双介入治疗后联合腹腔镜脾切除术治疗血吸虫病肝硬化合并脾
功能亢进的研究
【摘要】目的探讨经颈内静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepatie portosystemic shunt，tips）和部分脾栓塞术（panim splenicembolization，pse）后腹腔镜脾切除术联合治疗血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进的疗效。方法38例均为血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进患者，行tips术后一周再行pse 术。术后监测肝功能及血象变化，两周左右行手助式腹腔镜脾切除。结果38例患者行tips和pse术治疗后，血象及肝功能恢复正常，于两周左右行手助式腹腔镜脾切除术，其中5例中转开腹手术，患者均治愈出院。与以往同类患者相比平均住院天数缩短，平均住院费用下降，且并发症少，患者痛苦小。结论tips和pse术联合腹腔镜脾切除治疗血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进，不仅疗效确切，而且安全、微创，具有良好的临床应用价值。
【关键词】经颈内静脉肝内门体分流术；部分脾栓塞术；腹腔镜脾切除术；血吸虫病肝硬化；脾功能亢进
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309075文章编号：1004-7484（2013）-09-4919-02
血吸虫病肝硬化目前仍为江汉平原地区常见地方病，其失代偿期包括肝功能衰竭与门静脉高压两大症候群，其中脾功能亢进最为常见，常导致血小板、白细胞严重降低，给手术带来极大的风险；既往，该类患者术前准备时间长，主要措施包括护肝、支持、升白细
肝硬化的病例分析报告
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽
门静脉血栓形成 门静脉血栓形成(portal thrombosis，PT)可发生于门静脉的任何一段，是指在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓形成。门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，是导致肝外型门静脉高压症的主要疾病。临床较为少见。近年来随着彩色多普勒的广泛应用和诊断水平的提高，病例报告数日渐增多，病因可能与全身或局部感染及门静脉淤血有关，还可见于肝胆术后和脾切除术后，临床上仍有半数以上的病例找不到病因。门静脉血栓形成分为原发性和继发性，根据部位可分肝内和肝外,根据发病情况可分急性和慢性，临床上以继发性门静脉血栓形成相对多见，多继发于慢性肝病及肿瘤疾患，肝外门静脉阻塞多继发于肝内型的门静脉高压症。临床表现以腹痛为主，其轻重决定于血栓形成的部位、急缓、范围和栓塞的程度，单纯的肝外门静脉阻塞最突出的症状为食管胃底静脉曲张出血。因本病无特征性表现，临床上很容易误诊。 门静脉血栓形成是由什么原因引起的？ (一)发病原因 门静脉血栓形成的病因很复杂，主要有炎症性、肿瘤性、凝血功能障碍性、腹腔手术后、外伤性及原因不明性等。25%～30%的成人门静脉血栓病例继发于肝硬化。婴幼儿门静脉血栓多继发于先天性门静脉闭锁、脐静脉脓毒血症、阑尾炎等。PT可分为原发性与继发性两种。原发性多与血液高凝状态有关。国外报道372例继发性肠系膜静脉血栓形成患者，发现周围静脉炎、腹腔炎症性疾病、腹部大手术与门静脉高压是发生的主要因素，且以脾切除术后为常见。局部因素在PT形成的危险因素中占40%，局部因素的存在促进了门静脉血栓的形成，这些局部因素主要分4类：局部感染灶、门静脉系统损伤、腹腔肿瘤和肝硬化，临床上以肝硬化伴发PT为最多。PT还可见于妊娠(特别是子痫患者)、口服避孕药和引起门静脉淤血的患者(如肝静脉阻塞、慢性心力衰竭、缩窄性心包炎)。有学者认为至少有1/3的PT患者是多种危险因素联合作用的结果。 1.门静脉高压症多因各种病因的肝硬化及充血性脾大所致。主要是由于门静脉压力升高，造成门静脉及其属支的向肝性血流的减少和血流速度的减慢造成涡流而致血小板堆积形成血栓。 2.腹腔感染为肠道感染性病灶的细菌进入门静脉系统所引起，如新生儿脐炎、脐静脉脓毒血症，成人常见的有急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器的穿孔、小肠炎性病变、
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 肝硬化诊疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
肝硬化诊疗指南 【病史采集】 1．隐匿起病。 2．代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。 3．失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。 4．既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。 【物理检查】 1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。 2．失代偿期肝硬化: （1）肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。 （2）门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。
（2）免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。 （3）肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。 （4）腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。 2．影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。 3．内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。 4．肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。 【诊断要点】 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 【鉴别诊断】 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。
肝硬化脾功能亢进部分脾动脉栓塞术后 发表时间：2018-05-29T15:47:15.743Z 来源：《健康世界》2018年6期作者：高东文[导读] 为了研究部分脾动脉栓塞术PSE治疗的疗效以及治疗后的效果，我院对42个患有肝硬化脾功能亢进的患者进行了治疗研究 高东文 黑龙江省富裕县人民医院 161200 摘要：为了研究部分脾动脉栓塞术PSE治疗的疗效以及治疗后的效果，我院对42个患有肝硬化脾功能亢进的患者进行了治疗研究，使用相关的软件进行了数据分析，经过治疗前和治疗后的观察分析，发现了3例出现严重并发症的患者，根据结果分析，脾栓塞体积较大的患者发生严重并发症的概率更高。关键词：脾功能亢进；脾栓塞；肝硬化；并发症 1 PSE治疗概述和试验 1.1 患者选择 部分脾动脉栓塞术也叫PSE，这种治疗方法能够在治疗的过程中对肝硬化还有脾亢具有较好的疗效，对肝脾的免疫也没有影响，开始普遍使用在治疗中，对患者的创伤也比较小。PSE的术后存在一定的并发症，这对患者造成了影响，为了进一步探究PSE治疗方式带来的并发症，我院对42例患者进行治疗研究，观察术后的变化情况。患者的选取需要符合一定的标准，在经过影像学及实验室检查诊断确定所患疾病为肝硬化门静脉高压症伴脾亢，同时排除不符合要求的患者：做过PSE治疗的患者；肝硬化已经发生感染者；心脏出现衰竭的患者；存在凝血障碍的患者；有恶性肿瘤的患者等。患者对治疗的同意书签署完毕之后，对治疗前和治疗后一段时间内做CT检查来判断情况。 表1 42例肝硬化脾亢患者临床资料 1.2 术后的并发生参考标准 国外的临床研究中对术后并发症进行了划分，轻微的并发症，也叫作栓塞后综合征，这种情况不会引发其他的病症，简单的治疗可以去除术后的不良反应，包括腹痛、恶心、缺乏食欲等情况。严重的并发症需要长期的照顾，避免造成严重的病症，还可能引起死亡，包括肺炎、腹膜炎、胰腺炎和血栓等病症。 1.3 治疗过程 治疗之前要求时间内患者口服诺氟沙星，30分钟前注射抗生素，使用适当的技术穿刺股动脉，导丝导引下放入5F导管，直到脾动脉主干处，进行三维造影，并且计算直径为1mm的动脉数量。根据数量的计算准备适当数量的栓塞材料，小心胰背动脉等动脉的交合处，然后将岬聚乙烯醇或者三丙烯微球的混合制剂采用低压流控技术注入其中，多次进行造影观察动脉的数量变化，还要观察血液的流动速度，适时调整栓塞，治疗完成后根据情况进行抗生素使用。 1.4 计算栓塞体积 进行脾栓塞的体积的计算，治疗后进行脾脏CT检查，得到动脉期、静脉期和延迟期这三者的图像信息，观察患者的梗死区域，呈现低密度，延迟期的观察结果更为明显，图像的处理重建厚度是1mm，之间没有间隔。通过三维图像的分析计算，将非梗死区域的边界绘制出来，之后再进行计算，得到没有栓塞的脾体积，还可以使用这种方式获得治疗前的脾的体积，计算出相关的脾栓塞率。 1.5 统计学分析 进行统计学分析，计量的信息使用是均数±标准差，数值使用百分数和分数，单因素分析和多因素分析都是采用回归模型，分析了变量之间的关系，还有严重并发症的关系，还采用了受试者特征曲线来进行临界值表达，根据变量的复杂程进行划分。 2试验结果 2.1 脾栓塞程度分析 42例肝硬化脾亢患者PSE术前脾体积为平均（794．7+391．8）cm3，术后脾栓塞体积、脾栓塞率分别为平均（512．7+297．0）cm3、（62．819．9）％（图1）。
肝硬化诊疗指南 【病史采集】 1．隐匿起病。 2．代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。 3．失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。 4．既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。 【物理检查】 1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。 2．失代偿期肝硬化: （1）肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。 （2）门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。
（2）免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。 （3）肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。 （4）腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。 2．影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。 3．内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。 4．肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。 【诊断要点】 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 【鉴别诊断】 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。 3．肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸
Child-Pugh C级肝硬化行脾切除术49例分 析 作者：顾勇，李宏欣，赵国阳，赵翰林，孙跃明 【摘要】目的改良手术方法并加强合理的围手术期治疗，以减少Chid-Pugh C级肝硬化患者的手术死亡率。方法回顾性分析Child-Pugh C级肝硬化行脾切除术49例。取正中切口，分别用传统方法行脾切除术19例，原位法手术组30例，围手术期治疗因病施治，重点突出。结果 49例中5例死亡，传统方法组死亡5例，手术死亡率为26.3%，原位法手术组死亡率为0。结论在手术操作熟练、方法得当的情况下，Child-Pugh C级肝硬化患者可以行脾切除手术治疗。 【关键词】 Child-Pugh C级；手术死亡率；原位法脾切除术；围手术期治疗 【Abstract】 Objective To reduce the operative mortality of patients with cirrhosis of Child-Pugh C by improving operative procedures and strengthening perioperative treatment.Methods The clinical data of 49 patients with cirrhosis of Child-Pugh C receiving splenotomy were retrospectively.analyzed Conventional procedures of splenotomy were used for 19 patients and in situ procedures were used for 30 patients by median incision，taking treatment suited to conditions and stressing the main points in perioperative period.Results 5 patients were died in the 49 patients，all 5
脾功能亢进护理查房 科室：六病区主持人：何学兰 2016年 08月26日 主讲人：李平平 参加人员签名： 脾脏：脾是重要的淋巴器官，有造血、滤血、清除衰老血细胞及参与免疫反应等功能。 因其含血量丰富，能够紧急向其他器官补充血液，所以有“人体血库”之称。有后天之本之称 脾功能亢进：脾功能亢进是一种综合征，指各种各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综 合征，血细胞减少可出现贫血，感染和出血倾向。脾切除后血象正常或接近正常，症状缓解。 诊断：1脾大，肋下未触及脾者，脾区B型超声显像检查供临床参考2红细胞、白细胞或血小板可以单一 或同时减少，增生性骨髓象3脾切后可使血细胞数接近或恢复正常4询问有无肝炎、血吸虫病慢性寄生虫 感染等病史是否患有血液系统疾病 治疗:对继发性脾亢患者，首先应该治疗原发疾病，有时候使脾缩小，脾功能亢进减轻，甚至消失。若不 能收效而原发病允许，可以考虑切脾，手术切除脾指针：①脾肿大显著，造成明显压迫症状②贫血严重， 尤其是有溶血性贫血时。③相当程度的血小板减少及出血症状，若血小板正常或轻度减少，切脾后可发生 血小板增多症，甚至有血栓形成，不宜切脾④粒细胞极度减少并有反复感染史，仅限于少数病人 何学兰：最近我科收治了一位因肝硬化，门脉高压引起的脾功能亢进患者。肝硬化是临床常见的慢性进行 性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损坏。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分 为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化，早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损伤和门 脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹 水、癌变等并发症。脾功能亢进是一种综合征，引起的原因很多，今天我们这个病例主要是由于肝硬化， 门脉高压。临床表现为脾大，血细胞减少可出现贫血，感染和出现出血倾向。脾切除后血象正常或接近正 常，症状缓解。下面我们请责任护士简单介绍下病情 李平平：39床患者刘存喜、男、50岁（住院号1614657）因“肝硬化，门脉高压，脾功能亢进”于2016 年08月10日08：30收治入病区，步入病区，主诉左胁胀痛伴乏力纳减三年加重三月余。查体：神志清 楚，精神欠振，生命体征平稳，形体正常，舌红苔黄腻，脉滑数。腹部时有隐痛，痛有定处，痛时拒按。 经积极的术前准备，于08月15日15：40在全麻下行脾切除术，于17：40术毕平车回室。切口敷料清 洁，腹腔引流管、留置导尿管在位畅，今术后第11天，T,38.0℃ P 88次/分 R 21次/分 BP 120/80mmHg，左上腹腔引流一根，今晨引流100ml ,色淡红无异味 何学兰：术前护理有哪些？ 术前护理：1心理护理：建立良好的护患关系，鼓励病人表达感受，帮助病人认识疾病、手术的相关知识及术后用药的注意事项 ，向病人说明术前准备的必要性，逐步掌握术后配合技巧及康复知识，使病人对手术的风险及可能出现的并发症有足够的认识及心理准备 2饮食和休息：鼓励患者饮食营养丰富、易消化的食物保持周围环境安静舒适，告知放松技巧，促进病人睡眠，必要时遵医嘱给予安眠药，因脾亢血小板减少，嘱患者避免碰伤、跌伤、减少活动 3适应性训练，指导患者床上使用便盆，教会病人自行调整卧位和床上翻身的方法以适应术后体位的变化，教会病人正确深呼吸咳嗽咳痰的方法 4协助完成术前检查及治疗，遵医嘱完成术前各项心肺肝肾功能及凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数检查，遵医嘱做好血型鉴定及交叉配穴实验，术前输血小板，营养液及抗生素等 5胃肠道准备：术前禁食8~12h，禁饮4h，术前晚行温盐水灌肠（忌肥皂水） 6术日晨：留置尿管，留置胃管，遵医嘱肌注阿托品、苯巴比妥术前针 何学兰：术后护理有哪些？
肝癌综合性介入治疗规范化指南 蓬莱市人民医院 原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤 ,大多数病例发现时已无外科手术指征 ,能够外科手术切除者仅占 28 %。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅 3～6 个月。虽然肝动脉灌注化疗( HAI) 和栓塞( HAE) 治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果 ,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法 ,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想 , ≥5年生存率仅 9. 0 %～16. 2 %。肝癌的介入治疗在我院虽然已开展了 10 年 ,但很不规范 ,不论是对适应证的掌握 ,还是在介入治疗的方法上都很不一致 ,不仅影响了肝癌患者的介入疗效 ,而且还造成了一些不 必要的药品浪费。 我院制定出一套有效的肝癌综合性介入治疗规范化方案(草案) 。其主要内容包括: (1)严格掌握肝癌介入治疗适应证; (2)微导管超选择插管; (3)制定优化的“个体化”方案; (4)制定疗效观察、分析的指标和方案。 1严格掌握肝癌介入治疗适应证 1. 1 肝动脉化疗( HAI) 适应证 (1) 失去手术机会的原发或继发性肝癌; (2) 肝功能较差或难以超选择性插管者; (3) 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。 1. 2 HAI 禁忌症 无绝对禁忌症 ,但对于全身情况衰竭者 ,肝功能严重障碍 ,大量腹水 ,严重黄疸及白细胞 < 3 000 者 ,应禁用。 1. 3 肝动脉栓塞( HAE) 适应证 (1) 肝肿瘤切除术前应用 ,可使肿瘤缩小 ,有利于切除 ,同时能明确病灶数目 ,控制转移; (2) 不能手术切除的中晚期肝癌 ,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率 < 70 % ; (3) 小肝癌; (4) 外科手术失败或切除术后复发者; (5) 控制疼痛 ,出血及动静脉瘘; (6) 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。 1. 4 HAE 禁忌症 (1) 肝功能严重障碍 ,如:严重黄疸[ 胆红素 > 51μmol/ L ,ALT > 120U (视肿瘤大小) ] 、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化 ,肝功能属 Child C 级; (2) 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞 ,侧支血管形成少者; (3) 感染 ,如肝脓肿; (4) 癌肿占全肝 70 %或 70 %以上者(若肝功能基本正常 ,可采用少量碘油分次栓塞) ; (5) 白细胞 < 3 000 ; (6) 全身已发生广泛转移者; (7) 全身情况衰竭者。 1. 5 肝动脉化疗栓塞术操作程序 采用 Seldinger 方法 ,经股动脉穿刺插管 ,导管置于肝总动脉造影 ,对比剂总量为 30～40ml ,流量为 4～6ml/ s 。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏 ,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影) ,以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影片表现 ,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后 ,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至 150～200ml 左右 ,
双介入治疗肝硬化门脉高压合并上消化道出血围手术护理观察 摘要目的评价双介入治疗肝硬化门脉高压合并上消化道出血围手术护理效果。方法68例采取双介入治疗的肝硬化门脉高压合并上消化道出血患者，均实施围手术期综合护理，进一步评价护理效果。结果68例患者均手术成功，出血症状得到完全缓解；收缩压上升>90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒张压上升>60 mm Hg；术后患者未出现严重并发症。经血常规检查，血小板和白细胞数均显著增多。进行为期6个月的随访工作，68例患者手术预后效果良好，无病死者，无再出血者。结论针对采取双介入治疗的肝硬化门脉高压合并上消化道出血患者，实施围手术期综合护理效果显著，能够改善患者手术预后效果，进一步提高生活质量，可在临床采纳及应用。 关键词双介入治疗；肝硬化门脉高压；上消化道出血；围手术期；综合护理 肝硬化门脉高压合并上消化道出血是消化内科常见的合并症，会对患者的生命造成严重威胁。从现状来看，双介入是治疗肝硬化门脉高压合并上消化道出血的有效方法，但临床建议基于围手术期加强护理工作的开展，从而确保手术的成功率[1，2]。本次将68例肝硬化门脉高压合并上消化道出血患者纳入研究，其目的是评价双介入治疗肝硬化门脉高压合并上消化道出血围手术护理效果，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2015年9月～2016年9月本院收治的68例雙介入治疗的肝硬化门脉高压合并上消化道出血患者，其中，男48例、女20例；年龄43～76岁，平均年龄（56.9±6.4）岁；所有患者均知情同意纳入本次研究，并签署相关医治确认书，排除手术禁忌证及严重精神疾病者[3]。胃镜检查结果：54例为食管胃静脉曲张、14例为单纯食管静脉曲张；出血情况：56例为消化道出血药物保守治疗后再出血、12例为经内镜食管静脉套扎术后再出血。 1. 2 方法所有患者均实施围手术期综合护理，具体护理内容如下。 1. 2. 1 术前护理手术前需根据患者具体情况，采取有针对性的护理措施，主要包括：①心理护理。因为受到疾病的影响，加之对手术的效果存有疑惑，患者会有焦虑、抑郁等消极心理，因此在手术前，相关护理人员有必要加强与患者的沟通、交流，了解患者的心理状况，进而采取有针对性的心理疏导措施；例如呕血患者由于体质较差，情绪不够稳定，在手术前需减轻患者的心理负担，护理人员需耐心、积极向患者介绍相关治疗方法以及相关注意事项，从而使患者的恐惧心理得到有效消除，进而树立信心，增强患者治疗期间的配合度[4]。 ②常规护理。手术前需对患者进行常规护理，观察患者的病情变化，严密监测患者各项体征情况，对患者进行口腔护理指导，维持呼吸道的通畅，并加强输液、输血的管理，避免护理风险事件的发生。③术前准备工作的开展。手术
肝硬化门脉高压症脾切除术的护理 目的探讨肝硬化门脉高压症脾切除手术患者的护理体会，减少术后并发症的发生，促进早日恢复。方法回顾笔者所在科98例肝硬化门脉高压症脾切除患者的临床资料，针对不同的病情变化，制定相应的护理措施。结果98例肝硬化门脉高压症脾切除患者，无手术死亡，术后14～30 d出院。3例患者出现腹水，经治疗后消失。术后近期出血为2例，主要为肝功能失代偿引起凝血功能障碍，创面广泛渗血所致，予以补充凝血因子输血治疗后好转。随访15例，9例恢复正常劳动力，6例症状改善。结论肝硬化门脉高压症脾切除联合贲门周围血管离断术因其操作简便，适应证广，从而得到了广泛的临床应用。术后严密观察病情，做好健康指导，减少并发症，是提高患者生存率、改善生存质量、延长生命的关键。 肝硬化门脉高压症患者均存在着不同程度的肝功能损害，并有不同程度的凝血机制障碍和低蛋白血症，随着肝硬化程度的加深，门脉高压症的持续发展，会出现食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、脾肿大等并发症，进而会相继发生食管胃底曲张静脉破裂出血、原发性腹膜炎、腹水等并发症，进而会相继发生食管胃底曲张静脉破裂出血、原发性腹膜炎、腹水等并发症，此时行脾切除可以降低门脉血流，减轻门脉高压，减少食管胃底静脉曲张破裂出血，同时可改善脾功能亢进引起的血小板减少。笔者所在科2010年4月-2011年12月共收治肝硬化门脉高压患者98例，均行脾切除联合贲门周围血管离断术，现将对该类患者的护理体会和经验报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料肝硬化门脉高压症患者98例，均由肝炎后肝硬化引起。其中男50例，女48例。年龄33～65岁，平均49岁，均予以全麻。患者有上消化道出血史(呕血、黑便)，重度脾肿大和脾功能亢进伴胃镜下见到粗大静脉曲张，行脾切除同时联合贲门周围血管离断术，防止首次大出血。 1.2术前护理 1.2.1心理护理肝硬化患者由于疾病反复发作，造成精神压力较大，表现为恐惧、忧郁、焦虑、紧张等心理问题[1]，有针对性地向患者讲解手术的目的、方法、意义及注意事项，让同种病例的成功患者现身说法，鼓励患者战胜疾病，指导患者正确认识疾病、面对疾病，教会患者做自我心理调整，做好家属工作，取得家属配合，要求家属以良好的情绪、积极的态度鼓励和支持患者。 1.2.2一般护理(1)休息：应指导患者合理安排工作和生活，保证充足的睡眠和休息，注意劳逸结合，避免过度劳累[2]；(2)饮食：应向患者详细介绍饮食常识，指导其正确选择食物，合理搭配。一般应限制蛋白质的摄入量，避免进食粗糙的、坚硬的、油炸的、带刺的、辛辣的刺激性食物，戒烟酒，吃饭时注意细嚼慢咽，不要暴饮暴食，加强营养，宜低脂、高糖、高维生素饮食，一般应限制蛋
肝硬化性脾功能亢进的外科治疗 [ 08-07-06 16:38:00 ] 作者：刘全达，周宁 新编辑：studa20 【关键词】肝硬化；脾功能亢进；治疗 脾功能亢进（脾亢）是肝硬化患者常见的临床综合征之一，表现为脾脏肿大、一种或几种血细胞（主要是血小板、白细胞）减少，其发生率高达50%～64%［1］。肝硬化性脾亢的发生是多因素作用的结果［2］：①肝细胞功能不全被认为是血小板减少的根源；②脾脏对血细胞（血小板为主）的阻留和破坏；③体内产生血小板抗体；④HBV或HCV抑制骨髓造血。以下把当前可选择的脾亢治疗措施和射频消融治疗脾亢的经验作一简单介绍。 1 脾切除术 脾脏是体内最大的周围淋巴器官，在免疫应答和免疫调节中发挥关键作用，它更是预防肝硬化相关的肠源性感染的重要免疫屏障。此外，脾脏还具有滤血功能。King于1952年提出儿童易罹患脾切除术后暴发性感染（OPSI），这改变了“脾切除无害”的观点，极大地推动了脾脏免疫功能的研究［2 3］。OPSI以小于6岁儿童多见，死亡率高达35%～60%。脾切除术创伤大，并发症率为15%～61%，手术死亡率可高达5%～13%［2 4］。脾切除并发症包括：腹腔出血、胰尾损伤和胰漏、腹腔积液、胸腔积液、肺不张和肝衰等，尤其是脾切除后出现的血小板升高和机体高凝状态，易诱导生门静脉血栓形成（PVT）和深静脉血栓形成。脾切除术后PVT的发生率为2%～8%［4 5］，急性PVT的死亡率达40%～50%，PVT后门静脉闭塞或血管壁机化会使未来针对肝硬化的肝移植手术难度增大或失败。腹腔镜脾切除术虽具有微创优点，但术中CO2气腹和内脏血流缓慢等因素会明显增加术后PVT的发生率，最高达55%［5］。因此，最新的肝硬化治疗模式中建议尽量避免脾脏切除术。 2 部分脾动脉栓塞术（PSE） PSE通过梗塞大部分脾实质，削弱脾脏对血细胞的阻留、破坏；PSE后脾静脉血流急遽减少，相应降低了门静脉压力和曲张静脉破裂出血的风险；PSE 后肝功能、TPO合成能力都有改善［6］。通常需栓塞60%～70%脾脏体积才能缓解脾亢，小于50%时效果不明显；但一次栓塞体积过大易发生脾脓肿和肝衰；因此近年提倡对巨脾实施分次栓塞、单次栓塞体积不宜超过50% ［6 9］。 总体上，PSE的并发症仍偏高，常见并发症包括发热、腹痛和呕吐等；严重并发症包括胸腔积液、腹水、肝衰、脾脓肿和PVT等；PVT的发生率为15%～50%；PSE的总体死亡率为5.9%～7.7%［6 9］。PSE后一旦发生肝衰或脾脓肿，死亡率极高。Sakai等［8］报导PSE的并发症为腹痛、胸腔积液、腹水合并腹腔感染(11.8%)和脾脓肿。因此，有学者建议PSE不宜作为脾亢治疗的常规措施，其适应证仅局限于不宜手术的患者。
【一般资料】 患者女性,58岁,农民十余天前开始渐感乏力，尤以活动后明显，饮食减少，无恶心及呕吐，无咳嗽及发热，无头昏头痛，无腹痛腹泻，在外未作任何治疗，今到本院就诊，门诊以"慢性病毒性肝炎丙型"收入住院。 【既往史】 无药物过敏史，无其他特殊病史、有"卖血史"及丙肝肝硬化病史。生于本地，无长期外地居住史。无家族遗传病史。有子宫切除手术史。【查体】 T:36.1℃,P:74次/分,R:21次/分,BP:130/80/mmhg。一般情况：发育正常,营养一般，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿,无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无明显病理性杂音。腹平软，胆囊：未触及，肝脏未触及，脾肋下可及，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊音界存在，肝区有叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未
查，肛门未查。脊柱弯曲正常，无畸形，活动自如。双下肢无明显水肿。 【辅助检查】 门诊资料:2019.08.05（本院）肝功能：TBil22.1umol/LDBI3.7umol/LAST23U/L,ALT17U/L，ALB48.5g/L,血常规：WBC3.3x10^9/L,PLT75x10^9/L,彩超：慢肝声像图，肝内稍高回声，脾大，HCV-RNA:正常。上下腹部CT增强：1、肝硬化；脾大；脾脏少量积液；2、胃底旁及脾门区血管迂曲扩张，考虑门静脉高压所致；3、肝内多发囊肿；4、左肾结石，昨查尿常规：正常，(2019-08-15)肝纤全套（4项）:血清Ⅲ型胶原23.25ng/ml、血清Ⅳ型胶原23.69ng/ml、血清透明质酸酶57.68ng/ml、血清层粘连蛋白22.28ng/ml，上下腹部CT平扫：肝脏占位性病变，肝硬化，脾大，左肾结石。 【初步诊断】 丙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期） 【诊断依据】 对于失代偿期诊断并不困难，根据病毒性肝炎病史临床表现及辅助检查（血、CT、B超或内镜）可以确诊，肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。代偿期肝硬化的临床诊断常有困难。1.58岁女性，有"卖血史"及丙肝肝硬化病史，有子宫切除手术史。2.临床表现：乏力、纳差十余天。3.PE:心肺无明显异常发现，腹平软，胆囊：未触及，肝脏未触及，脾肋下可及，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊
肝硬化引起脾大和脾功能亢进的表现及治疗 发表时间：2019-08-13T16:37:24.027Z 来源：《中国医学人文》2019年4月4期作者：何志明 [导读] 几年前，家里老人因为肝硬化导致脾大，最终将脾摘除，在与病魔抗争的道路上走的异常艰辛，在经过几年的治疗后，基本稳定了病情，没有一直恶化下去。看到老人被病魔折磨的如此痛苦，我们也看在眼里，疼在心里。 何志明 （苍溪县人民医院；四川广元628400） 几年前，家里老人因为肝硬化导致脾大，最终将脾摘除，在与病魔抗争的道路上走的异常艰辛，在经过几年的治疗后，基本稳定了病情，没有一直恶化下去。看到老人被病魔折磨的如此痛苦，我们也看在眼里，疼在心里。病房里的病友只多不减，知道还有很多人被肝硬化所困扰，所以写出肝硬化及继发疾病的表现和治疗。希望可以帮助更多的患者及家人了解与此相关的问题，一起对抗病魔。 一、肝硬化的病因 患上肝硬化后患者会感受到自身乏力、腹胀、面色暗黄，尿少，下肢肿胀及皮肤出现淤青斑块。肝硬化属于慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。一般是肝细胞坏死，残存肝细胞结节性再生结缔组织增生与纤维隔得形成导致肝脏逐渐变形、变硬而发展成肝硬化。 肝硬化一般分为肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、自身免疫性肝硬化、营养不良性肝硬化和血吸虫性肝硬化。我国大多数为肝炎后肝硬化，其他种类相对较少。肝硬化的病因有很多种 （1）病毒性肝炎：慢性乙肝、丙型肝炎等病毒性肝炎，是引起静脉性肝硬化的主要原因。 （2）酒精中毒:大量酗酒，会对肝脏造成极大的负担，长期酗酒非常容易患上肝硬化。 （3）营养不良：长期的营养不良会降低肝对外界染源和病毒的抵抗能力，成为肝硬化的直接病因。 （4）工业毒物或药物：有些特殊工人需要在特殊的地方工作，长时间接触有害气体，如四氯化碳、黄磷等。有些人长期服用四环素、甲基多巴等药物，这些都会产生慢性中毒或药物性肝炎。 （5）循环障碍和代谢障碍。 （6）血吸虫病及其他不明原因的隐源性肝硬化。 二、肝硬化引起脾大和脾亢进的表现 肝硬化最严重的并发症之一是门脉高压，表现为脾肿大、肝腹水、消化道出血等。而肝硬化门静脉高压证的常见表现为脾功能亢进。肝脏是我们人体内重要的消化和解毒器官，脾脏的血液要经过门静脉回到肝脏解毒。当病人得了肝硬化，脾脏的血液在内发生拥堵不仅造成门脉高压，还会让很多血液堆积在脾脏，淤积的血液使脾增大。我们人体脾脏的主要功能功能是清除衰老的红细胞、白细胞及血小板。当脾增大时，工作范围也随之增大，不仅清除了衰老得红细胞、白细胞及血小板，同时也清除了正常的细胞，引起患者红细胞、白细胞及血小板下降，称为脾亢进。脾大和脾亢进会引起很多表现。 （一）腹胀 血液淤积导致脾增大，巨大的脾压迫周围器官会引起腹胀，肝硬化腹水同时也会引起腹胀。很多患有肠胃病的人会有出现腹胀的情况，当经常腹胀时，就会误以为自己老毛病犯了，不去进一步检查，耽误了治疗的黄金时间，发现时，已经不易治疗。若感觉自己长时间腹胀，后并无好转时，需要去医院做进一步的检查，看是否是由其他病因引起的腹胀，对症下药，正确治疗。 （二）腹部包块 肝硬化导致脾大以后，巨大的脾在身体内相对其他器官来说是非常突出的，当患者出现脾大时，可以在左侧腹部摸到巨大的肿块，就是已经肿胀的脾。因此，若出现腹痛，腹部用手可以摸到巨大的肿块时，应该及时去医院医院做腹部B超检查，是否患上了脾大、脾亢进等疾病。 （三）牙龈出血 很多患者早期只是出现牙龈出血，并不知道原因出现在哪，仅仅认为是小毛病。当肝硬化引起脾大是，脾工作量也逐渐增大，在清除衰老血小板的同时清除了健康的血小板。若患者没有有效控制病情就会导致血小板数量相对较低。我们都知道血小板有止血的作用。大多数脾大患者血小板数量较低，不能很好的发挥凝血的作用，刷牙时，受到外部的刺激，很容易发生牙龈出血的情况。当发现自己长时间存在牙龈出血的情况时，应该去医院检查自己的血常规，看是否存在血小板偏低的情况，做到有疾病早期治疗。 （四）皮肤出现瘀斑 平时的磕磕碰碰总会让我们身上出现青紫的斑块，但脾大导致血小板减少时，也会出现皮肤瘀斑的情况，血小板数量下降，凝聚能力降低，不能有效的起到止血的作用，皮肤受到外力后，皮下出血，出现瘀斑。当身体上经常莫名出现大量及小块瘀斑时应该去医院做血常规检查，看是否由血小板偏低引起，若是，应进一步了解血小板偏低的原因。 肝硬化引起的脾大及脾亢进有多种表现形式，并且都易和其他疾病相混淆，当出现以上四种症状时，应该去仔细检查，查出引起症状的原因，避免患病早期不被发现，被误诊、误治的情况发生。 二、脾大及脾亢进的治疗 （一）脾动脉栓塞术 脾动脉栓塞术属于微创型手术，只需从大腿上打孔进入血管，找到脾动脉，并堵住部分动脉分支，饿死部分脾脏，达到切除部分脾脏的效果。此方法创伤小、恢复快，费用低，适用于不愿意切除脾的患者。但术后可能发生脾脓肿和腹腔感染，需做穿刺引流，也极易复发。 （二）脾切除术 脾切除术适用于肝硬化呕血，且同时伴有脾大和脾功能亢进的患者。很多人听到脾切除术都会很紧张害怕，觉得切除了自身的器官会影响生活。其实大可不必担心，脾切除后，其他的免疫器官可以逐渐代替脾脏的功能，完全不会影响人们的日常生活，脾切除术既可以解决因脾大引起的腹胀又可治疗脾功能亢进。不过手术过后有可能出现发热、感染的情况，部分患者更会出现血小板数量升高甚至血栓的情
贲门周围血管离断术与双介入术治疗肝硬化门静脉高压症伴上消化道出血的疗效观察 肺大疱是胸外科常见疾病之一，临床表现为不同程度的胸闷、气短、呼吸困难，而肺大疱破裂，可以导致需急诊自发性气胸。手术是目前临床治疗肺大疱最有效的手段[2-4]，手术方法包括：传统的开胸手术、三孔电视胸腔镜手术、双孔胸腔镜手术、新兴的单孔胸腔镜手术。但是开胸手术创伤大，患者术后恢复慢，而单孔电视胸腔镜手术和三孔胸腔镜手术是目前临床手术的重点和难点。本文回顾性研究了本院2021年10月～2021年3月收治的35例单孔胸腔镜手术患者和35例三孔胸腔镜患者的临床资料，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选择2021年10月～2021年3月本院收治的70例肺大疱患者作为研究对象，根据患者意愿分为单孔组和三孔组，每组35例。单孔组患者中男26例，女9例;年龄20～55岁，平均年龄（33.9±1 2.9）岁。三孔组患者中男27例，女8例;年龄20～58岁，平均年龄（36.6±11.3）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。患者入院完善相关检查，均无手术禁忌证。所有患者均成功完成手术，无更改手术方式，术中术后无患者死亡。 1. 2 手术方法 1. 2. 1 单孔组患者采用单孔胸腔镜手术治疗：常规气管插管后全身麻醉，患者取健侧卧位，于第4肋间腋前线与腋中线的中点作2.0～3.0 cm切口，逐层切开，并进入胸腔，期间如有粘连，可用电刀或钛夹等进行处理。将胸壁切口彻底止血后，查无出血，置入切口保护套，然后置入腔镜及器械，自上而下探查胸腔情况。全面探查寻找肺或肺大疱的破口。应用无齿卵圆钳夹持肺大疱的基底部同
肝硬化最好的治疗方法 什么是肝硬化？ 肝硬化，是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。 肝硬化传统治疗方法： 肝硬化是慢性肝病发展的终末阶段，所以这一时期的治疗很关键。而肝硬化一般又分为轻度肝硬化和中晚期肝硬化，不同时期治疗的重点和治愈的程度是不同的。很多患者在治疗肝硬化时选择传统的治疗方法，治疗肝硬化传统方法肝硬化的饮食。患者应以细软食物为主打，一般以高热量、高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。 1、饮食方面治疗：肝硬化发生的原因与饮食有密切的关系，所以患者在治疗时一定要注意自己的饮食。应给与患者高蛋白、高热量以及高维生素的食物，常吃新鲜的蔬菜水果，补充患者治疗时所需要的各种营养物质。 2、普通的药物治疗：其实肝硬化没有什么较好的治疗方法，一般的药物治疗就可以很好的缓解疾病的症状，比如补充维生素、蛋白质等，还可以采用中药治疗。不过需要提醒患者的是，药物治疗一般都是作为辅助治疗反法。 3、病因治疗：根据患者的病因治疗是早期肝硬化患者的最好治疗方法，比如你是酒精性或药物性肝硬化患者，就要及时的停止饮酒或用药。这样就可以从根本上控制疾病的发展。 上述所讲的就是传统的肝硬化的治疗方法，不过最好还是根据医师提供的治疗方案进行治疗，切勿盲目治疗以免使病情加重就麻烦了！
作者单位:430022武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科·专题综论· 原发性肝癌的综合介入治疗 钱骏 冯敢生 【主题词】 肝肿瘤/治疗; 癌,肝细胞/治疗; 栓塞,治疗性 【Subject words】 Liver neoplas m/therapy; Carcinoma,Hepatocellular/therap y; Embolization,therapeutic 原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,我国每年约二十二万人死于肝癌[1]。介入治疗肝癌目前被公认为是治疗不可切除性中晚期肝癌的重要手段,它在抑制肿瘤生长、提高患者生存率等方面取得明显进展,但其总体疗效仍欠佳。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)后,患者机体免疫功能和肝功能的下降、肿瘤细胞对化疗药物不敏感、耐药以及术后肿瘤侧枝循环的生成等,是其中几个最主要的原因。由于肝癌特殊的生物学特性及目前对其认识的局限性,任何一种单一治疗模式,包括单纯介入治疗都难以治愈肝癌。 提高肝癌总体疗效依赖于综合治疗已成为共识。综合介入治疗肝癌是指多种介入治疗方法相联合以及介入治疗与肿瘤生物治疗、物理治疗、外科手术治疗等相结合的综合治疗措施。其目的在于发挥各种治疗方法的优势,避免其缺点,协同作用,获得单一治疗方法所无法得到的疗效。现就目前综合介入治疗的方法作一评述。 1.介入免疫联合治疗:免疫治疗主要包括肿瘤细胞因子免疫疗法(如IL-2/IL-12、TNF、IFN)、肿瘤过继免疫治疗(如LAK、TIL、CTL)、肿瘤主动免疫治疗(如OK-432)。但单纯使用免疫制剂的毒副反应较大,限制了临床有效剂量的使用。介入免疫联合治疗,如细胞因子免疫治疗、过继免疫治疗、主动免疫治疗与TACE或瘤体内注射法联合运用,或可直接杀伤肿瘤细胞和抑制肿瘤细胞增长,减轻瘤负荷;或可增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤活性和某些化疗药物的抗癌效应,产生协同效应;或可在肿瘤局部刺激特异性抗肿瘤免疫应答,提高肝癌患者的免疫功能,并克服化疗栓塞使肿瘤患者免疫力更加低下的副作用,从而提高疗效,延长患者的生存期[2]。于志坚等[3]报道肝动脉灌注IL-2、IFN联合TACE治疗手术不能切除的中晚期肝癌86例,结果完全缓解1例,部分缓解率达55.8%,优于单纯TACE组的3 2.1%。 2.肝癌的介入导向疗法:导向疗法是利用有一定特异性的载体(包括铁蛋白抗体、甲胎蛋白抗体、抗人肝细胞癌抗体、抗乙型肝炎表面抗原抗体、碘化油和非抗体类如非降解玻璃微球等),把药物(如表阿霉素或生物反应调节剂)或其他杀伤肿瘤的物质(如放射性核素)选择性地运送到肿瘤部位,以提高治疗效果的一种治疗方法。采取介入方法即经肝动脉给药有其巨大优势,既可减少或避免生物导向免疫治疗中存在的三大问题,即稀释、生理屏障和非特导性吸收,又可增加肝癌局部的药物浓度,提高癌/肝比,减少全身的毒副反应。放射核素如131I为弹头的制剂其杀伤力大于化疗弹头,而双弹头的运用则可集中化疗和放疗的优势,进一步提高杀伤肿瘤的效能。通过多种单克隆抗体混合使用以及利用核素弹头减少抗原表达异质性的影响,并增加局部化疗药物浓度,对清除肝癌亚临床灶,减少肿瘤复发和转移,具有广阔的前景。 3.介入联合基因治疗:随着基因工程和介入放射学技术的发展,经介入方法行基因治疗已渐成雏形并正走向临床。在影像学方法引导下,通过经皮穿刺将目的基因直接导入肿瘤局部,具有导向可靠、操作简便和直观的优点,可使全部肿瘤细胞均有被转染的机会;而经肝动脉插管注入目的基因,则可使目的基因在靶器官相对定向地表达,能够增强目的基因的治疗作用及肿瘤细胞对药物的敏感性,并最大限度地减少其副作用[4]。经介入途径进行联合基因治疗,从多方面调整机体的抗肿瘤作用,综合强化了各种单一基因的治疗效果,它包括自杀基因的联合治疗(如CD/5-FC和HSV-tk/GCV系统)、免疫因子基因治疗的联合应用(如IL-2和GM-CSF)、肿瘤生长抑制基因的联合应用(如p53和p16两种基因)、自杀基因和细胞因子基因的联合治疗(如CD