胃腺癌论文：胃腺癌 FAK P-FAK(Tyr397) PTEN 免疫组织化学
【中文摘要】粘着斑激酶(FAK)、磷酸化粘着斑激酶
(p-FAK(Tyr397))、与张力蛋白同源的第10号染色体丢失的磷酸酶基因(PTEN)在胃腺癌组织中的表达及其与胃腺癌发生发展、临床病理特征之间的关系。方法采用免疫组织化学法检测FAK、P-FAK(Tyr397)和PTEN在100例胃腺癌和30例切缘正常组织中的表达。结果(1)胃腺癌组织中FAK、P-FAK(Tyr397)和PTEN的阳性表达率分别为
71%(71/100)、62%(62/100)、53%(53/100),切缘正常组织中FAK、
P-FAK(Tyr397)和PTEN的阳性表达率分别为43%(13/30)、20%(6/30)、97%(29/30)。FAK、P-FAK(Tyr397)和PTEN在胃腺癌及切缘正常组织中的表达差异均有统计学意义(P0.05)。(3)经Spearman等级相关分析,在胃腺癌中PTEN与FAK表达呈负相关(r=-0.457;P<0.05); PTEN 与P-FAK(Tyr397)表达呈负相关(r=-0.497;P<0.05); FAK与
P-FAK(Tyr397)表达呈正相关(r=0.536；P<0.05)。结论(1) FAK、
P-FAK(Tyr397)高表达、PTEN低表达与胃腺癌的发生、发展、侵袭、转移关系密切。(2) FAK、P-FAK(Tyr397)与PTEN在胃腺癌的发生发展中可能起着相互制约的作用。(3)Tyr397的磷酸化水平可反映细胞内FAK的活化状况,联合测定FAK和P-FAK(Tyr397)的表达比单纯测定FAK更能有效预示肿瘤的发生、发展和预后。(4)联合检测FAK、P-FAK(Tyr397)和PTEN对胃腺癌的诊断、恶性程度及预后的判断有一定的参考价值。
【英文摘要】To study the expression of FAK (focal adhesion kinase), P-FAK(Tyr397) and PTEN(phophatase and tensin homolog deleted in Chromosome 10) in gastric adenocarcinoma (GA) and their relationship with clinical pathological characteristics and to investigate their roles in carcinogenesis, development, invasion and metastasis ofGA.MethodsThe expression of FAK, P-FAK(Tyr397) and PTEN in 100 cases of GA tissue and 30 cases of adjacent normal gastric tissue was detected by immunohistochemistry.Results(1) Differences were observed in the the positive expression rates of FAK, P-FAK(Tyr397) and PTEN protein between GA (71%,62%,53%) and adjacent normal tissue (43%,20%,97%) (P0.05).(3) By using Spearman rank correlation analysis, the expression of PTEN was negatively correlated with FAK (r=-0.457, P<0.05) and P-FAK(Tyr397)
(r=-0.497; P<0.05) expression in GA, but the FAK expression was positively correlated with the P-FAK(Tyr397) expression
(r=0.536; P<0.05).Conclusions(1) The high level expression of FAK, P-FAK(Tyr397) and the low expression of PTEN were positively correlated with carcinogenesis, development, invasion and metastasis of GA.(2)There existed negative correlation between the expression of PTEN and FAK,PTEN and P-FAK(Tyr397) in GA, suggesting they might be mutual checks
during the development of GA.(3) The phosphorylation level of Tyr397 may reflect the activation of FAK protein in cells, combination of FAK and P-FAK (Tyr397) are in favor of prediction the genesis, development and prognosis of tumor.(4) The combined detection of FAK, P-FAK (Tyr397) and PTEN protein has positive effects on predicting the diagnosis, malignant degree and prognosis of GA
【关键词】胃腺癌 FAK P-FAK(Tyr397) PTEN 免疫组织化学
【英文关键词】gastric adenocarcinoma PTEN FAK P-FAK(Tyr397) Immunohistochemistry
【目录】FAK，P-FAK（Tyr397）和PTEN在胃腺癌中的表达及临床意义摘要4-6Abstract6-7符号说明9-10前言10-12 1 材料和方法12-15 2 结果15-18 3 讨论18-27 4 结论27-28参考文献28-32图和附表清单32-39粘着斑激酶与肿瘤39-52参考文献47-52致谢52-53个人简历53在研期间发表论文53
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食管胃结合部腺癌的诊断与治疗进展（上） 食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esopha－gogastric junction，AEG)泛指发生于食管胃解剖交界线上下5 cm范围的腺癌。解剖交界线不能等同于齿状线，后者是食管鳞状上皮与胃柱状上皮的黏膜交界线，解剖交界线位于齿状线下方0.5～1.0 cm。由于其解剖位置特殊且近年来发病率上升，因此引起临床医师的广泛关注。有关AEG的分型目前国际上广泛接受的是德国慕尼黑大学Siewert教授提出的分型：Ⅰ型齿状线以上1～5 cm，实为食管下段腺癌；Ⅱ型齿状线上1 cm至交界线下2 cm，是真正意义上的贲门癌；Ⅲ型齿状线以下2～5 cm，实际为近端胃癌侵犯食管胃结合部[1]。西方国家3型发病数相近，但是东方国家则主要以Siewert Ⅲ型为主。有关AEG的归类、TNM分期、手术入路的选择、淋巴结清扫范围、消化道重建以及围术期辅助治疗等方面存在较多争议。 1流行病学特征胃癌具有多因素致病的流行病学特征，饮食和幽门螺杆菌感染是远端胃癌的主要危险因素，而食管胃反流性疾病和肥胖是近端胃癌的主要危险因素。近30年来，美国和北欧国家的AEG发病率明显上升，美国流行病学监控和最新研究结果(SEER)资料显示：从20世纪70年代中期起，食管腺癌的发病率以每年5%～10%的速度上升，但是在
过去的10多年，日本和韩国的AEG和胃近端癌发病率没有明显增加[2]。 国内缺乏这方面的权威数据，可能由于肥胖人口比例的迅速增加，近年来AEG和近端胃癌的发病率呈快速增加趋势。最新发表的包括国内3家胃癌中心的8 338例大数据显示：近端胃癌2 226例占26.7%[3]。美国Sloan－Kettering癌症纪念医院的1 039例手术切除的胃癌患者中，近端胃癌的比例为49.5%，而韩国首尔国立癌中心的7 953例及日本国立癌中心2 500例胃癌切除患者的资料显示：近端胃癌的比例分别为12.0%和18.1%[4]。 2TNM分期AEG虽然看似一个独立的疾病，但是直至1998年国际胃癌学会与国际食管疾病学会的专家才首次确定了AEG的明确定义和分类。国际抗癌联盟(UICC)和美国抗癌联合会(AJCC)第7版肿瘤分期将AEG包括在食管癌中：AEG 定义为食管胃交界线上下5 cm的区域内发生的腺癌。肿瘤中心位于食管胃交界线5 cm，或肿瘤中心位于食管胃交界线[5]。 如果结合Siewert分型，Ⅰ型应该按照食管癌分期，Ⅱ型和Ⅲ型按照胃癌分期。但是，食管癌与胃癌是截然不同的两种疾病。在相同的TN分期下，食管癌的最终分期明显晚于胃癌，例如同样是N3期前提下，胃癌相应的T1N3期为ⅡB 型，T2N3期为ⅢA型，T3N3期为ⅢB型，T4a～bN3期为
中国实用外科杂志2012年4月第32卷第4期论著 文章编号：1005-2208（2012）04-0310-06 食管胃结合部腺癌471例Siewert 分型临床研究 杨宏a ，武爱文a ，季加孚a ，唐磊b ，吴齐c 【摘要】目的探讨食管胃结合部腺癌（AEG ）不同Siewert 亚型间临床病理特征、手术治疗方式及预后方面的差异。方法回顾性分析北京肿瘤医院2002年1月至2008年12月接受外科手术切除的471例AEG 病人的临床资料，比较不同Siewert 亚型的临床病理特征、手术治疗方式及预后。结果全组471例病人中，Siewert Ⅰ型22例（4.7%），Siewert Ⅱ型237例（50.3%），Siewert Ⅲ型212例（45.0%）。病人的年龄、性别比和体重指数在各组间差异无统计学意义。Ⅲ型较Ⅱ型更容易出现胃壁深层浸润和胃周淋巴结转移，故Ⅲ型比Ⅱ型具有更晚的TNM 分期。组织分化程度为G3/4的病人在Ⅲ型中所占的比例明显高于Ⅱ型，脉管癌栓阳性率在Ⅲ型中同样明显高于Ⅱ型。不同的Siewert 亚型通常选择不同的手术路径和切除方式。Siewert 各亚型病人的5年存活率差异无统计学意义（P =0.308）。对于行R0切除的Ⅱ型和Ⅲ型病人，经腹手术病人的5年存活率优于经胸手术（49.1%vs.23.3%，P =0.045），而行近端胃大部切除和全胃切除的病人相比，5年存活率差异无统计学意义（40.1%vs.42.5%，P =0.278）。结论Ⅱ型和Ⅲ型AEG 具有不同的临床病理学特征，但两组病人的5年存活率差异无统计学意义，可能与随访时间较短有关。对于Ⅱ型和Ⅲ型AEG ，建议经腹实施手术，并根据肿瘤的浸润范围选择合适的切除范围。 【关键词】食管胃结合部腺癌；Siewert 分型；临床病理；手术方式；预后 中图分类号：R6文献标志码：A Adenocarcinoma of the esophagogastric junction according to Siewert classification:a clinical study of 471cases YANG Hong*，WU Ai-wen ，JI Jia-fu ，et al.*Department of Surgery ，Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education)，Peking University Cancer Hospital &Institute,Beijing 100142，China Corresponding author:JI Jia-fu ，E-mail:jiafuj@https://www.doczj.com/doc/5015313001.html, Abstract Objective To clarify the different clinicalpathological characteristics,surgical procedures and prognosis of adenocarcinoma of the esophagogastric junction (AEG)according to Siewert classification.Methods The clinical data of 471cases of AEG underwent resection from January 2002to December 2008in Beijing Cancer Hospital were analyzed retrospectively.Clinical pathological characteristics,surgical procedures and prognosis were compared between diffenent Siewert types.Results Among 471cases,22(4.7%)cases were classified as type I,237(50.3%)as type Ⅱand 212(45.0%)as type Ⅲ.The age,male to female ratio and BMI had no difference between the different types.The depth of tumor invasion was deeper and the nodal metastases were more frequent in type Ⅲcompared with type Ⅱ,which also meant type Ⅲtumors demonstrated a more advanced stage than type Ⅱ.Moreover,the pathological grade was higher and the lymphovascular invasion was more frequent in type Ⅲthan type Ⅱ.Surgical approaches and procedures differed among different Siewert types.The 5-year survival showed no significant difference among different subtypes (P =0.308).As for type Ⅱand type Ⅲtumors underwent R0resection,resection via laparotomy showed survival advantage over resection via thoracotomy (49.1%vs 23.3%,P =0.045),and the 5-year survival was similar between proximal subtotal gastrectomy and total gastrectomy (40.1%vs 42.5%,P =0.278).Conclusion Type Ⅱand type Ⅲtumors have different clinicopathological characteristics.But the 5-year survivals have no significant difference between different subtypes.Maybe the follow-up is still short.As for type Ⅱand type Ⅲtumors,resection via laparotomy is recommended,and suitable surgical procedure should be chosen according to tumor invasion.Keywords adenocarcinoma of the esophago?gastric junction;Siewert classification;clinical?pathological characteristics;surgical proce?dures;prognosis 基金项目：十一五国家科技支撑计划资助项目（2006BAI02A06）；国 家高技术研究发展专项经费资助项目（2006AA02A402）；首都医学发展 科研基金资助项目（2007-2051）；北京市科技新星计划项目资助项目 （2007-B057） 作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所恶性肿瘤 发病机制及转化研究教育部重点实验室a.胃肠肿瘤外科；b.影像科；c. 内镜室，北京100142 杨宏、武爱文为共同第一作者 通讯作者：季加孚，E-mail：jiafuj@https://www.doczj.com/doc/5015313001.html, ··310
食管和胃食管交界处肿瘤临床实践指南 2015-01-28 10:58来源：丁香园作者：萧弈 字体大小 -|+ 指南概要 1，I 级推荐：可治愈患者，局部晚期食管癌应采取多学科治疗。( 证据水平 B) 2，I 级推荐：新辅助治疗后再分期研究建议手术切除前排除间隔期发生远处转移的可能。( 证据水平 B) 3，IIA 级推荐：超声内镜对残余的局部(壁层) 病灶再分期不准确，可以省略。(证据水平 B) 4，IIA 级推荐：推荐正电子发射断层扫描用于新辅助治疗后再分期，检测间隔期远处转移病灶的变化。( 证据水平 B) 5，III 级推荐：手术切除前不推荐单纯放射治疗。( 证据水平 A) 6，IIA 级推荐：局部晚期食管腺癌切除之前使用以铂类为基础的双药辅助化疗可使患者获益。( 证据水平 A) 7，IIA 级推荐：局部晚期鳞状细胞癌应使用新辅助放化疗，局部晚期腺癌可使用新辅助化疗或放化疗；多学科综合治疗较单独手术切除有优势。( 证据水平 A) 8，I 级推荐：患者新辅助治疗后无转移病灶，可以安全地进行手术切除，应接受食道切除术。( 证据水平 A) 9，IIA 级推荐：没有接受过新辅助治疗的腺癌患者如果病理标本提示区域淋巴结转移应考虑辅助放化疗。( 证据水平 B) 引言
胸外科医师协会(STS) 食道癌治疗组在近期的 ATS 杂志上发表了一篇关于食管和胃食 管交界处肿瘤的临床实践指南。本文涉及多学科综合治疗在食道治疗中的作用。以证据为基础得出指引和建议，并非绝对，旨在通过回顾一系列文献协助临床医生做出治疗决策。 多学科综合治疗 1，I 类建议：可治愈患者，局部晚期食管癌应采取多学科治疗。( 证据水平 B) 在过去三十年随着手术技术、术后管理的改进，以及分期的优化，结合多学科综合治疗，手术治疗食管和胃食管交界处肿瘤的疗效显着改善，目前在大中心接受治疗的患者 5 年生存率大约为 35%，Ⅲ期患者高达 25%。然而，大部分患者仍死于全身或局部转移，或两者兼而有之。因此局部晚期但没有全身扩散的患者采用联合治疗。手术切除前(新辅助化疗) 后(辅助化疗)可选择放射治疗(RT)，化疗(CT) 或 CT 和 RT(CRT)。 再分期 2，I 类建议：新辅助治疗后再分期研究建议手术切除前排除间隔期发生远处转移的可能。( 证据水平 B) 3，IIA 级建议：超声内镜对残余的局部(壁层) 病灶再分期不准确，可以省略。(证据水平 B) 4，IIA 级建议：推荐正电子发射断层扫描用于新辅助治疗后再分期，检测间隔期远处转移病灶的变化。( 证据水平 B) 任何新辅助治疗方案完成后，患者再分期后可能归为完全缓解(CR)，部分缓解，疾病进展，或无应答。患者也可以根据再分期结果简单地鉴定新的临床分期。诱导治疗后新的临床分期命名时以“y”开头；例如，yc Tx Nx Mx。新辅助治疗完成后再分期的范围并不明确建立。计算机断层扫描评估反应程度，对于持续性疾病的敏感性只有 27% 和 55% 之间，特异性为 50% 至 91%。解释计算机断层扫描区分残留癌症和炎症反应困难甚至是不可能的。 新辅助治疗后超声内镜(EUS) 研究结果的解释也同样具有挑战性，该过程常使患者分期上调。持续性疾病的炎症变化与相关应答反应难以区分；尤其是有活性的肿瘤和治疗反应相关的瘢痕使亮和暗层声像交替消失。Yen等研究了新辅助治疗后超声内镜食管癌再分期的价
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 前列腺癌诊疗规范 前列腺癌一．临床诊断【一】症状前列腺癌在早期阶段可完全没有症状，当肿瘤发展使前列腺增大到一定体积，以及膀胱颈部发生梗阻时才出现症状。 此时的梗阻症状与前列腺增生无明显差别，表现为尿频、尿急、尿流缓慢、排尿困难、排尿不尽，甚至发生尿潴留等症状。 但在症状的变化过程中，值得注意的是前列腺癌病情进展较快，而前列腺增生很缓慢。 前列腺癌血尿不常见，一般仅见于前列腺导管癌或移行细胞癌。 在临床工作中，前列腺癌病人往往是因其他部位转移灶引起的不适而就诊，在体格检查或特殊检查时确诊的。 其症状因转移的部位不同而不同。 当肿瘤压迫或发生周围淋巴结转移造成淋巴管阻塞或压迫血管时；或因癌相关性血液高凝状态而发生下肢深静脉血栓时，可出现下肢水肿。 骨转移可为多发性的，一般以腰骶部和骨盆多见，表现为持续性骨痛、下肢活动障碍、易疲劳，严重者可出现下肢瘫痪。 当肿瘤侵犯或压迫周围神经或脊髓时，可出现局部神经疼痛如会阴部疼痛或神经功能障碍。 有肺转移时可有气短等肺部症状。 直肠受累时可有大便困难、肛门坠胀感。 1 / 21
其他还有贫血等。 【二】体格检查 1．直肠指检前列腺直肠指检是诊断前列腺癌的主要方法之一，若结合前列腺穿刺活检，60％左右的病人可获得诊断。 因病灶多发生于前列腺的后叶及两侧叶的移行区，质地坚硬，直肠指检时常能触及硬结。 检查时应注意前列腺的大小、质地、有无硬结或呈结节样改变、中间沟以及精囊情况。 早期前列腺癌虽无临床症状，但直肠指诊可以发现较小病灶。 据报道直肠指检时前列腺部触及硬结，在 50 岁以上者 50％为癌；如硬结延及精囊，前列腺边缘分界不清者 70％为癌。 也有报道前列腺癌直肠指检可漏诊 40％以上的局限性癌灶。 前列腺癌直肠指检对于前列腺癌的分期有一定帮助，直肠指检可初步检出前列腺外的浸润情况，但常常估计过低。 2．其他对于所有的癌症病人均应进行全面、仔细的体格检查，包括浅表淋巴结的触诊。 当病人诉有骨痛时应对触痛点进行仔细的骨骼检查。 检查时还需与前列腺结石、非特异性肉芽肿性前列腺炎、局灶性前列腺结核以及良性前列腺增生症相鉴别。 【三】实验室检查 1．细胞黏附抑制试验前列腺癌病人白细胞黏附抑制试验的阳性率可达 77％一 89％。
.肿瘤的分型、分级和分期由于诸多因素的影响，全球恶性肿瘤发病率呈现持续升高态势，据推测到2020年前，全球恶性肿瘤发病率将增加50%，不仅如此，恶性肿瘤的死亡人数也在全球迅猛上升[1]，而在我国等发展中国家，这一趋势将更为明显，并具有显著的年轻化趋势。因此，加强恶性肿瘤的防治研究，准确、客观评价肿瘤生物学行为和预后、制定治疗方案显得更为迫切。肿瘤的分型（classification）、分级（grading）和分期（staging）是目前评价肿瘤生物学行为和诊断的最重要的三项指标，其中分级和分期主要用于恶性肿瘤生物学行为和预后的评估。近数十年来，得益于生命科学和医学技术的突破性进展，肿瘤个体化治疗相关靶标的检测及包括靶向治疗在内的个体化治疗药物的临床应用，不仅在很大程度上提高了早期肿瘤的检出率，也明显改善了许多肿瘤的预后。传统肿瘤分型、分级和分期的临床价值和意义也随之产生不同程度的变化。本文拟深入分析肿瘤的分型、分级和分期的生物学依据及临床价值，以期为肿瘤的个体化治疗提供更为精确的分子生物学信息、指导个体化治疗方案的制定和疗效监测。 一、恶性肿瘤的病理分类（分型） 尽管，关于肿瘤起源的干细胞理论和去分化理论的争论仍在持续，但是，机体各器官和组织、细胞均可发生肿瘤的事实却不可否认。肿瘤细胞与其来源组织的相似或接近于正常组织的程度是肿瘤病理学
分类（分型）的重要诊断依据，例如，角化型鳞癌出现不成程度的角化、腺癌具有分泌功能、黑色素瘤能够合成黑色素、滑膜肉瘤具有双向分化特征等等。因此，肿瘤的病理学分型是最能反映肿瘤来源组织细胞的生物学行为和形态学特征的重要参数。不同组织类型的肿瘤具有不同的生物学行为和侵袭转移能力，例如，来源于消化道的粘液性癌粘液性癌（印戒细胞癌或粘液癌）较管状腺癌更易于发生淋巴结转移、预后更差，而乳腺粘液癌预后良好。而从肿瘤细胞分化层面讲，低分化肿瘤较高分化肿瘤具有更强的侵袭转移能力、恶性程度更高。 目前，WHO肿瘤分型标准是公认的肿瘤分型方案，通常按照优势成份分型原则进行恶性肿瘤的分型，即以肿瘤主要组织学类型（＞50%的组织结构）进行分型诊断。然而，异质性(heterogeneity)是恶性肿瘤的重要组织结构特点之一，许多恶性肿瘤（如结直肠癌和等）均存在不同程度的多方向分化或不同组织学类型并存的现象，肿瘤的异质性也决定了恶性肿瘤复杂的临床生物学行为和预后。显然，按照优势成份分型原则进行的WHO肿瘤分型方法无疑会在某种程度上忽视恶性肿瘤高度异质性的组织学特征，也掩盖了次要组织性类型对肿瘤生物学行为和预后的影响；同时，病理组织学诊断也易受恶性肿瘤千差万别的显微镜下形态学表现以及病理医师主观因素判断的影响，不可避免存在一定的分型不一致性。此外，即使相同分型、分级和分期的肿瘤，由于其分子表型的差异，显示出完全不同的治疗反应和预后。
2020NCCN食管和胃食管结合部腺癌更新要点 01 2020 V4更新自V3 02 2020 V3更新自V2 ESOPH-F——系统治疗原则：不可切除局部晚期、复发或转移性疾病 二线及后续治疗 新增：若既往未接受过免疫检查点抑制剂，纳武利尤单抗可作为食管鳞癌二线治疗或后续治疗的优选方案（1类）。 使用剂量为：纳武利尤单抗240mg，静脉注射（第一天），每14天为一周
期；纳武利尤单480mg，静脉注射（第一天），每28天为一周期，该推荐是基于III期ATTRACTION-3研究。 应根据既往治疗和PS评分选择二线及后续治疗方案。其他优选方案包括雷莫芦单抗+紫杉醇用于腺癌（食管胃结合部腺癌[EGJ]，1类；食管腺癌，2A类）、多西他赛（1类）、紫杉醇（1类）、伊立替康（1类）、三氟胸苷+ tipiracil （TAS-102）用于EGJ（1类）（三线或以上治疗）、氟尿嘧啶+伊立替康（2A 类）、帕博利珠单抗。 其他推荐方案包括：雷莫芦单抗用于腺癌（EGJ,1类；食管腺癌，2A类）、伊立替康+顺铂（2A类）、恩曲替尼或拉罗替尼用于NTRK融合突变阳性患者（2A类）、多西他赛+伊立替康（2B类）。 在特定情况下可选择：氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗用于腺癌（2B类）。 不可切除局部晚期、复发或转移性疾病的一线治疗 HER2过表达转移性腺癌应加入曲妥珠单抗：曲妥珠单抗+氟尿嘧啶+铂类（联合顺铂，1类；曲妥珠单抗+其他铂类，2A类）；曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用。 一线治疗方案：因毒性较低，优先推荐两药细胞毒化疗；三药细胞毒化疗方案用于PS评分较好且易于经常评估毒性的患者；由于毒性较低，奥沙利铂通常比顺铂优先推荐。 优选推荐方案：氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+奥沙利铂（2A类）、氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+顺铂（2A类）。 其他推荐方案：氟尿嘧啶+伊立替康（2A类）；紫杉醇+顺铂或卡铂（2A类）;
食管胃结合部癌(AEG) 国际抗癌联盟(UICC)尚未对食管胃结合部癌做出定义，并建议对于发生于食管胃结合部的恶性肿瘤仍采用食管癌或胃癌来分类。但是食管癌和胃癌在分类上有较大不同，两者在流行病学资料、诊断、治疗方面的数据不具可比性。比如，食管癌淋巴引流主要是到食管旁淋巴结、纵隔淋巴结等处，分为NO(淋巴结阴性)和N1(淋巴结阳性)；而胃癌淋巴引流主要是到腹部淋巴结，按数目分为NO(淋巴结无转移)、N1(1～6个淋巴结阳性)、N2(6～15个淋巴结阳性)、N3(＞15个淋巴结阳性)。目前，关于食管胃结合部癌的分型主要有Siewert分型和Liverpool 分型。 (一)Siewert分型 此分型是Siewert等基于食管胃结合部的解剖学特点提出的分型，也称Munich分型。他们认为，远端食管癌和贲门癌应属同一种疾病，即食管胃结合部癌(AEG)。AEG是指肿瘤中心位于解剖学上贲门远近各5cm这段范围内的癌。可分为三型： Ⅰ型：远端食管癌，位于食管胃结合部上1～5cm处。 Ⅱ型：贲门癌，位于食管胃结合部上lcm～下2cm处。 Ⅲ型：贲门下癌，位于食管胃结合部下2～5cm处。 Siewert等研究发现，相对于Ⅱ、Ⅲ型AEG患者，Ⅰ型患者有以下特点：①男性患者比例大。 ②更倾向于有裂孔疝、胃食管反流病史。③与肠化生、Barrett食管等关系较为密切，80％的Ⅰ型患者有肠化生改变。④Ⅰ型淋巴引流方向向上可至纵隔，向下可至腹部，而Ⅱ、Ⅲ型主要引流至腹部。 (二)Liverpool分型 英国利物浦的Dolan等对远端食管癌和贲门癌的临床流行病学、病理学和分子机制等研究后也指出两者是同一种疾病，并于1999年根据临床流行病学特点提出了Liverpool分型。该分型将自咽至十二指肠间的上消化道分为食管、食管胃结合部和胃三部分，又将食管以胸廓入口和第8胸椎为界分为上、中、下三部分，胃以角切迹为界分为近侧胃、远侧胃和重叠部分胃(含近、远侧各超过50％者)三种。Liverpool分型中的食管下1/3癌、食管胃结合部癌和近侧胃癌即Siewert等定义的AEG。 目前，Siewert分型被国际胃癌协会(IGCA)和国际食管疾病学会(ISDE)等多数学者所接受，是较为公认的分型方法。 引自： DolanK，MorrisAI， GosneyJReta1．2004．Threedifferentsubsiteclassificationsystemsforcarcinomasinth eproximityoftheGEJ，butisitallonedisease?JGastroenterolHepatol，19：24～30 SiewertJR，
中国实用外科杂志2012年4月第32卷第4期 除术后双通道法与传统R-Y的优劣：两者在术后体重减轻、实验室营养状态指标改变以及生活质量等方面均未发现差异有统计学意义。造成的原因首先可能是十二指肠通路的优势只有在排空时间有效延长时才能体现。十二指肠近口侧加空肠储袋可以延缓食物进入十二指肠的时间。其次，双通路法并无储袋作用，术后上消化道造影发现，绝大多数病例造影剂均匀排入十二指肠和空肠。 近端胃次全切除仅适用于早期胃癌，残胃容量>1/2以上的病例可以采取食管胃前壁单层套入式吻合；残胃容量< 1/2时根据术者经验可以选择管状胃-食管吻合，或间置空肠、空肠袋间置空肠吻合；双通道也是重建方法，但是同时加近口端空肠储袋可能有助于改善病人的生活质量。但是上述方法均缺乏高级别的循证医学证据，孰优孰劣有待多中心随机临床试验证实。 参考文献 ［1］Gertler R,Stein HJ，Loos M,et al.How to classify adenocarcom-onas of the esophagogastric junction:as esophageal or gastric cancer?［J］.Am J Pathol,2011,35(10):1512-1522. ［2］Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.Left thoracoabdominal ap-proach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia:a randomized controlled trial［J］.Lan- cet Oncol,2006,7(8):644-651. ［3］Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines2010(ver.3)［J］.Gastric Cancer,2011,14 (2):113-123. ［4］Chen XF,Zhang B,Chen ZX,et al.Gastric tube reconstruction reduces postoperative gastroesophageal reflux in adenocarcino- ma of esophagogastric junction［J］.Dig Dis Sci,2012,57(3): 738-745. ［5］Zhang H,Sun Z,Xu HM,et al.Improved quality of life in pa-tients with gastric cancer after esophagogastrectomy reconstruc- tion［J］.World J Gastroenterology,2009,15(25):3183-3190.［6］李保中，肖建安，王海学，等.贲门癌食管与胃黏膜单层套入式吻合232例临床应用研究［J］.肿瘤防治杂志,2002,9（5）：530-531. ［7］李林浩，马雷，肖永来,等.胃癌近端胃大部胃切除术消化道重建方式的临床观察［J］.中华医学杂志,2011,91(14): 961-964. ［8］Shiraishi N,Hirose R,Morimoto A,et al.Gastric tube recon-struction prevented esophageal reflex after proximal gastrectomy ［J］.Gastric Cancer,1998,1(1):78-79. ［9］何李祥，张国均，李校传.贲门癌近端胃切除后残胃间置对胃酸和食管压力的影响［J］.浙江医学,2005,27(5):329-331.［10］Tokunaga M,Ohyama S,Hiki N,et al.Endoscopic evaluation of reflux esophagitis after proximal gastrectomy:comparison be- tween esophagogastric anastomosis and jejuna interposition［J］. World J Surg,2008,32(7):1473-1477. ［11］孔大陆，张高嘉，王家仓,等.间置空肠代胃术的临床应用(202例报告)［J］.中国肿瘤临床,2007,34(10):550-557.［12］Takiguchi S,Masuzawa T,Hirao T,et al.Pattern of surgical treatment for early gastric cancer in upper third of the stomach ［J］.Hepatogast,2011,58:110-111. ［13］Takagawa R,Kunisaki C,Kimura J,et al.A pilot study compar-ing jejuna pouch and jejuna interposition reconstruction after proximal gastrectomy［J］.Dig Surg,2010,27(6):502-508.［14］吴亮亮，梁寒，张汝鹏,等.全胃切除术后4种消化道重建术式的比较分析［J］.中华胃肠外科杂志,2010,13(12): 895-898. ［15］Shibata C,Ueno T,Kakyou M,et al.Results of reconstruction with jejuna pouch after gastrectomy:correlation with gastroin- testinal motor activity［J］.Dig Surg,2009,26(3):177-186.［16］Ajkou T,Natusqoe S,Shimazu H,et al.Antrum preserving dou-ble tract method for reconstruction following proximal gastrec- tomy［J］.Jpn J Surg,1988,18(1):114-115. ［17］Nakajima K,Kawano M,Kinami S,et al.Dual-radionuclide si-multaneous gastric emptying and bile transit study after gastric surgery with double-tract reconstruction［J］.Ann Nucl Med, 2005,19(3):185-191. ［18］Iwahashi M,Nakamori M,Nakamur M,et al.Evaluation of dou-ble tract reconstruction after gastrectomy in patients with gas- tric cancer:prospective randomized controlled trial［J］.World J Surg,2009,33(9):1882-1888. （2011-12-01收稿）文章编号：1005-2008（2012）04-0295-03 食管胃结合部腺癌手术 入路合理选择 所剑，王大广，夏明杰 【摘要】食管胃结合部腺癌（AEG）与传统意义上的食管癌及胃癌存在较大差异。随着对其淋巴结转移规律的总结和认识，目前认为仅对于以纵隔淋巴结转移为主的Siewert I型AEG，经胸或左胸腹联合切口可作为其推荐的手术入路。对于以腹腔淋巴结转移为主的SiewertⅡ/Ⅲ型AEG，经胸入路及胸腹联合入路与开腹手术相比手术风险大、住院时间延长，且不改善病人长期存活率。由于较少合并纵隔淋巴结转移，经腹入路可作为SiewertⅡ/Ⅲ型肿瘤合理的手术选择。 【关键词】食管胃结合部腺癌；淋巴结清扫；手术入路 中图分类号：R6文献标志码：A Reasonable option of surgical approach for adenocarcinoma of the esophagogastric junction SUO 作者单位：吉林大学第一医院普外科，吉林长春130021 通讯作者：所剑，E-mail：suojian0066@https://www.doczj.com/doc/5015313001.html, · ·295
食管癌和胃食管结合部肿瘤化疗方案 一、术前化疗 1、首选方案（卡培他滨可替代氟尿嘧啶）： 1）紫杉醇+卡铂（证据级别1）： 紫杉醇50mg/m2 iv D1，卡铂AUC=2 iv D1，qw，化疗5周。 2）顺铂+氟尿嘧啶（证据级别1）： ①顺铂75 - 100 mg/m2 iv D1、29，氟尿嘧啶750 - 1000mg/m2 civ 24h D1-4、D29-32，q35d。 ②顺铂15mg/m2 iv D1-5，氟尿嘧啶800mg /m2 civ 24h D1-5，q21d，化疗2个周期。 3) 奥沙利铂+氟尿嘧啶（证据级别1）： ①奥沙利铂85 mg/m2 iv D1，亚叶酸钙400mg/m2 iv D1，氟尿嘧啶400mg/m2 iv 推D1，氟尿嘧啶800mg/m2 civ24h D1-2，q14d。其中3 个周期是与放疗同步进行，3个周期是放疗后进行。 ②奥沙利铂85mg/m2 iv D1、15、29，氟尿嘧啶180 mg/m2 civ 24h D1-33。 2、其他方案 1) 伊立替康+顺铂（证据级别2B）： 伊立替康65mg/m2 iv D1，8，22，29，顺铂30 mg/m2 iv D1，8，22，29。 2）紫杉醇+氟尿嘧啶（证据级别2B）： 紫杉醇45~50 mg / m2 iv qw，氟尿嘧啶300mg / m2 civ 24h D1-5，qw，化疗5周期。 二、围手术期化疗（仅用于腺癌和食管胃结合部肿瘤）
1、ECF（证据级别1） 盐酸表柔比星50mg/m2 iv D1，顺铂60mg /m2 iv D1，氟尿嘧啶200mg /m2 civ 24h D1-21，q21d，术前3周期和术后3周期。 2、ECF修改 ①盐酸表柔比星50mg/m2 iv D1，奥沙利铂130mg/m2 iv D1，氟尿嘧啶200mg/m2 civ 24h D1-21，q21d，术前3周期和术后3周期。 ②盐酸表柔比星50mg/m2 iv D1，顺铂60mg/m2 iv D1，卡培他滨625mg /m2 po bid D1-21，q21d，术前3周期和术后3周期。 ③盐酸表柔比星50mg/m2 iv D1，奥沙利铂130mg/m2 iv D1，卡培他滨625mg/m2 po bid D1-21，q21d，术前3周期和术后3周期。 3、氟尿嘧啶+顺铂（证据级别1）： 氟尿嘧啶800mg/m2 civ 24h D1-5，顺铂75-80mg/m2 iv D1，q28d，术前 2 - 3个周期和术后 3 - 4周期，共有6周期。 三、化疗(非手术) 1、首选方案 ①顺铂+氟尿嘧啶（证据级别1）： 顺铂75 - 100 mg /m2 iv D1，氟尿嘧啶750 - 1000mg/m2 civ 24h D1-4，q28d，共2-4周期，2周期同步放疗。 ②奥沙利铂+氟尿嘧啶（证据级别1）： a.奥沙利铂85mg/m2 iv D1，15，29，氟尿嘧啶180mg/m2 iv D1-33。 b.奥沙利铂85mg/m2 iv D1，亚叶酸钙400mg/m2 iv D1，氟尿嘧啶400mg /m2 iv推D1，氟尿嘧啶800mg/m2civ 24h D1，2，q14d，3周期同步放
2020NCCN食管和胃食管结合部腺癌更新要点（全文）01、2020 V4更新自V3 02、2020 V3更新自V2 ESOPH-F——系统治疗原则：不可切除局部晚期、复发或转移性疾病
二线及后续治疗 新增：若既往未接受过免疫检查点抑制剂，纳武利尤单抗可作为食管鳞癌二线治疗或后续治疗的优选方案（1类）。 使用剂量为：纳武利尤单抗240mg，静脉注射（第一天），每14天为一周期；纳武利尤单480mg，静脉注射（第一天），每28天为一周期，该推荐是基于III期ATTRACTION-3研究。 应根据既往治疗和PS评分选择二线及后续治疗方案。其他优选方案包括雷莫芦单抗+紫杉醇用于腺癌（食管胃结合部腺癌[EGJ]，1类；食管腺癌，2A类）、多西他赛（1类）、紫杉醇（1类）、伊立替康（1类）、三氟胸苷+ tipiracil（TAS-102）用于EGJ（1类）（三线或以上治疗）、氟尿嘧啶+伊立替康（2A类）、帕博利珠单抗。 其他推荐方案包括：雷莫芦单抗用于腺癌（EGJ,1类；食管腺癌，2A类）、伊立替康+顺铂（2A类）、恩曲替尼或拉罗替尼用于NTRK融合突变阳性患者（2A类）、多西他赛+伊立替康（2B类）。 在特定情况下可选择：氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗用于腺癌（2B类）。
不可切除局部晚期、复发或转移性疾病的一线治疗 HER2过表达转移性腺癌应加入曲妥珠单抗：曲妥珠单抗+氟尿嘧啶+铂类（联合顺铂，1类；曲妥珠单抗+其他铂类，2A类）；曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用。 一线治疗方案：因毒性较低，优先推荐两药细胞毒化疗；三药细胞毒化疗方案用于PS评分较好且易于经常评估毒性的患者；由于毒性较低，奥沙利铂通常比顺铂优先推荐。 优选推荐方案：氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+奥沙利铂（2A类）、氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+顺铂（2A类）。 其他推荐方案：氟尿嘧啶+伊立替康（2A类）；紫杉醇+顺铂或卡铂（2A 类）; 多西他赛+顺铂（2A类）; 氟尿嘧啶或卡培他滨（2A类）; 多西他赛; 紫杉醇; 改良DCF方案：多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶（2A类）、多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶（2A类）、多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶（2B 类）; ECF方案（表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶）（2B类）；改良ECF方案（2B类）：表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶、表柔比星+顺铂+卡培他滨、表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨。 03、2020 V2更新自V1
两种罕见类型前列腺癌的诊断与鉴别诊断特点分析 发表时间：2013-05-23T08:24:11.280Z 来源：《中外健康文摘》2013年第15期供稿作者：蔡启亮牛远杰[导读] 前列腺小细胞神经内分泌癌是一种特殊类型的前列腺癌，临床极其罕见。 蔡启亮牛远杰（通讯作者）（天津医科大学附属第二医院泌尿外科<泌尿外科研究所> 300211）【摘要】前列腺癌中罕见亚型的组织学报道越来越多，临床工作遇到此罕见疾病时，诊断常较困难，根据近几年文献报道，探讨前列腺泡沫状腺癌、前列腺小细胞神经内分泌癌的临床病理特征，诊断和鉴别诊断综述如下，为临床诊断治疗提供一定的依据。【关键词】前列腺泡沫状腺癌前列腺小细胞癌诊断鉴别诊断治疗 1 概述 据统计，2008年美国有超过186,320例前列腺癌新增患者，大约90%被归类于传统的腺癌，而不同组织病理学变异的前列腺癌如泡沫状腺癌、小细胞性神经内分泌癌，黏液癌、导管癌占其中的5%～10%[1]。 2 前列腺泡沫状癌 1996年Neleson和Epstein[2]首次描述，其肿瘤细胞以富含泡沫状或黄色瘤样胞质，核质比小，缺少典型前列腺癌患者细胞中的核仁，但常伴随拥挤和渗透为特征，并认为这种组织学变异类型应归为中级前列腺癌。2001年Tran等[3]报道6例具有侵袭性行为的前列腺泡沫状癌。目前国内文献共报道10例前列腺泡沫状腺癌，其中2003年蒋智铭等[4]报道了7例前列腺泡沫状腺癌。2005年邓伟等[5]报道2例，2007年韩明等[6]报道1例。前列腺泡沫状腺癌（Foamy gland carcinoma of the prostate）又称黄色瘤样癌（Xanthoma of the Prostate），是以丰富的泡沫状细胞为主要特征的高度恶性前列腺癌，是近年来从经典前列腺癌中新发现的一种特殊组织类型。其细胞学结构多表现为良性特点或低级别肿瘤特征，易误诊而延误治疗。 2.1 临床病理特征 前列腺泡沫状腺癌好发年龄多为50岁～73岁（平均65岁），术前血清PSA均有不同程度升高，多在2.7ng/mL～20.7ng/mL（平均15.2ng/mL）[7]。患者的临床表现与经典型前列腺癌相比无特殊性。前列腺泡沫状腺癌的病理特征是癌细胞胞质丰富，呈泡沫状，腺体相互拥挤，常存在于正常腺体之间，呈浸润性生长。泡沫状腺癌胞质丰富，细胞核小，核浆比例小，核异型性不明显，细胞核染色质丰富，罕见明显增大的核仁，因其常具有良性细胞学特征，因此容易被误诊为低级别前列腺肿瘤或前列腺良性病变而延误治疗。 2.2 诊断和鉴别诊断 前列腺泡沫状腺癌的诊断主要依靠病理和免疫组化。组织学上，癌细胞内含丰富泡沫状胞质，细胞核小而浓染，罕见明显增大的核仁，呈浸润性生长。胞质内不含脂质和黏液，呈透明空泡状，胶体铁及Alcian蓝染色呈阳性反应。腺腔内可见致密的粉红色无细胞分泌物。免疫组化染色：CK34βE12免疫组织化学染色示基底细胞缺如是其重要特征。前列腺泡沫状腺癌细胞形态学常表现出良性的特点，容易误诊为良性前列疾病或低级别前列腺肿瘤，临床诊断时需与以下疾病鉴别：(1) 前列腺透明细胞筛状增生：前列腺透明细胞筛状增生多表现为拥挤的复杂腺体的增生，呈结节状。筛状腺体胞质透明，腺腔多呈圆形，其内不含粘液和类结晶体，均匀一致。筛孔中央可见立方形或矮柱状的分泌细胞，胞内间质丰富、透明，胞核无异型，基底层细胞明显。而泡沫状腺癌一般腺体较小，混杂在正常的腺体之间,腺腔内可见致密的粉红色无细胞分泌物、类结晶体和腔内蓝染的黏液，基底层细胞缺失。(2) 前列腺硬化性腺病组织病理学表现为大量拥挤的腺体组成，通常为小腺体但形态不一，聚集于富于细胞的、水肿样的间质中。腺腔内有时可见类晶体和黏液。无浸润性生长，境界清楚。存在增厚的嗜酸性基底膜是前列腺硬化性腺病的一个重要特点。34βE12免疫组化有助于显示基底细胞，基底细胞可有肌上皮细胞化生，表达高分子量细胞角蛋白（34βE12）和MSA(HHF-35)，S-100也可为阳性。而泡沫状腺癌腺体混杂在大的良性腺体之间，肿瘤性泡沫状腺体与邻近正常腺体相比丰富的泡沫状胞质非常明显，且不存在增厚的嗜酸性基底膜。（3）前列腺黄色瘤前列腺黄色瘤为泡沫状组织细胞在前列腺组织内的瘤样增生性结节,不具有浸润性生长特征,泡沫状组织细胞CD68阳性,低分子量CK、PSA、PAP、P504 s和雄激素受体标记阴性,不同于泡沫状腺癌。（4）前列腺透明细胞癌大多数发生于前列腺中央带,由背靠背紧密排列的高分化腺体构成,腺上皮呈高柱状,胞质透明,类似于肾透明细胞癌,胞质透明反映了胞质内为脂质和糖原。而泡沫状腺癌多位于前列腺的外周区,肿瘤细胞质呈丰富的泡沫状,胶体铁和Alcian 蓝(pH 2.5)染色阳性。 3 前列腺小细胞神经内分泌癌 3.1 概述 Wenk于1977年首次描述前列腺小细胞神经内分泌癌，约占人前列腺恶性肿瘤的0.5%～2.0%[8]。由小而均一的细胞构成的高度恶性肿瘤，其分化程度低，侵袭性强而容易转移，目前尚无有效治疗手段，预后极差。 3.2 临床病理特征 前列腺小细胞神经内分泌癌是一种特殊类型的前列腺癌，临床极其罕见。文献报道其发病年龄为24岁～90岁，高发年龄为61岁～70岁[9]。疾病早期临床表现缺少特异性，与良性前列腺增生（BPH）类似，病情中晚期时会出现相应症状。肿瘤生长迅速，体积巨大，常表现为严重迅速进展的下尿路梗阻症状，可伴会阴部疼痛和血尿，肿瘤侵犯输尿管时可引起肾积水和输尿管扩张进行性加重，少数患者在未出现肾积水时便出现了肾衰竭[10]，特别是年轻患者应警惕此病的可能。此病病情发展迅速，局部进展和淋巴转移快，病程短[11]。Oesterling等报道96%的病例在诊断时已为C、D期，Machey等发现55.2%的病例在诊断时已为D期，40.4%有远处转移。Aygum等报道肿瘤确诊时70%有转移，主要为骨、肺、肝、区域淋巴结及软组织。此外，小细胞神经内分泌癌属APUD瘤，因其合成和分泌5—羟色胺和多种调节肽，患者病程中可能出现“副肿瘤综合征”，如重症肌无力，Cushing综合征，高钙血症等[9]。 组织病理学特征特征为癌细胞小，胞质少，核染色深，核仁通常不明显，且常伴有凝固性坏死。Cai等[12]对95例前列腺小细胞神经内分泌癌标本组织形态和和免疫组化研究显示：57%的病例完全为小细胞癌，其余为小细胞癌与腺癌混合存在，但后者都以小细胞癌灶为主（平均面积＞80%），其中20.5%的病例中小细胞癌灶与腺癌癌灶有明显分界，85%的病例癌灶中腺癌成分Gleason评分≥8；免疫组化染色：散在、微弱表达PSA（19%）、P501S（28%）和PSMA（25%），超过60%的病例完全不表达这三种该标记物，但超过88%的病例至少表达一种神经内分泌标记物，如75%的病例表达嗜铬粒蛋白（CgA），84%表达突触素（Syn），92%表达CD56，85%表达神经元特异性烯醇化酶（NSE）。