impaired Bed Mobility）
躯体活动障碍（Impaired Physical Mobility）
借助轮椅活动障碍（Impaired wheelchair Mobility）
移动能力障碍（Impaired Transfer Ability）
行走障碍（Impaired Walking）
术后康复迟缓（Delayed Surgical Recovery）
能量场紊乱（Disturbed Energy Field）
疲乏（Fatigue）
活动无耐力（Activity Intolerance）
有活动无耐力的危险（Risk for Activity Intolerance）
有出血的危险（Risk for Bleeding）
低效性呼吸型态（Ineffective Breathing Pattern）
心输出量减少（Decreased Cardiac Output）
外周组织灌注无效（Ineffective Peripheral Tissue Perfusion）
有心脏组织灌注不足的危险（Risk for Decreased Cardiac Tissue Perfusion）
有脑组织灌注无效的危险（Risk for Ineffective Cerebral Tissue Perfusion）
有胃肠道灌注无效的危险（Risk for Ineffective Gastrointestinal Tissue Perfusion）有肾脏灌注无效的危险（Risk for Ineffective Renal Perfusion）
有休克的危险（Risk for Shock）
自主呼吸障碍（Impaired Spontaneous Ventilation）
呼吸机依赖（Dysfunctional Ventilatory Weaning Response）
有自理能力增强的趋势（Readiness for Enhanced Self-Care）
沐浴/卫生自理缺陷（Bathing/Hygiene Self-Care Deficit））
穿着/修饰自理缺陷（Dressing/grooming Self-Care Deficit）
进食自理缺陷（Feeding Self-Care Deficit）
如厕自理缺陷（Toileting Self-Care Deficit）
领域5：感知/认知（Perception/Cognition）
单侧身体忽视（Unilateral Neglect）
环境认知障碍综合征（Impaired Environmental Interpretation Syndrome）
漫游状态（Wandering）
感知觉紊乱（具体说明：视觉、听觉、方位感、味觉、触觉、嗅觉）（Disturbed Sensory Perception 〔Specify：Visual，Auditory，Kinesthetic，Gustatory，Tactile，Olfactory）
急性意识障碍（Acute Confusion）
慢性意识障碍（Chronic Confusion）
有急性意识障碍的危险（Risk for Acute Confusion）
知识缺乏（Deficient Knowledge）
有知识增进的趋势（Readiness for Enhanced Knowledge）
记忆功能障碍（Impaired Memory）
有决策能力增强的趋势（Readiness for Enhanced Decision-Making）
活动计划无效（Ineffective Activity Planning）
语言沟通障碍（Impaired Verbal Communication）
有沟通增进的趋势（Readiness for Enhanced Communication）
领域6：自我感知（Self-Perception）
有个人尊严受损的危险（Risk for Compromised Human Dignity）
无望感（Hopelessness）
自我认同紊乱（Disturbed Personal Identity）
有孤独的危险（Risk for Loneliness）
有能力增强的趋势（Readiness for Enhanced Power）
无能为力感（Powerlessness）
有无能为力感的危险（Risk for Powerlessness）
有自我概念改善的趋势（Readiness for Enhanced Self-Concept）
情境性低自尊（Situational low Self-Esteem）
长期性低自尊（Chronic Low Self-Esteem）
有情境性低自尊的危险（Risk for Situational Low Self-Esteem）
体像紊乱（Disturbed Body Image）
领域7：角色关系（Role Relationships）
照顾者角色紧张（Caregiver Role Strain）
有照顾者角色紧张的危险（Risk for Caregiver Role Strain）
养育功能障碍（Impaired Parenting）
有养育功能改善的趋势（Readiness for Enhanced Parenting）
有养育功能障碍的危险（Risk for Impaired Parenting）
有依附关系受损的危险（Risk for Impaired Parent/Infant/Child Attachment）
家庭运作过程失常（Dysfunctional Family Processes）
家庭运作过程改变（Interrupted Family Processes）
有家庭运作过程改善的趋势（Readiness for Enhanced Family Processes）
母乳喂养有效（Effective Breastfeeding）
母乳喂养无效（Ineffective Breastfeeding）
母乳喂养中断（Interrupted Breastfeeding）
父母角色冲突（Parental Role Conflict）
有关系改善的趋势（Readiness for Enhanced Relationship）
无效性角色行为（Ineffective Role Performance）
社会交往障碍（Impaired Social Interaction）
领域8：性（Sexuality）
性功能障碍（Sexual Dysfunction）
性生活型态无效（Ineffective Sexuality Patterns）
有生育进程改善的趋势（Readiness for Enhanced Childbearing Process）
有母体与胎儿双方受干扰的危险（Risk for Disturbed Maternal/Fetal Dyad）
领域9：应对/应激耐受性（Coping/ Stress Tolerance）
创伤后综合征（Post Trauma Syndrome）
有创伤后综合征的危险（Risk for Post Trauma Syndrome）
强暴创伤综合征（Rape-Trauma Syndrome）
迁移应激综合征（Relocation Stress Syndrome）
有迁移应激综合征的危险（Risk for Relocation Stress Syndrome）
焦虑（Anxiety）
对死亡的焦虑（Death Anxiety）
有威胁健康的行为（Risk-Prone Health Behavior）
妥协性家庭应对（Compromised Family Coping）
无能性家庭应对（Disabled Family Coping）
防卫性应对（Defensive Coping）
应对无效（Ineffective Coping）
社区应对无效（Ineffective Community Coping）
有应对增强的趋势（Readiness for Enhanced Coping）
有社区应对增强的趋势（Readiness for Enhanced Community Coping）
有家庭应对增强的趋势（Readiness for Enhanced Family Coping）
无效性否认（Ineffective Denial）
恐惧（Fear）
悲伤（Grieving）
复杂性悲伤（Complicated Grieving）
有复杂性悲伤的危险（Risk for Complicated Grieving）
个人恢复能力障碍（Impaired Individual Resilience）
有恢复能力受损的危险（Risk for Compromised Resilience）
有恢复能力增强的趋势（Readiness for Enhanced Resilience）
持续性悲伤（Chronic Sorrow）
压力负荷过重（Stress Overload）
自主性反射失调（Autonomic Dysreflexia）
有自主性反射失调的危险（Risk for Autonomic Dysreflexia）
婴儿行为紊乱（Disorganized Infant Behavior）
有婴儿行为紊乱的危险（Risk for Disorganized Infant Behavior）
有婴儿行为调节改善的趋势（Readiness for Enhanced Organized Infant Behavior）颅内调适能力降低（Decreased Intracranial Adaptive Capacity）
领域10：生活准则（Life Principles）
有希望增强的趋势（Readiness for Enhanced Hope）
有精神安适增进的趋势（Readiness for Enhanced Spiritual Well-being）
抉择冲突（Decisional Conflict）
道德困扰（Moral Distress）
不依从行为（Noncompliance）
宗教信仰减弱（Impaired Religiosity）
有宗教信仰增强的趋势（Readiness for Enhanced Religiosity）
有宗教信仰减弱的危险（Risk for Impaired Religiosity）
精神困扰（Spiritual Distress）
有精神困扰的危险（Risk for Spiritual Distress）
领域11：安全/防护（Safety/Protection）
有感染的危险（Risk for Infect ion）
清理呼吸道无效（Ineffective Airway Clearance）
有误吸的危险（Risk for Aspiration）
有婴儿猝死综合症的危险（Risk for Sudden Infant Death Syndrome）
牙齿受损（Impaired Dentition）
有跌倒的危险（Risk for Falls）
有受伤害的危险（Risk for Injury）
有手术期体位性损伤的危险（Risk for Perioperative-Positioning Injury）
口腔黏膜受损（Impaired Oral Mucous Membrane）
有外周神经血管功能障碍的危险（Risk for Peripheral Neurovascular Dysfunction）防护能力低下（Ineffective Protection）
皮肤完整性受损（Impaired Skin Integrity）
有皮肤完整性受损的危险（Risk for Impaired Skin Integrity）
有窒息的危险（Risk for Suffocation）
组织完整性受损（Impaired Tissue Integrity）
有外伤的危险（Risk for Trauma）
有血管损伤的危险（Risk for Vascular Trauma）
自伤（Self-Mutilation）
有自伤的危险（Risk for Self-Mutilation）
有自杀的危险（Risk for Suicide）
有对他人施行暴力的危险（Risk for Other-Directed Violence）
有对自己施行暴力的危险（Risk for Self-Directed Violence）
受污染（Contamination）
有受污染的危险（Risk for Contamination）
有中毒的危险（Risk for Poisoning）
乳胶过敏反应（Latex Allergy Response）
有乳胶过敏反应的危险（Risk for Latex Allergy Response）
有体温失调的危险（Risk for Imbalanced Body Temperature）
体温过高（Hyperthermia）
体温过低（Hypothermia）
体温调节无效（Ineffective Thermoregulation）
领域12：舒适（Comfort）
有舒适增进的趋势（Readiness for Enhanced Comfort）
舒适度减弱（Impaired Comfort）
恶心（Nausea）
急性疼痛（Acute Pain）
慢性疼痛（Chronic Pain）
社交孤立（Social Isolation）
领域13：生长/发展（Growth/Development）
成人身心功能衰退（Adult Failure to Thrive）
生长发展迟缓（Delayed Growth and Development）
有发展迟缓的危险（Risk for Delayed Development）
有生长比例失调的危险（Risk for Disproportionate Growth）
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有 啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2 为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
护理问题及护理措施 （朱玉珍，熊佳欣） P1：出血---与自身疾病有关 I1：遵医嘱对症止血，做好用药指导。 I2：指导家属在饮食方面少时粗糙饮食，以免诱发出血。保持衣物的清洁舒适整洁。 I3: 观察大便的量，状，性质及其颜色，准确记录24小时的出入量。 P2：疼痛---与疾病有关 I1：遵医嘱对症用药，指导患者按时口服止痛药，并说明其重要性。 I2：多于患者沟通，加强心理支持，教会患者转移注意力的方法。 I3：让家属积极参与对患者的护理照顾，增强病人的信心。 P3：有感染的危险---与安置PICC导管有关 I1：定时更换PICC敷料，严格消毒。 I2：仔细观察穿刺点，询问患者安置导管肢体的情况。 P4:有意外受伤的危险---有病情有关 I1：加床挡保护患者的安全，以避免患者坠落。 I2：遵医嘱24小时陪护。 I3：加强巡视，多与患者沟通交流，做好交接班。
P5：自理能力缺陷---与疾病加重生活自理能力低下有关I1：保持床单元清洁干燥，加强基础护理，落实晨晚间护理。 I2：勤翻身Q2h翻身，向家属进行健康宣教。 P6：营养失调---低于机体需要量 I1：做好病人的饮食指导，鼓励病人少食多餐，多饮水，食清淡食物。 I2：必要时给予以静脉补充营养。 P7：焦虑---与担心疾病有关 I1：认真倾听患者的主诉，给予心理支持。 I2:讲解相关疾病的知识，正确指导病人。 I3:给病人进行健康宣教，提供心理支持。 P8：知识缺乏---与缺乏疾病相关知识有关 I1:向病人讲解疾病的相关知识，做好健康宣教。 I2：多与患者沟通交流，认真听其主诉，做好心理护理。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。 4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。 5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。 6、出汗后及时注意治疗或保暖。 7、体温超过38.5时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。 8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 二、气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。 四、低效性呼吸型态 护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐， 如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱 健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人 手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外 【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、 中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部 训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然 后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句 发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须 有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐 进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边， 请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）
惠州市锐诚信通讯设备有限公司 Huizhou RCX communication technology Co., LTD 附件5: 锐诚信质量管理体系过程识别清单表（1）
惠州市锐诚信通讯设备有限公司 Huizhou RCX communication technology Co., LTD 锐诚信质量管理体系过程识别清单表（2）
惠州市锐诚信通讯设备有限公司 Huizhou RCX communication technology Co., LTD 锐诚信质量管理体系过程识别清单表（3）
惠州市锐诚信通讯设备有限公司 Huizhou RCX communication technology Co., LTD 锐诚信质量管理体系过程识别清单表（4） 主题过程子过程 分项过程活动过程的输入过程的输出 过程责任者 过程目标指标/绩效衡量准则 支持过程及活动的方 法/程序文件 责任部门配合部门 管理过 程MP 资源提 供 资源提供 ①业务计划；②人员需求； ③产品需求；④管理评审报 告；⑤安全生产 机器设备需求计划人力资源计划总经理PMC计划完成率 《能力与意识管理程 序》《设施管理》 《公司知识管理》 管理职 责 :只责与权限①职能分配、②沟通接口①组织结构图②职责规定总经理-办公室:组织结构图及岗位职能描述表《岗位职务说明书:管理评审 ①管理评审策划；②体系运行 状况；③计划完成情况；④质 量目标表现趋势；⑤质量趋 势；⑥不良质量成本；⑦顾客 满意趋势 ①管理评审报告 ②任何与质量管理体系及产品 有关的改善措施 总经理管理者代表管理评审实施的及时性 《管理评审控制程 序》《应对风险和机 遇管理程序》 方针目 标策划 ①质量方针的制定；②业务计 划的制定；③质量目标的制定 市场信息，包括经验和预测的 信息、公司级数据 ①质量方针②公司长短期业务计 划、③公司质量目标 总经理各部门 按规定时间发布质量方针、质量 目标及业务计划 《沟通管理程序》 ①业务计划㈩②质量目标的 监视、分析 ①各部门的运行结果；②质量 目标的完成情况及其绩效趋势 ①运行结果分析；②质量目标达成 情况分析 总经理各部门质量目标达成率目标管理规程 数据分 析 公司级数据的分析与使用 公司内统计数据的结果及其绩 效趋势竞争对手数据 ①措施制定； ②相关的决策； ③业务计划评审和更新 管理代表各部门 《数据分析管理程 序》统计技术的应用、SPC MS A控制计划；MSA计划X-R 图；P 图；MSA分析品质部各部门①CPK/CMK②MSA吉果内部 审核 内部审核 ①审核计划；②内审员；③ 前 次内审及管评输岀；④顾客投 诉退货；⑤体系/过程产品审 核清单等 内部审核报告；不符合项报告；纠 正措施跟进 管理者代表各部门 《内部审核管理程 序》 改进 过程 持续改进 持续改进项目提案持续改进技 术 持续改进计划；持续改进项目跟进 表；持续改进项目总结与评定 总经理、管 理者代表 各部门持续改进完成率 《持续改进管理程 序》纠正措施 ①过程设计开发评审；②审核 /顾客投诉；③产品监控和测 量数据分析；④过程监控和测 量数据分析等 纠正及预防措施要求书纠正预防措 施登记表品质部各部门纠正预防措施直效性 《纠正与预防措施 管理程序》
主要护理诊断及措施: 1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关 护理措施: (1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。 (2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 (3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 (1)保持室内适当的温度与湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。 (2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。 (3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。 3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施: (1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 (2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。 (3)密切观察体温的变化,体温高达39、0 o C时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 (4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。 (5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险:与血小板降低有关 护理措施: (1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 (2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 (3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。 (4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。 5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施: (1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。 (2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 (3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关
1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因
P1疼痛相关因素： 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。 (3)伤后机体修复，需要量增加 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50% 酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。
护理诊断与措施
护理问题与措施 骨盆骨折： 1.体液不足主要与骨盆骨折失血过多有关。 必须严密观察病情变化，每小时测量生命体征一次，严密观察病人的面色、皮肤、黏膜变化，记录尿量，观察尿的颜色、性状，及时发现异常，及时处理；输血，补充血容量，维持正常的循环血量，给予充足的水分，建立静脉通路，必要时给予氧气吸入以保证充足的氧供应，及时做好电解质的测定以纠正电解质不平衡状态。 2.疼痛与骨盆骨折或软组织挫伤有关 首先评估疼痛的程度，运用放松技术，如听音乐、读书、谈话等方法分散病人的注意力，并使病人掌握一些减轻疼痛的技巧及加强应对机制，护理人员语言柔和，鼓励病人肢体在最佳活动水平，翻身时动作轻柔，有效避免疼痛加重。疼痛难忍时遵医嘱给予镇痛剂，以便能有效地控制疼痛，积极配合治疗，以加快康复病程。 3.躯体移动障碍与神经肌肉损伤、骨盆悬吊牵引有关。 评估并记录病人活动受限的程度，在必要时协助病人活动肢体、进行功能锻炼。功能锻炼应根据病人的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大，由浅到深，由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难，循序渐进，逐步适应。骨牵引及骨盆托带悬吊牵引病人也应尽早开始局部按摩，骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮，吊带要离开床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。 4.自理缺陷
①备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。②及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。③协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。④提供合适的就餐体位与床上餐桌板。⑤保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。⑥指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划（参照各疾病护理措施的相关内容。）⑦协助病人进行力所能及的自理活动。 5.恐惧与焦虑主要与环境改变、自身健康受到威胁、长期卧床有关。 要消除病人恐惧、焦虑情绪，关键是做好心理护理，鼓励病人说出恐惧的原因，使其能够区别现实与设想的顾虑对自身健康威胁的不同，并分析目前病情，让患者正确面对现实，用和蔼可亲的态度对待病人，给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性及非言语性安慰。耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。为病人创造安静、无刺激的环镜。 6、知识缺乏：功能锻炼知识 ①向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。②功能锻炼方式依骨折程度而异。（1）不影响骨盆环完整的骨折：①单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。②伤后1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。③伤后2-3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。④伤后3-4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。（2）影响骨盆环完整的骨折：①伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。②伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。③伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动，后主动。④伤后第6-8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。 ⑤伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负重步行。
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
常见护理诊断和护理措施《3》 （十二）躯体移动障碍 【定义】 个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。 【护理措施】 1、指导患者对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。 （1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。 （2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 2、讲解活动的重要性。 3、鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。 4、卧床期间协助患者生活护理。 5、提供循序渐进的活动： （1）帮助患者慢慢的呈坐位。 （2）让患者站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。 （3）最初下床限制15分钟，每天三次。 （4）患者可耐受，下床时间增加至30分钟。 （5）在没有协助的情况下逐渐行走。 （6）搀扶患者下床坐轮椅或椅子每天四次。 6、鼓励适当使用辅助器材运转。 7、对患者的每一点进步给于鼓励。 8、2小时一次翻身,保持皮肤完整。 9、在卧床期间不能发生感染。 10、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。 11、采取预防便秘措施，记录肠鸣音。 12、鼓励患者表达自己的感受。
（十三）行走障碍 【定义】 个人处于独立行走能力受限的状态。 【诊断依据】 1、爬阶梯能力受损 2、需要长时间行走的能力受损 3、上斜坡行走的能力受损 4、在不平坦的路面上行走的能力受损 5、通过路边弯的部分行走的能力受损 【护理措施】 1、解释安全行走是完整的活动，它涉及到肌肉、骨骼、神经、心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知因素。 2、如果个体的身体状况不好，则需要一个循序渐进的锻炼计划；与理疗师商量制定一个评估方案和计划。 3、确定适当且安全的、适宜下床走动的辅助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）： （1）穿合脚的、结实的鞋子 （2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下阶梯 （3）认识到可能造成危险的情况（例如：湿地板、乱扔的地毯）4、如果必要的话，提供循序渐进的活动： （1）帮助患者慢慢坐起。 （2）允许患者在站起之前，在床的侧面晃摇双腿几分钟。（3）最初几次下床限时15分钟，一天三次。 （4）无论有无辅助设施，都要让患者起来走动。 （5）如果不能行走，帮助患者下床坐轮椅或椅子。 （6）鼓励经常短程行走，（至少每日三次），如果行动不稳，要给与帮助。 （7）每天循序渐进的增加行走的长度。 5、评估对于移动的反应。 （十四）借助轮椅活动障碍
（一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人开始执行锻炼计划。 4、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性
主要护理诊断及措施: １、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关 护理措施： (１)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息，减少氧得消耗。 （2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 (3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换,并观察药物疗效。 ２、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 (１）保持室内适当得温度与湿度，鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出. (2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流． (3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅. 3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施: (1）保持室内空气清新,定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 （2)高热期间给予清淡、易消化得流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于３000ml。 （3）密切观察体温得变化,体温高达39、0 oＣ时,，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 (4)遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定得血药浓度。(５)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确，防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象得变化。 4、有出血加重得危险:与血小板降低有关 护理措施: (１）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色得变化. （2)抽血时，止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点得出现． (3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。 (4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润，防干燥出血。 5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施: （1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。 （2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧７—9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液得排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰. （３)细心倾听患者述说不舒适得原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关 护理措施： （1)指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,防止体位性低血压。 (2)创造一个良好得进食环境，保证食物得色、香、味,以增进病人得食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量得重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化得饮食，
护理诊断及护理措施 1.意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关 ①病情观察：监测并记录病人血压，脉搏，呼吸，体温及瞳孔变化；定期复查血氨，肾功能，电解质，若有异常及时协助医生进行处理；观察病人思维及认知的变化，可通过刺激和定期唤醒来评估患者的意识障碍程度。 ②去除和避免诱发因素：避免快速利尿和大量放腹水，以防止有效有效循环血量减少，大量蛋白质丢失及低钾血症，从而加重病情，可在放腹水的同时，补充血浆白蛋白；避免应用催眠药物；保持大便通畅，防止便秘；及时控制感染，遵医嘱及时、准确应用抗生素，控制感染。 ③生活护理：病人以卧床休息为主，安排专人护理，利于肝细胞再生，减轻肝脏负担；对于躁狂病人应注意保护，可加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。 ④心理护理：病人意识障碍严重无法理解时，向患者家属讲解病情发展经过，共同参与病人的护理，提高治愈率。 ⑤用药护理：遵医嘱及时、准确应用药物，观察药物疗效及不良反应。 2.躯体移动障碍：与患者曾有左腿骨折史疼痛导致活动受限有关。 ①协助卧床病人完成正常生活护理及个人卫生及活动等。 ②移动病人躯体时，动作稳，准，轻，骨折病人以轴线式翻身为主，以减轻患者疼痛。 ③做好皮肤护理，协助病人定时翻身，及时清理大小便，保持床单位
清洁干燥，更换汗湿衣物，减少对皮肤刺激. 3.体液过多：与低蛋白血症有关。 ①体位：平卧位有利于增加肝、肾血流量，可抬高下肢，以减轻水肿；大量腹水者可以取半卧位；胸水患者取患侧卧位，以减轻对健侧肺部组织的压迫。 ②限制水钠摄入。 ③病情观察：观察胸水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，必要时测量胸围，腹围，腿围，体重，教会病人及家属正确的测量和记录方法。 ④用药护理：应用白蛋白类药物，以减轻低蛋白血症症状，利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。 4.皮肤完整性受损： ①完整，准确记录患者入院时所带入的创面面积。 ②定时为创面换药，使用化腐生肌药物，促进新生肉芽组织产生，使用减压敷料，保护创面再次受损。 ③有效控制血糖，定时测量血糖及注射胰岛素。 ④定时为患者修剪指甲，防止抓破皮肤；注意患者个人卫生，协助其家属为患者更换舒适衣物。 ⑤定时翻身拍背，或使用气垫床，预防压疮。
厦门鑫惠雄五金制品有限公司管理体系过程识别清单表 主题过程子过程分项过程活动过程的输入过程的输出 过程责任者 过程目标指标/绩效衡量准则 支持过程及活动的 方法/程序文件 责任部门配合部门 顾客导向过程合同 评审 顾客要求 合同评审 ①法律法规；②顾客特殊 要求；③隐含的要求；④ 公司内部要求；⑤订单更 改 合同评审单业务部相关部门合同评审的及时性 《产品和服务提供 控制程序》 产品 策划 过程 产品设计开发 ①顾客订单；②新产品要 求；③顾客特殊要求；④ 过程策划的目标 ①试产批准结果②试产控制 计划； 厂务部各相关部门 ①过程目标的结果；②过程能 力目标、生产率目标、成本目 标、前置时间等目标的达成结 果；③PPAP的批准结果 《设计和开发控制 程序》《订单与生产 计划管理程序》 产品工艺设计和开发 (本过程主要指制成及工 艺的设计与开发) 顾客要求 ①工艺设计与开发各过程的相 关文件及记录（包括设计的策 划、输入、输出、评审、验证、 确认的所有要求及相关的设计 资料）；②试制的样品 厂务部各相关部门 ②研发周期 ③成功率 《设计和开发控制 程序》《研发项目管 理》 变更 过程 变更管理 ①外部更改要求； ②内部更改需求 ①（变更通知）； ②变更的图纸、技术资料、记 录 综合部各相关部门变更的及时性《产品变更控制程 序》 制 造 过 程 生产计划 ①订单要求；②生产能力； 成品/物料库存；③供应商 的交付能力；④顾客、生产、 采购的相关变更的信息 ①月生产计划； ②周生产计划； ③应急计划的启动时机 综合部 生产部 采购部 业务部 生产计划的达成率； (准时交化率) 《计划管理规定》 《生产和服务提供 程序》过程控制 ①生产计划；②控制计划； ③人员的能力；④设备的状 态；⑤作业指导书 ①设备维护结果； ②生产直通率、生产率。 厂务部 生产部 业务部 ①过程能力； ②直通率； ③损耗率；○4报废率 《生产和服务提供 程序》 出货 过程 出货控制 特殊情况的通知 顾客订单 ①出库单；/送货单； ②出货统计表；回签记录； 业务部生产部①交货及时率； ②超额运费 《产品和服务提供 控制程序》 顾客 反馈 顾客满意度管理 ①顾客满意度调查策划； ②顾客满意度调查表； ①顾客满意度调查总结报告； ②顾客满意结果和分析报告； ③统计分析和改进措施 ④分析报告 业务部 各相关部门顾客满意度目标 《顾客满意度测评 管理程序》顾客投诉与退货 ③各种顾客反馈信息/ ④顾客退货品 各相关部门退货率/损失金额/投诉件数 《顾客投诉处理规 定》《返退产品规 定》
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷 体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻 有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症 有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留 口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑 恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁 完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 ①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ②记录出入量 ③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。