平脉辨证治疗胃胀满气上冲的体会（附医
案）
南方医科大学中医药学院/廖华君黄仕营余洁英
切诊虽为中医四诊之末（望、闻、问、切），然而，切诊若运用的好，对临床的辨证施治具有极大的帮助，因此，中医有句名言说道：“切脉而知之谓之巧”。《难经》云：“切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也”，通过诊察脉象，可以“司外揣内”，从而知悉人体内部脏腑的病变。
医圣张仲景著《伤寒杂病论》，开首2篇便是《辨脉法》《平脉法》，且后文皆是“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病脉证并治”等的模式，皆是将“脉”置于“证”之前，可见其对脉诊的重要程度。除了处方用药须重视脉诊，针灸医生亦当更是如此，诚如《黄帝内经》云：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”，针灸医生在行针刺、艾灸之前，必须先诊脉，非如是，何以知患者经气之盛衰、血脉之通堵、形体之刚柔、脏腑之坚脆等等？
临床诊病纷繁复杂，有些患者无症可辨，医者只能从脉象上求其微异；有些患者的症状表现具有迷惑性，往往误导医生，令医者处方失当，此时当从脉理处求解；有些患者经过常规诊治，疗效不显，此时医者应当重视诊察患者的脉象，以推求更为准确的病机，从而修正处方方向。诸如此类，皆是脉诊起关键作用的地方，若临床医生不重视脉诊，抑或脉诊不过关，面对临床更为复杂的问题，往往无二法门，束手无策。
现就近期诊治一患者曲折之经过，与诸同仁共同探讨脉诊之重要性，不揣蒙陃，望方家斧正。
医案举隅：
杨某女66岁
一诊：2020.6.30 五月初十夏至后9天
胃脘部胀满4月余，伴气上冲，致胸膺部、双肩疼痛以及咽喉不适，无腹痛胸痛，无噫气，偶有反酸，胸骨后无烧灼感，口干口苦，喜热饮，纳可，眠差，冬季怕冷，易腰痛，小便频数，大便干结，舌淡红苔中度白腻，脉左沉缓，左寸浮劲，
双尺无力。
半夏厚朴汤+旋覆代赭汤
法半夏9g 厚朴6g 紫苏梗20g 茯苓20g 旋复花10g
代赭石15g 党参10g 炙甘草3g 栀子10g 干姜6g
生姜9g
3剂颗粒剂
二诊：2020.7.3 五月十三夏至后12天
服药后无明显好转，仍有气上冲，致胸膺部、双肩疼痛以及咽喉不适，眠差，尿频，大便臭，舌淡红，苔轻度白腻，夹黄，脉左沉滑，右滑细稍弦，双尺沉取无力而弱。
桂枝加桂汤+四逆汤
桂枝18g 白芍10g 生姜6g 大枣10g 炙甘草3g
淡附片6g 干姜6g
4剂颗粒剂
三诊：2020.7.10 五月二十小暑后四天
服药后诸症明显好转，仍偶有气上冲，眠好转，尿频好转，大便臭，舌淡红，苔可，脉左沉弦，右滑细稍弦，双尺无力。
桂枝加桂汤+四逆汤
桂枝18g 白芍10g 生姜6g 大枣10g 灸甘草3g 淡附片6g 干姜9g 茯苓10g
7剂颗粒剂
随访：胃胀满、气上冲基本消失。
按语：患者一诊症状较多，大体表现出2方面的问题：主以胃气不降之象（胃脘部胀满，气上冲，致胸膺部、双肩疼痛以及咽喉不适），以及兼有上热下寒之象（口干口苦，左寸浮劲，喜热饮，小便频数，苔中度白腻），给予半夏厚朴汤+旋覆代赭汤降胃和胃为治，再配栀子清上热，干姜温中寒。二诊复诊，患者诉未见明显好转，胃仍胀，气仍上冲，详细诊脉，发现沉取时患者双尺无力而弱，结合尿频、易腰痛、冬季怕冷等症，思考此病最根本原因应当不在胃，而在于下焦肾阳亏虚，寒湿内停，致气上冲，类似奔豚症，因此，治以桂枝加桂汤以平其冲
逆，四逆汤温脾肾之阳。三诊复诊，患者诉诸症明显好转，后效不更方，再服7剂，胃胀满、气上冲基本消失。
由此可知，一诊效果不理想，二诊抓住脉诊“双尺无力而弱”的特点，再结合尿频、易腰痛、冬季怕冷等诸症，修正病位并非在中焦胃，而在下焦肾的认识，然后处方由下焦入手，未使用一味降胃气的药物，却收佳效。由是，“平脉辨证”之“平脉”，当有重要的临床价值。
（以上中药与剂量，需要在专业中医师指导下方可使用）