各类检查、治疗申请和报告单书写规范和要求
一、基本要求
1、检查（含检验，下同）治疗申请单必须填写患者姓名、性别、
年龄（岁、月或天）、门诊科或病室、病床、病历号、临床诊断、申请医师姓名（或盖章）、年、月、日（急诊需写时分）。如为急诊、为危重患者申请医师应在申请单上注明”急”或“危”字样或盖章。危重患者检查需临床医师陪同。
2、报告单亦应参考上述要求填写清楚。如报告单与申请单在同一
表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。
各种检验申请单上标本联单亦应填清无误，并紧贴写在标本容器上。报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级审核签字，或重新书写。
3、如患者正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物，申请医
师应在申请单上注明或另择时间。
4、严格做好查对，防止差错。本次诊治结果只是表示当次诊治对
象当时状况或当次受检查标本的结果。
5、生化、放免及其他特殊检验项目用数字报告者，必须附加参考
范围。所以测定结果必须用阿拉伯数字报告，并用法定计量单位。
6、各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单，
但必须符合本“基本要求”。
二、放射性
（一）X线检查
1、申请单：
（1）、按“基本要求”并加填原X线号码
（2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。
（3）、申请检查部位、方法和目的。
（4）、需用碘剂的检查应注明碘过敏试验结果。
2、报告单：
（1）、、按“基本要求”填写报告单。
（2）、检查方法及序号。
（3）、重点描写所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。同时又要注意发现隐蔽细小的异常、解剖变异和病变的区别及重要的阴性结果。
（4）、造影检查：描述造影检查部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态结构改变和功能或动态变化。
（5）、复查照片应和以前的照片对比，描述病变变化。
（6）、科学的提出诊断意见：1、肯定性诊断意见2、参考性诊断意见：如有几种诊断意见的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个3、建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。（7）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。
（8）、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核
签名后发出（急诊除外）。
（二）、介入放射学
1、申请单：
（1）、按“基本要求”并加填原介入检查号码。
（2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果。
（3）、临床诊断意见。
（4）、目的要求必须明确：诊断或治疗；如为治疗应注明手术名称。（5）、必须注明碘过敏试验结果。
（6）、申请医院、患者住址和电话。
2、报告单：
（1）、按“基本要求”填写报告单，包括介入检查号码。
（2）、介入操作者必须记录靶器官，诊断与治疗所用器物和型号，造影剂种类、剂量及使用方法、照片程序及检查所见。
（3）、复查患者必须前后对照，说明疗效。
（4）、报告单一式两份（复写），一份交患者或病室，一份同照片一起科内存档。
（5）、检查、诊断意见。
（6）、必须有主治职称以上手术医师签名。
（7）、术者应在病志中详细记录本次介入操作的过程，有无与本次操作相关的并发症，术中采取相应的措施及初步治疗结果，并交代术后注意事项。
（三）、CT检查
1、申请单：
（1）、按“基本要求”并加填CT号码
（2）、扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应做碘过敏试验并注明试验结果。
（3）、申请检查部位、方法和目的。
2、报告单
（1）、、按“基本要求”填写报告单，包括CT号。
（2）记录检查部位、扫描方式和方法，如某部位横断扫描、平扫、增强扫描，冠状扫描，所以层厚、层距、螺旋扫描螺距与重建间隔，增强扫描需记录造影剂剂量及用法。
（3）、重点描写平扫所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。记录兴趣区CT值，与诊断有关的阴性结果亦应加以描述。
（4）、复查照片应和以前的照片对比，描述病变变化，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并加以更正。
（5）、以CT表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查，综合分析，逻辑推理，客观地提出诊断意见。可分为以下几种情况：1）、肯定性诊断意见，如正常或某某病等。
2）、病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出某种或多种疾病的可能性，建议动态观察或结合其他资料定性。
3）、病变肯定，且具有某种疾病特征，但临床表现不典型，不应排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。
4）、不能肯定的可疑病变，应说明其原因，并提出进一步检查或定期复查的意见。
（7）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。
（8）、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核签名后发出（急诊除外）。
（四）、核磁共振成像检查
1、申请单：
（1）、一般资料：按“基本要求”填写并注明患者体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等。（2）、MRI禁忌症应填写清楚。主要包括：
1）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；
2）有无血管夹和金属类支架；
3）有无大的金属假体，如内因写钢板等。
（3）、主要临床症状和体征，应尽量详细填写。
（4）、术后复查的患者应注明手术时间。
（5）、与此次MRI部位有关的其他影像学检查（包括超声、CT、X 线、核医学等）和化验结果，应简要填写。
（6）、写清楚临床初步诊断，以便MRI室医师确写MRI扫描序列。（7）、检查部位要清楚具体，如脊柱mri检查，应标明以第几椎体为
中心扫描。
2、报告单：
（1）、一般资料：按“基本要求”填写报告单，包括mri号。
（2）检查部位、名称和检查技术，后者主要包括所使用的mri扫描序列。
（3）、mri表现：重点描写平扫所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及周围有无水肿和其毗邻关系及MRI信号特点等。（4）、依据mri表现特点，结合临床资料作出肯定诊断或提示诊断，建议进一步作其他检查。
（5）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。
（6）、报告应由主治职称以上医师签名后发出。
（五）、诊断报告发出时间
1、普放诊断报告：
（1）、急诊：照片完后1个小时内发出诊断报告单。
（2）、普通患者：上午照片，下午取诊断报告单;下午照片，第二天上午取诊断报告单。
（3）、特殊检查24小时内取诊断报告单。
2、CT、MRI、介入放射学诊报告：
（1）、急诊检查完后2个小时后取诊断报告单
（2）、一般患者：24小时内取诊断报告单；特殊疑难病例除外，但应积极组织会诊，尽早出具诊断报告单。
三、核医学科
（一）、放射性核素功能检查
1、放射性核素功能检查申请单由经治医师逐项填写清楚，除“基本要求”外，还应重点填写受检查与放射性核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查及检验结果，并写明放射性核素功能检查部位、检查目的与特殊要求。
2、凡做甲状腺摄131I功能检测者，应注意患者在近期内是否服用过含碘药物或事物（注意种类及服用日期），以免影响检查结果。
3、非常规项目的核素检查，应事先与检查室医师联系，以确定能否进行检查。
4、检查室工作人员接到申请单后，根据检查项目及要求，进行预约登记，确定检查日期、并告知注意事项。
5、各检查室在检查前均应认真阅读病史，明确检查项目，并向受检查者说明检查中的注意事项及有关要求。
6、检查报告应根据检查发现、并结合病史、症状、阳性体征和有关检查结果做出判断或建议。
7、发报告时间：肾图和甲状腺摄131I功能测定一般为检查结束后即可发报告，化学发光法当日取结果，放射免疫一般于测定后的第2天取结果。
（二）、单光子发射型计算机断层显像（spect）
1、申请单：
（1）、按“基本要求”，还应扼要填写主要症状、体征、术后复查者
应注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，以及患者工作单位，通讯地址，联系电话等。
（2）、申请检查部位、检查项目和目的。
2、检查预约单：
住院号
姓名
性别
年龄
科室
床号
请患者于X年X月X日（星期）时分持此单到检查室接受检查（如取消检查，请提前1天说明）。
注意事项：
（1）、心脏检查：1、检查前2天停服Ｂ阻滞剂如普萘洛尔（心得安）。
2、检查前停用长效硝酸盐类药物4小时以上，硝酸甘油1h以上
3、检查当日应空腹4h以上
4、做心肌检查时受检者自备油煎鸡蛋2个或热牛奶250g
（2）、甲状腺检查：1、检查前停服抗甲状腺药物、含碘丰富的食物及相关药物2-6周。2、至少3周内未曾静脉注射含碘造影剂3、检查前禁食2h
（3）、脑部检查：1、检查前禁用中枢神经系统兴奋剂及脑血管舒张药物2、注射显像剂前30-60分钟，口服过氯酸钾400mg
（4）、肺部检查：1、禁烟24h2、必须有显像前24h内胸部x线检查资料
（5）、消化道检查：1、显像前12h患者不能做肠镜检查2、做胃排空显像前至少空腹6h，禁烟4h以上
（6）、肾检查：1、进食饮水如常，显像前20-30分钟再饮水300ml，临显像前排尿。2、尽可能前3d停服利尿药，前2d内不进行静脉肾盂造影
（7）、肝胆显像以空腹4-6h最好。
（8）、下肢静脉检查：下肢水肿严重的患者于检查当如保持下肢抬高或热水浸泡以减轻水肿。
预约医师：
年月日
3、检查报告单的书写：
（1）、除“基本要求”项目外，还应记录使用的显像剂及其放射性活度、给药途径。
（2）、说明影响质量的好坏，描述内容应根据检查部位详细说明，一般包括脏器的位置、形态、大小、显像剂分布情况等。对一些特殊检查应介绍检查的方法，如动态检查、定量分析（包括分析指数及参考值）、介入试验、衰减矫正、图像融合等。
（3）、如为复诊病例，应前后进行对照，描述病变的变化情况，对前一次的诊断如需更正，应提出新的诊断意见。
（4）、科学的提出诊断意见：1、肯定性诊断意见2、参考性诊断意见：如有几种诊断意见的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个3、建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。（5）、一般为检查结束后第二天发出报告。
四、超声科
1、申请单
（1）、按“基本要求”逐一填写一般项目，如姓名、性别等。（2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。
（3）、申请检查部位、方法和目的。
2、报告单：
（1）脏器的大小（长、宽、厚），轮廓、边缘、界限及毗陵关系。（2）、脏器内部的回声强弱、光点的粗细、分布情况等。
（3）、有无异常回声及异常回声的大小、声像特点及周围关系、重要的阴性发现。
（4）、必要时做脏器功能检查，如胆囊收缩功能，膀胱残余尿量等。（5）、复查病例一定要详细地前后对比，将对比结果书写清楚。（6）、根据观察结果，结合临床资料，进行全面分析，写出诊断报告，若有两个或两个以上的诊断、按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需复查，应定明时间。如系占位性病变，报告中应体现
以下三个方面内容：1、超声物理性质（实质性、囊性、混合型）；2、占位病变来源3、病变病理性质的提示：良性或恶性。
五、检验科
1、检验申请单除按”基本要求中有关事项填写外，应另加标本性质和“检验目的”。
2、血常规、尿常规检验如用自动分析仪器：需严格按《全国临床检验操作规程》，作好显微镜法的白细胞分类和尿液沉渣镜检及一般形状描述。
3、一般常规定性检验结果可用阴性（-）、阳性（+-）表示；如以阳性程度报告，则用1+、2+、3+、和4+或弱阳性、阳性、和强阳性等方式报告；但免疫学检查（如hbsag等）以及其他特殊检验应盖章，“阳性”盖红色章；“阴性“盖蓝色章（电脑打印者除外）。
4、一般生化检验于当天下午3点半前发出报告。
六、输血科、血库
1、申请
（1）、必须输血的患者，临床应于输血前送血型鉴定（ABO\RHD）和交叉配血试验。为避免差错，交叉配血试验的血标本不能与血型鉴定同时抽血送检；但交叉配血标本应是输血前3d以内者，急诊或抢救患者除外。
（2）、先填好《临床输血技术规范》（下简称《规范》）规定“输血治疗同意书“，有受血者（家庭监护者）签字，在填写”临床输血申请单“，由申请医师和主治医师审核签字。前者存病例，后者送输血科、
血库
（3）、“输血治疗同意书“和”临床输血申请单“中受血者各项化验在每次住院输血前均应检查。
（4）、配血合格后，由本病室医护人员到输血科、血库中取血，并按《规范》要求双方查对签名（工人、陪人及其他非医护人员不能取血）。（5）、对有输血反应者，临床医师应及时与血库联系，并填好规定的“输血不良反应回报单“，及时交输血库、血库
（6）、取回血应尽早输用，不得自行储血。血取出后不得再退回输血库、血库
2、报告：
（1）、凡输血患者必须做ABO 和RHO血型鉴定（正反鉴定）。急诊抢救者紧急输血时RHO检查可除外。
（2）、RHO如为阴性，应有红笔书写或盖红章、或有特殊标志。（3）、交叉配血试验按《规范》要求发报告，ABO血型应有主侧、次侧血型鉴定及交叉配血有无溶血及凝集的报告。
（4）、交叉配血不合或有输血史、妊娠史或短期内接收多次输血者，应安有关规定做抗体筛查试验。
影像检查临床申请单的规范书写 医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助检查，要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单，使有关医技科室明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。 我们发现在平时工作当中,临床医生往往由于病号多、工作忙碌而忽略填写申请单的重要性,表现为：一般项目填写不全（如住院号、门诊号、病区、床号等）、临床病史填写不全或出现空项、有以往影像学检查结果但不填写、实验室检查经常空项、无临床诊断等。影像科总结了以下几点,供临床医生参考： 1、书写申请单的字迹一定要清晰。让人看后对申请单的内容一目了然，而不会模棱两可，似是而非，避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。 2、对申请单所列病人一般信息应该没有缺项而且准确无误地填写。一些疾病的诊断跟性别、年龄、职业等有很大关系，如果这些内容填写不全面，往往会影响诊断结果。医院PACS系统马上就要启用，如果病人姓名不对，病人以前的影像资料就不能查询，就不能进行前后对比。 3、对病人的概要病史应该抓住重点,有的放失。该写的体格检查应该如实地反映在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。要求围绕检查的目的和部位重点、简明、扼要地描写，如：申请
胸部外伤病人CT扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?有时还见到住院病人早已入院多日，但申请单上仍然写着“因某某症状入院某小时”等。可以说,影像学诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的,有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断。 4、对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。 5、对检查部位、目的这一项,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚，并且要求准确详细。比如颈椎、胸椎、腰椎的检查，最好要写明是椎体还是椎间盘（因扫描方式不一样），并大致注明你想除外是哪几个椎体或椎间盘的病变就会更有针对性。 有些病变的诊断标准是“双标准”，既临床标准和影像标准，希望临床医师能认真填写影像检查申请单中的每一项内容，同时影像科医师更需加强与临床医师的经常性、多方面的沟通与交流，知道临床需要我们做什么？从而达到共同提高诊断水平的最终目的。
检查申请单书写要求 第一节各种常用检查申请单书写要求 各种检查申请单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写要求如下： 申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 第二节检验申请单 检验申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。 （2）紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明采样时间及采样者。 （3）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。
第三节放射摄片及放射透视检查申请单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。 3．申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。 4．检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。 5．报告内容 第四节 CT检查申请单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。 3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。 4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。 第五节心电图及常用的电生理检查申请单 （一）心电图检查申请单 1．申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。 2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。 4．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。 （二）（脑电图）检查申请单 1．脑电生理检查的医师必须掌握脑电生理检查的适应证与禁忌证。2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3．申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。
申请书写作格式及范文 定义： 申请书是个人、单位、集体向组织、领导提出请求，要求批准或帮助解决问题的专用书信。 分类： 申请书的使用范围相当广，种类也很多。按作者分类，可分为个人申请书和单位、集体公务申请书。按解决事项的内容分类，可分为入团、入党、困难补助、调换工作、建房、领证、承包、贷款申请书等。 注意事项： （1）申请的事项要写清楚、具体，涉及到的数据要准确无误。 （2）理由要充分、合理，实事求是，不能虚夸和杜撰，否则难以得到上级领导的批准。 （3）语言要准确、简洁，态度要诚恳、朴实。 格式与范文分析： （1）标题 有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。 申请书 （2）称谓 顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。 尊敬的校领导： 您们好！ （3）正文 正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得客观、充分，事项要写得清楚、简洁。 我是初08级（1）班的学生XXX。我在去年的一次体育课上，由于不慎摔了一跤，造成左腿骨折。经过一年的治疗和调养，现已基本痊愈，为了不耽误下学期的课程学习，特提出
申请，请求复学。 去年住院以后，由于不能上课，就向学院提出了休学申请。在家休养这一年中，我从未放弃过自己的学习。出院不久，我就给自己制定了学习计划。这一年来，我虽未在校学习，但并未停止学习，还读了不少提高个人修养方面的书，如中外名著等。因此，我希望领导考虑能否让我重新跟原班学习，我不知道这种提法是否妥当，但我希望学校请有关老师对我进行考试后再做决定。请领导考虑我的申请。 （4）结尾 写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。 此致 敬礼！ （5）署名、日期 个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明日期。 学生：XXX XXXX年XX月XX日
关于产品复检的申请书怎么写 申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。那么产品复检申请书怎么写呢?下面是WTT小雅为大家精心整理的产品复检申请书，希望能给您带来帮助。 产品复检申请书篇一 质量技术监督局： 在月日的抽检中，我厂于年月日生产的面粉(型号规格： kg/袋)被判为不合格，不合格项目为水分，该项检验结果为： %，对此，我厂组成自查小组，查验相关生产记录及检验报告，内容如下： 1、按照国家标准，我厂对每天生产的产品均进行质量检验，经查检验报告，该批次面粉的自检水分为 %。 2、因冬季属于销售淡季，该批次产品共袋目前均存放在成品库房中，未出厂。 针对贵单位给出的检验结论，我厂自查小组分析造成所抽检面粉水分超标的原因可能有以下两个方面： 1、我公司检验设备出现异常或者检验人员未按标准要求进行检验，造成当天检验报告结论出现偏差，未及时反馈出产品质量问题;
2、贵单位抽样当天天气较寒冷，抽检人员抽样后未将样品放置在密封的容器中，造成样品吸水，导致最终检测样品水分含量增加。 为了更好的把控面粉质量水平，检验我公司所使用检验设备的稳定性及操作人员的检验水平，保证所出厂的所有产品均符合标准，更好的保护消费者利益，特向贵单位提出复检请求(该批产品目前依然在成品库房中，可保证两次检验结论的可比性)。 如果这次的检验结果和前一次的抽样结论一致，我厂将组织整改，将该批产品回机，同时将所有检验设备全部重新检定，并考核检验员，从根本上保证产品的质量。 请贵单位批准我厂的复检申请!谢谢! 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 产品复检申请书篇二 浚县信访事项复查委员会： 申请人：姓名×××性别×年龄 ×民族 × 身份证号码： ××单位或住址： ×× ×× 被申请人： ××××
吴锡坤如玛丽医院 常用检查申请单、报告单书写要求 第一节各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 2．报告单 （1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。 （2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；
特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。 （3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。 （4）危急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。 （5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。 3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。 心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。 第二节检验申请单、报告单 1．检验申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开
入团申请书格式要求书写规范版 ★入团申请书频道为大家整理的入团申请书格式要求书写规范版，供大家参考。阅读请查看本站入团申请书频道。 ⒈要谈清自己对团组织的认识和入团要求，这是青年加入共青团组织的思想基础。⒉要结合自己的成长过程，个人情况，谈自己对共青团组织的认识是如何提高的。⒊入团申请书不仅要写清自己对团组织的认识和入团要求，而且要写明自己的努力方向以怎样的行动争取入团。⒋入团申请书的最后部分，也可谈谈自己以怎样的态度接受团组织的考验。 以上是从内容上谈入团申请书的写法，这里只是给大家在写入团申请书时作以参考，而不是要求每份入团申请书都要写的面面俱到，都要写成一种模式。 格式团的条件是什么?团章规定："年龄在十四周岁以上，二十八周岁以下的中国青年承认团的章程，愿意参加团的一个组织并在其中积极工作，执行团的决议和按期交纳团费的，可以申请加入中国共产主义青年团。" 这些是做一个共青团员必须具备的条件。 入团申请书的写法格式入团申请书的写作格式一般来讲都是固定的，它的内容主要包括五个部分：标题、称呼、正文、结尾、落款。(一)标题：入团申请书一般由申请内容和文种名共同构成。如“入团申请书”。题目要在申请书第
一行的正中书写，而且字体要稍大。入团申 请书，题目也可单独写在第一页上，字体醒目。(二)称呼：通常称呼要在标题下空一两行顶格写出接受申请书的团支部的名称，并在称呼后面加冒号。如“敬爱的团支部：”。 (三)正文：这是申请书的主要部分，通常要先介绍一下个人的现实情况、个人简历、家庭成员及社会关系情况。然后，要写明申请入团的动机、理由、对团的认识、自己的决心等。对个人情况的介绍可以较简单，而把重点放在入团的动机、对团的认识以及自己的决心上。 正文要从接受申请书的团组织名称下一行空两格处写起。申请书的正文部分一般篇幅较长，所以要注意分段。 下面我们将详细地分析入团申请书的具体写法。1.介绍个人的现实情况：对个人现实情况的介绍，是为了让团组织对自己现在的身份、情况有一个初步和大致的了解，不用展开来写，简明扼要即可。2.个人简历和家庭成员及社会关系的情况：这一部分的内容也要简单，无须多用笔墨，但也必须清楚明白。对个人简历的写法，一般要求从上学时写起，到目前为止，只需依据时间的顺序，一项项地排列出来即可。主要家庭成员及社会关系的情况，在申请书正文中可以简单地介绍一下，也可以不写，要视具体情况而定。有的家庭成员及主要社会关系可附在申 请书后。3.入团动机和理由：入团的动机、理由要重点
完整规范的处方书写格式 一，处方内容应包括以下几项： 1，一般项目：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄，疾病诊断； （精神药品、麻醉药品处方、急诊处方在右上角需有专用标记；精神药品、麻醉药品处方需有病人身份证号码，或委托人身份证号码；急诊处方需有“急”字）； 2，处方正文需有“R”标记； 药品名称，剂型、规格及数量，用药方法，医师签字； 3，配方人、发药、核对人签字； 二，处方书写规范： 1，字迹清楚、涂改必须在涂改处医师签字；皮试标记必须醒目； 2，一般用拉丁文或中文书写； 3，中西药品不能混用一张处方；单张处方不得超过5种药品。 4，一般处方以三日量为限，慢性病可酌量延长。 5，处方当日有效，超过期限须医师更改日期； 6，医师不得为本人及家属开处方。 三,处方书写格式： 1，药品排列以先注射剂（静脉、肌肉）、后口服药、再外用药为顺序； 2，处方格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。 3，药品应书写全称正名或通用的商品名。 4，药品含量、剂量及数量一律用阿拉伯字码书写；药品用法定计量单位，以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位计算(IU)；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、门诊号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 2．报告单 （1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。 （2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。 （3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。 （4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。 （5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。 心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。
表单填写要求规章制度 一、出差申请单 1）出差申请单必须在返岗后8小时内填写（即返岗第一天必须填写）； 2）一张申请表格只能填写一个人，不能多人在同一张表格上填写； 3）出差起止日期和天数填好后不得修改； 4）申请人栏不能为空，不能因为填写了姓名栏就把申请人栏空着； 5）部门负责人签字之后，申请人将表单交给人事部。若部门负责人不在，则需部门负责人给人事部打电话告知已知晓情况。没有部门负责人签字的，人事部不予接收。 注：出差申请单错误填写，或逾期不填，按旷工处理。 二、调休表 1）调休表须在离岗前填写好，若有突发状况未提前填写，应先报备部门负责人，并在返岗后8小时内填写（即返岗第一天必须填写）； 2）一张调休表格只能填写一个人，不能多人在同一张表格上填写； 3）调休时间和天数填好后不得修改； 4）部门负责人签字之后，申请人将表单交给人事部。若部门负责人不在，则需部门负责人给人事部打电话告知已知晓情况。对于没有部门负责人签字的，或者部门负责人不在但也未打电话告知人事部的，人事部不予接收。 注：调休表单错误填写，或逾期不补填，按旷工处理。若没有相应的加班时间进行调休，调休按请假处理。 三、请假条/长假条 1）请假条在请假时间为1-3天时使用，长假条在请假时间为3天以上时使用； 2）请假条须在离岗前填写好，若有突发状况未提前填写，应先报备部门负责人，并在返岗后8小时内填写（即返岗第一天必须填写）； 3）一张请假条只能填写一个人，不能多人在同一张表格上填写； 4）请假起止日期和天数填好后不得修改； 5）部门负责人签字之后，申请人将表单交给人事部。若部门负责人不在，则需部门负责人给人事部打电话告知已知晓情况。对于没有部门负责人签字的，或者部门负责人不在但也未打电话告知人事部的，人事部不予接收。 注：请假条填写错误，或逾期不补填，按旷工处理。若月底结算考勤的时候有加班，加班可以和请假按天数对应抵消。 四、加班申请单 1）加班申请单须在加班前填写，若有突发状况未提前填写，应先报备部门负责人，并在返岗后8小时内填写（即返岗第一天必须填写）； 2）一张加班申请单只能填写一个人，不能同时多人在同一张表格上填写； 3）加班申请单的起止日期和天数填好后不得修改； 4）部门负责人签好字之后，申请人将表单交给人事部。若部门负责人不在，则需部门负责人给人事部打电话告知已知晓情况。对于没有部门负责人签字的，或者部门负责人不在但也未打电话告知人事部的，人事部不予接收。 注：加班申请单填写错误，或者逾期不填且并未告知人事部，不予加班处理；若有加班申请单填写了周日或假期一整天，但由于工作提前完成并未加班或者只加班了半天的，应在返岗
各类申请表填写要求与说明及模板
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各类申请表填写要求与说明 一)、申请表打印要求： 1.《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》与《附件2 华南农业 大学家庭经济困难学生认定申请表》需打印在同一张纸的正反面上； 2.《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》需打印在同一张纸的正反 面上; 3.《华南农业大学学生暂缓注册申请表》单独打印。 二)、各类申请需提供申请表说明: a、只申请困难登记的同学只需填写《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》及《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》，1份；ｂ、需要申请缓交学费、住宿费但不需要贷款的同学须提供《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》、《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》(1份）、《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》(1份)及《华南农业大学学生暂缓注册申请表》（１份）,并提供家庭困难证明材料一份。 c、申请国家助学贷款的同学须提供《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》、《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》（1份）、《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》(1份)、《华南农业大学学生暂缓注册申请表》（1份）及《国家助学贷款申请审批表》(一式双份，由学院提供,不能自行打印)。 d、需填写《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》的必须提供家庭困难证明,只需申请缓交的同学可用《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》复印件作为证明材料或另外提供证明材料原件，需贷款的同学可用《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》复印件或《国家助学贷款申请审批表》中“家庭经济困难证明”一页复印件作为证明材料，也可以另外提供证明材料。 e、所有申请表及需提供资料(包括信息填写和盖章及需提供的复印件）需在暑假期间准备好，新学年开学初上交。
南召县骨伤病医院 关于加强检查申请单书写规范及考核、奖惩的规定为了规范医院各种临床检查申请单的填写，及时、准确辅助医技科室做出诊断，避免各类临床检查诊断错误的发生，依据国家及卫生部的相关规定和规范，特制定本制度。 一、检查申请单填写要求： （一）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改（内容应包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号或门诊号、科室、填写日期、送检标本名称、检验目等），医师签全名，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名。 （二）应简明扼要书写病情摘要（主诉和现病史摘要）、既往病史、体格检查情况和相关辅助检查结果等，以及临床初步诊断。 （三）医学影像学检查申请单，需要写明检查部位、方位及目的。 （四）临床检验有标本的，送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 （五）急诊检查应在申请单左上角注明“急诊”字样。 （六）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若为院内医疗网络系统开立检查单时，申请单所用的名称应与医院医疗系统网上所用的名称一致，以便于收费与统计，填写内容同前。 二、考核及奖惩规定： （一）考核医务部不定期抽查检查申请单。 1、考核实行否决制，一个核心位点或两个普通位点不符合规范
（病史摘要和体格检查过简视为不规范），视为该检查申请单不合格。 2 （1）核心位点内容指：患者姓名、病史摘要、查体情况、临床诊断、检查内容，医师签名，六个核心位点。（2）普通位点内容指：患者性别、年龄、住院号或门诊号、申请单日期、住址、标本内容，六个普通位点。 （二）处罚、奖励 1、对不合格的检查申请单，每份给予责任医师50元的经济处罚；医技科室进行日常督查，对主动提供不合格检查申请单的，给予医技科室每份20元的经济奖励。 2、每季度进行一次申请单填写优秀科室和优秀医生的评选，对优秀科室和优秀医生予经济奖励。 3、上述奖励资金为处罚所得资金的全部。资金由财务部统一管理。当处罚资金为零时，优秀科室和优秀医生只做通报表扬而无经济奖励。上述规定自下发之日起执行，以前与之相关规定废止。 南召县骨伤病医院医务科 二零一七年九月二十八日
四医院常用检查申请单、报告单书写要求第一节各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章， （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 2．报告单 （1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。 （2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。 （3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。 （4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。 （5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。 3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报
体温单的书写规范 临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下： 1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 （2）40℃－42℃之间的记录： 40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如： 入出分转死 院院娩入亡 二十八十 时时时一 十三二时 分十十八 分分分 在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填
写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 2.（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制： 体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。在35 ℃顶格书写请假，一字一格。 新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后体温正常者每天测量1次(10am)。体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次(6am，10am，2pm 6pm ，)；体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。 .体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制： (1)体温曲线的绘制：使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为·，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 ⑵常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。
监理规范表格填写要求 监理规范表格填写要求 一、表式说明 《基本表式》共有32种表式，分为A、B、C、D四类：A类表为承包单位用表，B类表为监理单位用表，C类表为各方通用表，D类表为监理单位内部管理用表。《基本表式》适用于各类建设工程(施工阶段)监理工作。 二、填表基本要求 1、《基本表式》应采用碳素墨水、蓝黑墨水书写。 2、填写《基本表式》应使用规范的语言，法定计量单位，历年、月、日。签署人签名应采用惯用笔迹亲笔手签。 3、各表申报或报审应当遵循合同、规范所规定的程序，且该程序应在监理规划中明确。 4、各表中项目监理机构意见只有总监理工程师和专业监理工程师才能签署。若表中标明总监理工程师签字，则必须由总监理工程师综合专业监理工程师意见后签署；若表中标明总／专业监理工程师签字，则由专业监理工程师或总监理工程师签署；若表中标明专业监理工程师签字，则可由专业监理工程师签署；各类表中总监理工程师均有权签字确认。总监理工程师代表在总监理工程师授权范围内，可行使相应的签字权。 5、《基本表式》中“□”表示可选择项，被选中的栏目以“√”表示。
三、有关表式使用说明 Al-1 工程开工报审表 此表用于承包单位申请工程项目开工。 1、如整个项目一次开工，只填报一次；如工程项目中涉及较多单位工程，且开工时间不同，则每个单位工程开工都应填报一次。 2、承包单位应对表中所列五项准备工作逐一落实，自查符合要求后在该项“□”内打“√”，同时报送相关证明资料。 3、对具备开工条件的工程，总监理工程师签署意见中应明确开工日期。 Al-2 复工报审表 此表用于工程暂停原因消失时，承包单位申请恢复施工。总监理工程师签署审查意见前，向建设单位报告。 1、当工程暂停原因是由承包单位的原因引起时，表中“附件”系指承包单位提交的整改情况和预防措施报告。 2、符合复工条件在同意复工项“□”内打“√”，并注明同意复工的时间；不符合复工条件在不同意复工项“□”内打“√”．，并注明原因和对承包单位的要求。 A2 施工组织设计(专项施工方案)报审表 此表用于承包单位报审施工组织设计(专项施工方案)。《建设工程监理规范》5．4．2、5．4．3中，承包单位对专业性较强的重点部位、关键工序的施工工艺、新工艺、新材料、新技术、新设备的专项施工方案报审，也采用此表。施工过程中，如经批准的施工组织设计(专项施工
各类申请表填写要求与说明 一）、申请表打印要求： 1.《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》与《附件2 华南农业大 学家庭经济困难学生认定申请表》需打印在同一纸的正反面上； 2.《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》需打印在同一纸的正反面 上； 3.《华南农业大学学生暂缓注册申请表》单独打印。 二）、各类申请需提供申请表说明： a、只申请困难登记的同学只需填写《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》及《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》，1份； b、需要申请缓交学费、住宿费但不需要贷款的同学须提供《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》、《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》（1份）、《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》（1份）及《华南农业大学学生暂缓注册申请表》（1份），并提供家庭困难证明材料一份。 c、申请助学贷款的同学须提供《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》、《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》（1份）、《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》（1份）、《华南农业大学学生暂缓注册申请表》（1份）及《助学贷款申请审批表》（一式双份，由学院提供，不能自行打印）。 d、需填写《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》的必须提供家庭困难证明，只需申请缓交的同学可用《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》复印件作为证明材料或另外提供证明材料原件，需贷款的同学可用《附件1
华南农业大学学生及其家庭情况调查表》复印件或《助学贷款申请审批表》中“家庭经济困难证明”一页复印件作为证明材料，也可以另外提供证明材料。 e、所有申请表及需提供资料（包括信息填写和盖章及需提供的复印件）需在暑假期间准备好，新学年开学初上交。 三）、各类申请表填写要求： （说明：所有申请表必须用黑色签字笔或黑色水笔填写，不能用蓝色圆珠笔填写，需填写信息的不能留空，注明暂不用填的除外） 1、《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》 1）“政治面貌”一栏，填“中共党员”、“中共预备党员”、“共青团员” 或“群众”。 2）“毕业学校”填高中毕业学校。 3）“家庭通讯信息”，通讯地址城镇家庭的详细到所在街道、房号，农村家庭的详细到所在乡村、房号，注意不要漏填邮编，“联系”注意不要漏掉 区号。 4）“家庭成员情况”一栏每个家庭成员的各项信息必须如实完整填写，如无工作单位，在家务农的要详细到所在村子。 5）“影响家庭经济状况有关信息”一栏所有横线不留空，没有的填“无”。 6）“签章”处注意不要漏填“学生本人”和“学生家长或监护人”签名，民政部门意见要有经办人签字盖章，加盖公章为镇级或镇级以上民政部 门。
煤炭总医院影像检查申请单书写规范 2012-5-9修订 临床医生提高诊断正确率有赖于各种辅助检查，规范填写申请单，使医技科室人员明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息。 1、书写申请单的字迹一定要清晰。让影像专业医师/技师准确掌握临床医师所需要检查内容与目的，避免因“误读”信息而影响影像诊断结果，贻误诊断并导致医患纠纷。 2、准确无误地填写申请单所列一般信息，不得缺项。一些疾病的诊断与性别、年龄、职业等有很大关系。基本信息内容填写不全面，会影响诊断结果。在医院PACS系统中如果病人姓名不对，不能查询到病人以前的影像资料，不能进行检查前后对比。 3、对病人的概要病史应该抓住重点,体格检查发现阳性体征和有意义的阴性体征，应该如实地写在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。 4、按照申请单规范填写检查目的和部位。检查部位的申请要有针对性。 1）外伤病人申请胸部CT扫描。要重点描述患者病史、查体结果及临床诊断。肺部的症状和体征，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?----骨折以X光检查最为敏感和准确。 2）申请颈椎、胸椎、腰椎的检查，要标明检查的是椎体还是椎间盘，因为扫描方式不一样。大致注明除外是哪几个椎体或椎间盘的病变就会更有针对性。 5、申请单的临床诊断。除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。因为有些病变的诊断标准是“双标准”，既临床标准和影像标准，所以需要临床医师认真填写影像检查申请单中的每一项内容，同时影像科医师
病理检查申请单填写规范 病理检查申请单是临床科室送达的会诊单，是病理医师做出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关项目，并由管理该患者的本院医师签名后随同检查标本送往病理科。 一、病理科在接收申请单及送检标本时应对二者进行核对，对不能接收的申请单和标本一律退回，不予存放。凡有下列情况之一的，病理科不予接收申请单和标本： 1. 申请单与相关标本未同时送达病理科; 2. 申请单中填写的内容与送检标本不符合; 3. 标本上无患者的姓名、科室等; 4. 申请单中漏填重要项目; 5. 申请单内填写的字迹潦草不清; 6. 标本未及时固定，严重自溶、腐败及干涸等; 7. 标本过小，不能或难以制作切片。 二、病理检查申请单各项填写要求和注意事项： 1. 性别：性别对肿瘤的诊断有一定的参考依据，同一类似图像，因性别不同而有不同的诊断。 2. 年龄：几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄，了解这一项可为病理诊断提供重要区别点，相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段诊断标准及预后不同。
3. 部位：书写具体部位可为诊断提供思路和线索，避免误诊，对诊断肿瘤的性质及预测生物学行为具有一定的参考价值，相同类型的肿瘤在不同的部位良恶性诊断标准不同，以及其生物学行为及预后也不同，相同类型的肿瘤在不同部位命名也各不相同。 4. 病史及临床症状：病理诊断、尤其是肿瘤主要依靠形态学改变做出诊断，但一些症状和体征与一些特定肿瘤相关，具有独特诊断意义，书写病史及临床症状可帮助病理医生预先缩小病变的可能范围。 5. 手术所见及原有手术史：病理医生无法诊断病变组织与周围组织的关系。临床医生需描述肿瘤位置、大小、有无粘连浸润、转移等，必要时可以图标记；肿瘤有无包膜、有无破裂，如有囊性破裂，要描述内容物的颜色、性质等。对于原有恶性肿瘤史的患者，特别是肿瘤在同一解剖位置，则应填写活检日期及原病理诊断。 6. 影像学检查：B超、X线、CT、MRI等可提供肿瘤部位、形态、大小、囊实性、界限清楚与否、与周围结构关系。 7. 实验室检查：如肝癌的AFP升高，嗜铬细胞瘤的血儿茶酚胺增高，葡萄胎的血HCG升高。 8. 临床诊断：临床医生一定要提供诊断与鉴别诊断，有经验的临床医生与病理诊断符合率较高,常为病理医生提供有价值的参考意见。 9. 检查材料：要标明组织部位及标本数量，避免遗失而导致的医疗纠纷及医疗事故。 10.职业、患者住址及联系电话：有些疾病与职业的关系相当密切，记录患者住址及联系电话，便于对疾病的诊治效果进行随访。
辅助检查申请单书写要求 为了加强管理提高医疗质量，现就我院各种辅助检查申请单书写做以下 要求各种辅助检查申请单书一律用钢笔或水芯笔书写，字迹清楚，不得涂改。首先填写患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床号临 床诊断。急症患者或病情危重者，在申请单左上角注明“急！！”或“危！！”字标记。书写时间年、月、日，必要时集体到时、分。下面分别说明： 一、X线检查申请单 1.逐项填写申请单所列一般项目，如：姓名、性别、年龄等，病人情况；缺 项者应以“/”表示。 2.主要症状、体征、有关检查结果及初步诊断。 3.填写申请检查部位、方法和目的。 4.急诊、危重者在申请单左上角写上“急！！”、“危！！”标记。 5.申请医师签全名（必须可以辨认） 二CT检查申请单 1.逐项填写申请单所列一般项目，如：姓名、性别、年龄等，缺项者应以“/”表示。 2.扼要填写主要症状、体征、有关X线、超声、核素等检查结果及初步诊 断意见，需增强者注明有无碘过敏。 3.填写临床诊断 4.注明检查部位、方法和目的。 5.申请医师签名。 三心电图申请单 1.申请单的书写字迹清晰、各项内容完整不空项。 2.简明扼要填写临床症状及检查，检查注重心血管方面的内容。 图请填写下列各项”中的内容应如实填写清楚。 3.临床诊断一项应填写临床医师所作出的“确切诊断”或“初步诊断”，如 是初诊，无法做出诊断的，应填写“待诊” 4.医师签全名。 四B超、彩超申请单 1.逐项填写申请单所列一般项目，如：姓名、性别、年龄等，缺项者应以“/”表示。 2.简明扼要填写主要症状及主要检查结果。 3.临床诊断 4.写明检查部位及目的。 5.申请医师签全名。 五、内窥镜检查申请单 1．眉栏不空项，如患者姓名、性别、年龄、门诊号(住院号)、送检科室、床号、通讯地址、工作单位、联系电话等。 2．主诉、现病史及体检（血压、心率尤应注明）。 主要检查结果填写：HBSAg、HIVAb、：HBSAg、HIV Ab、HCVAb、Hb结果，血压、心电图、血小板、凝血时间结果；如果不做镜下治疗，、HCVAb ，Hb血小板、凝血时间可选择填写。