对应的报告编号：自动扶梯和自动人行道
安装过程检验记录
建设单位：
梯种：□自动扶梯□自动人行道
规格型号：
安装单位：
使用地点：
设备编号:
制造单位：
出厂编号：
扶梯移交检查内容及标准 序号检查项目 及类别 新梯移交检查内容及其标准 检验 记录 整改 记录备注 1 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 A 制造单位提供以下用中文描述的随机文件： （1）合同（应含技术规格书资料） （2）随机资料（含图纸、主要部件形式试验报告等）。 （3）扶梯部件应有产品质量证明文件，注明制造许 可证文件编号、产品出厂编号、产品型号、主要技 术参数，检验合格证、出厂日期，并且在证明文件 上有制造单位的公章。如：梯级、梯级链、减速箱、 制动器、附加制动器、驱动主机、驱动主轴、驱动 链、滚轮、扶手带、主控制板等，（若采用玻璃作扶 梯栏板，应采用钢化玻璃）。 （4）清装箱单(仔细核对装箱清单内项目是否与实 际设备相符)。 （5）电梯检验报告、电梯使用标志（安全检验合格 证）。 (6)产品出厂整梯合格证扫描件及复印件 （7）特种设备注册登记表。 （8）电梯使用维护说明书，包括安装、使用、日常 维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 （9）电梯钥匙(每台2套钥匙)。 （10）电梯检修灯、检修盒。 2 1.2 安装 资料 A 安装单位提供下述资料 （1）电梯安装使用说明。 （2）安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行 道安装合同编号、出厂编号、等内容，安装单位安 装许可证编号、产品主要技术参数等内容。 序号检查项目 及类别 新梯移交检查内容及其标准 检验 记录 整改 记录备注 3? 1.3 电梯 维保 资料 电梯维护单位是否移交： （1）电梯质保单位已完成电梯维保移交手续 （2）电梯维保单位责任人（联系人） 3、现场落实质保期起始时间。
4?1．4 扶梯 功能 （1）扶梯下部机仓应设油水分离器； （2）室外、半室外及地下车站扶梯应设水位检测装 置，并能有效切断控制电路； 5?1.5. 1 隐蔽 工程 （1）扶梯桁架垫铁应按国家规定进行防腐，焊接处 理。 （2）扶梯吊装前应将土建井道内杂物清除干净。 （3）扶梯外包板应采用紧固件和焊接方式固定，确 保永久牢固，且能便于拆装。 （4）扶梯外包板应能将桁架全部封闭，确保动物， 杂物不能进入桁架内部 （5）扶梯中部支撑及预埋钢板的规格应符合设计要 求 （6）扶梯底坑是否预留足够直径排水孔洞，能否实 现正常排水，无积水现象 （7）扶梯周边是否有渗漏现象，影响电梯设备的正 常使用 1.5. 2 标识 标牌 （1）扶梯相关安全警示装置应有永久性的中文字体 说明，并随设备同时进入质保期。 （2）扶梯警示图标应按国家新标准执行。 序号检查项目 及类别 新梯移交检查内容及其标准 检验 记录 整改 记录备注 6 2 驱 动 与 转 向 站 2.1 维修 空间 C （1）在机房，尤其是在桁架内部的驱动站和转向站 内，应有一个没有任何永久固定设备的、站立面足 够大的空间，站立面积不小于0.3㎡，其较短一边 的长度不小于0.5㎡； （2）当主驱动装置或制动器装载梯级、踏板或胶带 的载客分支和返回分支之间时，在工作区段应提供 一个水平的立足区域，其面积不小于0.12㎡，最小 边尺寸不小于0.3m； （3）机舱是双主机扶梯，应保证相关传动装置，制 动器，同步性。 （4）室外扶梯机仓电气部分应有效防雨水措施。 7 2.2 防护 C 如果转动部件易接近或对人体有危险，应设置有效 防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动 站或转向的梯级和踏板转向部分； 8 2.3 照明 C 分离机房的电气照明是永久性的和固定的。在桁架 的驱动站、转向站以及机房中的电气照明装置，应 提供常备的手提行灯；
自动扶梯与自动人行道安装过程检验记录顾客单位 合同号 产品型号 出厂编号 安装单位
第一条现场检验过程中，检验人员应当认真填写记录。现场检验原始记录应与本报告数据相符。 报告书中有测试数据要求的项目，应在“检验结果”、“整改结果”栏目中填写实测或经 统计计算后的数据；无量化的项目，“检验结果”、“整改结果”栏目只能填写“符合”、“不符合”或“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”“无此项”。对电 梯整机检验合格后在“检验总论”一栏中只能选择“合格”与“不合格”两者之一的选 择项，并在选择项前“□”内打“×”。 第二条本报告书中记录填写有误时允许该电梯授权检验人员更改，但不可乱涂。正确的更改方法是：在有误记录上横划一下，在其近旁再填写更改内容且经更改人签字或盖章，注明 更改日期。当填写格较小时，可用引出线标注。 第三条检验判定条件：重在项目（有“※”的项目，下同）且一般项目（未注有“※”项目，下同）不一超过3项（含3项）时，可判为合格；凡重要项目不合格不超过1项（含1 项），一般项目不合格项不超过5项（含5项）允许调整修复并对不合格项目复检，经 安装单位整改后复检结果一般项目不合格不再超过2项（含2项）时，仍可判为合格。 若不合格项目超过8项则判为不合格。 检验依据《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899-1997） 《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》 专检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 □不合格，整改自检合格后，向所属主管单位申报复检 检验人员签章：检验员部门（签章） 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 自检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 自检人员签章： 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 安装单位（盖章）使用单位（盖章） 安装单位验交人员签章使用单位负责人 签章 交付使用日期：年月日
自动扶梯与自动人行道定期检验 ——TSG T7005-2012介绍 一、自动扶梯与自动人行道定期检验安全要求 1.检验现场一定要放置表明正在检验的警示标识 2.打开驱动站或者转向站的盖板后，一定要用围栏围闭 3.在试验开关的时候一定要和配合人员沟通好，避免误操作 4.卸下梯级以后，注意安全，及时完成试验，及时装上梯级。 2016年5月29日中午12点，重庆北碚西南大学门前永辉超市一扶梯发生事故，初步了解为一维修工在未断电情况下维修电梯，误动作检修开关，不慎将另外一名维修工卷入扶梯内。 2016年5月21日在北京复兴门百盛购物中心北楼四层，由于维修时没有做好围闭，一名女童掉入自动扶梯盖板内，导致大腿擦伤
二、自动扶梯与自动人行道定期检验要求 1.4 使用单位提供了以下资料： （1）使用登记资料，内容与实物相符； 1.4（2）安全技术档案，至少包括： *1.1.1.2.1.3项所述文件资料［1.2的（3）项和1.3的（4）项除外］， *监督检验报告、定期检验报告、 *日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等 以上资料应保存完好 *至少应保存二个定期检验周期 *本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，
1.1.1. 2.1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容（3）以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等； 有三级签名，有盖章，有实施。 （4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； 有盖章、有编号、在有效期内
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告 扌报告编号_________________________________ 使用单位名称___________________________________ 注册代码_______________________________________ 设备类别_______________________________________ 自检日期20 年月日 二维码编号____________________________________ 编制_________ 审核 __________ 批准 ___________
____________________________________________ 公司 目录 填写说明 (3) 信息表 (3) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (5) 附录1 防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3 安全管理员 (14)
填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-201《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》 （GB8170-87的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“V” ; B、结果为“无此项”的，填写“ /”； C、结果为“不符合”的，填写“X” ; 6检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改, 修改处应有修改人员的签名（章）。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
对应的报告编号：自动扶梯和自动人行道安装过程检验记录 建设单位： 梯种：□自动扶梯□自动人行道 规格型号： 安装单位： 使用地点： 设备编号 : 制造单位： 出厂编号：
资料审查记录 检验员检验日期 序号检查内容检查结果1开工告知表 2装箱清单 出厂编号 : 3产品合格证 出厂日期 : 4自动扶梯 / 自动人行道安装总体布置图 5安装使用维护说明书 6动力电路和安全电路电气原理图、元件代号说明 7电气敷设图和部件安装图 8整机产品型式试验合格证 ( 复印件 ) 9扶手带破断载荷试验证明 自动人行道，制造商应提供按标准载有规定制动载荷计算的制停距 10 离试验报告，且制停距离应符合标准的规定 11安全操作规程 12维修保养制度 13岗位责任制及操作证管理 14钥匙使用保管制度 15□ 改造、大修过程中事故记录和处理报告 16改使用单位提出的制造单位同意变更设计证明文件 17造改造或大修部分的清单 18□ 主要部件合格证 19大必要时提供图样和计算说明 20修重大改造项目应提供改造后整机合格证 21 22 23 24 开箱检查记录
检验员检验日期经检查： 1、是否有装箱清单□全部有□部分有□没有 2、现场有无存货仓库□有□没有 3、是否有损坏件□有□没有 清点记录： 1、清单与实物完全相符（以下空白）：□ 2、清单与实物不相符（以下说明不符原因）：□ 使用单位意见：安装单位意见： 日期：日期： 土建检查记录
检验员检验日期经检查，该自动扶梯 / 自动人行道土建工程尺寸：
图纸尺寸实测尺寸偏差L H H I K H1 要求： 1、自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上空净高度h:严禁小于 2.3m。 2、土建工程应按照土建布置图进行施工，且其主要尺寸允许误差应为： 提升高度 H ：-15 ～ +15mm；跨度 L ：0～+15mm。 3、图纸尺寸根据制造单位提供的安装总体布置图填写；实测尺寸根据现场测量的数据填写； 4、偏差 =实测尺寸 - 图纸尺寸 安装检查记录 检验员检验日期 设备型号DE20 电机功率kw 额定速度0.5m/s 输送能力6000p/h
现场验收检验批检查原始记录
现场验收检验批检查原始记录共页第页 单位(子单位) 名称澧县蓬莱花园6# 检验批名称 土方开挖 检验批编号验收日期年月日编号验收项目验收部位验收情况记录备注 1 标高基础 2 长度、宽度基础 3 表面平整度基础 4 边坡基础符合要求 5 基底土性基础符合要求 6 7 8 9 10 11 12 13 14
人： 注：本表格由质量员在验收现场记录填写。 现场验收检验批检查原始记录共页第页 单位(子单位) 名称澧县蓬莱花园6# 检验批名称 土方回填 检验批编号验收日期年月日编号验收项目验收部位验收情况记录备注 1 标高基础 2 分层压实系数基础符合要求 3 分层厚度及含水量基础符合要求 4 表面平整度基础 5 6 7 8 9 10 11 12
14 人： 注：本表格由质量员在验收现场记录填写。 现场验收检验批检查原始记录共页第页 单位(子单位) 名称澧县蓬莱花园裙楼6# 检验批名称 钢筋加工 检验批编号验收日期年月日编号验收项目验收部位验收情况记录备注 1 受力钢筋的弯钩和 弯折 基础 2 箍筋弯钩形式基础 3 钢筋调直基础 4 受力钢筋顺长度方向 全长的净尺寸 基础 5 箍筋内净尺寸基础6 7 8 9 10
12 13 14 人： 注：本表格由质量员在验收现场记录填写。 现场验收检验批检查原始记录共页第页 单位(子单位) 名称澧县蓬莱花园6# 检验批名称 钢筋安装 检验批编号验收日期年月日编号验收项目验收部位验收情况记录备注 1 受力钢筋和品种、级 别、规格和数量 基础符合要求 2 绑扎钢筋长、宽基础 3 受力钢筋间距基础 4 受力钢筋保护层厚度 基础 基础 5 绑扎箍筋、横向钢筋 间距 基础 6 钢筋弯起点的位置基础7 8
电梯定期检验自检报告书——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维保单位（盖章）使用单位（盖章） 负责人（签字）：负责人（签字）： 年月日年月日
填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 8、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖维保施工单位公章，否则本报告书无效。 9、维保单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。 10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 11、本报告书原件交检验机构存档。 注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维保单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 8、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖维保施工单位公章，否则本报告书无效。 9、维保单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。 10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 11、本报告书原件交检验机构存档。 注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告 报告编号 使用单位名称 注册代码 设备类别 自检日期20 年月日 二维码编号 编制审核批准 公司
目录 填写说明 (3) 信息表 (4) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (6) 附录1防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3安全管理员 (14)
填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“√”； B、结果为“无此项”的，填写“/”； C、结果为“不符合”的，填写“×”； 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
使用单位资料自查表
TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则 —自动扶梯与自动人行道 Regulation for lift supervisory inspection and periodical inspection－Escalators and moving walks 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2012年3月23日
目录 电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1) 附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7) 附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20) 附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27) 附件D 特种设备检验意见通知书 (33)
电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 第一条为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、维修、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。 第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验和定期检验。 前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。 第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验检测机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。 监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。自动扶梯与自动人行道生产单位的自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定；检验机构出具检验报告中的检验结论，是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量的判定。 第四条如果出现了有关自动扶梯与自动人行道生产和检验的新技术、新材料、新工艺等影响本规则技术指标和要求的特殊情况，国家质检总局可以根据具体情况，提出相应要求。 第五条实施自动扶梯与自动人行道安装、改造或者重大维修的施工单位（以下简称施工单位）应当在按照规定履行告知后、开始施工前（不包括设备开箱、现场勘测等准备工作），向规定的检验机构申请监督检验；自动扶梯与自动人行道使用单位应当在安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向检验机构申请定期检验。 第六条施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对自动扶梯与自动人行道机房和转向站等涉及自动扶梯与自动人行道施工的土建工程进行检查，对自动扶梯与自动人行道制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后 - 1 -
自动扶梯检验手册修订 版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
编写说明 1、自动扶梯及自动人行道检验规程适用于自动扶梯及自动人行道的安装、改造、重大维修，施工自行检验及维保作业的定期检验。 2、自动扶梯及自动人行道检验规程编制依据： GB/T7024-2008《电梯、自动扶梯及自动人行道术语》 GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》 TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则》-自动扶梯及自动人行道 3、自动扶梯及自动人行道检验规程是在自检、互检完成后，进行专检遵循的检验文件。 4、自动扶梯及自动人行道安装、维保作业必须按此检验规程进行，检验合格后分别编制电梯施工自行检验报告（自动扶梯及自动人行道）电梯定期检验报告（自动扶梯及自动人行道）填写字迹整齐清楚，有数据项目填写实测数据，无数据项目合格应填“√”不合格应填“×”，无此要求应填“/”。 5、自动扶梯及自动人行道检验规程中凡条款代“▲”为TSGT7005-2012规定项目为检验保证项目，其余为一般项目 6、自动扶梯及自动人行道检验现场条件： （1）环境温度、电压应符合GB/T10058-2009《电梯技术条件》规定。 （2）环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 （3）检验现场（机房、桁架内）应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，出入口应设置“正在检验”的警示牌。 （4）对桁架外侧、底部进行了必要的封闭。
7、自动扶梯及自动人行道检验所使用的检验检测仪器设备、计量器具和工具应满足全部检验要求和方法的需要，且完整，无损，并在有效期内。 8、自动扶梯及自动人行道检验规程对检验结果作如下判定： （1）带“▲”保证项目有1项不合格则判定整台电梯不合格。 （2）一般项目有五项以上不合格，则判定整台电梯不合格。 （3）对不合格项目必须经整改，直至合格后方可提交质检机构进行监督检验，定期检验。 目录 1、资料和文件检验 2、驱动与转向站检验 3、相临区域检验 4、扶手装置和围裙板检验 5、梳齿与梳齿板检验 6、监控和安全装置检验 7、检修装置检验 8、自动启动、停止检验 9、标识检验 10、运行检查检验
. 编号：XXXX-A/0-JL-31 自动扶梯、自动人行道 安装过程自检记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 XXXXXXX 填写说明 一、填写要求
. 1、本施工自检记录适用于自动扶梯和自动人行道施工过程自检，也适用于自动扶梯和自动人行道改造、重大维修工程的自检。 2、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册 资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工自动扶梯和自动人行道的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。自动扶梯和自动人行道安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在自动扶梯和自动人行道安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
动扶梯与自动扶梯年度自检报告 设备类另H □自动扶梯□自动人行道 使用单位 _________________________________ 自检日期_________________________________
说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》 自动扶梯和自动人行道设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“"”、“X”、“/”分别表示“合格”、“不合 格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动 扶梯与自动人行道》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报 告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 &本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存
年度自检报告 自检结论 该自动扶梯（自动人行道）按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》的规定和自动扶梯（自动人 行道）使用维护说明书的要求，自检合格。 检验（签章）：审核（签章）：维保单位（盖章）
编写说明1、自动扶梯及自动人行道检验规程适用于自动扶梯及自动人行道的安装、改造、重大维修，施工自行检验及维保作业的定期检验。 2、自动扶梯及自动人行道检验规程编制依据： GB/T7024-2008《电梯、自动扶梯及自动人行道术语》 GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》 TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则》-自动扶梯及自动人行道3、自动扶梯及自动人行道检验规程是在自检、互检完成后，进行专检遵循的检验文件。 4、自动扶梯及自动人行道安装、维保作业必须按此检验规程进行，检验合格后分别编制电梯施工自行检验报告（自动扶梯及自动人行道）电梯定期检验报告（自动扶梯及自动人行道）填写字迹整齐清楚，有数据项目填写实测数据，无数据项目合格应填“√”不合格应填“×”，无此要求应填“/”。 5、自动扶梯及自动人行道检验规程中凡条款代“▲”为TSGT7005-2012规定项目为检验保证项目，其余为一般项目 6、自动扶梯及自动人行道检验现场条件： （1）环境温度、电压应符合GB/T10058-2009《电梯技术条件》规定。（2）环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 （3）检验现场（机房、桁架内）应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，出入口应设置“正在检验”的警示牌。 （4）对桁架外侧、底部进行了必要的封闭。 7、自动扶梯及自动人行道检验所使用的检验检测仪器设备、计量器具和工具应满足全部检验要求和方法的需要，且完整，无损，并在有效期内。 8、自动扶梯及自动人行道检验规程对检验结果作如下判定： （1）带“▲”保证项目有1项不合格则判定整台电梯不合格。 （2）一般项目有五项以上不合格，则判定整台电梯不合格。 （3）对不合格项目必须经整改，直至合格后方可提交质检机构进行监督检验，定期检验。 目录 1、资料和文件检验
自动扶梯与自动人行道定检自检报告 注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期年月日
说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中 对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代 签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。 确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或 “不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为 “合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告 一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。
编写说明 1、自动扶梯及自动人行道检验规程适用于自动扶梯及自动人行道的安装、改造、重大维修，施工自行检验及维保作业的定期检验。 2、自动扶梯及自动人行道检验规程编制依据： GB/T7024-2008《电梯、自动扶梯及自动人行道术语》 GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则》-自动扶梯及自动人行道 3、自动扶梯及自动人行道检验规程是在自检、互检完成后，进行专检遵循的检验文件。 4、自动扶梯及自动人行道安装、维保作业必须按此检验规程进行，检验合格后分别编制电梯施工自行检验报告（自动扶梯及自动人行道）电梯定期检验报告（自动扶梯及自动人行道）填写字迹整齐清楚，有数据项目填写实测数据，无数据项目合格应填“√”不合格应填“×”，无此要求应填“/”。 5、自动扶梯及自动人行道检验规程中凡条款代“▲”为TSGT7005-2012规定项目为检验保证项目，其余为一般项目 6、自动扶梯及自动人行道检验现场条件： （1）环境温度、电压应符合GB/T10058-2009《电梯技术条件》规定。（2）环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 （3）检验现场（机房、桁架内）应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，出入口应设置“正在检验”的警示牌。 （4）对桁架外侧、底部进行了必要的封闭。 7、自动扶梯及自动人行道检验所使用的检验检测仪器设备、计量器具和工具应满足全部检验要求和方法的需要，且完整，无损，并在有效期内。 8、自动扶梯及自动人行道检验规程对检验结果作如下判定： （1）带“▲”保证项目有1项不合格则判定整台电梯不合格。（2）一般项目有五项以上不合格，则判定整台电梯不合格。 （3）对不合格项目必须经整改，直至合格后方可提交质检机构进行监督检验，定期检验。
自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制
填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
实用标准文档 编号：XXXX-A/0-JL-31 自动扶梯、自动人行道 安装过程自检记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 XXXXXXX 填写说明 一、填写要求
实用标准文档 1、本施工自检记录适用于自动扶梯和自动人行道施工过程自检，也适用于自动扶梯和自动人行道改造、重大维修工程的自检。 2、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册 资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工自动扶梯和自动人行道的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。自动扶梯和自动人行道安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在自动扶梯和自动人行道安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
自动扶梯和自动人行道 安装过程检验记录 建设单位: 梯种: ■自动扶梯□自动人行道 规格型号: 安装单位: 使用地点: 制造单位: 出厂编号: 江苏省特种设备安全监督检验研究院
检验员资料审查记录 检验日期 序号检查内容检查结果 1 开工告知表 2 装箱清单 3 产品合格证 出厂编号： 出厂日期： 4 自动扶梯/自动人行道安装总体布置图 5 安装使用维护说明书 6 动力电路和安全电路电气原理图、元件代号说明 7 电气敷设图和部件安装图 8 整机产品型式试验合格证（复印件） 9 扶手带破断载荷试验证明 10 自动人行道，制造商应提供按标准载有规定制动载荷计算的制停距离试验 报告，且制停距离应符合标准的规定 11 安全操作规程 12 维修保养制度 13 冈位责任制及操作证管理 14 钥匙使用保管制度 15 □ 改 造 □ 大 修改造、大修过程中事故记录和处理报告 16 使用单位提出的制造单位同意变更设计证明文件 17 改造或大修部分的清单 18 主要部件合格证 19 必要时提供图样和计算说明 20 重大改造项目应提供改造后整机合格证 21 22 23 24
检验员 检验日期 开箱检查记录 清点记录: 1、清单与实物完全相符（以下空白）：口 2、清单与实物不相符（以下说明不符原因） 使用单位意见: 日期: 经检查: 1 、是否有装箱清单 □全部有 □部分有 □没有 2、现场有无存货仓库 □有□没有 3、是否有损坏件 □有□没有 安装单位意见: 日期:
检验员 检验日期 土 建 检 查 记录 经检查，该自动扶梯/自动人行道土建工程尺寸: 要求： 1、 自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上空净高度 h:严禁小于2.3m 。 2、 土建工程应按照土建布置图进行施工，且其主要尺寸允许误差应为： 提升高度H : -15?+15mm 跨度L : 0?+15mm 3、 图纸尺寸根据制造单位提供的 安装总体布置图填写；实测尺寸根据现场测量的数据填写; 4、 偏差=实测尺寸-图纸尺寸 H1 图纸尺寸 实测尺寸
自动扶梯和自动人行道安装过程检验记录 建设单位: 梯种：■自动扶梯□自动人行道 规格型号：___________________ 安装单位：____________________ 使用地点：_____________________ 制造单位： 出厂编号：__________________ 江苏省特种设备安全监督检验研究院
资料审查记录 检验员检验日期 序号检查内容检查结果 1 开工告知表 2 装箱清单 3 产品合格证出厂编号: 出厂日期: 4 自动扶梯/自动人行道安装总体布置图 5 安装使用维护说明书 6 动力电路和安全电路电气原理图、元件代号说明 7 电气敷设图和部件安装图 8 整机产品型式试验合格证(复印件) 9 扶手带破断载荷试验证明 10 自动人行道，制造商应提供按标准载有规定制动载荷计算的制停距离试验报告，且制停距离应符合标准的规定 11 安全操作规程 12 维修保养制度 13 岗位责任制及操作证管理 14 钥匙使用保管制度 15 □ 改 造 □ 大 修改造、大修过程中事故记录和处理报告 16 使用单位提出的制造单位同意变更设计证明文件 17 改造或大修部分的清单 18 主要部件合格证 19 必要时提供图样和计算说明 20 重大改造项目应提供改造后整机合格证 21 22 23 24
开箱检查记录检验员检验日期 经检查： 1、是否有装箱清单□全部有□部分有□没有 2、现场有无存货仓库□有□没有 3、是否有损坏件□有□没有 清点记录： 1、清单与实物完全相符（以下空白）：□ 2、清单与实物不相符（以下说明不符原因）：□ 使用单位意见：日期：安装单位意见：日期：