生育保险职工非参保地定点医疗机构生育申请表
申请号：
说明:
1、参保职工因个人原因无法在参保地(参保人员生育保险关系所在地)定点医疗机构生育的,须在预产期前一个月填写申请表办理申请手续。
2、选择非定点医疗机构生育原因须详实。
3、参保职工在非参保地定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，按参保地同级定点医疗机构职工生育保险结算标准给予支付，实际费用低于相应结算标准的，生育保险基金予以据实支付。
