多发伤护理的急救流程
发表时间：2016-04-29T10:56:09.190Z 来源：《医药前沿》2015年11月第31期作者：洪璐[导读] （第三军医大学第三附属医院野战外科研究所重庆 400042）总结急救护理流程在严重多发伤患者救护中的应急情况，以及对规范急救护理流程提供参考。
洪璐
（第三军医大学第三附属医院野战外科研究所重庆 400042）
【摘要】目的：总结急救护理流程在严重多发伤患者救护中的应急情况，以及对规范急救护理流程提供参考。方法：通过回顾性分析总结目前现行的急救护理流程，阐明其在严重多发伤救治中的作用及存在问题。结果：针对严重多发伤危重、急、变化快、病死率高的特点，急救护理流程需等多方面考虑制定严重多发伤的护理流程。结论：在严重多发伤救治中开展急救护理流程有助于提高急救成功率，但其涉及的面广，需要各个科室的联合，因此合理的急救护理流程对严重多发伤急救至关重要。
【关键词】严重多发伤；急救；护理；流程
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）31-0255-02 多发伤是指在同一伤因的打击下，造成机体同时或相继出现两个以上（包含两个）部位的组织或器官严重创伤，即使其中一个也可危及生命。多发伤可给人体造成严重损伤，由于伤情复杂且各部位损伤相互影响，故致残率和死亡率均较高。多发伤患者的低温低氧血症发生率高，大部分患者均存在不同程度的休克，故增加了急诊救治的难度，容易漏诊，急救处理上的矛盾等临床特点。因此，赢得急救时间，优化护理流程，抢救中医护人员紧密配合，有效执行急救流程。
1.一般护理流程
1.1入科后伤情评估
1.1.1颅脑外伤评估主要是伤员的意识水平，瞳孔大小及对光反射，各种神经反射，是否有呕吐等。
1.1.2呼吸评估根据患者的体征对以下指标进行判断，如有无呼吸、呼吸困难表现、呼吸道是否通畅和胸廓运动度以排除反常呼吸。重点是排除呼吸困难是否由中枢损伤导致，同时可结合血气分析等实验室检查辅助评估。
1.1.3循环评估通常通过血压，脉搏，皮肤色泽及湿润度，末梢循环，颈静脉充盈程度，是否出现口干、尿少等现象。
1.1.4休克评估评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。
1.1.5皮肤状况评估查看全身皮肤有无破溃、出血，瘀青
1.1.6肢体评估四肢、躯干有无骨折，关节畸形、肿胀，指（趾）端血液循环、感觉运动情况 1.2救护措施
1.2.1一般措施（1）心电监护、末梢血氧饱和度监测，无创或是有创血压监测。（2）给氧鼻导管或面罩，严密关系呼吸情况。出现呼吸窘迫患者立即建立人工气道。
1.2.2留置尿管、胃管：严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色变化；疑有腹部损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力。
1.2.3保持呼吸道通畅清醒患者鼓励自主咳嗽咳痰，咳痰无力者可放置口咽通气道，经口、鼻腔吸痰。建立人工气道的患者运用呼吸机辅助通气，及时经导管内吸痰，防止痰液堵塞管道，观察痰液的性质及量。肺挫伤、血气胸患者会出现鲜红色血性痰。
1.2.4休克救护①迅速安置病人，保持仰卧中凹位。②迅速建立深静脉通道，监测中心静脉压，根据监测值进行补充血容量，防止循环负荷过重。③遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。④纠正酸碱失衡。⑤对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。
1.2.5颅脑外伤救护严密监测瞳孔变化，控制输液速度，防脑水肿。双侧不等大时要立即进行脱水治疗。观察是否有耳、鼻漏，脑脊液流出时不可用棉球堵塞，让液体自然流出，防颅内感染，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。在维持较好的呼吸，循环功能的前提下立即进行检查，如条件许可应立即行CT检查。
1.2.6腹部外伤实质性器官损伤救护观察有无腹膜刺激征（腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛）留置胃管，观察胃内是否有出血。观察大、小便性质，是否有血尿和血便。测膀胱压，监测腹腔压力，腹腔穿刺、B超检查，必要时手术探查。
1.2.7骨盆骨折救护观察双下肢感觉运动，血液循环情况。对于骨盆粉碎性骨折，必须卧床，禁止大幅度翻身，防止骨折错位损伤邻近脏器器官。病情平稳后安置骨盆外固定支架，可给予正常翻身。
1.2.8对于四肢开放性损伤或头皮撕脱伤等体表伴随活动性出血的患者，应结扎出血点厚敷料加压包扎伤口，必要时使用止血带(注意记录时间，小时放松次，累计时间不超过4小时)夹板固定畸形的患肢，所有多发伤患者都伴随有不同程度的体液丢失并由于大量液体或血液输入导致体温下降，增加死亡率所以注意多发伤患者的保暖措施(去除患者湿冷衣物适当加温输注液体提高室温等)。
1.3 积极完善术前准备
凡是多发伤患者需要手术的均应做好相应的术前准备，如备皮胃肠减压术前护理记录必要的术前检查手术部位标识腕带标识通知手术室等，并相应做好配血准备，护送患者前往手术室途中注意保持呼吸道通畅、静脉通道管理、给氧、生命体征监测等，争分夺秒，井然有序抢救患者生命。
多发伤现已经成为常见急危重症之一，对于严重多发伤的急救必须迅速、准确、有效，程序化急救很大程度上提高了急救的成功率。急救护理工作需要快速的反应意识，娴熟的护理操作技能，扎实的护理理论知识，这些同样也是提高急救成功率。
制定护理急救流程，并针对实施，能够对急救患者的病情观察，有效进行抢救争取时间，提高抢救成功率，减少死亡率。
【参考文献】
[1] 梁秀兰，邓淑芬，廖永红，等.启动应急护理对严重多发伤患者抢救效果的影响[J]. 护理实践与研究，2011，8(7) 21-22:
[2] 徐蕾，俞瑾.急救护理程序在严重多发伤患者急救中的作用[J].大家健康，2014，4（8）.
[3]陈美华，梁洁，韩溟.125例多发伤急救护理体会[J].现代医院，2013，3（13）.
一、多发伤的概念 多发伤：是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤：两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处以上的创伤，联合伤：联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤亦称多发伤。 二、多发伤临床特点 1)应激反应严重：由于神经—内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。2)休克发生率高：易发生低血容量性休克，尤其是胸腹联合伤。3)早期发生严重低氧血症：合并严重胸外伤者常见。4)感染发生率高：创伤应激激发SIRS(全身性炎症反应综合征)，导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。易产生耐药菌和真菌的感染。5)易发生多器官功能衰竭：衰竭的脏器数越多，死亡率越高。 三、多发伤的急救措施 １．现场急救：现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。 2．生命支持：在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。 3．多发伤的再估计与进一步处理：在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。当伤员生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 四、多发伤的护理观察要点 １．颅脑损伤为主的护理观察要点：①保持呼吸道通畅，充分给氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护，防止意外坠落。③严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在重病护理单上。④观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝情况发生。⑤注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。⑥准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。 2．胸部创伤为主的护理观察要点：①由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。②出血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP 监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，指导输液，纠正休克。③对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流，解除心肺受压，并观察引流液性状、颜色、量，如置管后一次引出1 000-1 500 ml以上的血量或每小时血性引流液超过200ml连续3小时有剖胸探查指征，紧急做好术前准备。④有连枷胸、反常呼吸严重时伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并及早采用气管插管，使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气监测与血氧饱和度监测。⑤如遇胸部开放性损伤，伤口与外界交通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清创(较大缺损者须先行气管插管)，修复缺损，遇有心脏挫伤及心功能不全者及严重肺挫伤者，最好用Swan Ganz导管进行床旁血流动力学监测。 3．腹部外伤为主的护理观察要点:①吸氧，开通二路静脉通道，给予生命体征、心电、CVP、SPO2监测。 ②判断休克程度，一看，看面色、粘膜、皮肤颜色及紫绀程度，二摸，摸脉搏，摸肢体温度，三测压，测血压，进行血压监测，采用床边B超、床边摄片，减少搬动。③应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛，腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况，如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机。④给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色
景德镇市第一人民医院 批量突发多发伤、群体伤抢救应急预案 本预案适用于来本院就诊的批量多发伤、群体伤患者的应急医疗救治。一、启动流程 院前急救或急诊科接到急救电话后，在救护车紧急出动的同时，应立即向主管部门汇报。 二、相关职能部门职责 （一）业务院长全面负责多发伤、群体伤患者抢救工作的组织、协调，对集体讨论的重大抢救方案和措施作出决策。 （二）医务科、门诊部、总值班人员主要负责抢救医疗组、会诊、手术、急救药品、用血、医技科室辅助检查等的协调工作，做好接待大批伤病员的准备。根据应急规模，启动人员紧急替代程序,调动一、二、三梯队人员。（三）专家组成员主要负责多发伤、群体伤员抢救患者的诊疗，提出专科方面的诊疗抢救方案，落实抢救措施。 （四）护理部主要负责人员的调配及护理相关工作的协调等。 （五）后勤服务中心：病床、被褥、电、水、暖等的保障。 （六）器械科：提供一次性医疗用品、氧气、点滴架、仪器、治疗车等。（七）保卫科负责维持现场抢救秩序，保护医务人员人身安全。负责与派出所、110的联络。 三、检诊、分诊体现优先服务原则 （一）指定外科高年资医师负责检诊、分诊。验伤标志：要求一律在伤病员左上肢。 黑色--死亡；红色--危重；黄色--中度；绿色--轻度。 （二）病员登记：急诊科护理指定专人进行病员基本信息、伤情、急救措施、去向等信息登记。 （三）抢救分类 1、特重度：1次伤病亡50人以上，或死亡20人以上； 2、重度：1次伤病亡20~49人，或死亡10~19人；
3、中度：一次伤病亡6~19人，或死亡3~9人； 4、轻度：一次伤病亡5人，或死亡2人以下。 （四）需急诊手术救治的患者，启动《严重创伤急诊患者手术诊治流程》 实施手术
'、多发伤的概念 多发伤: 是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤： 两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤： 是指同一解剖部位或脏器的两处以上的创伤，联合伤： 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤亦称多发伤。 二、多发伤临床特点 1）应激反应严重： 由于神经一内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。2）休克发生率高： 易发生低血容量性休克，尤其是胸腹联合伤。3）早期发生严重低氧血症： 合并严重胸外伤者常见。4）感染发生率高： 创伤应激激发SIRS全身性炎症反应综合征），导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。易产生耐药菌和真菌的感染。5）易发生多器官功能衰竭： 衰竭的脏器数越多，死亡率越高。 三、多发伤的急救措施 1 .现场急救： 现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。
2.生命支持: 在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。 3.多发伤的再估计与进一步处理： 在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明： 腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。当伤员生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 四、多发伤的护理观察要点 1 .颅脑损伤为主的护理观察要点： ①保持呼吸道通畅，充分给氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护，防止意外坠落。③严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在重病护理单上。④观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝情况发生。⑤注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。⑥准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。 2.胸部创伤为主的护理观察要点： ①由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。②出血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，指导输液，纠正休克。③对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔
严重多发伤患者的急救与护理 【摘要】目的探讨严重多发伤患者的急救与护理措施；方法总结分析2009年1月至2010年10月我院救治的严重多发伤患者85例的急救与护理经验；结果抢救成功率92.94%(79/85),死亡率7.06%(6/85)。死亡患者中急诊抢救室死亡4例,送手术室途中死亡1例，院前死亡1例；结论规范的急救与护理程序是抢救成功率的根本保证。 【关键词】严重多发伤；急救；护理 多发伤主要是相同的致伤因子造成的2处或多处解剖部位或脏器的受损，在所有的损伤中必有一个会给患者的生命造成威胁。多发伤的主要特点为：发病率高、应激反应激烈、病情恶化较快、死亡率高等。如果不对伤者及时采取措施救治处理，将会给患者的生命安全带来严重的影响。现对2009年1月至2010年10月我院救治的严重多发伤患者85例的急救与护理经验报导如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组共计85例，均为2009年1月至2010年10月我院救治的严重多发伤患者,男59例,女26例，年龄7～75岁，平均61.4±3.5岁。受伤后来医院就诊时间为10 min～3 h。致伤原因：交通事故伤49例,高处坠落伤17例,刀砍伤15例,机器绞压伤2例,其他2例。损伤部位：颅脑损伤27例,胸部损伤19例,腹部损伤14例,骨损伤25例。合并创伤或失血性休克47例,就诊时呼吸、心搏停止3例,处于濒死状态7例。 1.2 急救护理方法 1.2.1准确判定病情：由于多发伤病人往往发生严重的病理、生理异常等情况而对生命造成威胁。当前，早期处理采取的方式主要有：急救、复苏、护理等，但不管哪一种方式只要操作出现问题则会直接影响患者的生命。这就需要在对患者诊治时掌握足够的信息资料，如：病人的瞳孔、呼吸、血压、脉搏等等，结合这些参数指标来快速判断病情，以保证急救措施的针对性。 1.2.2 创建静脉通路：若多发伤病人的情况较重，其出现休克之后将面临着巨大的生命危险。而积极完善补充有效循环血容量对于抢救工作有着重要的意义，能避免休克引起的诸多问题。医务人员需创建3～5条静脉通路和1条动脉通路，具体布置情况：第1条静脉通路用在快速补液以及中心静脉压的监测上,第2条用在快速补血中，第3条用在补液、输注碱性药物中,第4条用在血管活性药中，给医生的急救处理带来方便［1］。 1.2.3 维持正常呼吸：呼吸道梗阻、窒息是多发伤情况严重者常见的状况,而导致窒息因素是多个方面的，器主要有咽喉被血、黏痰、呕吐物等造成的阻塞,或患者在昏迷状态下出现的舌后坠、下颌骨折等。急救人员要尽快对呼吸道内的
多发性创伤的包扎、固定与搬运流程【三名队员列队入场。】 A：“报告评委，一组选手参加创伤急救操作比赛，准备就绪，请指示。”评委：“开始” A：“是” 【A观察周围环境（上、下、左、右四个方向）】 A：“现场环境安全”（走向患者右侧，跪于患者身旁） A：“我是医生，为您急救，不要紧张，请您配合，请问哪儿不舒服？”患者：“肚子、右小腿疼痛” A：（检查受伤部位后，面向助手，介绍病情）“患者因车祸致伤，自觉下腹部、右小腿疼痛，检查腹部可见肠外溢，右小腿活动受限、可见畸形。请按多发伤处理！” B：“是” A：（观察患者双上肢）“患者双上肢无疼痛、无畸形”， A：（展开患者双臂，暴露腹部伤口）“暴露腹部伤口”。 【B走向患者左侧，将物品从急救箱中拿出，将生理盐水及无菌辅料交于A，B测血压，屈健肢。C将脊柱板置于患者右侧后，牵引伤肢。A按无菌原则取大块敷料，用生理盐水加湿后，覆盖伤口。 A用三角巾做环形圈；B取治疗碗，消毒碗口，扣于环形圈上，与C配合用三角巾宽带将治疗碗固定于腹部；B于患者左侧打结，打结处垫敷料，同时，A 将三角巾底边叠边后横放在腹部，A将患者右侧的三角巾底角绕过患者腰部后交与B，B在左侧打结，A同时在会阴部放置大块敷料，整理三角巾后，将顶角由两腿间拉向患者左侧，由B于两底角连接处打结。】 B:”血压120/80，心率80 。”
【A进行全身检查】： A：（查头）“头面部无外伤，无出血” A：（查瞳孔）“瞳孔等大、等圆、对光反射灵敏” A：（口腔）“口腔无异味” A：（查耳）“双耳无外伤，无出血” A：（查颈部）“颈后部无压痛，无出血、气管居中” A：（查胸部）“胸部无外伤、无出血” A：（查背部）“背部及脊柱无压痛，无出血” A：（查腹部）“腹部可见肠外溢，已进行包扎” A：（查上肢）“双上肢无外伤无出血，末稍循环好” A：（查骨盆）“骨盆挤压试验阴性，无外伤、无出血” A：（查左下肢）“左下肢无外伤无出血，足背动脉搏动好” A：（查右下肢）“右大腿无外伤、无出血，足背动脉搏动好，右小腿可见畸形” A：“准备固定” B：“是” 【B打结并汇报血压、心率后，将约束带固定于脊柱板上，准备夹板。A放置五条带状三角巾：骨折断端两侧、膝部、足踝部、股骨中段。双下肢并拢，空虚处加棉垫填实，患肢外侧放置夹板，膝、踝处加棉垫保护；先“8”字固定踝部，再固定膝关节，然后行断端两侧固定，最后固定股骨中段。趾端外露，检查末梢循环。】 A：“末稍循环好，准备搬运。” B：“是” （C右前臂放于患者颈后部，左前臂放于患者腰部；B右前臂放于患者臀部，左前臂放于患者小腿后方；两助手均手心向上，A手心向下分别与两助手左手、右
一、演练目的：通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患者的应急处理能力，熟练掌握 多发伤的处理流程，。 二、演练时间：2016年7月15日12点10 分 三、演练地点：护理示教室 四、演练内容：多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件：急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据多发伤应急处理流程，配合抢救。 六、演练模式：模拟演练 七：参演人员： 参加人员：护理应急小组第二组 八：物品、药品准备： 物品：输液架、治疗车1辆、病历夹1本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘500ml 1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等 药品：林格氏液500ml 2袋、羟乙基淀粉500ml 1袋、生理盐水250ml 1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml 1支等 九：工作职责： 1.施XX：负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家属及患者）职责 2.于XX：A位抢救护士 3.文XX：B位抢救护士 十、演练场景：（案例解读） 演练背景：急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。 12：10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。120送入急诊科。预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。 简要病史：患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、 下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。既往无高血压、糖尿病及外伤史。 （一）医嘱：心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml 1.护士A：确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪
多发伤的急诊急救 近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建筑、意外伤害等原因引起的多发伤病人逐年增加，已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。 一、多发伤(multiple injuries)的定义 多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。1994年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，严重程度根据其ISS分值而定，ISS大于16分为严重多发伤。多发伤的特点是多发、伤重、并发症多、死亡率高。 二、需与多发伤鉴别的几个概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。 复合伤(combined injuries) ：两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。 联合伤：(united injuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。 三、伤后死亡高峰及原因 表1 多发伤后不同死亡高峰死亡原因分析
四、多发伤的病理生理 创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血流量减少，而心脑血管自动调节，维持血流量。 创伤救治的ABCDE法则
多发伤救治的ABCDE 法则是什 么？“一问、二看、三感觉”三个步骤又 是什么？ 五、多发伤的救治思路 虽然多发伤创伤部位不一样，但抢救流程是一致的。由于病情危重， 抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵 循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死 的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡导按照创伤救治ABCDE 法则进行救治，即在保护颈椎的同时，医师迅速评估病人呼吸道（Airway ）是否通畅、呼吸（Breathing ）和循环（Circulation ）状况，以及是否有神经功能障碍（Disability ），最后， 脱去病人所有衣服以充分暴露（Exposure ），并用毯子给病人保暖以免体温过低。 医生来到病人身边时询问病史和体格检查都必须简单、迅速、敏捷，不能因为询问病史或体格检查而耽误抢救，可通过“一问、二看、三感觉”三个步骤迅速判断病人的一般状况，如发现有威胁生命的情况，按照ABCDE 流程应立即采取治疗措施。一问：“你叫什么名字？”“你哪里痛？”等，如果病人反应良好，发音正常，则可提示该病员呼吸通畅，大脑供血和通气状况良好。二看：胸廓运动是否存在、是否有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀，全身何处有血迹、有无活动性出血等。三感觉：倾听、感觉口鼻腔有无气流、有无痰鸣音等。如有通气、循环障碍、未制止的浅表大出血，则先立即采取救命措施。经过初步抢救、病情稍稳定后，进一步按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序迅速查体，刺激、按压、了解有无疼痛、对疼痛的反应以及有无反常运动（是否有骨折）。通过这三个步骤，结合病员的症状、生命体征，医生可大致判断病员一般情况及病情危重程度，并作出下一步救治方案。 以下是我院危重伤救治流程图，供参考。 多发伤救治流程图
多发伤患者的急救护理 为了降低多发伤伤残率和病死率，提高其正确的诊断率和抢救成功率，预防并发症发生，作者在抢救、分析典型病例基础上，总结临床工作，制定和实施了对多发伤患者的急救系列护理。即初步评估伤情A、B、C、D、E5个步骤及实施急救护理V、I、G、C、F5项措施，发展完善了抢救措施，使多发伤患者的伤情得以迅速、准确地判断，及时解除了威胁患者生命的症状，保证了患者呼吸循环的稳定，为急救医师的诊断、治疗提供了很好的基本保证，对提高救治成功率，降低并发症及残废率创造了良好的条件。 标签：多发伤；急救；护理 现代创伤中多发伤发生率高，是平时、战时都十分常见的，伤情重，变化快，且多合并休克及低氧血症，是现代创伤早期死亡的主要原因。多发伤的早期处理，包括急救、复苏、重要脏器伤的专科处理等一系列问题，无论哪一个步骤处理不当都会影响患者的生命安全，而医院创伤急救事正确、合理的急救护理具有十分重要的地位。由于多发伤可涉及身体多处组织器官，伤情轻重不等，互相掩盖，因而，早期急救护理中易发生漏诊、误诊或加重继发性损害。为此，我科自2002年以来在抢救、分析387例基础上，总结临床工作，扬长避短，制定和实施了对多发伤患者的急救护理。 1 资料与方法 本组患者387例，均系2002～2008年12月，伤后未经医务人员处理直接送入我科的病例。患者分类符合多发伤诊断标准。临床资料收集自我科危重患者抢救记录，其中闭合性损伤320例，开放性损伤67例；受伤部位2处伤125例，3处伤179例，4处伤83例。 2 急救护理 按A、B、C、D、E5步骤初步评估伤情与按V、I、G、C、F实施急救护理。 2.1评估患者伤情患者入急救室后由护理组长负责，按照A（Airway呼吸道）、B（Breathe呼吸动度、频率）、C（Circulation脉率、血压、末梢循环）、D （Directe神经系统）、E（Extremity肢体活动，有无畸形）等5个顺序做出伤情的初步判断，明确处理重点，通知有关专科，在我科预先设计好的急救护理计划单上做出明确标志，详细列出具体护理措施。在医师到达后进行第2次评估伤情，做出最后诊断。 2.2保证呼吸道通畅V（Ventilation）严重多发伤患者常常伴有呼吸道梗阻以致窒息。必须吸引或用手及时清理口咽分泌物、呕吐物、血凝块、泥土等，向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，窒息可以很快解除。有舌后坠者常规放置口咽导管108例，有呼吸衰竭者（56例）均由护士行气管插管，用呼吸机辅助
多发伤的急救 一、多发伤的概念 多发伤定义：是指单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤。（如交通车辆撞击伤、高空坠落伤）。单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。由两种或两种以上的致伤因素如热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤，但从概念上归属于复合伤的范畴。 二、院前急救 1、快速伤情评价与分类 按损伤程度分类：急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下五类： （1）轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤； （2）轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等； (3)重伤：需手术治疗，但可顺延一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等； （4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口、不易控制的大出血等； (5)致命伤：直接导致死亡的损伤。现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。 2、急救处理 2.l初步评价后立即进行治疗分类： ①立即复苏的伤员：中、重度休克伤员应立即送进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、股骨粉碎性骨折、严重挤压伤，复苏到全身情况改善后，再进行手术治疗），必要时在复苏的同时手术，主要是有严重的腹腔内出血，严重的腹腔脏器伤或脏器脱出，心脏心包伤等胸内大出血； ②立即手术的伤员：呼吸道阻塞或有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（有开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏。 ③第二批手术的伤员，包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；以及需要清创的伤员。 2.2紧急救治措施：优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。 ①呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，进行气管内插管，或作气管切开术。 ②除去止血带，未停止的活动性出血，根据情况用纱布填塞、止血钳钳夹或结扎血管。 ③有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，消除血肿压迫；记录伤员的意识状态、瞳孔大小、对光反射等情况。 ④对开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或作闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血，或作闭式引流。浮动胸壁的伤员包扎固定，纵隔气肿的伤员切开排气等。 ⑤对膀胱胀满不能自行排尿的伤员，脊髓伤员导尿，尿道伤员作耻骨上膀胱
严重多发伤患者的院前急救护理 目的总结严重多发伤院前急救的护理经验。方法回顾分析76例严重多发伤院前急救的护理配合。结果抢救措施积极有效护理正确得当，为进一步急救赢得了宝贵时间。经抢救病情稳定后送相关科室治疗71例，转运及抢救中死亡5例。结论迅速评估伤情，积极开展院前急救，建立和维持有效的肺泡通气和循环功能，迅速抗休克、控制脑水肿、包扎、止血、固定、密切监护、及时将伤者送达医院治疗，对于挽救患者生命院前急救提高创伤患者抢救成功率，减少致残率至关重要。 标签：多发伤；院前急救；急救护理 多发伤指同一致伤因子引起的两处或两处以上脏器或解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发伤多由交通事故、工伤事故、高速冲撞、高处坠落、严重挤压等引起[1]。多发伤伤情复杂多变，病情重，致死率高，病情隐蔽常被掩盖，容易漏诊、误诊或发生再次损伤，现场救治与转运速度是因此院前急救护理与转运有其特殊性，现场急救与转运速度是多发伤休克初期救治的重要环节。必须使伤者在现场得到包扎、止血、固定、建立静脉通道、心肺复苏、力求迅速转运，途中严密监测发现异常立即采取救治。 1临床资料 76例均在我院急诊救治的严重多发伤患者，其中男性55 例，女性21例，年龄5～62岁，受伤后来医院就诊时间为10 min～3 h。致伤原因：车祸伤65例，斗殴伤2例，坠落伤3例，机器挤压伤2例，爆炸伤1例，塌方砸傷3例。 2院前急救 2.1现场检伤分类接到120总台指令后迅速到达现场进行检伤分类。评估环境，让伤者迅速脱离危险环境。若是一个伤员，立即检查伤情。若是群体受伤，应立即做好现场抢救组织管理，利用现场有利资源迅速开展救援，初步分类轻伤、重伤，请警察或其他人员协助安置轻伤伤员，护士可集中精力救护重伤员。在第一时间判断伤员的轻重程度，将有生命危险的伤员经抢救后优先送医院急救。检伤分类中必须采取边检伤、边分类、边抢救的原则，根据实际情况对伤员的头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢全面检查伤情，注意倾听伤员或目击者的主诉，重点观察生命体征及受伤部位的情况，确定受伤累及那些部位或脏器。现场急救人员分工明确、配合默契、各尽其责、紧张有序进行抢救，并及时向有关部门汇报[2]。 2.2 现场急救 2.2.1 迅速正确的伤情评估对多发伤要瞬间做出判断、正确评估、果断处理，要重点检查、全面分析，应妥善地安排好各部位的处理，首先要注意伤员的神志、
多发性创伤（肠外溢合并右胫腓骨骨折）的包扎、固定与搬运流程1.术者：观察周围环境（上、下、左、右四个方向），确定安全后走向患者右侧，跪于患者身旁，诉：“我是医生，为您急救，不要紧张，请您配合，您怎么不舒服？” 患者讲诉病情。 2.术者检查受伤部位后，面向助手，介绍病情，“患者因车祸致伤，自觉下腹部、右小腿疼痛，检查腹部可见肠外溢，右小腿活动受限、可见畸形。请按多发伤处理！”术者观察患者双上肢，诉：“患者双上肢无疼痛、无畸形”，展开患者双臂，暴露腹部伤口（同时口诉：“暴露腹部伤口”）。 3. 术者下达按多发伤处理的命令后，助手答：“是”。一助走向患者左侧，将物品从急救箱中拿出，将生理盐水及无菌辅料交于术者，测血压，屈健肢。二助将脊柱板置于患者右侧后，牵引伤肢。术者按无菌原则取大块敷料，用生理盐水加湿后，覆盖伤口，要求将内脏脱出物覆盖完整。 4.用三角巾做环形圈，大小以能将脱出物环套为宜，一助选择大小合适的治疗碗，消毒碗口，扣于环形圈上，不能压突出物。 5.与一助配合用三角巾宽带将治疗碗固定于腹部，一助于患者左侧打结，打结处垫敷料，同时，术者将三角巾底边叠边后（约一寸宽，底边向上，顶角向下）横放在腹部，术者将患者右侧的三角巾底角绕过患者腰部后交与一助，一助在左侧打结，术者同时在会阴部放置大块敷料，整理三角巾后，将顶角由两腿间拉向患者左侧，由一助于两底
角连接处打结。期间一助汇报血压、心率。 6.术者进行全身检查： （1）头面部：头顶、前额、颧骨、鼻骨、下颌骨、双侧瞳孔、口腔、双耳； （2）颈部：颈后部、气管； （3）胸部：锁骨、胸骨、肋骨； （4）上腹部发现有肠外溢，已作包扎； （5）双上肢：包括双侧桡动脉及末梢循环，检查完后将患者双手放于上腹部； （6）放平左下肢后检查骨盆； （7）左下肢及右大腿，包括双侧足背动脉。 注：各部位检查完毕，汇报有无外伤、出血。 7.一助打结并汇报血压、心率后，将约束带固定于脊柱板上，准备夹板。 8.术者查体结束，诉：“准备固定”；放置五条带状三角巾：骨折断端两侧、膝部、足踝部、股骨中段。 1）双下肢并拢，空虚处加棉垫填实，患肢外侧放置夹板，膝、踝处加棉垫保护 2）先固定踝部（足踝处用“8”字固定），再固定膝关节，然后行断端两侧固定，最后固定股骨中段。趾端外露，检查末梢循环。 9.术者诉：“准备搬运”，二助右前臂放于患者颈后部，左前臂放于患者腰部；一助右前臂放于患者臀部，左前臂放于患者小腿后方；两助
1例多发伤病人的急救护理 患者，男，23岁，因车祸致伤全身多处于2012-6-22—22：50由“120”接入院，入院时呈昏迷状，双侧瞳孔约3mm，对光反射迟钝，测BP89/52mmHg，P143次/分，R28次/分，即予监护、吸氧、补液，双下肢予固定器固定，吸痰，予口咽通气管，导尿，引出红色尿液约200ml，CT口头报告脑出血、脑疝、骨盆骨折，于23:30收ICU住院。 诊断：1. 重型颅脑损伤 2. 失血性休克 3. 脑出血、脑疝 4. 骨盆骨折 患者因车祸致伤，院前发现患者神智不清，对光反射迟钝，头部伤口流血，面色苍白，脉细速，双下肢有开放性伤口，骨畸形，有异常活动，即刻予包扎止血，下肢固定器固定后转运。上车后即刻建立静脉通道，快速补液，测血压95/60，P123次/分。转至抢救室进一步抢救。 入室后予监护吸氧，补液，并予口咽通气管，吸出血性痰液，导尿后引出红色血性尿液200ml。立即行急诊B超，医生护士护工陪同下送CT、X线检查，结果示：脑出血，脑疝，骨盆骨折。即刻送ICU进一步治疗。 对于多发伤的病人，院前应协助医生做好体格检查，应用创伤评估法对病人进行系统全面的检查。遵循救护原则，包扎止血固定后再进一步转运。
患者有骨盆骨折，转运过程中应严格注意，减少患者的再损伤。首先应将患者骨盆用多头带固定或绷带固定，并在臀部两旁衬垫异物或棉垫软垫。院前转运时应用铲式担架转运，减少出血。患者有骨盆骨折及双下肢骨折，更应包扎止血后再固定，系骨盆骨折患者出血量较多，如不有线止血，容易加重患者休克症状，患者病情转归、预后差。 患者有休克症状，应注意保暖，防止休克症状的加重。 患者兼有头部外伤，神智不清，对光反射迟钝，此类病人应严格监测生命体征，如神智、瞳孔、呼吸、心率变化，保持气道通畅，防止舌后坠，必要时给予开放气道。 对于多发伤的病人，许多状况需要我们处理，但在院前的急救时间有限，特别对于病情重的病人，更需要我们权衡轻重，合理安排急救措施的先后顺序，并充分
多发伤急救预案演练脚本 Prepared on 22 November 2020
一、演练目的：通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患者的应急处 理能力，熟练掌握多发伤的处理流程，。 二、演练时间：2016年7月 15日 12点 10 分 三、演练地点：护理示教室 四、演练内容：多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件：急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据多发伤应急处理流程，配合抢救。 六、演练模式：模拟演练 七：参演人员： 参加人员：护理应急小组第二组 八：物品、药品准备： 物品：输液架、治疗车1辆、病历夹1本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘 500ml 1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等 药品：林格氏液500ml 2袋、羟乙基淀粉500ml 1袋、生理盐水250ml 1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml 1支等 九：工作职责：
1.施XX：负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家属及患者）职责 2.于XX：A位抢救护士 3.文XX：B位抢救护士 十、演练场景：（案例解读） 演练背景：急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。 12：10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。120送入急 诊科。预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。 简要病史：患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、 下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。 既往无高血压、糖尿病及外伤史。 （一）医嘱：心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml 1.护士A：确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪 2.护士B：鼻导管吸氧气 3.护士B：准备林格氏液，建立静脉通路（口头医嘱复述——确认——执行），滴速120滴/分 4.护士A：协助医生体检、记录 ℃，P90次/分,呼吸20次/分,血压100/72mmHg，氧饱合度98%
多发伤的概念、诊治流程和处理 多发伤是在单一致伤因子的作用下机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一个危及生命。严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。 病例分享讨论 患者男，45岁，半小时前行走时被汽车撞到，于2016年1月7日下午2时10分救护车护送入我院急诊科。 查体:血压125/80mmhg，，脉搏92次/min，呼吸26次/min，氧饱和度97%。患者平卧位，神志清，头皮颜面部及四肢多处皮肤挫伤。颈软，气管居中，右侧胸廓稍塌陷，肋间隙变窄，右侧下胸壁皮肤挫伤，右肺呼吸音较左侧减低，右侧叩诊浊音，左侧清音心率98次/分，心律齐。腹平坦，左上腹肌紧，压痛，无明显反跳痛，肠鸣音1-2次/分，耻骨联合处可见皮肤淤青，骨盆挤压通可疑阳性。四肢感觉/运动功能正常，巴彬斯基氏征未引出。 急诊处理： 安置病人，吸氧，心电监护监测，建立静脉通路。 病情变化： 患者查体后，突发恶心，呕吐大量胃容物，心电监护显示血压105/80mmhg，心率110次/分，氧饱和度84%。 目前诊断： 右侧肋骨骨折，右侧液气胸待排，骨盆骨折待排，四肢软组织伤 （不排除创伤后脏出血，恶心/呕吐患者须警惕颅脑损伤，指氧饱和度突然明显降低，需警惕误吸。） 急诊处置： 即刻开放气道，气管插管，密切心电监护监测，建立两路静脉通路，深静脉留置，立即完善相关检查，如CT,X线，床边B超，血常规，血型，凝血功能，术前免疫四项，肝肾功能，电解质等。请脑外,心胸，普外，泌尿外科及骨科会诊。 病情变化: 患者开放气道后，监护显示氧饱和度升至98%，血压110/75，心率115次/分。告知家属病情严重程度，患者生命体征稍平稳后护送行CT检查。 行CT后返回约15min，患者血压85/60mmhg，心率125次/分，氧饱和度93%。 辅助检查： 血气分析：PH7.19，二氧化碳分压：41mmhg，氧分压：54mmhg，碱剩余：-7.2mmol/L，碳酸氢根：20.7mmol/L,乳酸6mmol/L。