急性心梗处理预案
【概述】
1.定义:急性心肌梗死是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血
和坏死。
2.临床表现:持续性心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨样剧烈疼痛，持续超过３０分钟；口含
硝酸甘油不能缓解，伴有出汗，面色苍白和恶心呕吐．可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、颈部、颏部或两肩胛区放射．
3.诱发因素:
1)精神紧张、情绪激动时：精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，
心肌供血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗死。有些人看到亲人因情绪过分激动突发心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下，也有因知道将要手术而心情过于紧张而诱发急性心肌梗死。
2)饱餐:饱餐、进食大量脂肪物质等均有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年病人。进食高热量高脂
肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗死。
3)便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死。因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少
见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。
4)寒冷刺激：寒冷刺激，特别是患者长时间外出检查时,未有保暖,引起交感神经兴奋。一方面使血压升高，
心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。
5)有创操作及检查：冠脉造影可触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。【目的】保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，处理并发症防止猝死【适用范围】急性心梗
【应急处理措施】
1、协助患者取平卧位，立即通知医生（值班医生及主管医生）。
2、鼻导管或面罩吸氧，4～5L/min。
3、立即给予心电血压监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，氧饱和度。
4、遵医嘱给予硝酸甘油片舌下含服。
5、迅速建立静脉通路，输液速度宜慢。
6、剧烈疼痛烦躁不安者，安慰患者，遵医嘱给予吗啡皮下注射（不执行口头医嘱），使用前严格二人查对。
7、准备抢救药品及抢救用物，将除颤器推至患者床旁备用。
8、遵医嘱配置硝酸甘油液，泵入浓度和速度应严格遵照医嘱，使用前二人查对，有标识，泵入药物后应严密
观测血压。
9、患者如已泵入硝酸甘油者，应检查患者输液管路是否通畅，确保硝酸甘油有效泵入，遵医嘱调节泵入速度，
严密观察患者血压情况，如有降低及时报告医生，降低泵入速度。
10、遵医嘱抽血监测心肌酶。急呼床旁心电图。
11、观察心率、呼吸、尿量的变化，严格记录出入液量。
12、注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿，心包填塞（严重的心肌梗死，心肌缺血，局部心肌坏死，
无法承受压力的冲击导致急性心包填塞）的表现。
13、持续心电监护，监测心电图等变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心律失常可用阿托品，Ⅱ度或Ⅲ
度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起搏器治疗，突发室颤的应尽快采用非同步直流电除颤。
14、做好相关护理记录。
【注意事项】
（1）突然严重心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效；
（2）心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓
（3）中老年人出现急性左心衰竭、心源性休克或严重心律失常而排除其它原因者；
（4）心电图S-T段一时性上升或明显下降，T波高尖、倒置；
（5）发作时伴有血压剧增或剧降，心律失常，左心功能不全．
（6）AMI患者常有情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点，因而容易出现消极的情绪反应。主要有恐惧，焦虑，抑郁，注意心理应激反应很可能是再次诱发和加重AMI的重要因素，因此医护人员应善于发现病人情绪和行为反应，并寻找应激源，采取有效的应对措施。
【应急处理流程】
急性心梗处理预案
【典型病例】
殷圣荣，男，69岁，汉族，新疆维吾尔自治区人，工作单位：新疆石河子绿洲医院，已婚。于2012-4-9 15:23入院，当日采集病史，患者本人陈述病史，可靠。
主诉：间断胸骨后疼痛半年。
现病史：患者于半年前无明显诱因出现胸骨后疼痛不适、伴气短，疼痛向左肩臂放射，无汗出、心慌、头晕，遂就诊于当地医院，时做心电图示“ST-T异常”，诊为“冠心病”，给予“阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀”等药物口服，症状控制一般，仍时有胸痛发作，含服“硝酸甘油片0.5mg”后1-3分钟可缓解。3月12日患者于当地医院诊为“急性前间壁心梗”，予对症治疗后症状缓解。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，高血压病史10年，最高血压达160/80mmHg，现口服“氨氯地平片”口服，血压控制在120/60左右，高脂血症病史2年，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，对磺胺类药物过敏，预防接种史不详。
个人史：生于新疆维吾尔自治区，久居于本地，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，偶尔饮酒。
已婚，适龄结婚，配偶患高血压、冠心病、糖尿病，已育有1男2女，子女健康状况良好。
家族史：父亲死于肺心病，母亲因急性心梗猝死，兄弟姐妹8人，均体健，家族中无传染病及遗传病史。初步诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
急性前间壁心梗（衍变期）
2、高血压病2级极高危
3、高脂血症
抢救：患者突然出现心前区疼痛,急查血生化,心肌酶,加大静脉泵硝酸甘油药量
【护理要点分析】
一、一般护理
观察患者的生命体征变化、氧饱和度．定时复查心电图、血生化，保证出入量、酸碱、电解质平衡．
二、加强监测
AMI早期易发生心律失常、心率和血压的波动。应尽早开始心电图和血压的监测，同时注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况。立即建立静脉通道，并保持通畅，及时给药。一般监测时间为三天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病情延长监测时间。主要包括三方面监测；
（一）生命体征
1.神志：定时观察神志变化并准确记录。
2.血压：根据病情监测血压．
3.体温：每日监测四次体温，部分患者在发病后２４～４８ｈ，出现体温升高，一般在３８度左右，持续
３～５天消退．是坏死组织吸收热．
4.脉搏与呼吸：若出现脉搏细速，呼吸变快应及时与医生联系处理．
（二）监测心电图
1.急性心肌梗死患者应立即给予持续心电监测（AMI患者在最初24h内易发生心律失常）
2.严密心电监测须持续1-3天，常规完成12导心电图，并定好标记。
3.心电监测的综合导联要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。
4.电极粘贴牢固。
5.监测中发现下列异常情况应及时报告医生：室性早搏>5次/分；室性早搏R-on-T现象；多源性室性早搏
及成对或连续的室性早搏；一度或二度房室传导阻滞；快速心房颤动。
（三）监测血流动力学
1. AMI并有泵衰竭者应用漂浮导管进行血流动力学监测，以了解肺动脉收缩压（PASP）肺动脉舒张压（PADP）肺动脉平均压（PAP）及毛细血管楔压（PCWP）并通过漂浮导管热稀法测量心排血量。
2.护士应注意保持导管通畅，每2h用肝素盐水冲管一次。
三、吸氧
1.吸氧越早越好，有鼻导管吸氧法，面罩吸氧法。发病早期用鼻导管给氧24-48小时，流量3-5L/min。
2.严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，根据动脉PaO2变化调节流量。
3.对于伴有COPD患者，应给予持续低流量低浓度吸氧。
4.用氧过程中注意用氧安全。
四、缓解疼痛
1.一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注硝酸甘油。
2.疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡为首选止痛药物。
3.伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。
4.吗啡用量为3～5mg，皮下注射或静脉注射。
5.派替定止痛效果较吗啡弱，剂量25 ～50mg，肌肉注射。
6.在使用止痛药物过程中，要注意密切观察：
7.观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及对止痛药的反应情况。
8.注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。
五、活动量安排
第1周，一般应严格绝对卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。
第2周，应逐渐增加体力活动，可被动或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动量。
第3周，可在床边室内活动和自身护理。
第4周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。
六、饮食
1.发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食。
2.随着病情好转，可适当增加半流食，
3.并逐步增加热能，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。
4.避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡，避免进食大量脂肪。
5.一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠丧失过多，则不必过分限制钠盐。
七、排便
在床上排便者，应用屏风遮蔽，防止干扰。
改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、水果及易消化、高热量、高纤维素饮食。
尽量少用杜冷丁、吗啡药物。
心肌梗死患者应遵医嘱常规使用缓泻药物，如麻仁丸，果导等。
劝告病人不要用力排便。
观察大便次数，保证每日一次。
八、药物护理
1.硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止血压骤降，发生低血压休克，影响重要脏
器的血供。
2.抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向．
3.β受体阻滞剂治疗：应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出
现传导阻滞或心率<60次/min时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。
4.镇静剂：可用小剂量镇静类制剂以消除患者神经紧张、忧虑和恐惧等。应用吗啡应减量（3-5mg/次，皮
下注射），避免呼吸抑制。
5.利尿剂：应用利尿剂时应密切注意电解质（血钾）的变化。
九、心理护理
1.恐惧焦虑的心理
此种心理以入院第1～2天的患者多见，特别是ccu的患者，各种监护仪器在使用中发出的连续响声、固定在身上的各种管道，且被要求绝对卧床，加剧了恐惧和紧张。
在此期间，心理护理的重点是尽可能解除患者的恐惧焦虑感。
1)首先护士的工作要做到有条不紊、忙而不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不安情绪；
2)其次要在患者接受的情况下，主动介绍监护环境及监护仪器在使用中出现的情况；
3)再次要针对患者的心理安慰患者，解释病情，使患者情绪安定。
2.忧虑抑郁的心理
忧虑抑郁心理主要发生在住院3～5d的患者，可持续数周，主要担心患病后对生活工作的影响。对此，护理的重点应放在与患者交谈方面，了解不同患者不同的心理活动，针对不同原因，争取家属及单位的配合，同时，积极提供有关AMI的医学知识及心理卫生、心理治疗知识，根据病情指导听音乐、读报等，以分散注意力。
3.悲观失望的心理
此类患者主要是年龄较大且缺乏家人照顾者，患病后需绝对卧床休息1周或数周时间，生活不能自理，自觉负累家人。此期工作重点是要得到患者的信任，认真细致做好生活护理，耐心倾听患者的诉说，理解患者，同情患者。同时，做好家属的工作，做好陪护。
4.依赖无力的患者
以恢复期患者多见。患者由于住院时间较长，且平时缺乏运动，加上对疾病一知半解，在医院的氛围中，认为活动易危及生命，有的患者由于家属的过份保护，其依赖性变得更强而自觉衰弱、无力且感情脆弱。护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，向家属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义。
急性心肌梗死抢救流程 怀疑缺血性胸痛 紧急评估 1、有无气道阻塞 2、有无呼吸，呼吸的频率和程度 3、有无脉搏，循环是否充分 4、神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 1、清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 2、气管切开或者插管 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危及生命的情况 稳定后
停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160-325mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5-20pg/min静脉滴进 胸痛不能缓解则给予吗啡2-4mg静脉注射、必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 快速评估（＜10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简洁而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌症检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X线检查 回顾初次的12导联心电图 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB ST段压低或T波倒置
ST段和T波正常或变化无意义 ST段抬高性心肌梗死（STEM） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中段危性不稳定型心绞痛（UA） 辅助治疗（根据禁忌症调节） β—受体阻滞剂（紧急时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15-20mg缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACE） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β—受体阻滞剂 氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素 GPllb/lllα拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE） 他汀类 辅助治疗（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β—受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者GPllb/lllα拮抗剂 胸痛发作时间≤12小时 是 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
急性心肌梗塞（AMI ）诊疗流程 急性冠脉综合征（ACS ） 急性心肌梗塞（AMI ） 不稳定性心绞痛（UA ） STEMI NSTEMI 溶栓 不能溶栓 及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症 是否再通判断标准： 直接指征：冠脉造影判断标准：TIMI 达到2、3级者表明血管再通 间接指征：1.ECG 抬高的ST 段于2h 内回降>50%；2.胸痛于2h 内基本消失；3.2h 内出现再灌注性心律失常；4.TnT(I)峰值提前至发病12h 内，血清CK-MB 峰提前出现在发病14h 内。 上述4项中心电图变化和心肌酶峰值前移最重要。 抗栓和抗心肌缺血治疗 AMI 常规治疗： 1.抗血小板和抗凝治疗 2.硝酸酯类 3.Β受体阻滞剂 4.他汀类药物 5.ACEI 类药物 诊断 1.心脏生物标志物(最好是Tn)增高或增高后降低，并有以下至少l 项：(1)心肌缺血临床症状；(2)ECG 新的ST 段改变或左束支传导阻滞(3)ECG 病理性Q 波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 2.突发、未预料的心脏性死亡 有条件行PCI 无条件行PCI 转运患者至可行PCI 医院 到院后10min 内完成首份心电图，30 min 内开始溶栓治疗，90min 内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间<90 min)。 不具备PCI 条件且不能在90min 内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I ，A)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI ，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150-300mg 。氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I ，C) 进行CABG 者，不用抗血小板药物 1：除不稳定性心绞痛均使用双联抗血小板治疗。并首剂负荷量。 2：不稳定性心绞痛抗凝治疗仅用于中高危患者！ 3：>75岁患者，溶栓要慎重，尿激酶减量！ 4：抗凝治疗3-5天，最长<8天 5：溶栓后使用抗凝问题：溶栓后6h 开始测定aPTT,待其恢复到正常 2倍以内时或24h 后开始使用。 介入治疗条件： 1虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。 2心绞痛发作时间明显延长超过1 h ，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。 3心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重 心律紊乱等。 UA 的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。
1 急性心肌梗死急诊服务流程与规范 无上述情况或经处理解除 危及生命的情况后 稳定后 10分钟内 20分钟内 急诊就诊或“120”或他院转来可疑怀疑缺血性胸痛 紧急评估 ●有无气道阻塞 ●有无呼吸，呼吸的频率和程度 ●有无脉搏，循环是否充分 ●神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 ●清除呼吸道异物，保持 气道通畅，大管径管吸痰 ●气管插管 心肺复苏 ●停止活动，绝对卧床休息 ●高吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ●阿司匹林300mg 嚼服 ●硝酸甘油0.5mg 舌下含服，无效5---20ug/min 静脉滴注 ●胸痛不能缓解则给予吗啡2---4mg 静脉推注，必 要时重复 ●建大静脉通道，监护心电、血压、脉搏、呼吸 快速评估（<10分钟） ●完成12导联的心电图 ●简捷而又目的的询问病史和体格检查 ●审核完整的溶栓清单，核查禁忌症 ●心肌标志物水平、电解质和凝血功能 ●必要时床边X 线检查 回顾初次的12导联心电图 ST 段抬高或新出现（或可能新）的LBBB ST 段压低或T 波倒置 ST 段和T 波正常或变化无意ST 段抬高性心肌梗死 （STEM ） 非ST 段抬高心肌梗死（NSTEM ）或高危性不稳定性心绞痛（UA ） 中低危性不稳定性心绞痛（UA ） 辅助治疗（根据禁忌症调节） ●β-受体阻滞剂 ●氯吡格雷300mg 口服 ●普通肝素/低分子肝素 ●血管紧张素转化酶抑制剂 ●他汀类 ●不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗（根据禁忌症调节） ●硝酸甘油 ●β-受体阻滞剂 ●氯吡格雷 ●普通肝素/低分子肝素 ●ACEI ●他汀类 辅助治疗（根据禁忌症调节） ●硝酸甘油 ●β-受体阻滞剂 ●氯吡格雷 ●普通肝素/低分子肝素 急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min ）
【处理流程】 患者发生心肌梗死 评估要点 通知医生，积极配合抢救 急性心肌梗死应急预案与处理流程 【应急预案】 1、 发现患者烦躁不安、心前区压榨样室息感或烧灼样疼痛、口服硝酸甘油无效等急性心肌梗死 症状时，嘱绝对卧床休息，不能用力排便，同时通知医生。 2、 吸氧3-4L/min ，持续心电监护，密切监测病人生命体征及心电图情况，发现异常情况 及时报告。 3、 迅速建立静脉通道，遵嘱给予溶栓（如尿激酶、链激酶）、纠正心律失常（如利多卡因、 可达龙等）、扩张血管（如硝酸甘油）、止痛（如杜冷丁、吗啡）、抗心源性休克等治疗。 4、 需急诊行溶栓治疗及 PTCA 手术者，做好手术前准备。 5、 发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，必要时安装临时心脏起搏器。 6、 采集血标本，监测血肌钙蛋白、心肌酶变化。 7、 密切观察并记录意识、心率、心律、血压、呼吸、心电图以及胸痛性质、持续时间等， 及时发现并发症，采取措施。 8、做好心理护理与健康指导。 「1、临床表现：心前区压榨样窒息感或灼烧样疼痛， 伴大 汗及烦躁不安，持续时间长达1-2小时，口服硝 酸甘油无效； 2、检查异常：心电图表现为宽而深的 Q 波、ST 段弓 稗背 向上明显抬高、T 波倒置，肌钙蛋白、心肌酶升高。 厂1、嘱患者绝对卧床休息，不能用力排便，取适当体位; 2、 吸氧3-4L/min ，持续心电监护； 3、 迅速建立静脉通道，遵嘱给予溶栓、抗心律失常、 扩张血管、止痛、抗休克等治疗； 4、 急诊行溶栓治疗及 PTCA 手术者，做好术前准备。 5、 发生心室颤动时， 立即行非同步直流电除颤，必要 L 时安装临时心脏起搏器。 「1、密切观察意识、心率、心律、血压、呼吸、心电图 以 及胸痛性质、持续时间等变化； 2、 监测血肌钙蛋白、心肌酶变化； 3、 观察药物疗效及有无各种并发症的发生； J 4、做好心理护理与健康指导。 厂1、记录意识、生命征等变化； 2、记录用药疗效及不良反应等; ^3、及时准确记录抢救过程。
急性ST段抬高型心肌梗死救治流程步骤 （一）分诊要点： 典型表现：剧烈的胸骨后压榨性疼痛、胸部疼痛不适、胸闷。有高血压、冠心病病史 不典型表现：胸闷、心悸、乏力、出汗、晕厥、低血压、不典型疼痛（下颌痛、颈痛、牙痛、上腹痛、左肩或左上肢疼痛） （二）快速评估： 1.生命体征（心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度） 2.护士：制动并卧床、给氧、左上肢建立静脉通道、做心电图、床旁备除颤仪、接心电监护、查肌钙蛋白、必要时（准备呼吸球囊、气管插管及呼吸机、备抢救药品） 3.医生:无呼吸及心跳者：立即心肺复苏 保持呼吸道通畅：清除异物、吸痰 呼吸异常者：呼吸球囊辅助呼吸、气管插管、机械通气 询问病史：胸痛性质及时间、冠心病史、诱因、缓解方式等 心电图：①如心电图显示ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞，则考虑急性ST段抬高型心肌梗死，立即请心内科病房专科医师急会诊，心内科病房必须安排会诊医师10分钟内到达会诊地点并报告本科二值医师。 ②如心电图显示ST段压低或T波倒置，或ST段和 T波正常或变化无意义，则建议住院进一步观察与治疗，不进入绿色通道。
（三）处置 急诊科医师： ①硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效则5分钟后再含一片，仍 然无效，则在患者血压正常的情况下静脉滴注硝酸甘油 ②口服拜阿司匹林300mg（急诊一包药） ③口服可定20mg ④若期间患者病情变化，就地抢救，维持生命体征 心内科会诊医师： ①10分钟内到达会诊地点并参与抢救，杜绝医师之间推诿病人 ②确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，告病危 ③如患者有PCI适应症且无禁忌症，则会诊医师和患者及（或）家属谈话，建议行急诊PCI，并向患者及其家属说明病情和手术的具体指征及风险。如同意，会诊医师安排患者家属签署手术知情同意书 ④报告本科二值医师，二值医师接到报告后10分钟内到达抢救地点进行抢救 ⑤如需进行急诊PCI： 急诊护士协助家属办理住院证（入心内科，转ICU） 二值医师通知介入科技师，护师准备手术 急诊医师、心内会诊医师、急诊护士共同送入病人介入室 二值医师负责通知ICU开好手术医嘱 急诊PCI绿色通道目标：从接诊至球囊开通时间（door-to-balloon time）<90分钟
急性心肌梗死护理常规 按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】 1.病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。 2.血压、脉搏、心率、心律变化。 3.有无潜在并发症的发生。 【症状护理】 1.加强心电监护，密切观察24 小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。 2.经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术放支架术扩张病变血管。 3.疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。 4.合并心源性休克的护理：按休克护理常规执行。 5.合并心律失常与心衰的护理：按心率失常及心衰护理常规执行。 6.密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。 7.行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。 【一般护理】 1.床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和用物。 2.卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动，并发症者应适当延长卧床休息时间。
3.给予清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐。 4.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。 5.与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。 6.在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动。 【健康指导】 1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。 2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。 3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。 4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。 5.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。 6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。
四、急性心肌梗死急诊服务流程与规范 1厂 ------------------------------------------------------------------- 怀疑缺血性胸痛 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 快速评估（＜10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见〈〈急救流程》一书）、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X 线检查 回顾初次的12导联心电图 :左房室束支传导阻滞 90分钟内甫助治疗药物： &受体阻滞剂：普奈洛尔10?30次，3?4次/日或1?3缓慢静脉注射；美托洛尔 6.25?25 氯吡格雷：首剂300，此后75,连续8天 普通肝素60静脉注射，后继12 （? h ）静脉滴注；低分子肝素 3000?5000U 皮下注射， nm a 拮抗剂：阿昔单抗0.25静脉推注，继以10讥?h ）静脉滴注12小时；替罗非班10 口静脉推注，继以0.15 （?）维持48小时 :卡托普利6.25?50 ，氯沙坦 50?100，厄贝沙坦150?300 他汀类：洛伐他汀20?40，普伐他汀10?20，辛伐他汀20?40 ;也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 10分钟内 6 f ------------------------------ 1 段抬高或新出现（或可能新）的* 7__T ---------------- 段压低或T 波倒置 8f ----------- -------------- 段和T 波正常或变化无意义 段抬高性心肌梗死 非段抬高心肌梗死（）或高危性 11 — r () 不稳定型心绞痛（） 中低危性不稳定型心绞痛（） L _______________________________________ J 19 20分钟内 13 14 30分钟内 辅助治疗** （根据禁忌症调节） 炉受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如 地尔硫卓15?20缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗** （根据禁忌症调整） 硝酸甘油 &受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 nm a 拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（） 他汀类 辅助治疗** （根据禁忌症调整） 硝酸甘油 炉受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者 nm a 拮抗剂 17 15 胸痛发作时间w 12小时 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间w 30分钟 18 —20 是 是否进展为高中危心绞痛或肌钙 蛋白转为阳性 介入治疗（有无溶栓禁忌症） 早期：入院-球囊介入W 90分钟 :（冠状动脉搭桥手术） 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） _______________ _ ______________ J 2! 收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影 早期介入治疗的适应症和时机 存在争议。给予最理想药物治疗 后仍有明显进行性的或反复发生 缺血才介入治疗 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 阿司匹林160?325嚼服 硝酸甘油0.5 （舌下含化），无效5?20 口静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡 2?4静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 仃稳定后
1.目的 1.1规范急性ST段抬高型心肌梗死的抢救流程，明确各科室职责，特此制订本流程。 2.范围 2.1急诊科、心血管内科、ICU、介入科均适用。 3.定义 3.1急性ST段抬高型心肌梗死：是指由于冠状动脉粥样硬化加上血栓形成所致的冠脉闭塞，使得血流 中断，心肌严重缺血。临床表现主要为突发的胸骨后或心前区持续压榨性剧痛。18导联心电图提示为ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。 3.2急性ST段抬高型心肌梗死绿色通道：绿色通道泛指简便、安全、快捷的途径或渠道；急性ST段抬 高型心肌梗死绿色通道是指医疗部门设置的手续简便、过程安全快捷的心肌梗死的急救途径。4.职责 4.1急诊： 4.1.1急诊负责接诊病人，接诊医师为首诊医师，怀疑急性心肌梗死时必须积极抢救。 4.1.2急诊负责致电心内科病房，请心内科专科医师急会诊。 4.1.3首诊医师负责转运病人。 4.1.4如患者同意进行急诊介入，则由急诊帮助患者办好住院手续。 4.2心内科： 4.2.1心内科医师接到急会诊后必须10分钟内到达会诊地点并积极参与抢救，杜绝专科或医师之 间推诿病人。 4.2.2心内科医师负责向患者及其家属说明病情和手术的具体指征及风险。 4.2.3心内科负责报告本科二值医师，二值医师接到报告后15分钟内到达抢救地点进行抢救。 4.2.4如需进行急诊PCI，二值医师负责通知介入科。 4.2.5如需进行急诊PCI，二值医师负责通知ICU开好手术医嘱 4.3介入科：值班人员接到报告后，需优先为急诊病人做好手术准备。 4.4ICU：如患者同意进行PCI，则由ICU负责开好手术医嘱，并接收术后病人。 5.标准 5.1病人来诊，则由分诊台护士一级分诊，并安排医师接诊。 5.2病人卧床后首诊医师10分钟内完成18导联的心电图检查，同时询问病史。 5.2.1如心电图显示ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞，则考虑急性ST段抬高型心肌梗死，马 上邀请心内科病房专科医师急会诊，心内科病房必须安排会诊医师10分钟内到达会诊地点 并报告本科二值医师。 5.2.2如心电图显示ST段压低或T波倒置，或ST段和T波正常或变化无意义，则建议住院进一 步观察与治疗，不进入绿色通道。 5.3首诊医师对患者紧急处理： 5.3.1停止活动，绝对卧床休息； 5.3.2吸氧，心电监护，并在患者床边备除颤仪； 5.3.3在患者左上肢建立静脉通道； 5.3.4硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效则5分钟后再含一片，如仍然无效，则在患者血压正常 的情况下静脉滴注硝酸甘油； 5.3.5口服波立维300~600mg（急诊基药）； 5.3.6口服立普妥40~60mg（急诊基药）；