肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理
1. 督导服药
（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估
对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有
不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预
（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 （四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程
图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图
图2 肺结核患者第一次入户随访流程图
辖区内前来就诊的居民或患者
如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；
3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。· 填写“双向转诊单”· 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
· 72小时内访视患者
1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
4.告诉患者出现异常时及时就诊。
5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
接到上级专业机构管理肺结核患者通知
1.检查有无危急情况· 患者是否有意识改变？· 是否有呼吸困难？· 是否有紫绀？
· 是否咯血？ · 心悸气急吗？· 胸痛胸闷吗？· 刺激性的干咳吗？· 出现少尿无尿吗？· 是否有严重的皮疹？· 是否视物模糊？· 是否皮肤瘙痒、皮疹等
2.其他不能处理的危险疾病
3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理
有上述情况之一，紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况
· 评估上次随访到此次随访期间症状
· 评估并存的临床症状及用药史
· 评估并记录最近一次各项检查结果
· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒· 评估患者服药情况
出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药
其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药
立即通知上级机构并转诊，2周内随访
对患者强化健康教育
· 告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊· 出现哪些异常时应立即就诊· 填写随访服务记录表
根据评估结果进行分类干预
无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重
好转
图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。 （三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
五、工作指标
（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。
（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。
规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
六、附件
1.肺结核患者第一次入户随访记录表
2.肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者健康管理服务规范 一、 服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上， 填 写“双向转 。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结 核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择 家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。 若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服 药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有 不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史 和
中国学校结核病防控指南 （2020 年版）
前言 近年来，我国结核病疫情呈下降趋势，但由于人口基数大，疫情仍然十分严重，是全球结核病高负担国家。学校是学生高度集中的场所，一旦发生结核病，很容 易发生校园内的传播流行。学校结核病流行不仅给学生的身心健康造成损害，对学校的教学秩序和环境稳定也带来影响，若处理不当，还会引起学生家庭和社会的 强烈反响。为此，学校结核病防控是学校传染病防控和卫生保健的重要内容之一，受到了各级教育部门和卫生健康部门的高度重视。 学校结核病防控一直是我国结核病防治工作的重中之重。自2003 年国家卫 生健康行政部门和教育部建立部委协调机制以来，两部委多次下发关于加强学校 结核病防治工作的通知，并开展联合督导。在2010 年两部委联合下发《学校结核病防控工作规范（试行版）》的基础上，通过近年来学校结核病防控工作实践，结 合学生结核病流行状况及其变化特点，两部委于2017 年联合下发了修订后的 《学校结核病防控工作规范（2017 版）》，要求按照属地管理、联防联控的工 作原则，加强对学校结核病防控工作的组织领导，强化部门合作和职责，落实各项 防控措施，并加强监管。这一规范在指导全国学校结核病防控工作中发挥着重要作用。 受国家卫生健康委员会疾病预防控制局的委托，按照《学校结核病防控工作 规范（2017 版）》的要求，中国疾病预防控制中心组织专家制定了《中国学校结核病防控指南》（以下简称《指南》），并广泛征求了各级卫生健康行政部门、结 核病防治人员、教育系统以及相关专家学者的意见和建议。《指南》的主要特点是强化了教育系统和医疗卫生系统各相关机构的职责和任务，规范和细化了学校结核 病防控各项措施的实施要求，明确了实际工作中多种问题的处理方法，增加了学校结 核感染控制措施的具体内容和督导考核的相关要求等。 《指南》供各级卫生健康行政部门、教育行政部门、学校、疾病预防控制机构 和医疗机构（结核病定点医疗机构、非定点医疗机构和基层医疗卫生机构）从事 学校结核病防控工作的相关人员使用。 编者 2020 年10 月
肺结核患者健康管理服务规 一、服务对象 辖区确诊的肺结核患者。 二、服务容 （一）筛查及推介转诊 对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2.随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周主动随访转诊情况。
定点医院肺结核患者诊疗管理流程 根据《指南》和卫生部发布的3个肺结核病临床路径（2012年版）要求，规诊断、治疗、管理肺结核患者。 （一）肺结核患者发现 1．检查对象 （1）肺结核可疑症状者 咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。 （2）密切接触者 对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。 2．问诊 对初诊患者应详细询问：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，症状持续时间，既往史（结核病史、结核病用药史、肝肾病史等），是否已在其他地区登记和治疗，与肺结核患者密切接触史等容。 已诊断为肺结核患者时，应询问患者是否在疾控中心（结防所或防疫站、CDC、定点医院等）治疗过，是否服用过板式药品或其他抗结核药品，治疗是否超过1个月，治疗效果如何等。 对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐信或转诊单。 门诊医生对接诊的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查及痰涂片检查，并按照我省结核病患者诊疗减免政策给予补偿。 3．填写初诊患者登记本 凡初次就诊的患者都要在《初诊患者登记本》上登记。《初诊患者登记本》由门诊接诊人员填写。 （二）肺结核患者诊断 1．肺结核诊断依据 根据《中华人民国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《指南》和原卫生部发布的3个肺结核临床路径（2012年版）要求进行诊断。 2．肺结核诊断流程 （1）对肺结核可疑者应进行如下检查： ①痰抗酸杆菌涂片镜检3次； ②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； ③胸片；必要时肺CT。 （2）根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。 ①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 ②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳
肺结核患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2.随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
肺结核传播途径及预防 指南 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
肺结核传播途径：结核病的传播途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。 消化道对结核菌有较大的抵抗力，结核菌一进入胃内，很容易被大量胃酸杀死，除非吃了大量结核菌，否则不容易被感染，但呼吸道则不一样，只要有1~2个结核菌吸人到肺泡，一旦机体抵抗力低下，即可引起发病。消化道结核多数由于饮用未经煮沸的牛奶引起。我国内蒙古有项调查，发现农牧民肺结核病人中10.6%为牛型结核，他们有喝生牛奶的习惯。结核病是一个人畜共患的疾病，许多动物如猪、猫、狗、牛、羊、鹿、猴等均可患结核病。人类和这些动物经常接触，既可被患有结核病的动物所传染，也可将自身结核病传给所饲养的动物。北京动物园曾有观赏的动物犀牛被确诊为肺结核，它的痰菌经鉴定为人型结核杆菌，说明是观众传染给它们的。 肺结核是通过呼吸道传播与传染的，传统的观点偏重于尘埃带菌传染，现称菌尘气溶胶传染，即指因肺结核排菌病人随地吐痰，干燥后细菌随尘土飞扬，被他人吸人而引起感染发病。因此过去在结核病防治措施中，特别强调肺结核病人痰的消毒，主张肺结核病人的痰不论在医院或家庭，都要求吐在一个痰瓶内经煮沸以后再倒掉，在农村可以把痰深埋等，在群众中广泛持久地开展宣传，禁止随地吐痰。此外，也强调病人要和健康人隔离，能分房的分房，不能分的可分床或分头睡，注意病人的食具消毒，防止消化道传染。
以上的传染方式固然应该注意，但对排菌病人说话、咳嗽、打喷嚏排至空气中的微滴核的传染性也应该引起重视。因为现代研究关于呼吸道传播的机理认为，排菌病人平时大声谈笑、唱歌、咳嗽、打喷嚏把带传染性的唾沫飞沫(微滴核)；散播于空气中，它的颗粒在4微米以下可以直接通过呼吸道进入肺泡引起感染。如果微滴核大于5~10微米；吸入支气管后进不了肺泡，最终可经支气管管壁纤毛运动和病人的咳嗽而排出体外、不致引起传染。结核菌的传播主要在夜间，和排菌病人同住在一个房间内的儿童和青年最容易受感染。 肺结核病人在呼吸时所散布的具有潜在传染性的微滴核数量与呼出气体的速度有关系。正常呼吸时，病人向周围呼出的微滴核数目较少，但一次咳嗽可使具有传染性的微滴核增加到3000个，这相当于大声说话5分钟内撂放出的微满核颗粒数，而一次喷嚏排放出的微滴核数目可高达100万个。咳嗽次数多少与传染性大小有密切关系，有人曾观察过病人夜间咳嗽情况及同屋唾觉小儿结核菌素阳转率，结果咳嗽次数多者小儿结核菌素的阳转率就高。除咳嗽次数外，有痰咳嗽和无痰咳嗽的传染情况也不一样，排菌病人有痰咳嗽者，家庭密切接触的小儿结核菌素阳转率较之干咳无痰者密切接触的小儿明显增高。当肺结核病人经过化学药物治疗后咳嗽症状会随之好转，有调查发现；治疗1个月时半数以上的病人咳嗽症状消失，治疗3个月则全部消失，同时化疗后痰中结核菌数量也随之减少，说明合理治疗后的病人可减少传染性，也即减少了传播机会。 预防指南:
肺结核患者健康管理规范培训测试卷 ___________乡__________村：姓名：________ 得分：_______ 一、填空题（共30分，每空2分） 1、服务机构接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在（72 ）小时内访视患者。 2、若72小时内（2次）访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 3、对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每（10 ）天随访1次，继续期或非注射期内每（ 1 ）个月随访1次。 4、对于患者转诊后，应（2 ）周内主动随访转诊情况。 5、结案评估时应收集和上报患者的（肺结核患者治疗记录卡）或（耐多药肺结核患者服药卡）。 6、一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为（6）个月，复治肺结核患者为（8）个月，耐多药肺结核患者（24）个月。 7、抗结核药物宜采用（空腹顿服）的服药方式。 8、应放在（阴凉干燥）、（孩子）接触不到的地方。 9、为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行（血常规）、（肝肾功能）复查。二、判断题（共20分，每题2分） 1、经规范管理且正规治疗的肺结核患者治疗过程中可以不复查痰液涂片或培养。 （X） 2、肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。 （√） 3、肺结核患者服药后不良反应时患者应立即停药。（X） 4、查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。 （√） 5、结核患者咯痰时可以将痰液咽下。（X） 6、结核患者不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。（√） 7、对于由医务人员督导的结核病患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果。 （√） 8、对出现药物不良反应、并发症或合并症的结核病患者，要立即转诊。 （√） 9、清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。 （√） 10、在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。 （√） 三、简答题（共50分，第1题30分，第2题20分） 1、管理肺结核患者时，哪几种情况需要转诊到结核病定点医疗机构？ 答：1、出现可疑症状时；2、存在危急情况则需要紧急转诊；3、不良反应引起的未按定点医疗机构的医嘱服药者；4、出现药物不良反应、并发症或合并症的患者；5、需结案停药者。 2、管理肺结核患者时，哪几种情况需要向上级专业机构报告？ 答：1、72小时内2次访视均未见到患者；2、漏服药次数超过1周及以上者；3、管理期间发现患者从本辖区居住地迁出者。
结核性脑膜炎 结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。 治疗 （一）一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。 （二）抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。 （三）肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。 （四）对症治疗 1.脑压增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。 2.高热、惊厥按后章处理。 3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。 （五）鞘内用药 对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。不宜久用。 （六）注意事项 1 时机不当 结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。
结核性脑膜炎诊治指南 1、临床 （1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义； ②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗 史。 （2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征； 2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实 质结核灶； 3、脑积液压力增高： （1）脑脊液无色或微混，毛玻璃样改变，重者为草黄色； 白细胞数增高＞10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主； （2）蛋白增高＞45mg/dL；糖＜45mg/dL；氯化物降低（可能与血清氯化物降低有关）； （3）脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞； 4、病原学: （1）脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性； （2）脑脊液PCR或结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。 ?根据以上符合1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎，行抗结核治疗；符合1、2、3可能为结核性脑膜炎；可试行抗结核试验治疗，进一步确诊；符合1、2条，可疑为结核性脑膜炎，尽快完善CSF和病原学检查。 ?（三）治疗 1.抗结核治疗，疗程一般为12–18个月。 2.初治：强化期：3个月HREZS（A）,继续期9个月以上的HREZ; 异烟肼早期可增加至0.6-1.2g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/天，
总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。 3.对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次，必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松10-20mg/天，及腰大池定压引流术，或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg）。（2）给予高热量、高蛋白饮食。（3）给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，保护胃肠道。 4.鞘内注药指征 （1）顽固性高颅内压者；（2）脑脊液蛋白定量明显增高者；（3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者；（4）较重病例，伴昏迷者；（5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；（6）慢性、复发或者耐药者. 5.脑积水治疗 （1）颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术，但时间不宜过长； （2）慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。（四）标准住院日为45–90天。 (五)出院标准：
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点 一、概述 结核病(tuberculosis)是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。 （一）定义 肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。 (二)分类 1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。 (1)浸润性肺结核： (2)空洞型肺结核： (3)结核球： (4)干酪性肺炎： (5)纤维空洞型肺结核： 4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。 5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。 (三)流行病学 我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万
例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。 二、病因与机制 (一)诱因或危险因素 1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。 2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。 3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。 (二)病理生理 1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。 2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下
肺结核患者健康管理国家公共卫生服务规范第三版 试题及答案 It was last revised on January 2, 2021
基本公共卫生服务项目肺结核患者健康管理服务规范试题科室：姓名：得分： 一、填空题（30空，每空2分，共计60分） 1、肺结核患者健康管理服务对象辖区内确诊的常住（）。 2、对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有（）、（），咯血、血痰，或（）、（）、（）或（）等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写（）。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。（）内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。 3、对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录（）次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每（）天随访 1 次，继续期或非注射期内每（）月随访 1 次。 4、患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过（），要及时向上级专业机构进行报告。 5、服用抗结核药物（）月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为（）月，复治肺结核患者为（）月，耐多药肺结核患者（）月。 6、抗结核药物宜采用（）的服药方式，一日的药量要在（）一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的（）。
7、服用（）后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行（）、 （）复查。 8、查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满（）月时、复治肺结核患者在治疗满（）月时、耐多药肺结核患者注射期（）月、非注射期每（）月均需复查痰涂片和培养。 9、正确的留痰方法是：深呼吸（）次，用力从（）咳出痰液,将咳出的痰液留臵在痰盒中，并拧紧痰盒盖。 10、肺结核患者为避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后（），或吐在有（）的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。 二、单选题（每题5分，共计20分） 1、肺结核患者规则服药的整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的（）以上。 A. 90% % % % 2、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在（）内访视患者。 小时小时小时小时 3、评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，（）内主动随访转诊情况。 A.１周 B. 2 周３.４周４.８周
1、肺结核定义的修改 中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准
诊断肺结核的金标准是什么？病理？ 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
肺结核诊治指南 疾病简介 肺结核(pulmonary tuberculosis PTB)是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。是严重威胁人类健康的疾病。结核分枝杆菌(简称结核菌，下同)的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道传播。健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。世界卫生组织(WHO)统计表明，全世界每年发生结核病800～1000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，认为结核病已成为全世界重要的公共卫生问题。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。 病原学 结核菌属分枝杆菌，于1882年由德国微生物学家Robert Koch发现。在显微镜下，结核菌为细长稍弯曲或直的杆菌，大小为(0.3~0.6 μm)x(1~4μm)。单个散在，呈V、Y形，或条索状、短链状排列。结核菌是专性需氧菌，生长很缓慢，在固体培养基上，结核菌增代时间为 18~20h，培养时间需8天以上至8周。在大部分培养基上菌落呈粗糙型。具有抗酸和抗酸性酒精脱色的特点，故又称之为抗酸杆菌。结核菌实际上包括人型、牛型、鼠型和非洲型，为结核分枝杆菌复合群，其中人型、牛型和非洲型为致病菌。 流行病学 一、传染源：结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳性的肺结核患者，其中尤以是涂阳肺结核的传染性为强。 二、传播途径：结核菌主要通过呼吸道传染，活动性肺结核患者咳嗽、喷嚏或大声说话时，会形成以单个结核菌为核心的飞沫核悬浮于空气中，从而感染新的宿主。此外，患者咳嗽排出的结核菌干燥后附着在尘土上，形成带菌尘埃，亦可侵入人体形成感染。经消化道、泌尿生殖系统、皮肤的传播极少见。 三、易感人群：糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制药物或者皮质激素者易伴发结核病，生活贫困、居住条件差、以及营养不良是经济落后社会中人群结核病高发的原因。越来越多的证据表明，除病原体、环境和社会经济等因素外，宿主遗传因素在结核病的发生发展中扮演着重要角色，个体对结核病易感性或抗性的差异与宿主某些基因相关。现已筛选出多种人的结核病相关候选基因，例如三类HLA基因区多态性与结核病易感性的关系在国内外均有报道，以Ⅱ类基因为多;在非洲和亚洲人群中的研究表明人类SLC11A1基因多态性与结核病易感性相关。所以，并非所有传染源接触者都可能被感染，被感染
WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读 2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病 ( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB 标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。 （一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核
药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。 （二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但 2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。 2．B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。现有的证据表明，二线注射类药物可增加MDR_TB患者的治疗成功率，因此，若非存在严重禁忌证，建议纳入治疗方案。对阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素的选择要根据现实效能分析决定，在上述3个药物均无法应用的情况下，可考虑将链霉素加入MDR_TB核心方案（在链霉素不耐药的情况下）。对病情较轻的儿童患者，考虑到此类药物的危害可能超过潜在益处，可不应用；但若对氟喹诺酮
中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准 诊断肺结核的金标准是什么？病理？
结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊： 痰查抗酸杆菌阳性2次；
肺结核诊断和治疗指南 中华医学会结核病学分会 结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化 疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。 一、肺结核的临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。 4.结核菌素(ＰＰＤ-Ｃ 5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可作为临床诊断结核病的参考指征。 5.患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。 二、肺结核的影像诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部Ｘ线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。 一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。3.Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。 胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。 4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。 6.囊肿与实体肿块的鉴别。 三、肺结核的病原学诊断 1.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。
肺结核诊疗指南 【临床表现】 （一）症状 1．全身症状：午后低热、乏力、盗汗、食欲不振、体重下降。女性患者可有月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。 2．呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳脓痰。 ②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。 ④气促：多见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚、大量胸腔积液及并发气胸时。 3.结核超敏感症候群：包括结核风湿性关节炎、结节性红斑、结核疱疹性结膜角膜炎， 【体格检查】 取决于病变性质、部位、范围和程度。干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺
结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。气管和纵隔移位和呼吸音减弱。 【辅助检查】 （一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖后段和下叶背段。肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。 （二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。 （三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。
（四）结核菌素试验：将PPD5IU（0．1ml）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～72h 观察局部硬结直径：＜5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm 阳性，＞20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。 （五）纤维支气管镜检查：临床和X线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。 【诊断要点】 肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检查，活动性及转归。 临床类型分为5型，分别为：Ⅰ型原发性肺结核；Ⅱ型血行播散型肺结核；Ⅲ型继发型肺结核；Ⅳ型结核性胸膜炎；V型肺外结核。 按肺结核病变的活动程度可将其分为三期： （一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。 （二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；
肺结核基层诊疗指南（完整版） 一、概述 结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核病最主要的类型。结核病的病原菌为结核菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，人肺结核的致病菌90%为结核分枝杆菌。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。 （一）定义 肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。 （二）分类 根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核分为以下类型[1]： 1．原发性肺结核：
指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。 2．血行播散性肺结核： 包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时表现为磨玻璃样阴影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。 3．继发性肺结核： 由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。继发性肺结核胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出
结核病诊疗指南 【概述】 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。 (一)原发型肺结核 【概述】 原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。 【病史要点】
1．流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。患儿年龄越小，接触史愈重要。卡介苗接种史。近期有无麻疹、百日咳等传染病史。 2．结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。发热者注意热程、热型。 3．呼吸道症状有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。 【体检要点】 1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。 2．肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。 3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。 【辅助检查】 1．PPD试验PPD试验呈阳性或强阳性。 2．胸部X线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。胸部CT示纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部病变。 3．痰或胃液涂片找抗酸杆菌及结核培养。