大韩航空801航班事故调查报告
小组成员：
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王雯111241226
曾麟雅111241233
朱梦娇111241240
指导老师：高翠翠
完成时间：2014年3月17日
（二）事故原因分析
SHEL模型简介：
SHEL模型是由爱德华教授提出的，他提出了安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括：软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)，分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。差错容易发生在处在中心位置的人与硬件，软件，环境
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及其它人之间的接点上。由于界面间的元素不匹配而出现的差错，可以从L-S、L-H、L-E、L-L 四个方面对人的误差进行分析。
SHEL模型如下图
SHEL模型图
利用SHEL模型对此事故进行分析
L-S:
1、韩航对机组人员的相关飞行训练不够。
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分析：在韩航训练资料中，机场跑道的距离量度仪表（简称DME）永远都是设在跑道的端点。但关岛机场跑道设计和大部分机场的设计有所不同，它的距离量度仪表是设在跑道的末端5公里外的山上。因此，当机组因天气恶劣无法看到远处而依靠距离量度仪表来认定跑道的位置时，他们认为的跑道的末端便实际在真正跑道的末端的5公里外，导致他们过早下降飞行高度。
依据：在韩航的训练中，机场跑道的距离量度仪表永远都设在跑道的端点，而关岛机场6L跑道则设在跑到末端的5公里外的山上。
2、机场未与海军签订救援协议。
分析：去救援的是离事故现场较远的空军救援人员，延误了救援时间，其实离事故现场几公里有一个海军基地。
依据：空难发生了将近1个小时后，救援人员才到达事故现场。且机场只与空军签订了救援协议。
3、机组采用过期的航图。
分析：801次航班机组使用了过期的飞行图，图中所标示的降落时最低安全高度为540英尺，而正确的安全高度为656英尺，事故中
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航班机组在准备降落前将飞机的高度维持在570英尺。降落的最低安全高度不够设定的标准。
依据：801次航班机组使用的航图已过期六个月，图中所标示的降落时最低安全高度为540英尺，而正确的安全高度为656英尺。
4、酒精饮料与氧气混合放置。
分析：在客机坠毁停止滑行后，第一波火势是从客舱前排上方的行李柜中爆出,由于该位置通常是机上空服员放置包括烈酒在内的机上免税品之位置，因此大火极有可能是起因于紧急氧气供应管路破裂泄漏之后遇到酒精所混和产生的易燃气体。
依据：一位空难的幸存者、本身也从事航空工程业的乘客贝瑞史墨表示，根据他的目击,在客机坠毁停止滑行后，第一波火势是从客舱前排上方的行李柜中爆出,而行李柜中放置了酒精饮料。
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安全事故分析报告范文3篇 安全事故分析报告范文篇一×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果) 二、事故原因分析 1、直接原因(导致事故发生的直观原因) 1)××××××××××××。 2、间接原因(剔除直观原因以外的因素) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1)×××××××××××××××××××。 2)×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××; …………… 四、事故处理结果 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××;
安全事故分析报告范文篇二一、事故概况 20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。 二、事故分析 1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对 安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
典型设备故障及事故 案例 机电保全部 二〇一四年十月
前言 为帮助装备人员进一步了解设备特性，掌握设备运行规律，及时发现并解决设备隐患，减少设备故障及事故的发生。机电保全部对近几年发生的设备故障和事故进行了分类汇总，力求通过典型故障和事故案例，使管理人员直观的了解故障现象，发生原因，防范措施，从而掌握对同类型故障的预防和处理能力。也希望通过这些案例起到警示作用，强化各级管理人员的工作责任心，提高履职能力。
目录 1、皮带机胶带撕(断)裂 1.1 兴业海螺1004皮带机胶带撕裂 6 1.2 重庆海螺1#石灰石皮带接头断裂8 1.3 荻港海螺三期石灰石长皮带撕裂11 1.4 石门海螺1005长皮带撕裂13 1.5弋阳海螺2202矿山皮带撕裂15 1.6 益阳海螺矿山1#长皮带撕裂17 2、胶带斗提胶带断裂 2.1 芜湖海螺3428胶带斗提胶带断裂19 2.2 枞阳海螺3428胶带斗提胶带断裂20 3、回转窑轮带开裂 3.1荻港海螺3#窑二档轮带开裂22 3.2枞阳海螺4#窑二档轮带开裂23 4、回转窑托轮瓦高温 4.1白马山水泥厂2#窑8#托轮瓦高温24 4.2英德海螺B线窑3-3托轮瓦高温26 4.3 武冈云峰3-2托轮高温28 4.4 贵定海螺2#窑2-3托轮瓦高温30 5、回转窑筒体开裂 5.1分宜海螺1#窑筒体30.4米开裂32 6、回转窑液压挡轮损坏 6.1双峰海螺2516液压挡轮损坏34 6.2中国厂2#窑液压挡轮损坏35 6.3英德海螺A线窑液压挡轮损坏36
7、大型风机轴承损坏 7.1平凉海螺1327风机轴承损坏38 7.2宏熙公司原料磨循环风机轴承损坏40 8、中、大型减速机损坏 8.1 兴安海螺2428入窑斗提减速机损坏42 8.2 安龙公司一线原料磨减速机损坏44 8.3 凌云公司一线原料磨减速机损坏46 8.4 分宜公司一线原料磨减速机损坏48 9、熟料拉链机脱轨 9.1 英德海螺熟料拉链机脱轨49 9.2 贵阳海螺熟料拉链机脱轨51 9.3 江华海螺熟料拉链机脱轨52 10、余热发电汽轮机组 10.1英德海螺余热发电2#汽轮机组飞车54 10.2分宜海螺余热发电机组设备60 11、总降类 11.1池州海螺总降联络隔离柜故障63 11.2枞阳海螺110kV总降变电站GIS故障66 11.3枞阳海螺FSR高速开关柜爆炸71 11.4广元海螺总降GIS断路器故障跳闸77 11.5龙陵海螺总降进线柜短路79 11.6双峰海螺总降FSR柜故障82 11.7芜湖型材公司总降母排螺栓松动87 11.8荻港海螺总降电容柜拉弧90 12、高压开关柜类 12.1荻港海螺高压开关柜操作中发生拉弧94
事故案例学习心得体会范文5篇 事故案例学习心得体会(1) 事故已然发生，伤者正在接受着痛苦的治疗，这次事故又一次给我们敲响了警钟，让我们从事故对当事人所造成严重深切感受到它的无情和残酷，他的人生因此而改变，他今后的路不知该如何的走下去。 通过事故的学习，我在为他感到惋惜和同情的同时不仅在想，造成事故的原因是什么，我们该吸取什么教训，从而避免重蹈他的覆辙呢?从本次及历次事故来看，事故现象虽有不同，但导致事故都与当事人的主观因素有着较大联系，说白了，就是“三大敌人”在做怪。纵观人们的实际工作中，“违章、麻痹、不负责任”现象确实存在，当上级来检查或是要求严格些，下边就收敛些，否则，风头一过就又放松了警惕。些次事故主观上即当事人安全意识淡泊，麻痹大意所致;客观的原因诸如：工作负责人不负责、许可人许可随意，监护不到位，危险点分析不足等等。 保证安全，首先就是要严格遵守各项规章制度，这是保证安全的首要前提，如果我们的每一项工作都做到有章可循，有章可依的话，事故发生几率必然会大大减小，如在一项具体工作中，工作前，认真进行危险点的分析，办理工作票，做好安全措施，开好班前会，将各项制度履行到位，也就是把环境的不确定因素、物的不安全状态、人的不安全行为造成事故的可能性隆到最低。 其次要提高思想意识，这是保证安全的根本。此事故中当事人的工作经验不可谓不丰富，技术水平不可谓不高(听说是位高级技师)，但还是出了问题，就是因为他思想上有了松懈，才犯了这样的低级错误，阴沟翻船。提高思想意识，即：开展形式多样的安全思想教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，把“三不伤害”确实贯彻到工作当中，变“要我安全”为“我要安全”，使安全深入人心，平时工作提高警惕，多注意观察员工的精神状态，发现不利因素及时调整。 另外，加强对规章制度及业务知识的学习，努力提高业务技能，这是安全的重要保证，《安规》、《两票三制》这些都是保障我们工作安全顺利开展的法宝，对此无论是管
典型机械事故案例及其分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩 阑ぷ爸谜庖灰 迹 殴褐昧艘惶追阑ぷ爸茫 吧嫌昧艘欢问奔浜螅 僮魅嗽毕勇榉常 透 鸪 耍 峁 痪镁头⑸ 耸鹿 省?br> (案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身
2017年交通安全事故案例及分析一 一、事故简要案情 07月31日07时25分，驾驶人罗某驾驶粤T/192**号大型客车(经检验车辆制动性能不合格)载客从坦洲往中山市城区方向行驶，途经Y003线2KM+100M路段处，遇右前方驾驶人冯某驾驶自行车从右往左横过机动车道，大客车避让不及与自行车发生碰撞。事故造成冯某当场死亡及车辆损坏。 二、事故原因分析 经过现场勘查和调查取证证实，冯某驾驶自行车横过机动车道时，不按规定通行，违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定;罗某驾驶制动不良的机动车上道路行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定。 根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项规定，冯某承担此事故的主要责任，罗某承担此事故的次要责任。 三、相关法条摘录 1、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定：驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。 2、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 2017年交通安全事故案例及分析二
一、事故经过： 1月8日7:36分左右，在福建食堂西侧主干道上，泡花碱厂员工厉业忠在去往碱厂上班的路上，被外来物流车辆车牌号为鲁D26276的送煤车在左拐弯的时侯碰倒，并被车辆前轮轧断右腿。 事发后，保卫部值班班长朱玉鹏在第一时间汇报保卫部主管孙昂，孙昂随即带领保安到现场进行现场警戒和车辆管制，在7：40分拨打120，逐级向潘经理、林总汇报。总经办张宁在去食堂的途中，听到事故发生后分别向刘总、BOB汇报，刘总于7：46分左右到达现场。安环部付景海在接到现场目击者炼一车间员工张光慈通知后，随即向崔总汇报，崔总于7：38分左右到达现场，7点54分急救车到厂将伤员往医院。 二、事故调查： 1、询问与厉业忠一同上班的在场目击人员王淑玲和王广文。据王淑玲供述，当时王淑玲、王广文和厉业忠三人往泡花碱方向南行走到交叉路口处时，从西边过来一辆货车，因车速很快，王淑玲和王广文急忙往东西两边躲闪，所幸两人躲过车辆只被车灯挂到了衣服，并让司机马上停车，告诉司机轧到人了。 2、肇事司机所属滕州汉源商贸有限公司，事发时已将煤卸掉，空车行驶。驾驶员进厂时各类证件驾驶证、行驶证齐全。据车主程明所述，司机已经一整夜未睡觉，属于疲劳驾驶。 3、在事发前，约7：36分，保卫部王德光在西地磅发现此车行驶速度过快，目测车速不低于40公里/小时，要求司机减速停车，但司机没有理睬保安的警告，依然原速往东行驶，王德光随即通知东大门保安朱玉鹏将此车辆拦截。 三、事故原因：
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
安全事故案例及原因分析 精品文档，仅供参考
安全事故案例及原因分析 安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某(男、25岁)在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作; 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。
安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触
与华为OLT有关的三个故障案例分析 案例一、门楼张5616增加宽带板 故障现象：门楼张需扩一块32线宽带用户板，管理不通，业务正常。 处理过程： 1、管理不通排查 登录到门楼张需扩板子的设备不通，登录到另一台设备正常。登录到OLT上： Int epon 0/1 Disp ont info 2 1 查看，ONU正常在线 Disp ont snmp-profile 2 0 Disp ont snmp-profile 2 1 比较两个ONU管理模版，一致 Disp ont ipconfig 2 1 查看管理地址 地址 121.7.134.37，掩码 255.255.255.0，网管121.7.134.36 正常情况下网关应该为123.7.139.254，查资料确认为123.7.139.254 Ont ipconfig 2 1 ip-address 121.7.134.37 mask 255.255.255.0 gateway 121.7.134.254 mange-vlan 199 priority 0 下发管理地址 查看该ONU所在PON口以前的定义 PDS-PingDong-MA5680T(config)#display service-port port 0/1/2 ---------------------------------------------------------------------------- INDEX VLAN VLAN PORT F/ S/ P VPI VCI FLOW FLOW RX TX STATE ID ATTR TYPE TYPE PARA ---------------------------------------------------------------------------- 3 2372 QinQ epon 0/1 /2 0 - vlan 199 - - up 4 2372 QinQ epon 0/1 /2 - - vlan 256-512 - - up 5 1307 common epon 0/1 /2 0 - vlan 1307 - - up 166 1307 common epon 0/1 /2 1 - vlan 1307 - - up 167 2372 QinQ epon 0/1 /2 1 - vlan 199 - - up ---------------------------------------------------------------------------- 再次登录ONU，正常。 2、增加宽带用户板 在ONU上 Disp board 0 显示第3块为宽带板，待确认 Board confirm 3 确认板卡 Disp cur 查看以前的配置，用户vlan 320 to 383 共64个，够用 multi-service-port from-vlan 352 board 3 vpi 0 vci 35 single-service rx-cttr 6 tx-cttr 6 Inter adsl 0/3 进入单板 Deact all 激活所有端口 Act all profile-index 3 绑定6M模板 Qui 退出 pppoe sim sta （宽带虚拟拨号测试） disp pppoe sim in pppoe sim stop （测试结束一定要关掉） save
安全案例分析范文请问安全事故案例分析写一般包括四个方面： 一、事故经过 事故发生的时间、地点、伤亡、经济损失等，事故发生之前的概况，事故发生的经过，事故发生后的情况，附上现场图片。 二、事故原因分析 直接原因（机械、物质或环境的不安全状态,人的不安全行为等），间接原因（技术和设计缺陷，安全教育培训不够，劳动组织不合理，缺乏检查或指导错误，安全操作规程缺失，事故防范措施不到位，事故隐患整改不力等）。 三、事故责任划分及处理 直接责任，间接责任，事故处理（坚持“四不放过”原则） 四、事故教训与整改措施
要从以下方面考虑：安全生产法律法规及技术标准，安全管理制度、安全技术防范措施及执行，安全宣传教育培训，安全生产执法检查，安全生产责任制落实，官僚和腐败，项目建设三同时，事故应急预案，等到。 一、 1、火灾直接原因：库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物 伤亡主要原因：员工灭火、逃生知识不足 多处消防通道被堵 厂长未组织员工疏散逃生 伤亡间接原因：厂方平时未对工人进行安全防火教育培训 厂方负责人法律意识淡泊，未对督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患 消防监督部门收受贿赂，违规发放整改合格证
2、处理建议：厂长 消防部门 镇长 无证电工 3、整改措施：消防通道 供电线路 消防器材 安全教育 时间关系2和3不细说了，可以从这几个方面着手二、 1、持证上岗
2、违章操作引发的安全责任事故 3、焊接操作引发油气爆炸 4、 吃饭去了，哈哈 【案情简介】 李女士和她的丈夫张先生婚后拥有一套房屋，最近他们为了购置新房决定将房子卖掉。张先生与中介公司签订了《房屋买卖居间合同》，委托中介公司寻找买家，挂牌价为230万元，签约后张先生就到国外出差一个月。刘先生通过中介看了这套房子觉得非常满意，但希望价格再能便宜一点，通过双方几次协商，李女士最后同意以138万元卖给刘先生，双方又签订了《房地产买卖合同》，为此刘先生支付了定金20万元。谁知签约后半个月，张先生就从国外回来了，当他得知房价为138万元，觉得太便宜了，于是找到刘先生，告知刘先生这是他们夫妻的共同财产，李女士一个人无权处分，要求解除合同，但刘先生认为李女生有权签订合同，且已经交付了定金，坚决要求履行这份合同。
一、故障现象： 接调度通知，1#炉倾动有问题，随即晚班电工赶到现场1#炉操作工反映炉子零位有时候不正，倾动有时无动作，电工就打开电脑检修画面，氧枪等待点的信号有，炉子炉前炉后零位信号也都有，打电话通知白班上来，白班一上来马上更换零位接近开关，后恢复正常。 二、故障原因： 1.1#炉零位接近开关失灵是造成此次事故的主要原因 2.值班电工与生产单位协调不力以及信息汇报制度执行不够是 造成此次事故扩大的又一原因 三、处理方法： 1．严格按照定期更换周期对直接影响生产的重要电气元件进行定期更换。 2．对一些设备死角或长期没有更换过的并对生产有影响的更换元件利用检修时间进行更换。
一、故障现象： 调度通知晚班电工2#炉4#振动仓有一振动电机掉下，电工随即赶到现场发现是后新增振动电机（不影响生产）经检查电机发现电机地脚断裂，固定螺丝退出。 二、故障原因： 1.电机地脚断裂，固定螺丝退出是故障的直接原因 2.电机质量差是故障的间接原因 3.白班点检不到位时故障的主要原因 三、处理方法： 1．加强点巡检力度。 2．加强对备件验收的力度。 3．备件不合格的坚决不上线。
2#炉补水阀事故案例 一、故障现象： 电工接调度通知，1#炉汽包水位低报警，氧枪自动提枪，而且不能下枪。于是电工赶到现场，发现2#炉汽包补水阀电机温度很高，而且一开就跳闸，于是就对线路和电机进行测量检查，发现线路正常，电机烧坏。于是马上通知班组人员拿电机过来进行更换，更换完毕后对关到位限位也进行了调整，开到位也检查后反复试车后正常。 二、故障原因： 1.调整限位时发现关到位限位较后导致电机过载是造成此次事 故的主要原因。 2.空开容量过大，导致电机过负荷时不能有效跳闸进行保护。 三、处理方法： 1．规范调限位的程序，在进行调限位时手动盘到位后再往回盘两圈，此点定为限位点。 2．现使用16A的空开，把空开容量降低，改为3A的空开。
安全事故调查报告范例 篇一：一份高处附落死亡事故调查报告 “4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告 xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx 年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。 一、事故单位概况 厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。 二、事故发生经过及抢救情况 xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安
全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有“砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊“出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。 三、事故原因和性质 (一)事故原因 1、直接原因 (l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。 (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。 (3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。 2;间接原因 (1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。 (2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工
第一部分 阳煤五矿典型事故案例汇编 第三章机电系统事故案例 1、2001年1月30日八点班，机运区供电队工人罗华斌在广场降压站清扫开关柜顶部的工业卫生时，其左臂触及带电部位，触电死亡。 事故原因： 在未停电的情况下，靠近带电部位作业。 吸取的教训： ①检修机电设备，现场必须严格执行专人停电、锁开关等相关制度。 ②检修机电设备，必须提前召开专题会并办理好相关手续，明确现场施工负责人、停送电负责人，要对作业人员交代清楚相关安全注意事项，检修人员必须使用合格的安全用具和绝缘用具，同时现场必须有监护人，确认停电后，方可进行下一步作业。 2、2004年4月5日八点班，大井机电队工人贾建斌在西北翼皮带巷更换灯管，本人在未与皮带司机取得联系，未锁开关、挂警示牌的情况下，便站在皮带上更换灯管，皮带突然启动，将其带入煤仓窒息死亡。 事故原因： ①检修电钳工未与皮带司机取得联系，未按规定停电锁开关、挂警示牌的情况下，违章站在皮带上更换灯管，皮带突然起动，将其带入煤仓，是造成事故的直接原因。 ②检修班、生产班协调不到位，现场管理有漏洞，是造成事故的主要原因。 吸取的教训： ①皮带检修或在皮带四周工作，必须停机，锁开关，挂警示牌。 ②要求工作前必须与皮带司机取得联系，待允许后方可工作。 3、2006年2月10日四点班，五矿多营回收队五林井扩二区皮带巷头部皮带电机出现顶闸现象。正在调度指挥工作的李向阳便安排罗振宇对8105配电室门口的扩二区皮带供电系统四通接线盒进行检查，查看是否线路接触松动。23时40分许，当罗振宇带领当班另一机电维护工王紫峰来到配电室门口时，在未与配电室维护工联系停电的情况下，二人直接将四通接线盒三条螺丝拧掉，打开接线盒外盖，王紫峰手扶外盖，罗振宇用电笔验电，在验电过程中，发生线路相间短路，产生弧光，将罗振宇、王紫峰二人的脸部与右手烧伤，发生事故。 事故原因： ①维护工违反机电操作规程规定，在未停电的情况下，违章带电作业（检修供电系统接线盒），导致线路发生相间短路，产生弧光伤人，是造成事故的直接原因。 ②在处理供电系统故障时，队组明知小班维护工的个人技能素质差，但未安排其外凭机电维护工亲自到现场把关，而外凭工人在电话指挥过程中，工作安排又不详细，是造成事故的主要原因。 吸取的教训 ①处理机电设备故障时，必须停止上一级的开关，并挂停电警示牌。 ②在处理设备故障时，施工队组严禁随意安排无证人员操作电气设备。 4、2006年9月8日四点班，机电队人行暗斜井绞车提升岗位人员下井接班后，人车正常运输。约17:30分，通风队放炮人员到达暗斜井，此时北钩主车在上车场，等乘车人员上车后，信号工打点开车，下放人员。当人车下行至下部车场时，绞车发生过卷，导致人车撞在事先打在道心准备进行人车脱钩试验使用的老汉柱上，造成坐在第二节车厢第一排座位上的通风队放炮员候春旺头部与车厢碰撞，颈椎骨折。
★化工安全事故案例分析_共10篇 范文一：化工安全事故案例分析化工安全事故案例分析 ——松花江水污染事件 专业：安全工程学号：姓名： 摘要：化工行业是我国国民经济的一个重要基础产业,为我国经济的发展做出了突出的贡献。然而,由于化工行业工艺复杂,物料本身危险性大,且存在高(低)温、高压、易燃、易爆和腐蚀等作业环境,使其成为潜在危险性较大的行业,一旦发生安全生产事故,往往造成严重的经济损失和人员伤亡。 1事故背景 2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。爆炸发生后，约100吨苯类物质（苯、硝基苯等）流入松花江，造成了江水严重污染，沿岸数百万居民的生活受到影响。根据调查，爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸气阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。 1.1污染情况 事故发生后，在松花江水体中发现高浓度污染物，硝基苯是对环境有害的，易在水生物中产生生物的蓄积，对生态环境有影响，重金属含 量也较高，松花江鱼类重金属的综合污染程度较高,特别是第二松花江江段已达到重污染水平。重金属释放至环境中后易于通过食物链传递和累积,因此,进
入水体中的重金属可最终通过鱼类等水产品的消费进入人体,在对鱼类产生毒性作用的同时,也对人类健康构成严重威胁。因为哈尔滨市的饮用水源松花江。所以，2005年11月21日，哈尔滨市政府向社会发布公告称全市停水4天，动员居民储水。本文根据松花江污染的事件过程，以及近年来的化工事故来统计分析事故原因，并提出改进措施，防范此类事故的发生。 1.2分析方法 目前,国内外对化工行业安全事故统计分析的主要形式或方法有以下7种:①以公报形式定期发布一定区域内的安全事故概况;②对单个事故案例进行详细剖析;③对某一特定区域内的各类安全事故进行统计分析;④对一定时间范围内的各类安全事故进行统计分析;⑤对某一事故类型(如火灾爆炸、中毒窒息等)进行统计分析;⑥根据事故伤亡情况进行统计分析;⑦其他。其中,最为常见的是第①、第②种形式或方法,采用第③～第⑦种形式或方法进行统计分析的相对较少。2化工行业典型事故统计分析 本文通过媒体、网络和各种公开出版物等渠道收集了从1974年6月1日到2010年7月28日36年间发生重大伤亡或造成较大影响的114例化工企业典型事故案例[1-4]。这114例事故共造成至少1366人死亡,3115人受伤。 2.1事故发展趋势分析 图1给出了事故发生次数随年份变化的曲线。 从图中可以看出,20世纪70年代以来,随着改革开放的不断深入,化工企业不断增多,化工企业内典型安全事故发生次数呈明显增长的趋势,特别是20世纪末21世纪初,各类化工事故频发,呈现出激增的趋势。进入21世纪后,国家出台了一系列法律法规,并加大对化工行业的监督检查力度,有效地遏制了化工行业安全事故频发的局面[5]。虽然近年来我国化工行业内事故频发的局面得到了有效改善,但与发达国家相比还存在一定的差距,所面临的安全形势依然严峻。 2.2事故类型统计分析
特种设备典型事故案例分析 案例四十五2011年12月29日浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司氩气储罐爆炸事故（一）事故概况2011年12月29日，浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司发生一起压力容器爆炸事故，未造成人员伤亡，直接经济损失30万元。事发当天凌晨3点，嘉兴其昌不锈钢有限公司气体站内30m3低温液氩储罐（编号A3号）新进液氩28t。正常情况下，炼钢时需要氩气工作压力为2.5MPa，氧气工作压力为2.0MPa。凌晨5点左右，气体站值班人员（持有压力容器作业人员证）接到车间电话，反应车间供气压力低，影响正常炼钢。当时两个人值班（其中一个无压力容器作业人员证），由持证人查看当时各压力容器的运行状况，氩气贮罐（编号B3号）压力不足1.4MPa，氧气贮罐(编号B2号)压力不足1.6MPa，当时未采取处理措施。凌晨5点25分左右，未持证人再次接到车间反应供气压力偏低的电话后于是将低温液体泵转 速从原先400r/min调高至800r/min。凌晨5时40分，氩气贮罐发生爆炸，爆炸后形成多块碎片坠落于气体站周围；氩气贮罐下半部以碎片状破裂坠落于气体站周围（见图1），上半部分整体倾翻在原基础的北侧（见图2）。爆炸造成另一台氩气贮罐（编号B4号）下部三只地脚螺栓断裂后倾翻，在外侧的B1和B5贮罐也收到碎片的打击而局部变形。三台空
温式汽化器和两台低温液体泵变形损坏，连接管道大都已经损坏变形。另外爆炸碎片飞出时砸到了一辆停在低温液体储罐区的气体罐车的罐体，造成罐体上端的变形。图1 破裂的下半部分罐体图2 破裂的上半部分罐体（二）事故原因分析1.汽化器的汽化能力相对不足。汽化器位于整套装置的北侧，温度较低，造成汽化能力下降。天气降温的影响，特别是凌晨处于一天中的较低温度时间段以及车间用气的相对高峰 时段，造成汽化器能力不足，汽化器结冰程度逐渐加重，进一步降低了汽化器的汽化能力。2.温控联锁保护装置失效。汽化器的汽化能力不足造成来自汽化器出口处的气体带液，而用于控制气体带液的温度过低报警，输液泵停车且安全联锁装置失效，输液泵还在正常工作，由于低温液体直接进入氩气贮罐（编号B3号）和氧气贮罐（编号B2号），使得按常温设计的压力容器下部有低温液体（液体温度在-180℃以下）进入，导致压力容器主体材料温度急剧下降到脆性转变温度（16MnR材料的脆性转变温度为-25℃）以下从而发生材料的低温脆断。3.工艺设计问题。气体站设计时对企业的用气变化情况考虑不周，特别是没有考虑极端用气情况，造成汽化器汽化能力不能满足生产需求。4.汽化器除冰效果不佳，单靠人工除冰很难有效解决因汽化器结冰而造成汽化能力不足的问题。5.特种设备作业人员无证上岗。（三）预防同类事故的措施1.改进工艺,使气体站汽化器的汽化能力能满
生产安全事故案例分析示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
生产安全事故案例分析示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理 意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在 查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须 根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因 和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的 关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制 度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设 计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成
安全状态（事故隐患）人员的责任； 3. 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反规定的不安全行为人的责任； 4. 根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度提出处理意见。 二.事故责任的划分 1.事故责任者分为3类 即直接责任者、主要责任者、领导责任者。直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即其行为直接造成机械、物质或环境的不安全状态，直接发生不安全行为。 主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。 2.有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；
解决方案编号：LX-FS-A17655 生产安全事故案例分析标准范本 In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior or activity reaches the specified standard 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
生产安全事故案例分析标准范本 使用说明：本解决方案资料适用于日常工作环境中对未来要做的重要工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规
某电厂2007年6月12日12时08分，#4机组负荷100.44MW,主汽压力13.74MPa，主汽温度536℃，协调控制投入，#1、#2送风机均投入运行。12时08分42秒，机组开始减负荷操作。此时一次风压（甲侧）1411Pa，炉膛压力-39.09Pa，#2送风机入口挡板指令98%，执行器位置指示97%。12时15分36秒负荷降到74.87MW，#2送风机入口挡板开度65%时，突然执行器位置反馈出现大幅度摆动，摆动幅度从0.3%~88%，导致炉膛压力变化至-932Pa，一次风压锐减到-37 Pa，“炉膛压力低”引起MFT跳闸。经检查故障原因是执行器分相电容损坏引起。 某电厂＃1机电气1报警出“发电机断水保护动作”，“AB柜装置报警”信号，查就地压力流量开关(保护表),接线松动,引起误发所致,紧固接线后正常。 某电厂＃1机真空低保护动作，经检查＃1机循环水泵设置有进水间前池水位联锁回路，当进水间水位高于4米或低于2米时：(1)循环水泵未启动时，闭锁循环水泵不能启动;(2)循环水泵运行时，联锁运行的循环水泵跳闸。查看DCS 历史趋势发现运行中＃1机循环水进水间水位变送器输出突然回零5秒钟，引起循环水泵跳闸，造成＃1机真空低，从而引起＃1机低真空保护动作跳机。水位变送器5秒钟后恢复正常指示。事后检查水位变送器，未发现任何异常。分析认为有可能是水位变送器电源瞬间消失，瞬间消失的原因有可能是小动物或小飞虫引起。采取的措施：（1）根据运行的实际情况，连锁条件的第2条会造成因循环水泵跳闸影响汽机真空低而跳机。决定从控制逻辑回路上将第2条取消，保留水位报警。现已在DCS控制逻辑中取消。保留第1条功能;（2）全面检查水位变送器和传感器探头的接线，紧固所有接线，检查变送器的密封。 某厂8月2日9:28，#4炉协调控制投入。#1送风机单侧运行，送风机液粘偶合调速装置#1润滑油泵、#1控制油泵定速运行。在没有任何操作的情况下,甲侧送风机液粘偶合调速器控制油压，突然由2.02MPa降至0.21MPa,#2控制油泵联动正常,但是控制油压仍只有0.21MPa,风机转速由993rpm突降至299rpm,送风总风压由 3850Pa降至330Pa,一次风压降至-904Pa,锅炉灭火保护动作。检查发现甲送风机液粘偶合调速器上“定速—调速”控制方式切换电磁阀接线端子处一导线断开，重新接线后正常。 某厂8月5日12:58汽机专业做#4机组给水泵定期切换试验。启动#2给水泵时，造成锅炉甲、乙送风机控制油泵跳闸。#4炉总风压降至780Pa，MFT动作。负荷减至2MW。分析原因：#2给水泵启动，造成6KV厂用电电压瞬时下降，使#4炉甲、乙送风机液粘偶合调速系统中2台变频控制油泵低欠压保护动作而跳闸，从而使两台送风机转速和出力下降。 某输煤程控故障的检查情况：从画面上＃8、＃7皮带状态和煤仓煤位信号有时闪烁，时有时无，根据现象判断为通讯故障。测量A网B网通讯电缆，发现电缆芯和屏蔽线阻值很小，后把所有站之间的通讯电缆断开网络测量，发现主站