麻醉术前访视及麻醉计
划记录单
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
术前诊断：拟行手术方式：
一般情况：Bp / mmHg HR 次/分 RR 次/分 %
SPO
2
身高 cm 体重 kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常
简要病史：
药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有
药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间
既往手术麻醉史□无□有
系统回顾□无特殊□有特殊
相关辅助检查（重要系统功能情况）：
Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常
凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常
肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常
胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）
体检与麻醉评估：
肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□
一指□二指□三指
脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离
□正常□异常﹤6cm
身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有
心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常
神经□正常□异常精神□无□有
气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险
□三类：风险较大
□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死
亡、异常危险
术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手
术□请会诊，延迟手术
麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：
风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救
药品
□特殊插管设备、材料□其他
麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：
全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉
椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉
神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：
其他：