1例肾病综合征患者使用人血白蛋白的病例分析
胡丽玲
肾病综合征（NS）是以大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿为特征的反复发作的慢性疾病。水肿本身对机体有一定危害，当患者应用利尿剂治疗水肿困难时，可考虑应用人血白蛋白（HSA）静脉点滴[1]。但自1940年开始应用HSA制剂以来，有关HSA的应用一直存在争议，我国在HSA应用上仍存在许多误区，临床滥用和不规范使用现象相当普遍，因此，本文通过分析讨论1例肾病综合征患者HSA 的使用情况，为临床合理用药提供参考。
一．病例简介
患者，女性，18岁，因“颜面及全身水肿2周”入院。患者2周前无明显诱因出现颜面及全身水肿，颜面水肿清晨重，下午缓解。在外院查血白蛋白18.5 g/L,总胆固醇14 mmol/L,甘油三酯3.0 mmol/L，低密度脂蛋白10.03 mmol/L，尿常规示白蛋白3+，经治疗后无明显缓解，门诊以“肾病综合征”收治。既往无特殊病史，有头孢过敏史。查体：BP 122/80 mmHg, R 20bpm, T 36.4℃,P 78bpm，颜面及双下肢水肿。入院后诊断：原发性肾病综合征。入院后主要的辅查结果：血清白蛋白 13.5 g/L，24小时尿量400 ml，尿蛋白8432 mg/24h。
患者大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿严重，尿量少，间断给予托拉塞米利尿，尿量无明显增多，反复使用三次均效果不佳，患者血清白蛋白13.5 g/L，考虑水容量不足导致利尿效果不佳，间断给予20%的HSA 10g静脉滴注，100 ml生理盐水冲管后，立即静脉滴注足量（100 mg）的呋噻米，患者尿量明显增加。
二．分析与讨论
肾病水肿的治疗，至今为止没有较为规范的治疗方案。查阅相关文献可发现许多报道肾病水肿的治疗方法、结论富有争议，特别是HSA的应用争议颇多。全世界范围内，除1995年美国UHC推荐的HSA使用指南外，再无其他官方颁布或学术界公开发表的指南供药物参考，因此临床医师在实际使用时存在很大的随意性[2，3]。本文根据患者病情，结合相关文献及指南，就HSA联合利尿剂治疗肾病水肿作以下分析与讨论。
1. 肾病综合征患者使用HSA的利与弊
80 年代初 Alexander 对临床不适当应用 HSA 进行的调查报告, 使人们对不适当应用 HSA 带来的负效应倍加重视[1]。HSA在输入后24～48小时内即全部由尿液排出体外，由此，增加了肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担。动物实验证明过多输入HSA可引起肾小球上皮细胞损伤，即“蛋白超负荷肾病”[4]。临床上有观察发现微小病变肾病综合征患者治疗过程中，反复应用静注HSA，导致肾脏功能损伤加重，疾病难以控制[5]。而且严重肾病综合征时常存在一定程度的肺间质积液，输入HSA过快、过多，增加血容量过快，引起肺毛细血管压上升，易出现肺水肿。近年亦有临床研究认为 HSA 可对肾病综合征的临床过程产生不利影响，并认为HSA可延迟 NS 病人对糖皮质激素的反应，并使复发的危险性增加[5,6]。
但是，当患者低血清白蛋白导致机体处于低充盈状态时，应用利尿治疗水肿是困难而且危险的，此时需考虑联合应用HSA和利尿剂治疗。有作者认为联合应用白蛋白和利尿剂可增加后者分泌至肾小管，增强肾脏排水排钠的作用，并且对肾功能不造成损害[7-9]。我国学者在静脉输注HSA对肾病综合征的正负临床效应观察中指出，小剂量的HSA与利尿剂合用可起到良好的治疗效应[10]。因此，为了避免HSA带来的弊并收获最大的利，我们要严格掌握其使用的适应征、使用方法，并注意进行药学监护。
2. 肾病综合征患者使用HSA的适应证
美国《白蛋白临床应用指南》中指出，目前认为肾病综合征患者只有以下情况可给予白蛋白治疗：①严重的低蛋白血症者（血清白蛋白≤20 g/L）；②血容量不足合并低蛋白血症者；③全身严重浮肿，尿量偏少且利尿效果不理想。
该患者严重低蛋白血症（血清白蛋白13.5 g/L），全身浮肿，少尿，反复单独使用利尿剂无效，考虑其利尿效果不佳的原因之一是血容量不足，患者具备使用HSA利尿的适应证。
3. HSA的使用方法
国家药品管理局颁布的人血白蛋白使用说明书中指出在治疗肾病白蛋白缺乏症时，可每日注射本品5～10 g。有报道指出[10]人血白蛋白治疗微小病变肾病综合征对临床过程产生的正性或负性效应主要取决于人血白蛋白的使用剂量及时
间，大剂量弊多利少，而小剂量则显示了良好的治疗效果，并提示人血白蛋白治疗对微小病变肾综合征临床过程以10 g·d-1为宜,使用方法以小量、间断为佳；大剂量人血白蛋白可能会加重肾病综合征患者的高凝状态，对此应该给予足够重视。该患者间断给予HSA 10g/d至尿量正常，使用合理。
霍平等[11]于1993年11月～1995年11月对需同时输入HSA及速尿的32例患者，采取随机分组进行前瞻性对比观察。结果表明：先输速尿后输人血白蛋白，可以减少蛋白的丢失，延长白蛋白在体内的存留时间，提高血浆胶体渗透压，增加血容量，使机体体液调节进入良性循环，促进疾病早日缓解，同时减少蛋白质的滤出，减轻肾小球的高滤过，尽可能减少哪怕是一过性的肾小球损伤，以避免因尿中蛋白含量过高导致继发性肾小管间质损伤。但是该文献较为陈旧，也有作者认为静脉滴注HSA接着立即静脉滴注足量的利尿剂，可获得良好的利尿效果，而国内外对HSA与利尿剂的使用顺序少有报道，因此，两者的使用顺序还有待进一步研究来揭示。该患者的使用顺序是先静滴HAS，冲管后立即静滴足量利尿剂，其合理性暂时不予评价。
三．总结与体会
HSA在临床中的应用存在诸多问题：比如HSA的使用剂量、疗程以及与其它药物的使用顺序都未作出明确的规定。有关HSA与利尿剂合用治疗肾病综合征水肿的文献报道较少，且大部分较为陈旧。因此，在临床上我们只可能做到相对的合理用药，尽量减少药物不良反应，使用其发挥最大的疗效。临床药师在该患者的治疗过程中，积极参与制定HAS的使用时机、剂量、药学监护等方案，对保证患者用药的安全、合理起到了一定的作用。现将体会总结如下：
1.对于肾病综合征水肿患者，符合HAS的治疗指征，并把握住时机，HAS的使用则能为患者的病情带来益处。治疗肾病综合征水肿时，以每日注射本品10 g 为宜，剂量不宜过大，否则可能会带来负性效应；当其与利尿剂一起合用时，两者的使用顺利是否会影响治疗效果，目前尚无定论。该患者有使用HSA的适应证，使用过程中，用法用量基本合理，使用后未出现不良反应，患者的依从性较好。
2.患者使用HAS时，临床药师对其进行了以下药学监护：①因患者有过敏史，在其首次使用HAS时，临床药师对其生命体征进行了观察，患者没有出现发热、过敏等反应，虽然由HSA所引发的过敏性休克发生率较低，但其中1/3是致命的；
②输液前仔细检查HSA的质量，没有变色、浑浊等现象，HSA开瓶暴露不可超过
4 小时，最好随配随用，用剩的药物都应严禁使用，在输液操作中还应轻取轻放,减少泡沫的产生，避免白蛋白的损失；③HSA可与葡萄糖液或盐水一同输注，但不宜与含有蛋白质水解物或乙醇的溶液混合输注，因混合后可致蛋白沉淀；④控制HAS的输注速度，每分钟不超过2 mL。
3.在治疗过程中，我们还需注意患者的尿量，利尿不应过快、过猛，患者体重以每日下降0.5～1.0 kg为宜，以免血液浓缩形成血栓，电解质紊乱等并发症。利尿药物和HSA不宜持续使用，当患者尿量增多时，可暂停使用，观察患者自然尿量，评估激素起效情况。
参考文献
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[11] 霍平,郑红光,何丽萍.人血白蛋白和速尿输液顺序对肾病综合征患者的影响[J].中华护理杂志,1998,33(6):337.
人血白蛋白的合理临床应用 中国医学论坛报自1940 年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过。现在,世界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”,临床滥用现象相当普遍。今年,我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。 临床误区:白蛋白作为营养制剂 误区一:纠正低白蛋白血症： 营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。 事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。 此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。 血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。 误区二:促进伤口愈合： 传统观点认为,即使对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上,偱证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。 误区三:提高机体免疫力： 临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力,这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使 机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。 循证医学:白蛋白不适用于体液治疗 液体治疗是外科基本问题,特别是在手术后早期或外科危重病人,其目的是维持血流动力学稳定,维 持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧供,维持水、电解质和酸碱平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在一些病理情况下(如严重创伤、手术、感染或ARDS
一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,
核准日期： 修改日期： 人血白蛋白说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 本品为人血液制品，原料来自人类血浆，虽然进行了相关病原体的筛查，并在生产工艺中加入了去除和灭活病毒的措施，但理论上仍存在传播某些已知和未知病原体的潜在风险，临床使用时应权衡利弊。 【药品名称】 通用名称：人血白蛋白 商品名称： 英文名称：Human Albumin 汉语拼音：Renxue Baidanbai 【成份】 主要成份： 辅料： 【性状】 【适应症】 1.血容量不足的紧急治疗，遵循相关临床治疗规范。经晶体扩容后仍不能维持有效血容量或伴有低蛋白血症的情况下使用。 2.显著的低白蛋白血症（≤30g/L）的治疗。 3.新生儿高胆红素血症的治疗。 4.急性呼吸窘迫综合征的治疗。 5. 用于心肺分流术、特殊类型血液透析、血浆置换的辅助治疗。 【规格】： 【用法用量】 本品采用静脉输注。 本品使用时应依据患者的疾病严重程度、有效循环状况和蛋白质损失情况，结合临床治疗需要由医生决定给予的浓度、剂量、输注速率等。通常在开始15分钟内，应缓慢滴注并观察患者反应，之后可根据临床调整输液速度。血容量正常的患者，滴注速度一般不超过2ml/分钟为宜。
本品使用注意： 1.呈现混浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、瓶盖松动、过期失效等情况不可使用。 2. 开启后应立即使用，限一次输注完毕，不得分次或给第二人使用。 3. 需使用单独输液通路，使用前用生理盐水冲管。 4. 本品可接受的稀释剂包括0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液。禁用灭菌注射用水稀释。若不正确地输入低渗溶液（如无菌注射用水）稀释人血白蛋白，可能造成严重的溶血反应和急性肾功能衰竭。 【不良反应】 由于人血白蛋白的临床试验数据有限，根据国内外临床应用的报告，静脉注射使用人血白蛋白出现的不良反应按重要程度从高到低列表如下：
住院病历 姓名：XXX 性别：男 年龄：42 婚姻：已婚 职业：个体户 单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古 民族: 汉族 入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月 现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。 无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。 循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。 消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。 泌尿生殖系统：详见现病史。 血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。 内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。 肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。 神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。 个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接
患儿，男性，6岁，因全身浮肿8天，加重伴尿少2天入院。患儿7天前双眼睑出现浮肿，渐及面部和全身，无尿急、尿频、尿痛等，无发热咳嗽，无呕吐腹泻。2天前浮肿加剧，阴囊部水肿明显，出现腹胀，尿量明显减少，遂来就诊。既往无肾脏病史，无家族史，无传染病史，无药物过敏史。 体格检查：体温36.7℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压80/54mmHg,体重22kg。神志清，精神差，双眼睑高度浮肿，双眼不能睁开，颜面部浮肿明显。颈软，胸部体检无异常，腹部膨隆，腹壁皮肤紧绷发亮，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（+），肾区叩击痛（-）。双下肢高度水肿，呈凹陷性，阴囊及包皮明显水肿，双侧阴囊与大腿摩擦处可见皮肤破溃，上有脓性分泌物覆盖。神经系统检查阴性。 心理社会状况：患儿家属担心患儿预后，对所患疾病不知所措。 实验室检查 1.血常规：Hb110g/L，RBC3.2×1012/L,WBC10.5×109/L,PLT268×109/L。 2.尿常规：红细胞（++），尿蛋白（++++），白细胞（-）。 3.肾功能检查：BUN：7.8mmol/L、SCr：90.1μmol/L。 4.肝功能检查：TP：51g/L、ALB：21g/L、GLB：30g/L，A/G：0.7，总胆固醇：240mg/分升，甘油三酯：280mg/分升。 5.免疫学检查：补体C3:0.8mg/L。 6.血电解质：K：5.6mmol/L,Na：137mmol/L。
问题： 1.该患儿的可能诊断与依据？患儿已出现什么并发症？ 2.患儿遵医嘱激素治疗一段时间后，如何判断激素疗效? 3.患儿激素治疗效果不好，医生建议其做肾穿刺活检，患儿家属不 太配合，作为管床护士，向家属简要叙述肾穿活检的目的、操作过程。患儿行肾穿后24小时内的护理重点有哪些？ 4.患儿住院2周后，尿蛋白转阴，水肿消退，拟于明日出院回家， 请教会家长尿蛋白检测的方法与结果判断，并制定切实可行的每日食谱。 5.请详细讲解患儿的居家用药方案，疗效判断与副作用观察。请指 导其如何做好家庭防护避免感染。请分析患儿及家属的心理状况并指导针对性护理措施。
尊敬的各位评委： 下午好： 我是33号，我说课的题目是《肾病综合症》， 一、说教材： 1、地位和作用：本节课是人们卫生出版社《内科学》第五篇第四章内容。是在肾小球肾炎 后安排的。是肾内科常见病之一，通过本节课的学习，可以帮助同学对肾脏疾病进一步了解和深化。 2、教学目标： （1）知识目标：了解肾病综合征的病因，发病机制，病理改变。掌握肾病综合征的病理生理、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断。掌握治疗肾病综合征的基本原则，掌握糖皮质激素和其他免疫抑剂的适应症，用药方法和注意事项。了解其他对症治疗措施和预后。（2）能力目标：初步培养学生分析问题，解决问题，团结协作的能力，培养学生加强理论联系实际的能力。 （3）情感目标：①增强学生学科兴趣和自信心；②培养学生尊重科学、事实求是的学风。 3、教学重点和难点： 教学重点：肾病综合症的病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症及其他发生机制。教学难点：肾病综合症的病理类型和临床特征。 二、说教法：结合教材和学生的实际，我准备采用以理论讲授法为主。运用该法同时在讲 授过程中加入临床病例分析，一方面能够使学生能够在学习好理论知识的基础上，联系临床实践，做到理论联系实践；另一方面，充分调动学生求知欲，并以此来激发学生的探究心理；通过老师讲授、课堂讨论，培养学生自主学习能力和分析能力。学生应注意课前做好充分准备，以提高课堂效率；上课时注意启发诱导，以便让同学充分吸收课堂内容；讲授后做好总结工作，注意在探究问题时留给学生充分的时间，以利于开放学生的思维。为了完成教学任务，突破重难点，我还在教学过程中合理的运用多媒体辅助手段，增加图片示教，使授课内容形象、生动以达到更好的教学效果。三、说学生情况：在之前我们也学习了泌尿系统疾病概论、肾小球肾炎，对泌尿系统的相 症状、实验室检查已初步了解。为本节课的学习奠定了基础。 四、说学法：本节课通过老师的理论讲解获取肾病综合症的病因、病理类型、实验室检查、 治疗原则；通过学生病例分析、讨论，归纳出肾病综合症的病理生理和鉴别诊断及并发症的发生机制。在指导学生解决问题时，引导学生通过比较、猜测、尝试、质疑、发现等探究环节选择合适的概念、规律和解决问题方法，从而克服思维定势的消极影响，促进知识的正向迁移。这样，既有利于学生养成认真分析过程、善于比较的好习
人血白蛋白是临床常用的一种天然血液制品。按照《中国生物制品规程》标准制造和检定的产品，是 由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60℃10小时加温灭活病毒后制成，白蛋白含量在96%以上，含适宜稳定剂，不含防腐剂和抗生素，供静脉输注。随着我们对危重病人病理生理过程的进一步深入了解，临床中使用白蛋白引起越来越多的争议。白蛋白具有很多生理学功能，在临床中应用的范围很广。在1998年世界范围内白蛋白的用量为300－400吨，很多医院白蛋白的用量占药房营业额的30％强。现在随着药物经济学的发展，对这种昂贵药物不加限制的使用引起了广泛的争议。 1. 蛋白的代谢血浆蛋白是血浆中主要固体物质，约占血浆总量的6－8％。可以分为白蛋白和球蛋白二大类。白蛋白含584个氨基酸，平均分子量69000道尔顿，易溶于水，表面带负电荷。血浆中白蛋白总量约为120g，浓度为40－50g/L。除了分布在血浆中，白蛋白还存在于组织液中，组织液中的白蛋白约为160g，浓度比血浆中的要低，为血浆中白蛋白浓度的一半。正常人体肝脏每天生成9-12g 白蛋白，其生成的速度受血浆胶体渗透压、组织液胶体渗透压的影响。严重的蛋白缺乏症会降低白蛋白的生成。另外一些药物如胰岛素，可的松等会刺激白蛋白的生成，但生长激素对白蛋白的合成没有影响。正常情况下，白蛋白在体内还存在一个循环过程，在血浆中白蛋白通过毛细血管壁间隙进入 组织液中，然后通过淋巴系统重新进入血浆中，白蛋白的循环半衰期为16小时。外源性白蛋白进入人体后，有一个快分布期，从血浆中迅速消失进入组织间隙，分布半衰期约为15小时，之后是一个缓慢的消除过程，消除半衰期约为19天。白蛋白的分解代谢主要发生在血管内皮中，代谢速率为9-12g/天，约为总量的4%。影响白蛋白代谢的主要因素为血浆中白蛋白浓度，人体热量和蛋白的不 足也会加速白蛋白的代谢。感染，外伤，或手术引起炎性级联反应进会释放出许多炎性介质活化白细胞，这一过程引起了血管内表皮细胞的损伤，使毛细血管通透性增加，血管中的成分包括白蛋白渗透到组织中去，这加速了白蛋白的泄漏，炎性介质还会抑制了白蛋白的合成，促进了白蛋白的分解，因此从总体上降低了白蛋白的含量。 2. 白蛋白的生理作用 2.1 扩血容作用 每克白蛋白可结合18ml水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。但是白蛋白的扩血容作用并不一定 与理论值相等，还与患者的血容量，蛋白水平，毛细血管的通透性等有关。白蛋白还能聚集到血管水肿孔隙较大的地方，阻止液体的扩散。需要特别指出的是对于毛细血管通透性明显增大的病人，白蛋
人血白蛋白的用法介绍 人们身体难免回出现这样那样的疾病，有时候因为缺血就需要我们进行输血，人血白蛋白是一种什么样的物质呢？当我们身体需要补充血液的时候，使用这种东西有用吗？能不能解决问题呢？能不能彻底治愈病情呢？针对这种情况我们下面一起来看看相关专家是怎么说的，希望可以帮助大家。 【使用方法】 20%人血白蛋白可经静脉途径直接输入。也可先用等渗溶液稀释（如5%葡萄糖或0.9%氯化钠）。输入速率根据不同的病人情况及指征进行调节，但一般不超过1-2ml/分钟。 【不良反应】 潮红、风疹、发热。恶心等轻微反应较少见。这些反
应在调低输注速率或者停止输注后一般会消失。严重的反应如休克是非常罕见的。在这样的情况下，必须立即停止输注，同事采取相应的治疗措施。有关病毒安全性的信息见（注意事项）。 【注意事项】 如有过敏可疑或过敏反应发生，必须立即停止输注，并采取适宜的治疗措施。如果发生休克，按目前的休克医疗方案给予抗休克治疗。在以下高血压容量情况或者血液稀释情况下，会给病人带来待定的危险，使用白蛋白时格外小心：—失代偿性心功能不全—高血压—食道静脉曲张—肺水肿—出血倾向—严 重贫血—肾性和肾后性无尿20%人血白蛋白的胶体渗透压效果大约相当于血浆的4倍。因此，当高浓度的白蛋白输入时，要小心确保病人适当的水分。病人要进行仔细监护以防止循环超负荷和水分过多。20%-25%人血白蛋白同业的电解质含量与4%-5%人血白蛋白溶液比较低。当给予白蛋白时需检测病人的电解质状况并采取适当步骤恢复和维持病人主要电解质平衡。白蛋白溶液不能用注射用水稀释，这样会引起患者溶血。在血浆置换治疗时，输注速率必须根据置换的速率进行调节。
病历资料1 患者王××，男，56岁。因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），诊为“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。发病以来无发热，食欲下降，大便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。 体温36.6℃，脉搏 96次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，双肺清。心界不大，心率96次/分，心律规整，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。 临床分析1 病例特点：中老年男性，水肿，蛋白尿，尿量减少 肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）； ③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。 大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g），即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使酶活性下降
肾病综合征病例讨论 患者40岁，女性，身高150cm，体重65kg，体重指数28.89。入院时间2008-7-15，出院时间2008-7-31。 主诉：眼睑、双下肢浮肿1月。 现病史：患者于今年5月自行停用降糖药后开始服用“麻布树根”，1月后眼睑出现浮肿，逐渐累及双下肢，伴有食欲减退，有视物模糊。曾到外院求诊，6月18日查Crea51.8μmol/L、ALB22.1g/L、24h尿蛋白4476mg、CHOL14.37mmol/L，诊为“肾病综合征”，于6月28日起予强的松（50mg qd）及抗凝、利尿消肿等治疗。后患者双下肢浮肿较前加重，有腹涨，尿量较前减少，7月12日查Crea424.4μmol/L、ALB16.4g/L。该次起病以来，无发热、咳嗽、腰痛等不适，体重增加约10kg。 既往史：2型糖尿病3年，否认高血压、肝炎等病史。 用药史：曾服用“美迪康”控制血糖，自诉血糖控制尚可，至今已停用2月余。 今年6月28日开始服用强的松（50mg qd），至入院当日共用药18天。 家族史：1姐有糖尿病。 入院诊断：1. 肾病综合征：2型糖尿病，糖尿病肾病？ 2. 急性肾功能衰竭 查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP132/90mmHg，颜面浮肿，
心肺查体无特殊，腹部稍膨隆，移动性浊音（+），双下肢凹陷性浮肿。 实验室检查：Crea387.0μmol/L、ALB9.1g/L、K2.63mmol/L、Ca1.66mmol/L、D-二聚体610μg/L、血β2-mG20.50mg/L、尿α -mG294.0mg/L、尿β2-mG64.70mg/L、24h尿蛋白19265.5mg、1 CHOL11.70mmol/L、TRIG9.41mmol/L，尿红细胞位相以正型为主，体液免疫指标、自身抗体检测、肿瘤标志物检测等正常。 入院后继续以足量激素治疗，同时予钙尔奇D补钙、兰索拉唑护胃，呋塞米利尿、阿托伐他汀降脂、格列喹酮控制血糖（7月21日起改为诺和灵N、诺和灵R）及纠正电解质紊乱等处理。7月22日肾穿刺活检病理：1. 急性肾小管坏死。2. 弥漫性糖尿病肾小球硬化症。予渐停用激素，行降脂、补钙、抗凝（低分子肝素钠+双嘧达莫+氯吡格雷）、降糖等对症治疗。至出院前查Crea213.0μmol/L、ALB7.4g/L、K3.21mmol/L、Ca1.86mmol/L、D-二聚体326μg/L，经调整胰岛素剂量血糖控制尚可。 讨论：1. 入院时足量激素应继续应用还是减量？ 2. 抗凝治疗需要双嘧达莫与氯吡格雷联用吗? 3. 出院时Crea213.0μmol/L，为减少尿蛋白是否可用 ACEI/ARB？
Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions, May 2000. 美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南（2000年5月） Hemorrhagic Shock ?Crystalloids should be considered the initial resuscitation fluid of choice. ?Nonprotein colloids may be considered over crystalloids when crystalloids (4 L) have failed to produce a response within 2 hours for adult patients. ?When nonprotein colloids are contraindicated*, albumin 5 percent may be used. ?Patients who experience shock symptoms while under-going hemodialysis are included in this guideline. 出血性休克 ?晶体溶液可以作为首选药物用于扩张血容量。 ?成人患者输入4L晶体液后2小时无效，可考虑非蛋白胶体液。 ?当对非蛋白胶体液有禁忌，可以考虑使用5％白蛋白。 ?在进行血液透析过程中出现休克表现，也符合如上处理原则。 Nonhemorrhagic (Maldistributive) Shock ?Crystalloids should be considered first-line therapy for nonhemorrhagic shock. Clinical trials have not shown colloids to be more effective in treating sepsis. ?In the presence of capillary leak with pulmonary and/or severe peripheral edema, the administration of up to 4 L of crystalloids in adults before using colloids is appropriate. ?If nonprotein colloids are contraindicated*, albumin may be given. ?Nonprotein colloids and albumin should be used with caution in patients with systemic sepsis. 非出血性（分布异常性）休克 ?对于非出血性休克，晶体溶液可作为一线治疗药物。临床研究尚未证实胶体溶液用于治疗败血症更有效。 ?发生毛细血管渗漏伴肺水肿或严重外周水肿时，使用胶体溶液之前，成人患者应先给予4L晶体溶液。 ?如果非蛋白胶体溶液存在禁忌，给予白蛋白。 ?对于败血症的患者，应慎用非蛋白胶体和白蛋白。 Thermal Injury ?Fluid resuscitation should be initiated with crystalloid solutions. ?If crystalloid resuscitation exceeds 4 L in adults 18 to 26 hours postburn, and burns cover more than 30 percent of the patient’s body surface area, nonprotein colloids may be added. ?If nonprotein colloids are contraindicated*, albumin may be used 烧伤 ?晶体溶液可作最初扩张血容量之用。 ?成人患者烧伤后18-26小时内使用的晶体溶液已超过4L，烧伤面积大于体表面积的30%，加用非胶体溶液。 ?如果非蛋白胶体溶液存在禁忌，给予白蛋白。
基立福(人血白蛋白) 【药品名称】 商品名称：基立福 通用名称：人血白蛋白 英文名称：Human Albumin Injection 【成份】 人血白蛋白。 【适应症】 1.失血创伤、烧伤引起的休克。 2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。 3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。 4.低蛋白血症的防治。 5.新生儿高胆红素血症。 6.用于心肺分流术、... 【用法用量】 用法：一般采用静脉滴注或静脉推注。为防止大量注射时机体组织脱水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注（宜用备有滤网装置的输血器）。滴注速度应以每分钟不超过2毫升为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度；用量：使用剂量由医师酌情考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品5～10g，隔4～6小时重复注射1次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品5～10g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。 【不良反应】 使用本品一般不会产生不良反应，偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。 【禁忌】 1. 对白蛋白有严重过敏者；
2. 高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者； 3. 严重贫血患者； 4. 肾功能不全者。 【注意事项】 1.药液呈现混浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、瓶盖松动、过期失效等情况不可使用； 2.本品开启后，应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用； 3.输注过程中如发现病人有不适反应，应立即停止输用； 4.有明显脱水者应同时补液； 5.运输及贮存过程中严禁冻结。 【药物相互作用】 本品不宜与血管收缩药，蛋白水解酶或含酒精溶剂的注射液混合使用。 【药理作用】 1? 增加血容量和维持血浆胶体渗透压：白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用； 2? 运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官； 3? 营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。 【贮藏】
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾
肾脏功能不好的时候我记得是应该低蛋白高维生素高热量饮食来减轻肾脏的负担我记得当初在肾脏科室的时候主任就是这么告诉我的具体的没有查资料也许还有别的原因不敢多说 不同浓度的白蛋白使用方法 人血白蛋自有增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压作用，由于不同浓度人血白蛋白增加循环血容量和提供的胶体渗透压不同，因此，其在临床上适应症也不尽相同。四种浓度人血白蛋白（5％、10％、20％、25％），满足了临床不同适应症的需求，真正做到对症下药。 I、低血容量休克 治疗失血、创伤等引起的低血容量休克患者时，首先是恢复有效的循环血容量。A．血容量过低或有脱水症状 当患者血容量过低或有脱水症状时，由于5％人血白蛋白与血浆等渗，能快速输注补充血容量，输注时不会引起组织间脱水。因此，当病人血容量过低或有脱水症状时，应输注5％人血白蛋白。 B．适量的组织间水分或组织间水肿 当患者有适量的组织间水分或组织间水肿，使用10％人血白蛋白既能达到补充血容量，又能达到去除水肿的目的。输注时不会造成组织间脱水。因此，一会患者有适量的组织间水或组织间水肿时，应输注10% 人血白蛋白。 C．胶体渗透压过低或有大量组织间水分 当患者胶体渗透压过低或有大量组织间水分，由于高浓度人血白蛋白具有较高的胶体渗透压，吸水效果好，此时输注高浓度人血白蛋白既能补充胶体渗透压、增加循环血容量，又能达到去除水肿的目的，输注时不会造成组织间脱水。因此，当患者胶体渗透压过低或有大量的组织间水分时，应输注25％人血白蛋白。D．严重烧伤早期 24小时内） 严重烧伤早期，由于毛细血管通透性增高，循环内液流向血管外，造成血液浓缩，因循环内液丢失的成分接近血浆，有大量的电解质和蛋白质（主要是白蛋白）丢失，体液丢失是烧伤休克发病的主要原因。因此，补液是治疗烧伤休克的主要措施，补液应补充电解质溶液和胶体溶液。由于烧伤早期，组织间不存在水肿，此时输注高浓度人血白蛋自，虽然可达到维持血容量的目的，但会造成组织间脱水，致使细胞受到损害，而5％人血白蛋白与血浆等渗，可加快输注速度。因此，在烧伤早期（24时内）应输注5％人血自蛋白，不宜输注高浓度人血白蛋白。 对于低血容量休克患者的治疗，应根据临床个体差异而使用不同浓度的人血白蛋白。对于血容量过低或有脱水症状患者，应首选5％人血白蛋白，其次为10％人血白蛋白；对于有适量的组织间水分或组织间水肿患者，应首选10％人血白蛋白，其次为20％人血白蛋白：对于有大量的组织间水分或胶体渗透压过低的患者，应首选25％人血自蛋白，其次为20％人血白蛋自。 低蛋白血症 A．伴随水肿的低蛋白血症 低蛋白血症患者通常具有接近正常的循环血容量，高浓度人血白蛋白具有较高的胶体渗透压和较高的蛋白含量，能快速从组织间吸取水分来增加循环血容量，输注量少，吸水速度快。因此，对伴随水肿的低蛋白症患者，输注25％人血白蛋自治疗效果最好，20％人血自蛋自治疗效果次之，不宜输注低浓度人血白蛋白（10％、5％）。 B．严重烧伤后期（24小时后）
肾病综合征护理查房 肾病综合征发病年龄多见于3～6岁得幼儿,且男孩多于女孩,其病因不详,易复发与迁延,病程长。今天,我们一起学习讨论一下肾病综合征得护理,下面结合病例进行讨论。 护士长:通过护理查体请史效丽介绍一下病情: 史效丽:22床,王凯旋男,5岁,因“颜面部浮肿一周,加重一天”于2017年4月26日14:00收入院。 既往史;一个月前有上呼吸道感染,无尿路感染史 现病史:患儿一周前出现左眼及颜面部浮肿,无发热,无咳嗽,无尿濒、尿急、尿痛,无肉眼血尿,未治疗,昨日患儿出现腹痛,今患儿浮肿加重,来我院就诊。 入院查体:T:36、5°C P:100次/分 R:26次/分BP:96/63Hommg 患儿神志清楚,精神萎靡,眼睑浮肿,呼吸平稳,皮肤黏膜无黄染,无瘀点瘀斑,浅表淋巴结无肿大,咽部充血,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,心音响,腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及肿大,移动性浊音(+),双侧肾区无叩击痛,各输尿管点无压痛,会阴部及双下肢水肿。 实验室检查;尿常规隐血(+)尿蛋白(3+),白细胞13个／ul,血常规WBC9、5×109／l,N60、0﹪ 入院诊断:肾病综合征(？) 治疗:一般治疗,卧床休息,优质蛋白饮食,低分子右旋糖苷10ml/kg,快速滴入后静注呋塞米1mg/kg、利尿。泼尼松2mg/kg口服,激素治疗。头孢哌酮抗感染治疗。 现病史:现患儿神志清楚,精神萎靡,眼睑及会阴部双下肢水肿。尿量少每日200ml左右。食欲差,夜眠佳。家长比较焦虑。实验室检查:尿常规隐血(+)尿蛋白(3+),白细胞13个／ul,血常规WBC9、5×109／l,N60、0﹪。 史效丽:下面让我们一起来了解一下什么就是肾病综合征？ 王秋坤:肾病综合征(NS)简称肾病,就是一组多种原因所致肾小球基底膜通透性增高,导致大量血浆蛋白自尿丢失引起得临床症候群。临床具有4大特点:⑴大量蛋白尿;⑵低蛋白血症; ⑶高胆固醇血症;⑷不同程度得水肿。其中蛋白尿就是最根本与最重要得病理生理改变,就是导致肾病综合症其她三大临床特点得基本原因。而低蛋白血症就是病理生理改变中得关键环节。 史效丽:那肾病综合征除了有典型得四大特点外最主要得临床表现有哪些呢？ 马波寒:小儿肾病综合征一般都就是单纯性肾病,发病年龄2~7岁,男孩多于女孩,水肿最常见,始自眼睑颜面,渐及全身,重者可出现胸水、腹水、心包积液。水肿一般为可凹性。严重水肿者于大腿、上臂及腹壁皮肤可见白纹或紫纹。常伴有尿量减少、尿色变深。大多数血压正常。肾炎性肾病不常见,好发年龄学龄期。表现为水肿不明显,有明显得血尿、高血压、血清补体下降与不同程度得氮质血症。 史效丽:该患儿存在那些护理问题？我们得护理目标就是什么？针对护理问题采取哪些护理措施？ 鞠春芬:该患儿存在得问题 1、体液过多: 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 护理目标: 改善低蛋白血症就,减轻水肿 护理措施: ⑴严密观察水肿情况,定期测量体重,记录24小时出入量。 ⑵高蛋白饮食,可加重肾脏负担,对肾不利,提倡正常量得优质蛋白富含必需 氨基酸得动物蛋白摄入。 ⑶低盐饮食误食腌制品 ⑷遵医嘱应用利尿剂,注意监测血压。
人血白蛋白使用临时管理办法 全院各临床科室： 目前由于《单采血浆站管理规范》的执行和国家强化血液制品生产过程的管理，全国范围内出现白蛋白短缺。为合理利用有限的药物资源，充分发挥白蛋白的急救作用，保证危重病人抢救用药，特制订《协和医院人血白蛋白使用临时管理办法》。 一. 我院人血白蛋白的使用必须严格把握适应症，遵循保证住院危重病人抢救治疗的原则。 二. 人血白蛋白适应症如下： 1、失血、创伤、烧伤引起的休克患者； 2、血清白蛋白低于30克/升的肝硬化和重症肝炎患者； 3、血清白蛋白低于25克/升的重症患者。 4、脑水肿及损伤引起的颅压升高； 5、肝硬化及肾病引起的水肿或腹水； 6、新生儿高胆红素血症； 7、用于体外循环、烧伤、血液透析的辅助治疗； 8、成人呼吸窘迫综合征（ADRS）； 9、高龄、体弱患者大手术后的支持治疗； 10、其他确需使用的。 三. 住院部各科室依据上述适应症需用人血白蛋白时，必须开具纸质处方，注明诊断和最近的血清白蛋白浓度，科主任或医疗主任核实并签名后，由处方科室工作人员到相应药房领取。
四. 不在上述适应症之列但因特殊紧急情况需使用者，医师开具纸质处方，注明诊断和理由，科主任或医疗主任核实并签名后，经住院部药剂科主任审核、医务处同意，再到相应药房领取。整个过程必须由处方科室工作人员完成，不得要病人或其家属办理相关手续。五. 药剂科将根据市场供应情况以及各科室以前使用情况，在参考既往各科室用量占全院用量比例的前提下，对相应科室供应总量进行适当限制。 六. 药剂科要尽可能协调相关药品供应商，尽量增加人血白蛋白供应，满足临床使用需求。 医务科 药剂科 2014．09．23
住院病历
姓名：XXX 性别：男 年龄：42 婚姻：已婚 职业：个体户 单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古 民族: 汉族 入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠
主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月 现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣 RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。 无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。 循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。 消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。 泌尿生殖系统：详见现病史。 血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。 内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。 肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。 神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。 个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接触史。不吸烟，2~3月饮酒一次，每次约白酒半斤。家中饲养