家庭医生式服务工作流程
管理流程服务流程居民签约流程↓↓
居民知晓率达标社区宣传了解、知晓↓↓
辖区居民健康汇总需求调查及分类提出签约需求↓↓
签约率达标签约选择团队、确定服务项
目、签订协议↓↓
服务数量、质量、达标制定管理计划按照协议提供服务配合团队、接受服务↓↓
服务时间、内容及时、详细计入健康档案服务记录
↓
质量管理年终效果评价、调整管理计划居民参与健康管理、参与
监督评价、确定续约/解
约↓
纳入机构及团队绩效考核阶段总结、绩效考核
续约：重新签订协议
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 家庭医生巡诊制度 为保障广大社区居民身体健康，及早发现与治疗疾病，最大程度的减轻社区居民因病带来的医疗费用负担，家庭医生应积极开展巡诊工作。 1.社区卫生服务中心成立由家庭医生团队承担的巡回医疗小 组，人员由社区家庭医生、公共卫生人员、社区护士组成。 2.开展广泛的宣传教育，使群众了解巡回医疗的重要性，使群 众积极主动的参与其中。 3.按照“定期+按需”的原则，开展连续的巡诊上门服务，内容 包括健康体检、老年病普查、常见病、多发病诊疗、发放健康处方、免费测量血压、血糖、心电图、体温、血氧饱和度、健康教育等。 4.家庭医生开展巡诊服务时应统一规范着装，并携带全科医生 助诊包、（血压计、血糖仪、体温计、心电图、血氧饱和度）
听诊器、常用药品、健康教育资料、健康处方和家庭医生名片等。 5.对已发现的老年常见病通过家庭随访的方式进行跟踪，以保 证随访对象得到经济、有效的治疗。 6.对慢性病（高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病、肿瘤、 肝炎等）病人开展健康咨询、用药指导、行为干预等。 7.对巡诊中发现的病情严重者，应建议并负责联系住院或转诊 服务，出院后积极做好患者恢复期的康复工作。 8.家庭医生要加强对辖区内各类基础信息的收集与汇总工作， 在巡诊过程中或结束后要及时认真记录巡诊情况，并归入服务对象的健康档案。 9.每年每户居民上门免费服务次数不少于4次，对于有个性化 健康需求的居民可签订个性化协议，在规定的4次免费服务外，提供有偿服务。 创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克*
家庭医生签约服务工作制度 一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭医生为主，护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭医生团队为居民提供签约式服务，即有需求的居民在家庭医生团队中自主选择家庭医生，与乡镇卫生院及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行卫生院各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与居（村）委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务 七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能
力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受机构绩效管理部门的考核。 家庭医生签约服务人员工作职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： 一）承担村（社区）一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展村（社区）诊断，根据本村（社区）主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担村（社区）健康人群与重点人群的健康管理；（六）建立、管理村（社区）居民健康档案和医疗保健服务合同； （七）组织并指导村（社区）护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等村（社区）卫生服务工作；
XX镇卫生院 家庭医生签约式服务工作制度 一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，卫生院护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为辖区居民提供签约式服务，即有需求的辖区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与卫生服务机构及家庭健康医生签订《卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与居（村）委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。 七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、
掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受机构绩效管理部门的考核。 XX镇卫生院
家庭医生签约式服务人员工作职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展辖区诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担辖区健康人群与重点人群的健康管理； （六）建立、管理辖区居民健康档案和医疗保健服务合同； （七）组织并指导护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等辖区卫生服务工作； （八）配合精神科专业医生开展辖区精神卫生服务； （九）开展辖区卫生服务科研与教学活动； （十）承担辖区卫生服务信息管理工作。 二、护士 （一）参与辖区居民健康档案和医疗保健合同的建立与管理；定期为辖区居民体检。 （二）参与辖区诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务；
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 山西省家庭医生签约服务协议书修改后 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。
（参照格式文本） 甲方姓名：___________________ 家庭住址：区街道居委会楼号 联系电话: _____________ 乙方代表：___________________ 家庭医生姓名：联系电话： 管理指导单位：社区卫生服务中心 家庭医生团队负责人姓名：联系电话： 为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）基础性签约服务包 1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放 到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根 据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1 次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。 4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。 5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。 以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。 （二）个性化签约服务包 乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。二、接受签约服务的家庭成员 序号与签约人关系姓名性别出生年月 选择的服务包 或项目名称本人
家庭医生工作制度 1、签约的家庭医生制定年度工作计划，对工作完成情况，每半年进行一次工作小结； 2、每周安排一个或两个半天在既定乡镇进行巡诊； 3、按照签约服务的承诺，严格执行国际啊有关法律、法规、标准，为签约家庭提供协议规定的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务； 4、外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须与所在乡镇卫生院取得联系，并妥善安排； 5、工作时间着隔离衣，佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品。 7、家庭医生自觉接受单位相关职能部门及所在乡镇卫生院的质控指导、督导和考核。 家庭医生岗位职责 1、家庭医生在团队队长的领导下，开展居民的健康管理工作。 2、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。 3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。 4、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。 5、为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。 6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。 7、开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。
8、提供日常门诊、下社区随诊等服务。 9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。 10、为有需求的签约服务对象提供与大医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。 家庭医生工作规范 一、家庭医生文明礼仪规范 1、忠于职守，尊重患者，对待服务对象一视同仁。 2、精益求精，慎言守密，不得泄露服务对象的隐私。 3、重视沟通，语言文明，使用文明用语，不讲服务忌语。 4、尊重同事，团结协作，一切以服务对象利益为重。 二、家庭医生岗位道德规范 1、严格执行各项规章制度和诊疗常规，操作服务规范。 2、尊重患者的知情同意权和隐私保护权，维护患者的合法权益。 3、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。 4、遵纪守法，廉洁行医，不收受服务对象的馈赠和红包。 三、家庭医生服务规范 家庭医生要严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》十大类41项和各项诊疗常规、技术操作规范、《病历书写基本规范》及相关医疗核心制度，保证基本医疗卫生服务质量和安全。
2018年家庭医生签约服务工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。 一、指导思想 认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 四、服务对象 主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务
1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。 4、结合健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对全村高危人群进行健康干预。
家庭医生工作制度 1、制定工作年度计划和每月工作安排，对工作完成情况，每半年进行一次工作小结。每月5日前向全科团队长汇总上报工作报表。 2、实行正常诊疗时间，确保预约门诊、咨询、签约等工作的开展，做好服务情况的记录，及时准确更新居民电子健康档案和工作台账。保持手机通畅，电话健康咨询服务时间至22:00。 3、按照签约服务的承诺，做好康复指导、妇幼保健管理等服务。 4、外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须向团队长请假，并做好工作交接，对特殊病情的签约患者，要安排上门进行工作交接。 5、建立工作报告制度，发生院内感染、死亡病例、医疗卫生突发事件等要及时向团队长及单位负责人报告，并做好相应的应急处理工作。 6、工作时间着工作服，上门服务着单位统一的工作服，佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品。 7、家庭医生自觉接受单位相关职能部门和团队长的质控指导、督导和考核。团队每月召开一次家庭医生工作例会，加强家庭医生之间、全科团队成员之间的沟通协作，不断提高服务质量和工作水平。 屯昌县屯城镇大同卫生院
家庭医生岗位职责 1、家庭医生在全科团队长的领导下，开展居民的健康管理工作。 2、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。 3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。 4、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。 5、为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。 6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。 7、开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。 8、提供日常门诊、预约门诊、下社区随诊等服务。 9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。 10、为有需求的签约服务对象提供与大医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。 屯昌县屯城镇大同卫生院
新开镇卫生院家庭医生服务协议书 甲方： 乙方（家庭成员代表）：家庭档案号： 家庭住址：家庭电话： 甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。团队成员：电话： 为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，经双方协商，签订此协议， 一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务： （一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管理服务。 （二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象常见的健康问题。 （三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和专家咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒烟限酒和控制体重，以及日常护理等。 （四）重点人群跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
（五）个性化健康服务。免费为家庭成员建立健康档案，实施动态管理，根据个人健康信息，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。免费发放健康教育处方及医学科普资料。提供电话健康咨询，为家庭提供就医咨询和就医路径以及预约就诊、转诊服务。 二、乙方职责 (一)乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自已的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。（二）需上门服务时，应提前预约。在服务过程中应积极配合甲方。（三）积极参与、配合开展与疾病防治相关的各种活动，严格执行甲方家庭医生全科服务团队为其制定的防病治病的相关措施。（四）当家庭及家庭发生公共卫生危害时，及时通知家庭医生。 三、其它方面 （一）甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。 （二）本协议自签订之日起生效，有效期一年，期满后自动解约。 （三）本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规为准。 （四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。 甲方：乙方： 年月日年月日
家庭医生签约式服务实施方案 为全面促进我院周边区内的基本公共卫生服务项目落实，我院决定响应国家号召，全面推行家庭医生式服务， 特制定本实施方案。 一、目的和意义 家庭医生式服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位，全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成 员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。我院通过建立家庭医生式服务制度，坚持主动服务、 上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极 主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本 医疗卫生服务”的目标，真正承担起周边城乡居民健康 “守门人”的职责。 二、工作原则 ㈠坚持以人的健康为中心。家庭医生式服务是对城乡 居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的 责任契约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐 步形成家庭健康管理的良性互动。 ㈡坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体 辖区居民了解家庭医生服务团队的联系方式和服务内容、 家庭医生式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机 构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前
提下，根本我院医生的影响力，让居民自己选择自己可信 赖的医生来开展家庭医生式服务。 ㈢坚持全面覆盖、突出重点。到2016年年底，家庭医 生式服务模式在我院周边全面普及。根据实际服务能力， 首先以源汇区，召陵区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性 病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。 ㈣坚持规范服务、强化考核。根据服务工作要求，结 合我院医生自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准 和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提 供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。 ㈤坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生式 服务是一项惠及城乡居民的民生工程，争取各个辖区（街 道办事处）的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成城乡家庭医生契约服务的良好社会氛围。 三、工作模式 ㈠“家庭医生团队－城乡居民”模式。即由我院各个 科室的医生和专家和基层医疗卫生服务机构的医生、护士 和公共卫生、医技等其他专业人员组成家庭医生团队，深 入到源汇区，召陵区各个地区组织义诊、教育教育宣传， 具体由各社区卫生服务站（村卫生室）结合实际确定。家 庭医生服务团队与城乡居民签约服务，尽量让家庭医生服 务团队负责人数不超过800户，人数控制在2000人左右。
家庭医生签约服务工作操作规范手册 一、功能定位 （一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。 （二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。 （三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县(市、区)卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。 二、团队建设 （一）组建方式
采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“N”是指其他人员。每个团队明确1名负责人。 1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。 2.护士。取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。 3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。 4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。 （二）职责分工 1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上
家庭医生签约服务团队工作制度4 家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。
家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。 5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对
家庭医生签约服务协议书（贫困家庭） 乡（镇）卫生院
家庭医生签约服务协议书 甲方： 家庭医生签字：联系电话： 乙方（家庭成员代表）： 家庭住址：联系电话： 指导单位：乡（镇）卫生院 甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。 团队成员及手机： 1、 2、 3、 家庭成员及手机： 1、 2、 3、 为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。 一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务 1、健教与咨询服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 2、免费落实国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居
民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人及0-36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。并将咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。 3、集中开展部分服务。按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务。每年对签约家庭进行1次健康状况评估，根据评估结果，为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案。 4、上门服务。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。 5、预约服务。为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策， 6、转诊服务。签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转诊渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。 以上6项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立家庭病床。应告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。 二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
家庭医生式服务实施方 案 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
闫什中心卫生院家庭医生式服务工作 实施方案 根据《鄄城县推进家庭式服务工作实施方案》的要求，为提高我镇卫生服务能力和水平，促进我镇卫生服务走进家庭、贴近居民，更好地为辖区居民提供基本医疗卫生服务，特制定本实施方案。 一、目的和意义 家庭医生式服务是以全科医生为主体、全科医生团队为依托，以社区为范围、家庭为单位，通过与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，将服务责任落实到全科医生团队及全科医生个人的形式，为家庭成员提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。通过建立家庭医生式服务制度，进一步转变农村卫生服务理念和模式，明确农村卫生服务机构医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式，强化以家庭医生形式积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，坚持主动服务、上门服务，规范服务行为，提高服务水平，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。 二、工作原则 （一）坚持以居民健康为中心。要紧紧围绕辖区居民健康，开展家庭医生式服务，对辖区居民及其家庭进行健康管理，满足居民基本医疗卫生服务需求。 （二）坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使辖区居民了解农村卫生服务机构地点、服务团队联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《鄄城县家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。
（三）坚持突出重点、全面覆盖。要以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。到2012年底，基本实现家庭医生式服务模式在所有村庄普及。 （四）坚持规范服务、强化考核。根据农村卫生服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。 （五）坚持政府主导、部门协作、社会参与。争取当地村委会的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成家庭医生式服务的良好社会氛围。 三、工作模式 （一）“全科医生团队－农村居民”模式。即由农村卫生室卫生服务机构的乡村医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成全科医生团队，与农村居民签约服务。原则上每个全科医生团队负责600户家庭，不超过800户，人数在2000人左右。 （二）“全科医生团队－乡村医生－乡村居民”模式。以全科医生团队作为支撑，由乡村医生与乡村居民签约服务。每名乡村医生服务不超过200户，人数在600人左右。 允许居民在所属一体化卫生室范围内，根据自身意愿自由选择并签约，每户（位）居民同期只能选择一个乡村医生作为家庭医生。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知乡村医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。 四、服务范围
家庭医生服务工作制度 一、以(全科)医生为主,护士、公卫(卫技)人员为支持的家庭医生团队为辖区居民提供契约式服务,即有需求的居民在服务团队中自主 选择家庭医生(家庭健康医生) , 与基层医疗卫生机构及家庭医生(家庭健康医生)签订协议书,,家庭医生 (家庭健康医生)为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭医生团队依据《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版) 》和专业技术服务规范要求为签约居民提供服务项目。 三、严格执行基本公共卫生服务各项规章制度,有较强的团队合作精神。 四、家庭医生团队主动了解签约家庭健康状况,制定健康计划,对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群实施有效的健康干预。 五、与村(居)委会召开联络会,联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务,及时联系双向转诊服务。 七、定期开展专业理论知识学习,提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生团队各个成员进行定期考核,结合服务质量、居民满意度进行综合测评,并接受机构绩效管理部门的考核。
家庭医生服务人员职责(家庭医生) 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务: (一)承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治,负责院外急救与转诊; (二)进行双向转诊; (三)承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作; (四)开展社区诊断,根据本辖区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价; (五)承担辖区健康人群与重点人群的健康管理; (六)建立、管理辖区居民健康档案和家庭医生式服务协议; (七)组织并指导护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等服务工作; (八)配合精神科专业医生开展精神卫生服务; (九)开展卫生服务科研与教学活动; (十)承担基本公共卫生服务信息管理工作。
家庭医生签约服务工作制度 一、以家庭医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭医生小组为辖区居民提供契约式服务，即有需求的居民在签约团队中自主选择家庭医生，与卫生服务机构及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭医生小组为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2016年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与村委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。对重特大疾病签约人员，每月定期至少三次开展主动访视及巡诊工作。 七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生小组各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受上级绩效管理部门的考核。 家庭医生签约服务人员职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展辖区诊断，根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担辖区健康人群与重点人群的健康管理； 1
（六）建立、管理辖区居民健康档案； （七）组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作； （八）配合精神科专业医生开展精神卫生服务； （九）开展辖区卫生服务科研与教学活动； （十）承担辖区卫生服务信息管理工作。 二、家庭护士 （一）参与辖区居民健康档案的建立与管理；定期为辖区居民重点人群体检。 （二）参与诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务； （三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展护理服务； （四）根据居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理技术指导； （五）参与辖区老年护理、辖区康复、精神卫生、慢性病预防与管理、传染病预防与控制、营养指导等工作； （六）完成辖区护理科研、教学工作； （七）协调辖区内居村委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系； （八）完成家庭医生交办的其他工作。 三、公共卫生人员 （一）承担辖区居民的传染病预防、控制和传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务； （二）承担辖区开展的妇幼保健工作； （三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工作； （四）承担计划生育技术指导工作； （五）建立居民健康档案。根据健康人群、重点人群和高危人群的不同需求，完成预防保健管理工作； （六）采取多种形式开展健康教育，针对危害人群健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平； （七）开展精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导； （八）配合家庭医生开展相关的卫生服务工作。 2
家庭医生签约式服务工作制度 一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规（2017年版）》和专业技术服务规。 三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与居（村）委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。
七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受机构绩效管理部门的考核。 家庭医生签约式服务人员工作职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理； （六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合同；
附件1： 协议编号：□□□□-□□□□ 全科医生工作室签约服务协议书 甲方：全科医生工作室 乙方：（家庭成员代表人） 家庭电话：住址： 健康查询号：身份证号： 家庭成员人数：成员姓名： 甲、乙双方共同确定全科医生工作室为乙方的家庭签约服务团队。 团队成员： 服务电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 □65周岁及以上老年人服务内容：每次提供生活方式和健康状况评估、提供体格检查、如有要求可提供预约上门常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查），告知健康体检结果并进行相应健康指导。 □高血压患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 □糖尿病患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 □其他情况（需双方签字为证）。 3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务——对签约居民到医院就医，实行医生成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。
二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的服务。 三、以上服务内容为基本服务项目，按病种及具体服务收取适当劳动所得，资费不得超过200/次。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为月。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。 甲方签字：乙方签字： 年月日
家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。 家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。
5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对象给与的礼盒、礼品等。 10、完成预防保健管理工作。 11、承担签约家庭传染病预防、控制及传染病患者社区管理工作。 12、参与签约家庭精神病管理、康复指导及监护人技术指导。 双向转诊工作职责 1．明确医院集团医院和分院、卫生站的职责分工。门急诊和住院部要设立双向转诊服务窗口，负责接待分院、卫生站上转病人和联系下转病人。 2．医院集团医院职责：负责接送分院、卫生站转诊的未明确断首诊患者，以及分院、卫生站上转的疑难、复杂、急危重症患者的进一步诊治或抢救。对可以下转分院、卫生站的患者制定治疗康复和护理方案，指导分院、卫生站后续治疗。 3．医院集团分院职责：负责提供上级医院转诊病人基本医疗服务，包括常见、多发的一般诊疗，高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等诊断明确、病情稳定的慢性病病治疗，上级医院转诊病人的康复、护理和随访工作。 家庭医生签约服务培训制度
家庭医生服务协议书 甲方：社区卫生服务中心（站） 乙方（家庭成员代表）：联系电话： 住址： 甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生 团队成员：联系电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务： 乙方: 服务项目：（写序号） 成员1: 服务项目：成员3：服务项目： 成员2: 服务项目：成员4：服务项目： 家庭医生服务项目 签约居民可在享受以下服务项目： 1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。 2、健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。 3、0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。 4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。 5. 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。 6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于4次。 7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。 8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。 9．双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。 10、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、以上服务属于基本服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 甲方（盖章）：乙方： 年月日年月日 解约时间：解约原因： 甲方确认：乙方确认：