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车务段安全管理因果分析鱼刺图

一、行车事故安全管理因果分析鱼刺图

1.1调车冲撞事故因果分析鱼刺图

1.2货运事故因果分析鱼刺图

1.3客车火灾因果分析鱼刺图

1.4冒进信号事故因果分析鱼刺图

1.5路内人身伤害事故因果分析鱼刺图

1.6列车脱轨事故因果分析鱼刺图

1.7列车抱闸运行事故因果分析鱼刺图

1.8挤岔事故因果分析鱼刺图

1.9列车冲突事故因果分析鱼刺图

1.10向占用区间发出列车事故因果分析鱼刺图

二、人身伤害安全管理因果分析鱼刺图

护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析

和平卫生服务中心输液室满意度不达标原因分析讨论（头脑风暴）时间：2015-10-1611:00 地点：输液室办公室主持者：管海丽参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬记录者：朱习习管海丽：前几天做的满意度调查，满意度为87.1%，满意度较前下降明显，今天召开这个会议，请大家应用头脑风暴方法，针对出现的问题进行原因分析，请大家各抒己见。王茹：护士缺乏服务理念，没有做到热情主动服务，个别护士只知机械地执行医嘱，工作时面部表情僵板，答语生硬。荣雪琼：部分护士的沟通能力欠缺。护理人员太少了，也是造成满意度下降的原因。

马爱芝：输液时，巡视不及时，输液渗出未及时处理。护士过于依赖家属呼叫，缺乏主动服务意识，对输液情况预计不足。陈衍芬：有病人反映护士没有主动告知输液注意事项、不良反应、疾病的相关注意事项等。对健康教育的重要性认识不足，宣教欠仔细深入，未做好分阶段宣教。田甜：咱们科地方小，环境吵杂，输液时无电视、VCD给病人观看。朱习习：另外保洁工人打扫不及时，也引起病人的不满。管海丽：大家今天能够对我们科室存在的问题提出解决的办法，很好，今后将针对这些问题和解决办法，积极改进。

为什么满意度下降？环境人后勤保障法护士健康宣教不到位护士巡视不及时科室监管不到位培训不到位操作流程不全制度不健全输液室输液环境欠佳卫生间打扫不及时输液室保洁不及时领导对输液室不重视房屋使用年限长房屋年久失修输液室面积小儿童输液和成人输液在一起，未分区护理工作人员少护士缺乏服务意识

和平卫生服务中心输液室满意度不达标整改措施分析讨论（头脑风暴）时间：2015-11-6 10:50 地点：输液室办公室主持者：管海丽参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬记录者：朱习习管海丽：前几天我科开展头脑风暴效果很好，今天请大家再结合我们平时的工作，为科室献计献策。王茹：我们全科同志都要加强自身修养的意识，将病人的需求放在第一，真正做到想病人所想，急病人所急。

安全事故分析附图word精品文档14页

（一）触电事故巴彦淖尔市乌拉特中旗农贸市场工程“7·5”事故，导致5人死亡、2人受伤；事故原因：农贸市场建筑工地7名工人在搬运脚手架时未拆开脚手架直接搬运触及10kv线路75#~76#杆间北边导线。线路南北边导线对地距离均为6.64米，中导线对地距离为7.2米，脚手架高度为6.9米。有关人员初步判断，搬运的脚手架明显超过线路高度是发生该起触电事故的直接原因。事故现场图：山东省滨州私人建筑工程高压触电事故，造成五人死亡。事故原因：1、吊车作业前，未按吊车的位置、作业半径、臂杆高度以

及被吊物情况进行全面考虑，又未采取停电措施，致使作业中发生碰触高压线而触电。2、无施工图纸，施工队无资质，吊车无牌照，司机无驾驶证事故现场图：西安市政二公司综合楼触电事故事故原因：在三层施工的电渣焊操作工路栋，因操作不慎触电。事故现场图：

（二）塔吊货覆事故巴彦淖尔市临河区健康新家园二期工程“7·10”事故，因塔吊倒塌导致3人死亡，1人受伤。事故原因：一是拆装队伍无资质拆装作业，二是拆装人员无执业证书作业。工人在拆塔吊时将液压机顶歪了，塔吊失去平衡倒塌了。事故现场图：哈尔滨塔吊倾覆事故事故原因：施工现场发生的塔吊断裂事故原因系该塔吊螺栓断裂导致。

事故现场图：山东淄博塔吊事故事故原因：塔吊质量差，某一处焊缝开裂所致。事故现场图：温州塔吊倒塌事故致两人受伤事故原因：工作人员无证操作，监理单位未要求施工单位编制专项施工方案，未阻止施工单位的违规行为。

事故现场图：（三）垮塌事故内蒙古乌审旗一所小学在建工程支撑模板垮塌共造成６人死亡，５人受伤。事故原因：经现场勘测、查阅相关工程资料，初步调查该事故系责任单位违规操作所致，根据住房和城乡建设部有关模板工程及支撑体系中混凝土模板支撑工程的标准，该工程属于超过一定规模危险性较大工程，应编制专项施工方案，并组织专家论证，而该工程无模板支撑体系专项方案，且未组织专家论证，无安全专项施工方案擅自盲目施工；按照技术标准规定，模板支撑体系立杆垫板应有足够强度和支承面积，且支撑体系必须设置双向扫地杆，而现场模板支撑体系立杆搭设在松软砂土上，垫板下铺宽度300毫米左右的竹胶板，没有设置扫地杆，不满足立杆承载力要求；梁

2019年安全事故分析报告

安全事故分析报告分析报告是一种比较常用的文体。分析报告的标题一般有两种形式：一是公文式，另一种是新闻报道式。下面是收集整理的安全事故分析报告，希望对您有所帮助! 、事故经过 20** 年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40 公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1# 打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5 个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。二、事故原因分析 1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40 公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。 2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。 3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。三、吸取教训及整改措施

1 、由机电作业区负责将1 打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。 2、禁止使用双钩方式起吊短于4 米的短板。 3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。四、责任分析及考核本次事故更换输出辊道轴承座5 个，1#打包机立柱和横梁需进步修复，经济损失约5000 元，为设备小事故。 1 、金属制品厂包装班负主要责任，考核200 元; 2 、成品作业负连带管理责任考核50 元、事故概况 20xx 年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6 天后，出院回家休养。二、事故分析 1 、通过6:11 电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2 、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、) 管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位; 没有理解和传达

如何绘制因果图(鱼骨图)

质量管理工具因果图,如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）2010-01-313:38如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图） 1.因果图的概念因果图(causeandeffectdiagram)是描述、整理、分析质量问题（结果）与影响质量的因素（原因）之间关系的图，因其形状如鱼刺，故又称鱼刺图(fishbonediagram)。通过对影响质量的因素进行全面系统地整理和分析，可为明确影响质量的因素与质量问题之间的因果关系，最终找出解决问题提供有力支持。因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。它由结果、原因和枝干三部分组成。结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。原因：表示对结果可能施加影响的因素。枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。中央的枝干为主干，用双箭头表示。从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。 2.因果图的绘制步骤(1)确定质量问题。因果图中的“结果”可根据具体需要选择。(2)组织讨论，尽可能找出可能影响结果的所有因素。由于因果图是一种枚举法，为了能够把所有重要因素都能列举上，绘制因果图时，强调结合头脑风暴法，畅所欲言，集思广益。(3)找出因果关系，在图上以因果关系的箭头表示。将质量问题写在纸的右侧，从左至右画箭头（主骨），将结果用方框框上。然后，列出影响结果的主要原因作为大骨，也用方框框上。列出影响大骨（主要原因）的原因，即第二层次原因，作为中骨；再用小骨列出影响中骨的第三层次原因，以此类推，展开到可制定具体对策为止。(4)根据对结果影响的程度，将对结果有显著影响的重要原因用明显的符号表示。(5)在因果图上标出有关信息。例如标题、绘制人、绘制时间等等。(6)在因果图上标明有关资料。例如：产品、工序和小组的名称、参加人员、绘制日期等等。 3.因果图方法注意事项（1）确定原因时应集思广益，充分发扬民主。（2）末端原因尽可能具体，直至能够采取对策为止。（3）质量问题有多少，就要绘制多少张因果图4．因果分析法应用举例某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失。为追查火

因果分析法(鱼骨图)

因果分析法(Causal Factor Analysis，CFA) 是通过因果图表现出来，因果图又称特性要因图、鱼刺图或石川图。它是1953年在日本川琦制铁公司，由质量管理专家石川馨最早使用的，是为了寻找产生某种质量问题的原因，发动大家谈看法，做分析，将群众的意见反映在一张图上，就是因果图。用此图分析产生问题的原因，便于集思广益。因为这种图反映的因果关系直观、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好，所以得到了许多企业的重视。使用该法首先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由一定的原因引起，一定的原因产生一定的结果。因果常是一一对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的方向用不同的思维方式去进行因果分析，这也有利于发展多向性思维。一、鱼骨图定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 [编辑本段] [title2]二、鱼骨图的三种类型[/title2] 鱼骨图基本结构 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。

安全事故分析报告

安全事故分析报告安全虚惊事故分析报告一、事情概况 2013年03月20日，下午18:15分左右，车一工序操作人员李远标在加工 JP85L蜗壳外圆时，突然蜗壳飞出，冲击到刀架，冲击力将车床大拖把打后退，手炳旋转打在李远标左手腕上.事情出现后，正在现场的主管曾宪湘马上过去关停了设备，然后立即对李远标的情况进行了询问，一边安排人员通知分厂葛厂长，葛厂长到达现场后，马上安排人员陪同李远标到厂医院进行检查。在医院经过X片检查，李远标左手腕部软组织戳伤，休养一段时间即可康复。二、情况分析 1、此次事情的发生，主要原因是三抓卡盘卡抓磨损，造成摩擦力降低，抓力下降，当车刀接触产品外圆时，产品脱落飞出。李远标没有及时对卡抓进行保养且自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但分厂在安全管理自身存在缺陷，分厂没有对工装夹具进行及时的检查和督促。 2、班组管理人员没有很好的进行安全知识宣传教育，跟班作业不到位，落实不到位，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;才导致事故的发生。 3、在现场安全人员对平时工作细节疏忽大意，对班组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据工作现场的环境特点，在思想上高度重视安全生产管理制度。 4、班组长:作为班组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求 1、通过此次虚惊事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。 2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。 3、必须经常组织员工安全教育学习，对安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。 4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责。 5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。四、虚惊事故处理建议: 第一责任，安全员对安全工作监促，落实履行职责不到位，严重警告一次。第二责任:班组长，对现场监管不到位严重警告。 101分厂 2013年03月22日下面是赠送的保安部制度范本,不需要的可以编辑删除!!!!谢谢! 保安部工作制度一、认真贯彻党的路线、方针政策和国家的法津法觃,按照####年度目标的要求,做好####的安全保卫工作,保护全体人员和公私财物的安全,保持####正常的经营秩序和工作秩序。二、做好消防安全工作,认真贯彻“预防为主”的方针,教育提高全体人员的消防意识和防火知识,配备、配齐####各个楼层的消防器材,管好用好各种电器设备,确保####各通道畅通,严防各种灾害事故的发生。

4个案例告诉你：质量管理

4个案例告诉你：质量管理本质之道 2014-12-29 品质人生质量开讲对企业来说，诱惑多多，困惑多多。是快马加鞭，追上管理的时尚，还是回归管理的本质，因需而变大大的问号，常常盘旋在企业领导人的脑海。从搏击国际商海的中国制造商身上，答案浮出水面。在他们眼里，重要的并非追逐时髦的管理。相反，他们看重本质的管理。质量管理的本质是什么思普泰克公司总经理施保庆说：“质量管理的本质，是满足客户需求；更高级一点，是超越客户需求。” “我认为质量管理的本质是标准化，就是帮助企业实现规范化和标准化。”朗泰通公司总经理邓志荣如是说道。霈宸电器总经理高益崧说：“质量管理的本质是制造出最经济最适用的产品，同时给客人提供最高性价比的产品。”

“从本质上看，我认为质量管理是一种适应，就是在成本和客户需求之间寻求一种平衡。”光德精密公司市场部部长宛志永说，“它也是多个部门之间进行沟通和协调的一种企业职能。” 他们道出的不是面对媒体时的“外交辞令”，而是质量管理的本质真相。就在日前，世界经理人举行“质量管理的本质是什么”网上调查。短短一个月，企业界用户们踊跃投出了848票。在总共十个选项中，获得选票最多的四个分别是：满足客户与市场需求，人人参与质量管理，提升产品价值，实现产品生产标准化（参见下图）。

质量管理的本质是什么满足客户需求在创业之后，中国不少出口导向型制造商都经历了短暂的“野蛮生长”。渐渐地，海外客户提出了日益明确的产品质量要求，“野蛮生长”遭遇瓶颈。为了满足客户需求，中国制造商开始导入正规的质量管理体系。朗泰通（全称“深圳市朗泰通电子有限公司”），这家创立于1999年的数码产品电池制造商，直至五年之后的2004年，应客户的要求开始实施ISO9000质量管理体系。如今，它每年的销售收入大约亿元，其中出口额占50~60%。与朗泰通不同，在2008年西方经济危机爆发、人们生活窘境初露端倪之时诞生的霈宸电器（全称“宁波霈宸电器有限公司”），为了尽速打入国际市场，“改善民生”，在公司成立的第二年就导入了ISO9000质量管理体系。这家主要生产和销售榨汁机的小家电企业，现在的年销售收入达到了7,000万元左右，出口额占比高达90%。

安全事故分析方法

事故定义、基本特性 l事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。 l事故特性： l因果性 l偶然性与必然性 l潜伏性第一章安全生产事故预防的基本知识 l检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的掌握程度； l检验应考人员对事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度； l检验应考人员对安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。危险、危害、事故隐患 l危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。 l危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 l危险、危害因素：能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。 l危险因素（强调突发性和瞬间作用） l危害因素（强调在一定时间范围内的积累作用） l事故隐患：泛指现存系统中可导致事故发生的物的危险状态以及人的不安全行为和管理上的缺陷。危险、危害因素的产生 l能量、为害物质的存在是危险、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消除的（能量、为害物质）。 l失控（故障——生产、控制、安全装置、辅助设施等；人员失误；管理缺陷；客观因素）危险、危害因素的类别 l《生产过程危险和危害因素分类与代码》——GB/T13816-1992(物理性危险、危害因素；化学性危险、危害因素；生物性危险、危害因素；心理、生理性危险、危害因素；行为性危险、危害因素；其他危险、危害因素) l参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》[16类，(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂崩块砸伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击);(2)车辆伤害(指包括挤、压、撞、倾覆等);(3)机械伤害(包括绞、辗、碰、割、戳等)等：(4)起重伤害(指起重设备有缺陷或操作过程中所引起的伤害);(5)触电(包括电击);(6)淹溺;(7)灼烫(包括化学灼伤);(8)火灾;(9)高处坠落(包括从架子上、屋顶上以及平地坠入坑内等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中发生的爆

因果图分析法实例讲解

因果图分析法：前面介绍的等价类划分方法和边界值分析方法，都是着重考虑输入条件，但未考虑输入条件之间的联系, 相互组合等。考虑输入条件之间的相互组合，可能会产生一些新的情况。但要检查输入条件的组合不是一件容易的事情，即使把所有输入条件划分成等价类，他们之间的组合情况也相当多。因此必须考虑采用一种适合于描述对于多种条件的组合，相应产生多个动作的形式来考虑设计测试用例。这就需要利用因果图（逻辑模型）。因果图方法最终生成的就是判定表，它适合于检查程序输入条件的各种组合情况。因果图中使用了简单的逻辑符号，以直线联接左右结点。左结点表示输入状态（或称原因），右结点表示输出状态（或称结果）。 ci 表示原因，通常置于图的左部；ei 表示结果，通常在图的右部。ci 和ei 均可取值 0或1，0表示某状态不出现，1表示某状态出现。 4种符号分别表示了规格说明中向4种因果关系。如上图所示。 ①恒等：若ci 是1，则ei 也是1；否则ei 为0。 ②非：若ci 是1，则ei 是0；否则ei 是1。 ③或：若c1或c2或c3是1，则ei 是1；否则ei 为0。“或”可有任意个输入。 ④与：若c1和c2都是1，则ei 为1；否则ei 为0。“与”也可有任意个输入。因果图概念--约束输入状态相互之间还可能存在某些依赖关系，称为约束。例如, 某些输入条件本身不可能同时出现。输出状态之间也往往存在约束。在因果图中,用特定的符号标明这些约束。 A.输入条件的约束有以下4类： ① E 约束（异）：a 和b 中至多有一个可能为1，即a 和b 不能同时为1。 ② I 约束（或）：a 、b 和c 中至少有一个必须是1，即 a 、b 和c 不能同时为0。 ③ O 约束（唯一）；a 和b 必须有一个，且仅有1个为1。 ④R 约束（要求）：a 是1时，b 必须是1，即不可能a 是1时b 是0。 B.输出条件约束类型（d ）与

安全事故案例分析考题及答案答案附后

【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】第 1 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时，A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处，当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下，3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后，乙和丙升井返回地面。当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报，乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A铁矿应急救援预案。截至11月27日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难，遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。事故调查发现，A铁矿与周达的4座铁矿越巷开采，井下巷道及未回填的采空区互相贯通，各矿均未形成独立的矿井通风系统，且安全出口和标志均不符合安全规定。事故调查组确认，该起事故的直接原因是丙在切割与焊接作业时，切割下来的高温金属残块及焊渣掉落在井槽充填护壁的荆笆上，造成荆笆着火，引燃井筒木质护架可燃物，引发火灾。该起事故的经济损失包括：人员伤亡后所支出的费用9523万元，善后处理费用3052万元，财产损失1850万元，停产损失580万元，处理环境污染费用5万元。根据《火灾分类》(GB/T4968 — 2008), A铁矿盲竖井发生的火灾类别属于（） A. A类火灾 B. B类火灾 C. C类火灾 D. D类火灾 E. E类火灾正确答案：A, 第 2 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时，A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处，当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下，3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后，乙和丙升井返回地面。当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报，乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A铁矿应急救援预案。截至11月27日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难，遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。

因果分析法案例分析

因果分析法案例分析[1] 以给排水管道漏水的质量问题为例，阐述采用因果图来分析质量问题的原因，并通过对这些原因进行逐一控制，将施工质量问题消灭在可能发生的时候，最终实现施工质量的事前控制。所谓因果图，就是一种用于分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，通过把握现状、分析原因、寻找措施来促进问题的解决（如下图)。通过因果图来分析控制施工质量，就是根据下图中所指出的人、机、料、法、环五个方面进行“因”的控制，以实现工程质量合格这一“果”，即通过控制“因”以实现合格的“果”，从而实现事前控制和主动控制。 1.人的控制人是影响施工质量的最主要因素。要控制施工质量，首先要实现对人的控制，人是质量控制中最活跃，也是最不稳定的因素，人既是质量控制的主体，又是质量控制中的受控对象，作为质

量控制的主体，要充分调动人的积极性，发挥人的主导作用；作为受控对象，要尽可能地避免犯错误。人对施工质量的影响，直接取决于工人的技术水平。产品质量归根结底是制造出来的，工人的状态如何，对工程质量有直接影响。但是，管理层的质量控制意识才是质量控制的关键。为了有效地进行人的控制，必须做好以下几个方面的工作。（1）建立健全的岗位责任制岗位责任制是全面、全过程、全员质量控制的基础。施工质量控制的岗位责任制应包括：项目经理和项目技术负责人的管理职责；主管施工员的管理职责；质量员的监督职责；施工人员的直接责任。例如：在管道安装施工前，施工员、质量员必须做好技术和安全交底；施工时，应按规定进行监督，质量员按规定进行抽检。将质量责任落实到具体岗位人员身上的岗位责任制度是实现全员管理、主动控制、事前控制的具体体现。（2）强化管理意识一般认为，施工质量问题的主要原因是管理不当。在同样的专业技术条件下，由于管理水平参差，其产品质量、消耗、效益必然存在明显的差别。因此，管理人员必须有强烈的管理意识，进行现场施工管理的人员，不仅要熟悉管道的施工规范和质量要求，而且要掌握一定的质量管理理论、手段和方法。（3）持续培训施工质量靠的是相关人员的良好素质，而素质的提高就在于教育，尤其是对质量控制起关键作用的管理人员。随着新技术的不断出现，规范的不断更新，培训应是一个持续的过程。通过持续培训，既可提高相关人员的知识水平，也可总结以前的经验教训，最终达到提高质量控制水平的目的。（4）引入激励机制无论是作为受控对象，还是作为质量控制主体，在合理的激励机制下，人员才能充分发挥其主观能动性。在施工生产各个环节，根据工作绩效给相关人员以物质奖励和精神激励，充分调动其工作积极性、主动性和创造性，提高工作效率。这里所讲的激励包括奖优和罚劣两个方面。如工程项目部对施工人员发现施工过程中的质量隐患，减少了损失，就应给予适当的奖励等。 2.材料的控制

00质量管理七大工具之鱼骨图

质量管理七大工具之鱼骨图一、主要内容： 1、鱼骨图的定义、用法； 2、三种类型、基本结构； 3、鱼骨图分析法的步骤； 4、特性分析； 5、鱼骨图案例。二、万事皆有因: 1、问题无时无刻不在我们周围。 2、问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 3、我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 4、下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。——鱼骨图。三、鱼骨图的用法: （一）鱼骨图的定义、用法 1、鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 2、它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 3、能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 4、以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 5、辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 6、分析导致问题的各原因之间相互的关系。 7、采取补救措施，正确行动。（二）鱼骨图的三种类型、基本结构

（三）鱼骨图分析法的步骤： 1、决定问题的特性：简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 2、特性和主骨：特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。

3、大骨和要因：大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。 4、要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。

5、头脑风暴：（1）研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。（2）目标集中，追求设想数量，越多越好。（3）主张独立思考，各抒己见。（4）鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。（5）止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。（6）与会人员一律平等，各种设想全部记录。（7）不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。（8）不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。 6、中骨、小骨、孙骨：中骨——「事实」。小骨要围绕——「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查——「为什么会那样？」来写。

因果图(鱼骨图)

鱼骨图（因果图）什么是鱼骨图（因果图）？问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。鱼骨图也称为因果图，它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。鱼骨图（因果图）的用法 ?鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 ?它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 ?能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 ?以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 ?辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 ?分析导致问题的各原因之间相互的关系。 ?采取补救措施，正确行动。鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）鱼骨图的基本结构鱼骨图分析法的步骤 ①决定问题的特性。 ?简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。

安全事故案例及原因分析

安全事故案例及原因分析冲床事故事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。原因分析：吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的惩罚电焊事故事故经过某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。原因分析：机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。事故经过某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

鱼刺图(鱼骨图)

鱼刺图(鱼骨图) 一、定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。脑力激荡法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。二、鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）（由于原因型鱼骨图最常用，本次宣传以原因型鱼骨图为主）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）； B、按脑力激荡分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不

良）；

c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因；绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因六西格玛品质论坛 D、用特殊符号标识重要因素要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。四、鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ (7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； (8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。五、鱼骨图案例分析鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，(具体如图所示) 图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成于骨分析图。下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少

质量分析鱼骨图示例20171024

BON-12、13、14品质不良原因解析品名不良原因解析纠正措施 BON-12 打折、弯边、破洞、杂质、油污、粘模参数设定不当/物料/模具调机/清洁模具/更换片材/调整前道工序配方，打样、试样、确认、量产。 BON-13 弯边、压伤、杂质、打折、底部变形、缺口、大边、哑色、粘模片材本身/参数设定不当/模具 BON-14 厚薄不一、缺口、打折、底软、压伤、变形、弯边、边透薄色母配方/模具/参数设定不当 1.问题描述：产品合格率低产能如何保证品质如何提升。 2.流程：破碎—投料—高混—片材—正负压成型—包装拣选—入库 3.分析：料人错误取料（分类粉料）摆放位置错误缺乏训练培训品质意识淡薄区域模糊带病生产光线暗没有标准环法机产品合格率低故障高（缺乏保养/防护工艺参数设定无标准，生产周期长模具老化，维修进度慢物料分类不清二次料配比比例不清工作台面、地面、模面卫生清洁、洁净度 1、作业方法标准80% 2、作业条件标准15% 3、原始设计标准5% 温度、湿度粉尘污染生手/人员不二料回收不当、利用多场所乱开机率低未经专业检验技能培训，不清楚产品标准，模糊操作，造成不良多人员请假/调岗缺乏指导检查技术技能弱物料辅料采购周期长（绒布）

4.确定方案： ⑴新工上岗岗前培训。涉及品质、安全、机器设备操作均需有专人负责落地。 ⑵物料粉碎划分好区域，方便破碎工取料，并予以区分操作、包装标识、归位。 ⑶片材参数、高混、正负压、注塑参数设定需建立标准。参照《片材检查指引》操作，涉及片材厚度需建立公差，严格操作执行、涉及相关人员，投料工、高混工、片材成型工需严格建立标准，做好职责，配合，过程出现品质不良，要建立沟通处理机制：不良反馈（尺寸超标）、改善处理、不良隔离、标识、处理。而不是问题解决了，不良仍然没有标识隔离或标识隔离了，又转序至正负压生产，造成不良。 ⑷涉及与产品有接触员工，均需每周培训1次，并由工序负责人、生产主管监管考核有无将培训内容落到实处。 ⑸涉及上工序不良（片材）正负压工序发现，可不做，由当班QC确认后生产标识隔离，待处理。围追堵截从过程控制不良的产生。 ⑹包装终检员工需明确标准，知道好坏，便于过程拣选区分，以免造成良品挑出，标准不清、人员返工现象。（岗前培训、转换产品）生产员工参照成型不良目视看板、实物样对上工序流入包装产品进行拣选分类，过程发现新品质缺陷，需咨询现场QC给予指引判定。 ⑺涉及配方更改，需做信息共享，防止信息断层导致误判、内耗现象。如生产在《生产任务单》基础上更改片材配方、片材厚度需及时书面告知品管部人员（颜色、规格尺寸过程变异）。 ⑻每次生产前需做首件确认、过程异常生产相关人员需及时配合处理，不可以在调机为借口拖延改善时机。 ⑼品质不良改善三道标准：作业方法的标准占80%（SOP/SIP/QC工程图/工艺参数记录)，作业条件的标准15%(机器设备配置、物料供应），原始设计的标准占5%（图面、公差、配方）。

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